Anamnese: Importância e Condutas

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Anamnese
Aspectos gerais 
 
P Anamnese significa trazer de volta à mente 
todos os fatos relacionados com a doença do 
paciente; 
P É a partir da anamnese que se desenvolve a 
relação médico-paciente; 
P Se bem-feita, gera diagnósticos corretos, 
senão gera uma série de consequências 
negativas; 
P É um instrumento para a triagem de 
sintomas anormais, problemas de saúde e 
preocupações, e registra as maneiras como a 
pessoa responde a essas situações, abrindo 
espaço para a promoção da saúde. 
 
Objetivos 
 
P Estabelecer uma relação médico-paciente; 
P Conhecer os determinantes epidemiológicos 
do paciente; 
P Fazer a história clínica; 
P Avaliar os sintomas; 
P Desenvolver práticas de promoção da saúde; 
P Conhecer os fatores pessoais, familiares e 
ambientais que influenciam no processo 
saúde-doença; 
P Conhecer os hábitos do paciente, bem como 
suas condições socioeconômicas e culturais. 
 
Tipos de condutas da anamnese 
 
P O médico deve deixar que o paciente relate 
livre e espontaneamente suas queixas sem 
nenhuma interferência; 
P Utilizar o método de anamnese dirigida, o 
qual o médico tem em mente um esquema 
básico e conduz a entrevista de forma mais 
objetiva; 
P Deixa o paciente, inicialmente, relatar de 
maneira espontânea suas queixas, para depois 
conduzir a entrevista de modo mais objetivo. 
Semiótica da anamnese 
 
Apoio 
 
P Afirmações de apoio desertam segurança no 
paciente; 
P Encorajar a prosseguir no relato. 
 
Facilitar 
 
P Por meio da postura, ações ou palavras que 
encorajem o paciente; 
P O gesto de balançar a cabeça levemente 
pode significar para o paciente que ele está 
sendo compreendido. 
 
Reflexão 
 
P Repetição das palavras que o médico 
considerar as mais significativas durante o 
relato do paciente. 
 
Esclarecimento 
 
P O médico procura definir de maneira mais 
clara o que o paciente está relatando. 
 
Confrontação 
 
P Mostrar ao paciente algo acerca de suas 
próprias palavras ou comportamento; 
P O paciente se mostra tenso, mas diz que 
“está tudo bem”. 
 
Interpretação 
 
P Observação a partir do que vai notando no 
relato ou no comportamento do paciente. 
 
 
 
Resposta empática 
 
P Intervenção do médio mostrando “empatia”, 
ou seja, compressão e aceitação sobre algo 
relatado pelo paciente. 
 
Silêncio 
 
P O médio deve permanecer calado, mesmo 
correndo o risco de parecer que perdeu o 
controle da conversa; 
P O silêncio pode ser o mais adequado quando 
o paciente se emociona ou chora. 
 
Identificação 
 
Nome 
 
P Primeiro dado da identificação; 
P Facilitar a relação médico-paciente. 
 
Idade 
 
P Cada grupo etário tem sua própria doença; 
P A relação médico-paciente apresenta 
peculiaridades de acordo com as diferentes 
faixas etárias. 
 
Sexo/gênero 
 
P Além das diferenças fisiológicas, há 
enfermidades que só ocorrem em determinado 
sexo. 
 
Cor/etnia 
 
P Há influência da etnia no processo de 
adoecimento; 
P Considerando o alto grau de miscigenação 
da população brasileira, há necessidade de se 
ampliarem os estudos da influência étnica nas 
doenças prevalentes em nosso país. 
 
 
Estado civil 
 
P Além de aspectos social, há também os 
aspectos médico-trabalhistas e periciais. 
 
Profissão e local de trabalho 
 
P Em certas ocasiões existe uma relação direta 
entre o trabalho do indivíduo e a doença que lhe 
acometeu, sendo chamadas de doenças 
profissionais e acidentes de trabalho; 
P Além dos aspectos clínicos, também existem 
aspectos médico-trabalhistas e periciais. 
 
Naturalidade 
 
P Local onde o paciente nasceu. 
 
Procedência 
 
P Residência anterior do paciente; 
P Última cidade que esteve/visitou (pode ser 
sua residência). 
 
Residência 
 
P Anota-se a residência atual; 
P As doenças infecciosas e parasitárias se 
distribuem pelo mundo em função de vários 
fatores, como climáticos, hidrográficos e de 
altitude. 
 
Nome da mãe 
 
P Utilizado para diferenciar os pacientes 
homônimos. 
 
Nome do responsável, cuidador e/ou 
acompanhante 
 
P Faz-se necessário para que se firma a 
relação de corresponsabilidade ética no 
processo de tratamento do paciente. 
 
