ANAMNESE - modelo de avaliação clinica nutricional

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AVALIAÇÃO CLÍNICA NUTRICIONAL – ANAMNESE
Histórico socioeconômico- cultural
Nome: Gênero: ( ) F ( ) M
Idade: Data de nascimento: / / . Etnia: 
Nacionalidade: Estado:
Cidade Bairro: 
Rua: Nº:
Profissão: tempo de trabalho:
Local de trabalho:
Estado civil: Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( )
Com quantas pessoas reside: Quem são:
Pessoal 
Horas de sono: Características do sono:
Atividade física: Sim ( ) Não ( ) Frequência: Tempo: 
Atividade de lazer: Sim ( ) Não ( ) Frequência: Tempo:
Tem religião que exige mudança de hábitos: Sim ( ) Não ( ) 
Exigências alimentares:
Uso de medicamentos: Sim ( ) Não ( ) Quais?
Fuma: Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo?
Álcool: Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo?
Faz tratamento médico: Sim ( ) não ( ) Há quanto tempo?
Alergias: Sim ( ) Não ( ) Quais: 
Vacinação em dia: Sim ( ) Não ( ) Por que?
Histórico familiar
 Motivo pela qual procurou assistência nutricional:
Sistema digestório
Dentição: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) 
Deglutição: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) 
Digestão: Boa ( ) Ruim ( ) Por que? Distensão ( ) Eructação ( ) Dispepsia ( ) Pirose ( ) Refluxo ( ) Náuseas ( ) vômito ( ) 
Frequência: 
Evacuação: Boa ( ) Ruim ( ) Por que? Dor ao evacuar ( ) Tenesmo ( ) fezes ressecadas ( ) Uso de força ( ) Fezes amolecidas ( ) fezes líquidas ( )
Incontinência ( ) Urgência fecal ( ) Flatulência ( ) Presença de sangue ( ) Acolia ( ) Fezes fétidas ( ) Fezes espumosas ( ) 
Frequência:
Histórico nutricional
Peso atual: kg Peso habitual kg tempo:
Perda recente de peso: sim ( ) não ( ) Quanto? 
 Em quanto tempo? Motivo: 
Ganho de peso recente: : sim ( ) não ( ) Quanto? 
 Em quanto tempo? Motivo: 
Percepção corporal:
Histórico dietético
Número de refeições por dia:
Refeição: Local: Horário:
Refeição: Local: Horário:
Refeição: Local: Horário:
Refeição: Local: Horário:
Refeição: Local: Horário:
Refeição: Local: Horário:
Apetite: bom ( ) regular ( ) ruim ( )
Preferências alimentares:
Rejeição alimentar:
Intolerância alimentar:
O que muda durante os finais de semana, férias e feriados?
Ingestão de líquidos: copos/dia
Faz uso de alimentos: diet ( ) light ( ) Quais?
Já fez dieta: sim ( ) não ( ) Quem indicou?
Teve resultados: positivos ( ) negativos ( ) não teve resultados ( )