Aula Desnutrição

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DESNUTRIÇÃO 
Professora: Marcella Guedes 
 Weinsier e col (1979) 
- Pacientes desnutridos: 48% 
- Maior tempo de internação: 20 vs 12 dias 
- Maior mortalidade: 13 vs 4 % 
- Maior custo 
 Warnold e Lundholm (1984) 
- Complicações pós cirúrgicas: 48 vs 29% 
- Internação: 29 vs 14 dias 
- Permanência pós operatória: 10 dias maior 
 IBRANUTRI (1999) 
- Pacientes desnutridos: 48,1% de desnutrição ( 12,6% graves e 35,5 
moderados) 
- Tempo de internação: 13 vs 6 dias 
- 81,6% não tinham anotações sobre peso/ altura no prontuário 
- Uso de terapia nutricional: 10,1 (enteral) e 1,2% (parenteral) 
 
Epidemiologia 
Causas 
 Primárias (referente a alimentação): 
- Ingestão insuficiente de nutrientes essenciais devido a falta de alimentos ou 
de apetite 
- Seleção inadequada de alimentos 
- Perda de dentes 
 
 Secundárias (decorrentes de uma falha fisiológica): 
- Má absorção (doenças pancreáticas, biliares, intestinais) 
- Problemas relacionados à digestão (doenças gastrointestinais) 
- Metabolismo intermediário anormal (doenças hepáticas) 
- Excreção excessiva (doenças intestinais) 
- Doenças metabólicas e febris 
 
Causas 
 Terciárias ou Iatrogênicas (’’alteração patológica provocada ao paciente ”): 
- Dados antropométricos não medidos 
- Longos períodos a que o paciente é submetido a jejum (exames, cirurgias) 
- Não percepção do aumento das demandas energéticas 
- Falta de monitorização ingestão alimentar 
- Retardo da indicação da terapia nutricional 
- Ausência de terapia nutricional pré ou pós-operatória 
- Alta rotatividade de pessoal 
 
 
Depleção reserva adiposa e muscular 
‘’Asa quebrada’’ → Atrofia musculatura temporal + perda da bola gordurosa de 
bichat 
Abdome escavado, depleção subcutânea de tecido adiposo, 
proeminência crista ilíaca e arcos costais 
Tipos de desnutrição 
 
  Desnutrição aguda (anteriormente chamada Kwashiorkor) 
- Déficit proteico; 
- Classicamente descrita na África em crianças, por diminuição de ingestão 
proteica; 
- Em adultos, está associada à resposta aguda em situações críticas como trauma 
e infecção (principalmente em pacientes internados em UTI) – ESTÍMULO 
INTENSO A PROTEÓLISE 
- Reservas adiposa e muscular depletadas; 
 
Características: 
 Presença de edema 
 Hepatomegalia 
 Cabelos ralos e frágeis 
 Má cicatrização 
 ↓ resposta imune 
 
Laboratorialmente: 
 Hipoalbuminemia (Alb < 2,8 mg/dl) 
 Transferrina < 150 mg/dl 
 Leucopenia < 1500 cel/mm3 
 Anergia cutânea 
 
Tipos de desnutrição 
 
  Mista 
- Forma combinada de desnutrição crônica e aguda; 
- Ocorre quando um paciente em desnutrição crônica é submetido a 
um estresse agudo; 
Consequências da perda de massa magra 
 
 
  Massa muscular estriada 
  Resposta imune 
  Cicatrização 
  Proteína visceral 
  Função orgânica (intestino, fígado e coração) 
 
 
Complicações da desnutrição 
 Alterações do aparelho digestivo 
- Atrofia das vilosidades da mucosas intestinal e ↓ superfície absortiva; 
- ↓ produção de secreções gástricas, pancreáticas e biliares; 
- ↓ da produção de enzimas da borda em escova intestinal; 
- Edema de alças intestinais por hipoalbuminemia → diarreia e má absorção; 
- ↓ atividade imunológica do GALT; 
 
