17ª AULA - PADRÕES RESPIRATÓRIOS DE CUELLO

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Padrões respiratórios de Cuello
Cuello apresentou um conjunto de exercícios respiratórios com o objetivo de melhorar a função do aparelho respiratório, ou seja, promover a reexpansão pulmonar
 Antes de iniciar as manobras de Cuello se faz necessário realizar a avaliação do paciente para aplicar-se o padrão adequado. Assim se deve realizar: 
 - Exame físico, 
 - Ausculta pulmonar, 
 - Radiografia do tórax, 
 - Gasometria arterial 
 - Eletrocardiograma. 
 Gasometria arterial:
 - Verificar de tem aumento de CO2 (trabalhar intensamente a expiração em freno labial)
 - Verificar de tem diminuição de CO2 (trabalhar menos a expiração)
 - Verificar de tem diminuição de O2(trabalhar o processo de inspiração, reexpansão pulmonar, fortalecimento dos músculos inspiratórios
 Exame físico, 
 - Ausculta pulmonar, 
 - Radiografia do tórax, 
 -
 - Eletrocardiograma. 
 Radiografia do tórax:
 - Verificar local da secreção
 - Verificar hiperinsuflação pulmonar (trabalhar manobras expiratórias)
 - Verificar atelectasia (trabalhar manobras de reexpansão pulmonar
 
 Eletrocardiograma:
 - Verificar alguma patologia cardíaca 
Ausculta pulmonar:
 - Verificar presença de secreção
 - Verificar região do pulmão pouco ventilada
 - Verificar diminuição da luz das vias aéreas 
 Exame físico:
 - Verificar FR
 - Verificar esforço respiratório 
 
 Cabe ressaltar que essas técnicas dependem sempre da colaboração e da participação do paciente. Não existem evidências que demonstrem qual a freqüência diária e a duração da aplicação ideal, entretanto sempre se deve levar em consideração a evolução clínica do paciente e o seu cansaço físico. É recomendável que os exercícios respiratórios sejam realizados com uma freqüência diária de três sessões, com três séries de 20 ciclos respiratórios, com intervalos de descanso de 2 a 3 minutos. 
Lembrando que as manobras de Cuello dependem sempre da colaboração e da participação do paciente. 
 É recomendável que os exercícios respiratórios sejam realizados da seguinte maneira: 
 - Diariamente
 - 3 vezes ao dia
 - 3 séries de 20 ciclos respiratórios
 - Intervalos de descanso de 2 a 3 minutos entre cada série
Essa recomendação para a freqüência diária aplica-se a todos os exercícios respiratórios. 
 Com relação a freqüência e a duração das manobras de Cuello se deve levar em consideração a evolução clínica do paciente e o seu cansaço físico para não levá-lo à fadiga respiratória, ou seja, dependendo das condições do paciente o número de ciclos terá que ser menor e a frequência diária também e com a evolução do paciente ir progredindo com a quantidade das manobras de Cuello. 
 Com as manobras de Cuelo, ou seja, com os exercícios respiratórios reexpansivos, pode-se obter:
 - Aumento do volume corrente, 
 - Aumento na capacidade residual funcional 
 - Aumento na capacidade pulmonar total 
 - Aumento no volume de reserva inspiratório (VRI).
A Capacidade residual funcional é a quantidade de ar que fica dentro do pulmão após uma expiração espontânea. Abrange o volume residual + volume de reserva expiratório. 
CRF = VR + VRE
CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL
 Capacidade Pulmonar total: é o volume máximo de ar que os pulmões atingem, após serem expandidos com o maior esforço respiratório possível. Abrange o volume corrente, o volume de reserva inspiratório e o volume residual.
CPT = VC + VRI + VR
CAPACIDADE PULMONAR TOTAL
O Volume de reserva inspiratória (VRI) é conseguido apenas na inspiração profunda. Pois é a quantidade de gás (oxigênio) a mais, que se consegue após a inspiração espontânea (volume corrente) ter cessado.
