PSICOTERAPIA CLÍNICA

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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
FÁBIO ALVES
PSICOTERAPEUTA CLÍNICO
ITAJAÍ
2019
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
FÁBIO ALVES
PSICOTERAPEUTA CLÍNICO
Trabalho apresentado na disciplina de Ambientação Profissional no 3° período do curso de graduação em Psicologia pela professora Luciane Gobbo Brandão.
ITAJAÍ
2019
SUMÁRIO
Introdução
Quando falamos em Clínica Psicológica é bastante comum que se estabeleça uma relação direta com a Psicoterapia, tanto que, no Caderno de Deliberações do VIII CNP essa associação é explícita: 
“2.19 - Psicologias clínica/psicoterapia. Ampliar a discussão sobre teoria e prática em Psicologia Clínica, considerando as epistemologias não hegemônicas e as práticas emergentes. Retomar as discussões do Ano da Psicoterapia (2009) e expandir o diálogo com a categoria. ” (BRASIL, 2013, pág. 39) 
Silva et al (2017) falam que a palavra psicoterapia tem origem grega. Psyche significa mente e therapeuein curar. Trata-se de uma terapia cuja finalidade é tratar questões relacionadas à mente e problemas psicológicos como depressão, ansiedade, dificuldades no relacionamento, problemas com filhos, no trabalho, entre outros. A psicoterapia é um tratamento colaborativo baseado na relação entre um indivíduo e um psicólogo. Baseado em diálogo, ele fornece um ambiente de apoio que permite falar abertamente com alguém que é objetivo, neutro e sem julgamento. Paciente-psicólogo trabalharão juntos para identificar e mudar os padrões de pensamento e comportamento. 
Lima (2015) ressalta que a psicoterapia tende a se concentrar na resolução de problemas e é orientada para objetivos. Isso significa que no início do tratamento, paciente-psicólogo decidem sobre quais mudanças específicas você gostaria de fazer em sua vida. Esses objetivos serão muitas vezes divididos em objetivos alcançáveis ​​menores e colocados em um plano de tratamento formal. A maioria dos psicoterapeutas hoje trabalha e se concentra em ajudar a alcançar esses objetivos. Isso é feito simplesmente através da conversa e discussão de técnicas que o terapeuta pode sugerir. Podem ajudá-lo a navegar melhor as áreas difíceis da sua vida. Muitas vezes, a psicoterapia também ajudará a ensinar as pessoas sobre sua desordem e sugerir mecanismos de enfrentamento adicionais que a pessoa possa encontrar mais efetiva. O presente trabalho visa discutir temas importantes como as habilidades do psicoterapeuta clínico, bem como o olhar sistêmico, a entrevista sistêmica e o uso do genograma como instrumento de avaliação e por fim, a importância de abordar o tema do suicídio na entrevista.
Habilidades do psicoterapeuta clínico
As habilidades denominadas interpessoais são consideradas por Sant'Ana (2014) base para formação de psicoterapeutas competentes. Essa opinião é corroborada por Magalhães e Murta (2013), que realizaram um trabalho com o objetivo de desenvolver as habilidades sociais de alunos de Psicologia durante o seu processo acadêmico.
Faz-se necessário refletir sobre quais habilidades são imprescindíveis para a formação acadêmica, mais especificamente, no contexto clínico dos futuros profissionais. Nesse sentido, Rangé & cols. 1998 descreveram alguns comportamentos indispensáveis para o terapeuta no processo de psicoterapia, tais como: empatia; aceitação; interesse genuíno; calor humano e compreensão; seguidos de apoio; aprovação; confirmação; reforçamento; diretividade; controle da organização; andamento das sessões; questionamentos de informações relevantes; clarificação e estruturação no que se refere ao processo de psicoterapia; interpretação; confrontação; crítica das discrepâncias no comportamento e no discurso do cliente.
Freitas e Noronha (2007) fizeram um estudo que segundo eles, as habilidades mais importantes para um psicoterapeuta clínico são: fazer terapia pessoal, ter postura ética, apresentar interesse pelo cliente, ter raciocínio clínico, pesquisar a teoria para compreender a prática, ser participativo nas supervisões, ser pontual às sessões e às supervisões, ser comprometido com as tarefas propostas, possuir observação apurada dos comportamentos do cliente, ter dedicação à prática clínica. Os resultados indicaram também, que a maior parte dos supervisores considerou a habilidade de "produzir cientificamente" como a menos importante, esse dado pode ser compreendido devido à pouca relevância que profissionais inseridos atribuem a ela. 
Além destas habilidades, existem outras que devem ser olhadas com mais profundidade quando se trata de psicoterapia clínica, como o olhar sistêmico, as entrevistas sistêmicas e o uso do genograma como instrumento de avaliação do paciente e questões mais profundas como a discussão do suicídio durante a entrevista.
