Semiologia Anamnese, exame fisico e prontuário - Walter Luiz - Semana 1 (1)

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ANAMNESE, EXAME FÍSICO E PRONTUÁRIO 
A anamnese tem como objetivos principais obter um conjunto de informações por meio de uma entrevista previamente esquematizada e estabelecer uma boa relação médico-paciente. Existem duas formas de consultar o paciente: a consulta abrangente é uma consulta mais longa, adequada ao atendimento de pacientes novos onde o médico procura obter conhecimentos fundamentais e personalizados além de buscar fortalecer a relação médico-paciente; já a consulta especializada é adequada para pacientes já conhecidos, boa para abordar queixas localizadas avaliando sistemas específicos ou atendimentos com fins próprios, como por exemplo, num exame oftalmológico. Para uma boa anamnese o ambiente deve ser tranquilo, claro, ventilado, higiênico, confortável e reservado. Sempre abordar o paciente obedecendo a distância pessoal e sempre pela direita, ter tempo disponível, assegurar o sigilo e compreender a pessoa. 
O registro em prontuário deve conter: anamnese, exame físico, exame do estado mental (minimental), hipóteses diagnósticas, exames complementares (pedidos e resultados), diagnóstico, conduta, prognóstico, sequelas e causa da morte. O registro da anamnese (com data) é obrigatório e exclusivo de avaliação propedêutica e deve conter: 
Identificação do paciente: nome completo, idade, data de nascimento, filiação, responsável, estado civil, raça, gênero, religião, profissão, ocupação, naturalidade, procedência, residência (endereço), escolaridade, telefone e filiação a planos de saúde.
Queixa principal/ motivo da consulta: descrição sucinta da razão da consulta, com as palavras do paciente. No caso de vários: “o que mais te incomoda? ”. Não aceitar rótulos diagnósticos. 
História da Doença Atual (HDA): relato do adoecimento em ordem cronológica de acontecimento a partir do sintoma-guia, início, forma de evolução, tempo de duração, principais sintomas e sinais, fatores desencadeantes, fatores de melhora e de piora, intensidade, periodicidade, consequências, tratamentos realizados, internações, sinais/ sintomas concomitantes e “como está agora? ”. Após a HDA já consegue-se ter uma ou várias hipóteses diagnósticas.
História Patológica Pregressa (HPP): informações de antecedentes que não possuem relação direta ou indireta de causa ou efeito com a moléstia atual como doenças, alergias, cirurgias, traumatismos, transfusões, história obstétrica, paternidade, vacinas e medicamentos em uso.
História familiar: doenças pregressas na família, estado de saúde dos pais, se falecidos citar a idade e a causa, principal ocupação dos pais, quantos filhos na prole e forma de relacionamento familiar. Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de doenças crônicas. Nas avaliações psiquiátricas registrar a existência de doença mental na família.
História pessoal: informações sobre sua gestação e doenças intercorrentes da mãe durante a gestação, doenças gerais, parto eutócico ou distócico (requer intervenção médica), condições de nascimento, evolução psicomotora com informações sobre idade em que falou e deambulou, doenças intercorrentes na infância, ciclo vacinal, aprendizado na escola, sociabilidade em casa, na escola e na comunidade; trabalho, adoecimento no trabalho, relações interpessoais na família, no trabalho e na comunidade, puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e andropausa; doenças preexistentes relacionadas ou não ao atual adoecimento e situação atual de vida.
História social: anamnese alimentar (consumo de alimentos à base de carboidratos, gorduras, proteínas, fibras bem como a ingesta de agua), informações sobre a ocupação atual e as anteriores, prática de atividades físicas e hábitos (álcool, drogas, anabolizantes e cigarro – frequência/tipo). O cálculo da carga tabágica é feito pelo número de cigarros consumidos por dia dividido por 20 (1 maço) e multiplicado pelo número de anos que o paciente fumou.
Condições socioeconômicas e culturais: habitação (local, tipo de residência), condições socioeconômicas (capacidade financeira) e condições culturais (escolaridade, religião, crenças).
Revisão por sistemas: interrogatório sucinto sobre os sistemas. 
Os principais problemas na realização da anamnese são: medicina centrada no médico, anamnese feita em hospital escola, falta de paciência e sem foco no problema. Os principais riscos da anamnese malfeita são: examinar o paciente todo sendo que a queixa é em um determinado local e pedir exames em excesso.