 
MÁ DIGESTÃO E MÁ ABSORÇÃO 
Microvilosidades 
atrofiadas 
 
 Sarcopenia 
 
Redução de massa muscular e força; 
Muito comum em idosos, pacientes crônicos; 
Pode ocorrer em obesos também (obesidade sarcopênica – inflamação) 
 
 
 
 Caquexia 
 
Caracterizada por perda de peso acentuada associada a inflamação. 
Desnutrição Hospitalar - Causas 
Fatores ligados a doença Fatores circunstancias 
 Apetite Dor 
 Digestão Ansiedade/depressão 
Má absorção Alimentação diferente 
 Perdas (fístulas, vômitos, diarreia) Mudança de hábitos e horários 
 Anabolismo Infecções nosocomiais 
 Catabolismo Medicamentos 
Diferença entre tecido perdido durante o jejum ou 
estresse e o recuperado na reabilitação 
MELHOR AGIR PARA PREVENIR DO QUE 
AGIR NO SEU DESENVOLVIMENTO 
Inflamação e proteínas plasmáticas 
 
 SÍNTESE PROTEÍNAS 
DE FASE AGUDA 
NEGATIVA 
 
 
  ALBUMINA 
PRE-ALBUMINA 
 TRANSFERRINA 
 PTN LIGADORA DE RETINOL 
Logo, não refletem estado nutricional nessa condição! 
 
 
PROCESSO 
INFLAMATÓRIO 
↑ produção de ptns 
de fase aguda +: 
- PCR 
- Fibrinogênio 
- Anti-proteases etc 
 
ATUAÇÃO NA DEFESA 
DO HOSPEDEIRO! 
RELAÇÃO ALBUMINA/GLOBULINA >1 
é sinal de melhora da inflamação!!! 
Dietoterapia 
 Pode-se encorajar o uso de suplementos comuns de vitaminas e minerais. 
 
 Além de uma ingestão de acordo com as necessidades de energia 
estimadas para o peso atual, deve-se planejar a ingestão de 500 a 1.000 
kcal a mais por dia. 
 
 Ex: Se 2.400 kcal mantêm o peso atual, seriam necessárias 2.900 a 3.400 
kcal para o ganho de peso. 
 
 Deve-se aumentar a ingestão gradualmente para evitar o desconforto 
gástrico, o desequilíbrio eletrolítico e a disfunção cardíaca. 
 
KRAUSE, 2010. 
ASPEN, 2013. 
Os hospitais devem desenvolver orientações de alta, com informações claras e 
padronizadas para cuidados nutricionais em casa, incluindo detalhes sobre a dieta 
e quaisquer suplementos recomendados que possam ser administrados após a 
alta hospitalar – EVITAR READMISSÃO HOSPITALAR. 
Importância da equipe multidisciplinar para garantir que o 
paciente receba o suporte nutricional prescrito! 
Consequências da desnutrição hospitalar 
 > Tempo de hospitalização 
 
 > Infecções/ comorbidades 
 
 Prejuízo cicatricial 
 
 > Custos hospitalares (necessitam de mais cuidados; apresentam 
mais intercorrências devido a desnutrição; reabilitação) 
 
 > Necessidade de medicações e equipe especializada 
 
 > Mortalidade 
PIOR DESFECHO CLÍNICO!!! 
Síndrome de realimentação 
Alterações metabólicas e bioquímicas 
decorrentes de distúrbios severos de eletrólitos 
e fluidos em pacientes malnutridos, 
realimentados via oral, enteral ou parenteral. 
Fósforo 
Potássio 
Magnésio 
Fatores de risco 
Fatores de risco para síndrome de realimentação 
 Anorexia nervosa 
 Alcoolismo crônico 
 Câncer 
 Pós-operatório 
 Pacientes idosos (comorbidades, baixa reserva fisiológica) 
 Diabetes mellitus descompensado (distúrbio de eletrólitos, diuréticos) 
 Pacientes com má nutrição crônica: 
 - Marasmo 
 - Período longo de jejum ou baixa ingestão energética 
 - Obesidade mórbida com perda ponderal aguda 
 - Estresse severo associada a jejum > 7 dias 
 - Condições disabsortivas (doenças inflamatórias intestinais, pancreatite crônica, 
fibrose cística, síndrome do intestino curto) 
 Uso crônico de diuréticos 
 Uso crônico de antiácidos (sais de alumínio e magnésio) 
Classificação de alto risco 
Presença de um ou mais critérios: 
 