Olhar sistêmico
Gomes et al (2014) citam que o Pensamento Sistêmico, hoje disseminado nas diversas áreas do conhecimento, ganhou um arcabouço teórico e reconhecimento na primeira metade do século XX. Embora suas bases tenham sido formuladas entre as décadas de 30 e 40, o processo de mudança do paradigma mecanicista para o ecológico tem ocorrido de forma não linear há muitos séculos, com retrocessos e avanços nos vários campos da ciência. Quando se fala em Teoria ou Pensamento Sistêmico, geralmente se conhece apenas seus principais conceitos e aplicabilidades, de forma que seus fundamentos históricos e epistemológicos dificilmente são aprofundados nos artigos científicos. 
A teoria mecanicista, a ecologia a teoria cibernética e a teoria da comunicação foram pressupostos teóricos para o olhar sistêmico, Vasconcellos (2010) ressalta que o primeiro dos critérios fundamentais do Pensamento Sistêmico se refere à mudança das partes para o todo, a partir do entendimento de que as propriedades essenciais são do todo de forma que nenhuma das partes as possui, pois estas surgem justamente das relações de organização entre as partes para formar o todo. Outro critério diz respeito à capacidade de deslocar a atenção de um lado para o outro entre níveis sistêmicos.
Por fim, o último critério se refere à mudança da ciência objetiva para a epistêmica; o método de questionamento torna-se parte integral das teorias científicas. A compreensão do processo de conhecimento precisa ser explicitamente incluída na descrição dos fenômenos naturais, de forma que tais descrições não são objetivas (Capra, 2006; Grandesso, 2000; Vasconcellos, 2010).
Gomes et al (2014) falam que no campo da Psicologia Clínica, até a década de 1940, a prática terapêutica era orientada pela Psicanálise e a ideia hegemônica era a de que o comportamento humano era regido por forças intrapsíquicas. Como consequência da Segunda Guerra Mundial, houve um movimento de união das famílias e tornaram-se mais fortes as críticas à Psicanálise por não dar a ênfase necessária aos contextos ambientais. A Teoria Sistêmica passa a ganhar força trazendo a proposta de mudança no foco das teorias clínicas do indivíduo para os sistemas humanos, ou seja, do intrapsíquico para o interrelacional. Dessa forma, nas décadas de 50 e 60, ocorre um movimento de combinação entre abordagens já consolidadas, tais como a psicanalítica, e novos conceitos baseados na Teoria dos Sistemas, na Cibernética e na Teoria da Comunicação.
Os autores ainda ressaltam que dentro da Psicologia, o Pensamento Sistêmico pode ser utilizado tanto para o embasamento teórico de pesquisas quanto na intervenção clínica com indivíduos, famílias e grupos sociais. Pensar sistemicamente, embasando-se na ciência novo paradigmática, implica reconhecer o sujeito no seu contexto; o terapeuta ou pesquisador se inclui no sistema no qual intervém ou que estuda, entendendo que a realidade não é estática e nem presumível. Assim, pensar sistemicamente não significa negar os fenômenos intrapsíquicos, e sim buscar compreender e trabalhar os fenômenos psíquicos de uma complexa rede de relações interpessoais. Trabalham principalmente com os significados da família
em relação ao sintoma e do paciente identificado com o objetivo de encontrar a presença e a ausência de consensos.
A entrevista sistêmica e o uso do genograma como instrumento de avaliação
Dentro do pensamento sistêmico, é necessário que faça uma entrevista com o paciente afim de conhece-lo melhor. Zordan, Dellatorre e Wieczoreck (2012) falam que a estrutura de uma sessão dos adeptos desta modalidade terapêutica é a entrevista dividida em quatro fases: 1) reunião preparatória; 2) entrevista; 3) intervenção sistêmica e 4) reunião pós-entrevista. Dentro da entrevista encontra-se a técnica de questionamento circular, cujo objetivo é basicamente o de obter informações que irão confirmar ou não as hipóteses formuladas, envolver toda família e questionar as diferenças existentes entre seus membros e os sistemas da família.
Os autores ainda falam que essa técnica se estrutura de forma que, o terapeuta se coloque em uma postura neutra frente aos membros da família, e age como se quisesse apenas coletar dados sobre a convivência familiar, fazendo perguntas a todos os membros. Cada pergunta é formulada de acordo com as respostas obtidas da pergunta anterior, de maneira constante e criteriosa o terapeuta clarifica e amplia seu campo de exploração até ao ponto em que surge uma questão que move todo o grupo. O terapeuta deve estar atento também para a maneira como as informações são passadas a ele, e não somente pelo conteúdo, pois isso é um grande indicador de como ocorre a interação do sistema. 