 
Religião 
 
P Relevância no processo saúde-doença; 
P Proibição de transfusão sanguínea em 
testemunhas de Jeová e o não uso de carnes 
pelos fiéis da Igreja Adventista. 
 
Filiação a órgãos ou instituições 
previdenciárias e planos de saúde 
 
P Facilita o encaminhamento para exames 
complementares, outros especialistas ou 
mesmo a hospitais, em caso de internação. 
P Buscando alternativas dentro do plano de 
saúde, é fator de suma importância na adesão 
ao tratamento proposto. 
 
Queixa principal 
 
P É o motivo que levou o paciente a procurar o 
médio, geralmente é um sinal ou sintoma; 
P É uma anotação entre aspas para indicar que 
se trata das palavras exatas do paciente; 
P Não aceitar “rótulos de diagnóstico”, caso 
isso aconteça, procurar esclarecer o sintoma 
que ficou subentendido; 
q Algumas vezes é razoável o registro de 
um diagnóstico como queixa principal. 
P Às vezes o paciente pode enumerar vários 
motivos para procurar assistência médica e o 
motivo mais importante pode não ser o 
primeiro citado, então, deve-se perguntar o que 
levou ao paciente procurar atendimento médico 
ou o que mais incomoda no momento; 
P Quando o paciente chega ao médico 
encaminhado de outro colega, no item 
correspondente como “queixa principal”, 
registra-se como “motivo da consulta”. 
P Sugestões para obter a “queixa principal”: 
q Qual o motivo da consulta? 
q Por que o(a) senhor(a) me procurou? 
q O que o(a) senhor(a) está sentindo? 
q O que o (a) está incomodando? 
 
 
 
História da doença atual (HDA) 
 
P É um registro cronológico e detalhado do 
motivo que levou o paciente a procurar 
assistência médica; 
P É a parte principal da anamnese e costuma 
ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico. 
 
Sintoma-guia 
 
P Sintoma ou sinal que permite recompor a 
história da doença atual com mais facilidade e 
precisão; 
P Não significa que haja sempre um único 
sintoma-guia para cada enfermidade e 
também não é necessariamente o mais antigo; 
P Deve escolher como sintoma-guia a queixa 
de mais longa duração, o sintoma mais 
salientado pelo paciente ou simplesmente 
começar pelo relato da “queixa principal”; 
P Esquema para análise de um sintoma: 
 
Início Caracterizado com relação 
à época de aparecimento, 
se foi de início súbito ou 
gradativo e se teve fator 
desencadeante ou não 
Características 
do sintoma 
Localização, duração, 
intensidade, frequência e 
tipo 
Fatores de 
melhora ou 
piora 
Quais fatores melhoram ou 
piora a dor 
Relação com 
outras queixas 
Registrar se existe alguma 
manifestação ou queixa que 
acompanha o sintoma, 
geralmente relacionado 
com o segmento anatômico 
ou funcional 
Evolução Registrar o comportamento 
do sintoma ao longo do 
tempo, relatando 
modificações das 
características e influência 
de tratamentos efetuados 
Situação atual Registrar como o sintoma 
está no momento da 
anamnese 
 
Interrogatório sintomatológico 
 
P Constitui um complemento da história da 
doença atual (HDA); 
P Documenta a existência ou ausência de 
sintomas comuns relacionados com cada um 
dos principais sistemas corporais; 
P Permite ao medico levantar possibilidades e 
reconhecer enfermidades que não estão 
relacionadas com o quadro sintomatológico 
registrado no HDA; 
P É no interrogatório sintomatológico que se 
origina a suspeita diagnóstica mais importante; 
P O IS avalia práticas de promoção à saúde e 
aproveita-se, nesse momento, para promover 
saúde, orientado e esclarecendo o paciente 
sobre maneiras de prevenir doenças e evitar 
riscos à saúde; 
P É necessário registrar o estado atual de todo 
o organismo, para ser utilizado como um 
parâmetro no caso de futuras queixas e 
adoecimento; 
P Iniciar a avaliação com perguntas como: 
“como estão seus olhos e visão?”, “como anda 
sua digestão?”; 
P Não induzir respostas com perguntas que 
afirmem ou neném o sintoma como: “o senhor 
está com falta de ar, nãoé?”. 
 
Sistematização do IS 
 
P A melhor maneira é levar em conta os 
segmentos do corpo, reunindo em cada 
segmento os órgãos de diferentes aparelhos; 
P Sistematização proposta: 
q Sintomas gerais; 
q Pelos e fâneros; 
q Cabeça e pescoço; 
q Tórax; 
q Abdome; 
q Sistema geniturinário; 
q Sistema hemolinfopoético; 
q Sistema endócrino; 
q Coluna vertebral, ossos, articulações e 
extremidades; 
q Músculos; 
q Ártérias, veias, lifáticos e 
microcirculação; 
q Sistema nervoso; 
q Exame psíquico e avaliação das 
condições emocionais. 
 
