eBook - Nutrição Enteral (parte 2)

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NUTRIÇÃO ENTERAL NA PRÁTICA CLÍNICA 
 
Prof. Cristina Diestel – cristinadiestel@nutmed.com.br 
 
Estruturando seu atendimento em Nutrição Enteral 
 
Triagem Nutricional: 
Risco de desnutrição  alteração de 01 desses 04 indicadores: 
 
Avaliação Nutricional: 
 Realizada por métodos habituais, no caso da antropometria, depende do paciente deambular ou não 
 Importância em Nutrição Enteral  obtenção ou estimativa do peso corporal para prescrição das 
 necessidades nutricionais 
E se eu não tiver um peso? 
 Preciso estimar um peso teórico! 
 Como faço para estimar um peso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cuidado com essa fórmula abaixo, muitos usam, mas podem subestimar: 
 
 
 Posso estimar pelo IMC a partir de uma altura! 
 Qual IMC?  tentar aproximar do atual do paciente pela ectoscopia 
 E se o paciente não levantar?  Estimar a altura  estimar o peso pelo IMC 
 
 
 
Estimando as Necessidades Nutricionais em Adultos 
 Calorimetria indireta 
 3 fórmulas mais comuns: 
 Harris Benedict 
 FAO 
 Regra de bolso 
Harris Benedict 
 
Onde: peso em kg, altura em cm e idade e anos. 
FAO (1985) 
 
 
Regra de Bolso 
 
 
 
Necessidades de Proteína 
 
 
Energia – Paciente Crítico 
 Calorimetria indireta é padrão ouro! 
Na ausência dela... 
 HARRIS BENDICT X 1,3 (na 1ª semana) 
 ou 
 20 – 25 Kcal/Kg/dia na fase aguda/inicial (catabolismo) 
 25 – 30 Kcal/Kg/dia na fase de recuperação ou desnutrição grave (compl. com NP se necessário) 
 
Se for obeso crítico (IMC 30 a 40)  Underfeeding 
11 a 14 kcal/peso atual/dia 
22 a 25 kcal/peso ideal/dia 
 
Proteína – Paciente crítico 
ASPEN 2016 
Valor em 
g/kg/dia 
Kcal n protéica / 
g N
2
 
1,2 – 2,0 70 – 100:1 
 
 Obesidade I e II (IMC 30 a 40) = > 2g/kg peso ideal/dia 
 Obesidade III (IMC > 40) = > 2,5 g/kg peso ideal/dia 
 
Consideração Energia e Proteína em Obesos Críticos: 
 Na terapia hipocalórica a gordura endógena é utilizada para equilibrar o déficit de calorias, sendo menos provável a hiperglicemia 
e, se acontecer, é mais facilmente gerenciável que a hipoglicemia durante o rígido controle glicêmico. 
 Evidências sugerem que a ingestão adequada de aminoácidos pode ser mais importante do que alcançar a meta proposta de 
energia, a fim de manter o equilíbrio de nitrogênio e, possivelmente, melhorar o resultado do paciente 
 
 Objetivo: Avaliar efeito de dietas hipo (15 kcal/kg) x normocalóricas (25kcal/kg), desde que hiperproteicas (1.7g/kg/dia) em 
SOFA, necessidade de insulina, hiper e hipoglicemia, tempo de CTI, dias de VM e mortalidade em 28d. 
 Modelo: prospectivo, randomizado e controlado com 120 pacientes adultos que receberam dieta enteral por mais de 96h. 
 Resultados: Ambas as dietas NÃO diferiram nos desfechos avaliados, exceto na necessidade de insulina que foi MENOR 
no grupo hipocalórica 
 Conclusão dos autores: A dieta hipocalórica proporciona uma abordagem mais fisiológica, sem prejuízo além de menor 
impacto metabólico, com menor necessidade de controle glicêmico. 
 
Início da Dieta? 
Paciente estável hemodinamicamente 
 
- PAM > 70mmHg (PAM= (PAS + 2x PAD)/3) 
- Dose estável de vasopressor 
 
Como calcular a dose de noradrenalina  nora ml/h x 200 / peso / 60  Dose alta 0,8-1 ug/kg/min 
 
 Funções vitais estabilizadas 
 Equilíbrio hidroeletrolítico 
 Equilíbrio ácido-base 
 Perfusão tecidual adequada 
 
 
Quando suspender a dieta? 
 
 Hipotensão sustentada (PAM < 70 mmHg) 
 Elevação acelerada das doses de vasopressores 
 Piora ventilatória acentuada 
 Piora dos sinais de intolerância (Distensão abdominal importante ou progressiva, vômitos frequentes) 
 
 
Complicações da Terapia Nutricional: 
 Mecânicas 
 Gastrointestinais 
 Metabólicas 
 
Complicações Mecânicas: 
Sondas nasoenterais: 
 Sangramentos e ulcerações da cavidade oral 
 Irritação e erosão da mucosa nasolabial 
 Necrose da cartilagem nasal com desabamento do dorso do nariz 
 Abcesso septonasal 
 Otite média aguda / Sinusite 
 Rouquidão 
 Saída ou migração acidental da sonda. 
 Dificuldade de retirada da sonda. 
 Obstrução da sonda. 
 Esofagite 
 Ulceração esofágica 
 Estenose 
 Ruptura de varizes esofágicas 
 Perfuração do esôfago 
 Fístula traqueoesofágica 
 Colocação da sonda dentro da Árvore Tráqueo-brônquica  retirada do cateter, evitando perfuração pulmonar 
 