VOLUME DE RESERVA INSPIRATÓRIO (VRI)
Objetivos dos exercícios respiratórios
 Restaurar o padrão respiratório
 Controlar a respiração
 Potencializar a mobilização de secreções
 Expansão pulmonar
 Melhorar força e endurance (resistência aeróbica)
 Aumentar volume corrente
 Recuperar volumes e capacidades pulmonares
 Prevenir ou reexpandir áreas colapsadas 
 Manter integridade das trocas gasosas
 Prevenir acúmulo de secreções pulmonares
 Mobilizar caixa torácica
 Facilitar a expectoração de secreções pulmonares
 Favorecer a mobilidade diafragmática
Exercício respiratório com freno labial
 Paciente realiza inspiração nasal lenta e expiração contra a resistência dos lábios franzidos
 A expiração lenta e prolongada com o freno labial faz com que as vias aéreas permaneçam abertas por um tempo maior (devido manter a pressão intrabrônquica), facilitando assim a saída do gás expiratório
 O exercício com freno labial é muito importante para paciente que apresentam o pulmão hiperinsuflado. Pois a expiração lenta e prolongada com o freno labial permiti a abertura por um tempo maior das vias aéreas (pressão positiva nas vias aéreas) facilitando a saída do gás que se encontra no interior do pulmão, de modo que o volume expiratório se torna maior. 
Exercício respiratório diafragmático
 O exercício respiratório diafragmático tem como objetivo aumentar a expansão pulmonar, com isso evitar colabamento de alvéolos principalmente na região basal do pulmão
 - Para a realização do exercício respiratório diafragmático, o paciente realiza uma inspiração profunda e lenta pelo nariz e, em seguida, faz uma expiração com a utilização da técnica freno labial. Na fase inspiratória, deve realizar uma contração voluntária do músculo diafragma, fazendo com que haja uma distensão abdominal (colocar a mão na região abdominal para uma melhor visualização da expansão pulmonar). Esse exercício permite uma maior expansão pulmonar, por
aumento da ventilação nas bases, beneficiando aqueles alvéolos cuja complacência pulmonar esteja diminuída. Alguns estudos demonstraram claramente que a aplicação deste exercício pode aumentar o volume pulmonar e melhorar as trocas gasosas. Todavia pouco se sabe qual é a posição ideal para se realizar este exercício, mas um estudo recente demonstrou que se favorece um deslocamento maior do volume corrente, aplicando este exercício na posição sentada
Expansão torácica inferior unilateral
Expansão torácica inferior bilateral
Exercícios respiratórios suspiros inspiratórios
 Objetivos:
 - Melhorar a força dos músculos inspiratórios
 - Melhorar endurance
 - Aumentar a saturação de oxigênio
 - Aumentar volumes pulmonares 
 - Melhorar a distribuição da ventilação pulmonar de forma homogênea
 - Recrutamento alveolar
 - Aumento da complacência pulmonar
Este exercício consiste em inspirações nasais curtas e sucessivas até atingir-se uma alta porcentagem da capacidade inspiratória, e, sem realizar apnéia pós-inspiratória, executa-se a expiração pela boca. Para que este exercício seja mais efetivo, as narinas devem estar sem alteração de permeabilidade. Apesar de existirem poucos estudos que comprovem a eficácia deste exercício, Cuello et al. (1982) demonstraram que é possível expandir zonas pulmonares nasais, aumentando
a CRF e o VRI, promovendo uma maior distensão alveolar. A posição ideal para realizar este exercício é sentada, na qual um maior volume corrente é movimentado, como foi demonstrado por Feltrin et al. ( 1999). Entretanto, este exercício também pode gerar um grande volume corrente quando realizado em decúbito dorsal, lateral direito e lateral esquerdo
Exercícios respiratórios inspiração em tempos “inspiração fracionada”
 No exercício de inspiração fracionada, a inspiração deve ser por via nasal, suave, e interrompida no seu transcurso por período de apnéia; pode ser programada em seis tempos. As várias inspirações devem ser realizadas dentro de um mesmo ciclo respiratório e a expiração pela boca e atingir níveis próximos ao VRE. A realização desta técnica pode trazer melhora na complacência pulmonar
Exercícios respiratórios com expiração abreviada
 Objetivos:
 - Aumentar o volume inspiratório
 - Expansão de áreas colapsadas
 - Prevenção de atelectasias
 - Melhora da relação ventilação/perfusão (V/Q)
 - Melhorara hipoxemia
Esta técnica inicia-se com uma inspiração nasal lenta e profunda até a CPT; em seguida, executa-se a expiração de uma pequena quantidade de ar. Após isso, realiza-se, novamente, uma inspiração até a CPT. Deve-se repetir esta manobra mais três ou quatro vezes e, a seguir realizar uma expiração completa. Este exercício mostrou-se efetivo como técnica de expansão pulmonar, com possível melhora da ventilação nas zonas dependentes, em pacientes com bronquite crônica e pneumonia intersticial. Um estudo de revisão, demonstrou que este exercício está indicado para pacientes com doenças restritivas toracopulmonares, devido ao aumento da capacidade vital que pode ser obtido.