O terapeuta deve utilizar a entrevista para explorar os triângulos cross-generacionais existentes, perguntas que contenham ou comecem com “se” ou “suponha” são muito utilizadas, para se lidar com a relutância em definir aspectos encobertos dos relacionamentos, também são úteis para fornecer ferramentas que remetam a família ao pensamento reflexivo sobre o problema. Após a realização da entrevista, o psicoterapeuta pode utilizar o genograma como ferramenta de avaliação do paciente.
McGoldrick et al (1998) citam que o genograma é um instrumento utilizado para uso de abordagem familiar, com propósito de caracterização e compreensão da estrutura e dinâmica familiar. Sua aplicação tem sido ampla, uma vez que possibilita os profissionais de saúde, a construir os retratos gráficos da história e o padrão familiar, identificando a estrutura básica, o funcionamento, compreensão dos processos familiares e condições de saúde, e possíveis estressores presentes em cada família a ser estudadas. Sendo considerado como forma eficiente e valiosa para obtenção de informações e de fácil execução, no qual facilita a visualização, e intervenções, em pesquisa com famílias em diferentes fases de transição.
Os autores ainda falam que o genograma mostra graficamente a estrutura e o padrão de repetição das relações familiares. Quando utilizado de rotina, o genograma serve como um sistema de triagem que pode contribuir, permitindo uma intervenção antecipada. Através do genograma é possível ter uma rápida visão da complexidade das relações familiares e são ricas fontes de informação, de forma sucinta, para o planejamento de estratégias. 
Estudos apontam a importância de sua utilização como um instrumento de coleta de dados, propiciando uma ampla visibilidade das relações familiares, facilitando a compreensão dos resultados e a avaliação de intervenções. O genograma demonstra ser um instrumento adequado para utilização em estudos, uma vez que englobam a dinâmica e estrutura das famílias, revelando interações que não são identificadas na análise de depoimentos através da linguagem não verbal. Além de ser um instrumento de coleta de dados, a construção do genograma pode ser considerada uma abordagem inicial para facilitar a aproximação entre o psicoterapeuta e os entrevistados. Apesar de todos os instrumentos de avaliação do paciente e o olhar sistêmico, não se descartam debater temas importantes como o suicídio.
A discussão do suicídio na entrevista
O número de pessoas que se suicidam no mundo hoje já supera o número de mortes por homicídio. O Ministério da Saúde (2018) divulgou dados sobre tentativas e óbitos por suicídio no país. A publicação aconteceu no mês de conscientização sobre a importância da prevenção do suicídio, “Setembro Amarelo”. O levantamento aponta que a intoxicação exógena é o meio utilizado por mais da metade das tentativas de suicídio notificadas no país. Com relação aos óbitos, a intoxicação é a segunda causa, com 18%, ficando atrás das mortes por enforcamento, que atingem 60% do total. A atualização do boletim é uma das metas da Agenda Estratégica de Prevenção do Suicídio, lançada pela pasta em 2017. Para ampliar a assistência, foram habilitados novos CAPS, implantadas ligações gratuitas para o CVV em todo o país, além da qualificação dos profissionais que atuam no SUS. Entre 2007 e 2016, foram registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) 106.374 óbitos por suicídio. Em 2016, a taxa chegou a 5,8 por 100 mil habitantes, com a notificação de 11.433 mortes por essa causa. 
A Organização Mundial de Saúde (OMS) prospectou que em 2030 a depressão será a segunda causa mais importante de incapacitação dos indivíduos. Os dados são mais chocantes quando vimos que, como o Ministério da Saúde aprofundou as investigações sobre as tentativas devido à intoxicação exógena, os últimos onze anos, dos 470.913 registros de intoxicação exógena, 46,7% (220.045) foram devido à tentativa de suicídio. Em 2017, o número registrado foi cinco vezes maior do que 2007, saiu de 7.735 para 36.279 notificações. O Sudeste concentrou quase metade (49%) das notificações seguido da região Sul, que concentra cerca de 25%. O Norte foi o que teve os menores índices, em torno de 2%. É curioso, mas não surpreendente que as mulheres representaram quase 70% (153.745) do total de tentativas de suicídio por intoxicações exógenas nesses 11 anos. Sobre os agentes tóxicos utilizados, os medicamentos correspondem a 74,6% das tentativas entre as mulheres e 52,2% entre os homens. As intoxicações exógenas resultam em 4,7% de óbitos em homens e 1,7% nas mulheres (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018). Além de lançar os dados surpreendentes, o Ministério da Saúde lançou um pôster de conscientização “Fases de Alerta” (ANEXO 1) que ressalta os sinais que o suicida da, antes mesmo de realizar o ato.
