CIR 3 - Hemorragia Digestiva

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
	AVALIAÇÃO INICIAL
	(1) Estabilização clínica
	Nas primeiras 48h → não confiar no hematócrito!
Avaliar diurese (0,5ml/kg/h)
Desejável → PA > 100 / FC < 100
	(2) Descobrir fonte e tratar
Sangramento alto ou baixo? 
	(3) Prevenir novos sangramentos:
Drogas / endoscopia / cirurgia
	DESCOBRIR FONTE
	Quem faz a divisão entre o duodeno e o jejuno é o LIGAMENTO DE TREITZ. Hemorragias acima desse ligamento serão denominadas de altas, e as hemorragias abaixo desse ligamento, serão chamadas de baixas.
	HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
	
	LIGAMENTO DE TREITZ
	
	HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
	ALTA
Mais comum (80%) e mais grave
	Clínica: hematêmese / melena
SNG: sangue / borra de café
Exame confirmatório e terapêutico: EDA nas primeiras 24 horas (a EDA resolve até 98% dos casos de sangramento digestivo alto)
	BAIXA
	Clínica: hematoquesia / enterorragia
Sonda nasogástrica: bile sem sangue
Exame confirmatório e terapêutico: colonoscopia + outros
· Enterorragia → sangramento vermelho-vivo em grande quantidade
· Hematoquesia → sangramento vermelho-vivo nas fezes em pequena quantidade
· Muitas vezes os termos são utilizados como sinônimos nas questões
O sangue para ser digerido no tubo digestivo demora cerca de 14h, assim, diante de grandes hemorragias altas, o sangue não terá tempo para ser digerido e assim, o doente pode apresentar sangue vivo nas fezes – 10-20% das hematoquesias tem origem alta!
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Macete → ÚVULA
	CAUSAS
	ÚLCERA (+ comum)
	VARIZES ESOFAGO-GÁSTRICAS
	LACERAÇÕES → MALLORY-WEIS (vômitos de repetição)
ÚLCERA PÉPTICA
· As principais complicações de uma UP são: sangramento, perfuração e obstrução. A que mais mata é o sangramento!
	Classificação de Forrest
Estima o risco de ressangramento de úlcera péptica
	I
	Sangramento ativo
(Risco alto 90%)
	Ia – sangramento arterial
	
	
	Ib – sangramento lento (babando)
	
	II
	Hemorragia recente
	IIa – vaso visível não-sangrante (risco alto 50%)
	
	
	IIb – coágulo aderido (risco médio 30%)
	
	
	IIc – hematina (risco baixo 10%)
	
	III
	Base clara, sem sangramento (risco baixo < 5%)
	CONDUTA
	1) Terapia clínica e endoscópica
	· IBP / tratar H. pylori
· Suspender AINES
	I / IIA / IIB
	Inibidor de bomba de próton IV +
Endoscopia (química/térmica/mecânica) – o melhor é a combinação entre elas
	2) Terapia cirúrgica
	· Falha endoscópica: 2 tentativas
	· Choque: refratário (> 6U hemácias) ou hemorragia recorrente
	· Hemorragia contínua: > 3U/dia
	
Qual a cirurgia?
	ÚLCERA DUODENAL
	PILOROTOMIA + ULCERORRAFIA + VAGOTOMIA TRONCULAR + PILOROPLASTIA (de HEINEKE-MIKULICZ)
	ÚLCERA GÁSTRICA
	GASTRECTOMIA + BI / BII / Y de ROUX
	Outras causas de HDA
	VARIZES
	Pressão portal > 12mmHg
Volume: reposição cautelosa
Droga: terlipressina, octreotide
EDA: ligadura ou escleroterapia
Profilaxia: β-bloq + ligadura + ATB
	MALLORY-WEISS
	VÔMITOS VIGOROSOS
... junção esofagogástrica
90% dos casos são autolimitados
	HEMOBILIA
	Sangue na via biliar
Trauma, cirurgia de via biliar
Tríade de Sandblom: hemorragia digestiva + dor em hipocôndrio direito + icterícia
Diagnóstico e tratamento: arteriografia
	ECTASIA VASCULAR
(ESTÔMAGO EM MELANCIA)
	Mulher, cirrose, colagenose
Clínica: anemia ferropriva
Tratamento: ferro, transfusão
	DIEULAFOY
	... no estômago: artéria dilatada na submucosa
Pequena curvatura gástrica / sangramento maciço
Mais comum em homens
Tratamento: EDA
	FÍSTULA
AORTO-ENTÉRICA
	Aneurisma de aorta + prótese
Sangramento de vulto / óbito (?)
Tratamento: retirar prótese + fechamento da fístula + derivação axilobifemoral
	Escore Prognóstico de ROCKALL (R3*)
	A
	Age (idade > 60 anos)
	B
	Blood pressure (PA e FC)
	C
	Comorbidades (IRA, hepatopatia…)
	D
	Diagnóstico (neoplasia*)
	E
	EDA (Forrest)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
	CAUSAS
	DIVERTÍCULO
Causa + comum // Jovens → Divertículo de Meckel
	ANGIODISPLASIA
Principal causa de sangramento obscuro (delgado)
	CÂNCER
(Principal tipo → adenocarcinoma)
	ABORDAGEM ESPECÍFICA
	SE SANGRAMENTO GRAVE
	→
	EDA
	EXCLUIR DOENÇA ANORRETAL
	→
	TOQUE / ANUSCOPIA
	AVALIAR HEMORRAGIA BAIXA
	→
	COLONOSCOPIA
	LESÃO NÃO VISUALIZADA
	→
	CINTILOGRAFIA
> 0,1 ml/min
ANGIO-TC 
> 0,3-0,5 ml/min
ARTERIOGRAFIA
> 0,5-1 ml/min
Se a arteriografia (diagnóstica e terapêutica) não resolver → colectomia!