 
 
 
 
 
- IMC < 16 kg/m2; 
- Perda ponderal não intencional > 15% em 3-6 meses; 
 - Baixa ingestão alimentar > 10 dias; 
 
- Baixos níveis de potássio, fósforo ou magnésio antes 
de nutrir. 
Presença de dois ou mais critérios: 
- IMC < 18,5 kg/m2; 
- Perda ponderal não intencional > 10% em 3-6 meses; 
- Baixa ingestão alimentar > 5 dias; 
- História de alcoolismo ou drogas, incluindo insulina, 
quimioterápicos, antiácidos ou diuréticos. 
 
Manifestações clínicas 
 
Cardiovascular: arritmia, hipotensão, choque cardiogênico, morte 
Renal: necrose tubular aguda, acidose metabólica 
Hipofosfatemia Esqueleto: rabidomiólise, fraqueza, mialgia, fraqueza diafragmática 
Neurológico: delirium, coma, tetanismo 
Endócrino: hiperglicemia, resistência insulínica, osteomalacia 
Hematológica: hemólise, trombocitopenia, disfunção leucocitária 
 
Manifestações clínicas 
 
Cardiovascular: arritmia, hipotensão, bradicardia ou taquicardia 
Respiratório: hipoventilação, insuficiência respiratória 
Hipocalemia Esqueleto: fraqueza, fadiga, espasmos musculares 
Gastrointestinal: diarreia,náusea, vômito, anorexia, íleo, 
constipação 
Metabólico: alcalose metabólica 
 
Cardiovascular: arritmia atrial ou ventricular, repolarização 
Hipomagnesemia Respiratório: hipoventilação, insuficiência respiratória 
Neuromuscular: fraqueza, fadiga, ataxia, parestesia, 
convulsão 
Gastrointestinal: dor abdominal, diarréia, vômito, anorexia, 
constipação 
Neurológico: síndrome Wernicke-Korsakoff 
Hipovitaminose Cardiovascular: insuficiência cardíaca congestiva, acidose 
metabólica, beriberi 
Muscular: fraqueza 
Manifestações clínicas 
 (Vit B1 - Tiamina) 
 
NICE, 2006. 
Caloria Reposição/suplementação 
Dia 1 
10kcal/kg/dia 
Ou para casos extremos (IMC<14kg/m2 
ou jejum > 15 dias): 
5kcal/kg/dia 
Carboidrato: 50-60% 
Lipídio: 30% 
Proteína: 15-20% 
PO4: 0,5-0,8mmol/kg/dia 
K: 1-3mmol/kg/dia 
Mg: 0,3-0,4mmol/kg/dia 
Na: <1mmol/kg/dia (restringir) 
IV Tiamina + complexo B 30 minutos 
antes de alimentar 
Restringir fluidos, manter BH neutro 
Dia 2-4 
 5kcal/kg/dia 
Em caso de intolerância involuir ou 
manter aporte mínimo 
Monitorar eletrólitos e corrigir 
alterações 
Dia 5-7 20-30kcal/kg/dia 
Monitorar eletrólitos, função renal e 
hepática 
Manter BH neutro 
Considerar suplementação de ferro a 
partir do dia 7 
Dia 8-10 
30kcal/kg/dia ou aumentar até aporte 
pleno 
Recomendação Nutricional