A Associação Brasileira de Psiquiatria (2014) cita que é necessário falar sobre o tema para minimizar mitos, tabus e tratar o assunto com a seriedade que se deve. O comportamento suicida é um fenômeno complexo e multifatorial podendo citar os pessoais, sociais, psicológicos, culturais, biológicos, ambientais e entre outros, compõem a questão. O suicídio está relacionado ao aumento do número de transtornos mentais na nossa sociedade, tais como a depressão, o alcoolismo, o transtorno bipolar, o transtorno borderline e transtornos de ansiedade, etc. Outro fator que contribui para o crescimento do suicídio é que na sociedade moderna há muito pouco espaço para o sofrimento e para o acolhimento de quem sofre. 
A vida de profissionais de saúde mental envolve intensa mobilização psíquica, pois o paciente os confronta com ansiedade e conflitos. No caso de atendimento a pacientes com ideação ou tentativa de suicídio, essa mobilização leva o profissional a entrar em contato com seus questionamentos, angústias e dúvidas (SANTOS, 2007). 
O Código de Ética Profissional do Psicólogo (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2005) estabelece que o Psicólogo deve pautar sua conduta com base em princípios fundamentais, que versam sobre respeito, liberdade, dignidade, igualdade e integridade do ser humano. Este deve contribuir para eliminação da negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, atuar com responsabilidade social, analisando crítica e historicamente a realidade, e buscar contínuo aprimoramento profissional. Também indica que o Psicólogo deve contribuir para a universalização do acesso da população às informações, ao conhecimento da ciência psicológica, aos
serviços e aos padrões éticos profissionais. Por fim, deve zelar para que o exercício profissional seja efetuado com dignidade e levar em conta as relações de poder nos contextos em que atua, bem como os impactos destas sobre suas atividades profissionais.
Zana e Kóvacs (2013) falam que a questão dos cuidados psicológicos é fundamental quando se trata da questão do suicídio. Referindo-se ao segundo grau de destrutividade, as tentativas de suicídio não devem ser supervalorizadas nem desvalorizadas, sendo necessário entendê-las e acolhê-las verdadeiramente. No que tange ao terceiro grau de autodestrutividade, como há grande probabilidade do suicídio se concretizar, é recomendável o trabalho de uma equipe multiprofissional (Médico, Psicólogo, terapeuta de família) e do grupo familiar.
O atendimento psicológico a pacientes com ideação ou tentativa de suicídio levanta questionamentos em relação a aspectos éticos, notadamente no que se refere à questão do sigilo. O exercício profissional do Psicólogo deve se pautar na ética para garantir relação adequada entre profissional, cliente e sociedade, de acordo com valores relevantes. Pode ser difícil para o Psicólogo deliberar e decidir, pois ações humanas ocorrem numa confluência complexa de circunstâncias: experimentos podem ferir a dignidade humana, um Psicólogo Clínico pode interferir muito na vida do paciente e o trabalho em instituições pode envolver conflito de interesses (LEOPOLDO E SILVA, 1998).
Considerações finais 
Como visto, a prática da psicoterapia clínica visa trabalha e se concentra em ajudar a alcançar a melhora do paciente. Isso é feito simplesmente através da conversa e discussão de técnicas que o terapeuta pode sugerir e ele mesmo resolver utilizar, como o olhar sistêmico que implica reconhecer o sujeito no seu contexto, o próprio terapeuta se inclui no sistema no qual intervém ou que estuda, entendendo que a realidade não é estática e nem presumível, nessa abordagem trabalham principalmente com os significados da família em relação ao sintoma e do paciente identificado com o objetivo de encontrar a presença e a ausência de consensos.
Já na entrevista sistêmica, que tem como principais passos a reunião preparatória; a entrevista; a intervenção sistêmica e a reunião pós-entrevista, visa obter informações que irão confirmar ou não as hipóteses formuladas, envolver toda família e questionar as diferenças existentes entre seus membros e os sistemas da família, juntamente com a entrevista pode-se utilizar de ferramentas como o genograma, que serve como um sistema de triagem que pode contribuir, permitindo uma intervenção antecipada. Através do genograma é possível ter uma rápida visão da complexidade das relações familiares e são ricas fontes de informação, de forma sucinta, para o planejamento de estratégias.
Por último, se tratou da abordagem do tema “suicídio”, foi possível analisar que a cada ano que passa, as taxas de suicídio aumentam e já superam as taxas de homicídio, é um tema delicado, todavia, é necessário. A conversa pode abrir novas perspectivas e até alertar a outra pessoa para tomar medidas menos drásticas para solucionar a situação. Por isso é tão importante que a sociedade como um todo, família, amigos, escola e grupos de trabalho, esteja atenta aos menores sinais, disposta e preparada para discutir o tema e encaminhar a pessoa para um tratamento que trará um novo olhar sobre a vida e a vontade de prosseguir.
Referências
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Anexos
ANEXO 1 - Fases de Alerta
Fonte: Ministério da Saúde (2018)