 
 Obstrução da sonda: 
 
 
 
 
 Profilaxia de Broncoaspiração  infusão contínua e prócinéticos 
 
 
 
 Erosão de mucosa - profilaxia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Complicações Gastrointestinais 
 
Náuseas e vômitos 
Causas: 
 intolerância a lactose 
 excesso de gordura na fórmula 
 infusão rápida 
 solução hiperosmolar (> 350 mOsm) 
 sabor desagradável – acrescentar flavorizante 
 refluxo gastroesofágico (RGE) 
 
Distensão Abdominal 
 Causas: 
 infusão rápida 
 administração em bolus – mudar para intermitente gravitacional 
 grandes volumes -  volume e  lentamente 
 intolerância a lactose 
 
Diarreia - Causas não relacionadas à TNE: 
 Medicações 
 Hipoalbuminemia 
 Atrofia de mucosa 
 Deficiência de lactase 
 Intolerância à soja 
 Super crescimento bacteriano 
 Má absorção de gordura 
 Insuficiência Pancreática 
 Antibóticoterapia prolongada  Infecção por Clostridium difficile  colite + diarreia 
 
Diarreia – causas relacionadas a TNE 
 infusão rápida 
 excesso de gordura (>35% VET) 
 formulas hipertônicas 
 contaminação da fórmula e/ou equipo 
 dieta gelada 
 sonda pós pilórica 
 
 
 
Diarreia e Prebióticos (ASPEN, 2016)  pode ser considerado o uso de rotina em pacientes hemodinamicamente estáveis com 
diarreia – 10-20g/dia, fracionadamente. Paciente com alto risco de isquemia intestinal ou dismotilidade grave  Evitar 
Probiótico no Paciente Grave (ASPEN, 2016)  restringir o uso somente para pacientes pós-transplante hepático, trauma, 
ressecções pancreáticas ou pacientes com pancreatite em TNE, colite pseudomembranosa e diarreia associada ao uso de ATB 
Mix de Fibras (ASPEN, 2016)  não devem ser usadas como rotina profilática para prevenir diarreia 
 
Constipação 
Causas: 
 inatividade 
  da motilidade por medicações 
 desidratação 
 falta de fibra 
 
 
 
Complicações Metabólicas 
 
Complicação Etiologia Controle 
 
Hiper - hidratação 
 Desnutrição grave 
 Insuficiência Cardíaca, renal ou 
hepática 
 Excesso de líquidos administrado 
 Aumentar DC da dieta 
 Diurético 
 BH diário 
 Controle de peso 
 
Desidratação 
 Formulas hipertônicas 
 Diarreia 
 Oferta hídrica insuficiente 
 Dietas hiperprotéicas 
 Formulas isotônicas 
 Controlar diarreia 
 Repor água após dietas 
 Balanço hídrico diário 
 Observar pele e mucosa 
 
Hiperglicemia 
 Deficiência de insulina (trauma, 
sepse, DM, queimadura, cirurgia, 
uso de corticoides) 
 Oferta energética excessiva 
 Insulina e/ou hipoglicemiantes orais 
 Dietas isentas de sacarose 
 Monitorização da glicemia 
 Avaliar a oferta energética 
 
Hipoglicemia 
 Suspensão súbita da dieta em 
pacientes hiperglicêmicos 
 hiperinsulinização 
 Monitorizar glicemia 
 Observar sinais e sintomas 
 20 ml de glicose a 50% EV 
 
Anormalidades em eletrólitos e elementos 
traço 
 diarreia 
 infecção 
 desnutrição 
 disfunção renal 
 monitorar eletrólitos 
 observais sinais clínicos: tremores, 
anemia, dificuldade de cicatrização 
 observar drogas que interferem na 
absorção 
 
Síndrome de Realimentação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desnutrição 
Gliconeogênese / Catabolismo protéico e 
lipídico 
Depleção de água, minerais e vitaminas 
Perda de peso progressiva 
REALIMENTAÇÃO 
Glicose como fonte energética principal 
 Captação celular de glicose / Síntese protéica 
Movimento intracelular de P, Mg e K Níveis séricos de P, Mg e K  
Hipofosfatemia 
 Arritmias cardíacas, ICC, mortesúbita 
 Disfunção hepática (principalmente em cirróticos) 
 Confusão mental, coma, paralisia de nervos cranianos, perda do sensório, letargia, parestesia, rabdomiolise, convulsões, 
síndrome de Guillain – Barre símile e fraqueza 
 Insuficiência respiratória aguda 
 Anemia hemolítica, trombocitopenia, diminuição da função plaquetaria, hemorragia, disfunção dos leucócitos 
 
Hipomagnesemia 
 Arritmia cardíaca, taquicardia 
 Dor abdominal, anorexia, diarréia e obstipação 
 Ataxia, confusão mental, hiporreflexia, irritabilidade, tremor muscular, mudança de personalidade, convulsões, tetania, 
vertigem, fraqueza 
 
Hipocalemia 
 Arritmia cardíaca, hipotensão postural,  sensibilidade ao digital, alteração no ECG 
 Constipação, íleo, exacerbação da encefalopatia hepática. 
 Hiporreflexia, arreflexia, parestesia, paralisia, insuf. Respiratória, rabdomiólise, fraqueza 
 Alcalose metabólica, intolerância a glicose. 
 Poliúria, polidipsia, nefropatia, mioglobinuria (rabdomiolise)