Exercícios respiratórios desde o volume residual
 - Este exercício tem como objetivo aumentar ventilação nas regiões apicais.
Paciente realiza uma expiração prolongada até VR, em seguida realiza uma inspiração profunda expandindo as regiões não dependentes. Na expiração até o VR, ocorre oclusão dos bronquíolos da região dependente facilitando a ventilação da região não dependente do pulmão.
Exercício respiratório intercostal
Exercício respiratório inspiração máxima
 Este tipo de exercício tem sido aplicado em pacientes no pós operatório de cirurgias cardíacas e abdominal alta, com a finalidade de recuperar os volumes pulmonares
Este exercício consiste em uma inspiração nasal profunda, lenta e uniforme, seguida de uma apnéia (3 segundos) pós-inspiratória para, logo após realizar-se a expiração pela boca, sem que esta atinja o VR. O motivo da apnéia pós- inspiratória é para que se possa obter uma melhor distribuição do ar inspirado, a fim de melhorar trocas gasosas. Esta técnica exige um esforço grande dos pacientes, por isso ela deve ser utilizada somente naqueles que possam suportá-la
Exercícios respiratórios com inspiração máxima sustentada
 O inspirômetro de incentivo é um aparelho que incentiva o paciente a realizar a inspiração, tendo como objetivo aumentar a força muscular inspiratória e consequentemente a expansão pulmonar.
 O inspirômetro de incentivo deve ser usado 2 vezes ao dia com 2 série de 10 ciclos
INSPIRÔMETRO DE INCENTIVO
 O inspirômetro de incentivo tem como objetivo:
 - Promover inspirações profundas e sustentadas o que possibilita uma melhor expansão do pulmão e consequentemente melhorando os volumes e capacidades pulmonares;
 - Promover o fortalecimento da musculatura respiratória
 É um incentivador respiratório a fluxo, ou seja, a velocidade. Quanto maior a velocidade da inspiração mais rápido as bolinhas irão atingir o topo do aparelho respiron. Consequentemente se tem uma maior resistência a fadiga.
 Como usar o espirômetro de incentivo:
 - Paciente sentado ou em decúbito dorsal com a cabeceira elevada;
 - Paciente irá realizar uma inspiração com a boca acoplada no espirômetro tentando elevar as bolinhas até o topo do aparelho;
 - Em seguida expira espontaneamente
 É um aparelho que tem o objetivo de incentivar o paciente realizar a inspiração, porém ó incentivo a inspiração nesse aparelho será a volume e não a velocidade como ocorre no espirômetro de incentivo. Assim, no Voldyne o paciente deve realizar uma inspiração mais lenta, consequentemente se tem um maior ganho de força muscular, enquanto que no respiron se tem ganho de maior resistência a fadiga.
Voldyne
 Como usar o Voldyne:
 - Paciente sentado ou em decúbito dorsal com a cabeceira elevada;
 - Paciente irá realizar uma inspiração com a boca acoplada no Voldyne tentando inspirar o maior volume de ar possível;
 - Em seguida expira espontaneamente