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Comunicação interna de acidente de trabalho 
Acidente: N°1 Data de registro: 23/06/2017 
Trabalhadores envolvidos diretamente no acidente 
 
a) Nomes: 
Carlos Silva____________________________________________________ 
Marcos Souza___________________________________________________ 
 
b) Matrículas: 2211__________________________________________________________ 
2212__________________________________________________________ 
 
c) Funções: 
Operador de caldeira_____________________________________________ 
Ajudante de caldeira______________________________________________ 
Informações sobre o acidente 
a) Data: 23/06/2017 
b) Hora: 09:00____ 
c) Local: Setor de caldeiras 
d) Descrição sobre a ocorrência: Às 9 horas, no setor das caldeiras da usina da fábrica de 
papéis, uma das caldeiras de alimentação de vapor explodiu, lançando vapor e água fervente 
sobre dois trabalhadores, provocando queimaduras de 10 e 20 grau._ 
Testemunhas 
 
a) Nome: 
Antônio Matos_________________________________________________ 
Pedro Costa___________________________________________________ 
 
b) Matrículas: 2214___________________________________________________________ 
2215_______________________________________________________________________ 
Máquinas, equipamentos e 
materiais abrangidos 
Descrição da lesão dos 
acidentados 
 Danificação da caldeira 
 Danificação do teto da casa de caldeira 
Queimaduras de 10 e 20 grau 
Principal causa do acidente 
Constatou-se que o acidente ocorreu devido ao excesso de pressão no abastecimento de água 
da caldeira 
Data do envio da ficha para o 
setor de segurança do trabalho 
Responsável pelo preenchimento 
23/06/2017 
Função Assinatura 
Técnico de 
segurança do 
trabalho 
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