Antecedentes pessoais 
 
P Avaliação do estado de saúde passado e 
presente do paciente, conhecendo fatores 
pessoais e familiares que influenciam seu 
processo saúde-doença; 
 
Antecedentes pessoais fisiológicos 
 
P Gestação e nascimento: 
q Como ocorreu a gravidez; 
q Uso de medicamentos ou radiações 
sofridas pela genitora; 
q Viroses contraídas durante a gestação; 
q Condições de parto; 
q Estado da criança ao nascer; 
q Ordem do nascimento (em caso de 
irmãos); 
q Número de irmãos. 
P Desenvolvimento psicomotor e neural: 
q Dentição; 
q Engatinhar e andar; 
q Fala; 
q Desenvolvimento físico; 
q Controle dos esfíncteres; 
q Aproveitamento escolar. 
P Desenvolvimento sexual: 
q Puberdade; 
q Menarca; 
q Sexarca; 
q Menopausa; 
q Orientação sexual. 
 
Antecedentes pessoais patológicos 
 
P Doenças sofridas pelo paciente; 
P Alergia; 
P Cirurgias e outras intervenção; 
P Traumatismo; 
P Transfusões sanguíneas; 
P História obstétrica; 
P Vacinas; 
P Medicamentos em uso. 
 
Antecedentes familiares 
 
P Os antecedentes começam com a menção 
ao estado de saúde dos pais e irmãos do 
paciente (quando vivos); 
P Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver 
filhos, também; 
P Os avós, tios e primos paternos e maternos 
do paciente também devem ser incluídos; 
P Se tiver algum doente na família, esclarecer a 
naturalidade da enfermidade; 
P Em caso de falecimento, questionar a causa 
do óbito e a idade em que ocorreu; 
P Quando o paciente é portador de uma doença 
de caráter hereditário, é imprescindível realizar 
um levantamento genealógico mais rigoroso. 
 
Hábitos e estilo de vida 
 
Alimentação 
 
P Induz o paciente a discriminar sua 
alimentação habitual, especificando, tanto 
quanto possível, o tipo e a quantidade dos 
alimentos ingeridos; 
P Deve questionar principalmente sobre o 
consumo de alimentos à base de carboidratos, 
proteínas, gorduras, fibras, bem como de água 
e outros líquidos; 
P As conclusões mais frequentes são: 
q Alimentação quantitativa e 
qualitativamente adequada; 
q Reduzida ingestão de fibras; 
q Insuficiente consumo de proteínas, 
com alimentação à base de 
carboidratos; 
q Consumo de calorias acima das 
necessidades; 
q Alimentação com alto teor de 
gorduras; 
q Reduzida ingesta de verduras e frutas; 
q Insuficiente consumo de proteínas 
sem aumento compensador da ingestão 
de carboidratos; 
q Baixa ingestão de líquidos; 
q Reduzida ingesta de carboidratos; 
q Reduzido consumo de gorduras; 
q Alimentação puramente vegetariana; 
q Alimentação láctea exclusiva. 
 
Ocupação atual e ocupações anteriores 
 
P Na identificação foi feio o registro da 
profissão, nesse campo deve-se obter 
informações sobre a natureza do trabalho 
desempenhado, com que substâncias entra em 
contato, quais as características do meio 
ambiente e qual o grau de ajustamento ao 
trabalho; 
P Deve ser questionado para obter 
informações tanto da ocupação atual quanto 
das ocupações anteriores exercidas pelo 
paciente. 
 
Atividades físicas 
 
P Torna-se cada dia mais clara a relação entre 
algumas enfermidades e o tipo de vida levado 
pela pessoa no que concerne à execução de 
exercícios físicos; 
P Deve ser questionado qual tipo de exercício 
físico realiza, frequência, duração e o tempo que 
pratica; 
P Uma classificação prática é: 
q Pessoas sedentárias; 
q Pessoas que exercem atividades 
físicas moderadas; 
q Pessoas que exercem atividades 
físicas intensas e constantes; 
q Pessoas que exercem atividades 
físicas ocasionais. 
 
 
 
 
Hábitos 
 
P Alguns hábitos são ocultados pelos pacientes 
e até pelos próprios familiares; 
P Deve-se investigar sistematicamente o uso 
do tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes, 
anfetaminas e drogas ilícitas 
P Tabaco: deve ser registrado o tipo, 
quantidade frequência, duração do vício e 
abstinência; 
P Bebidas alcoólicas: deve ser registrado o tipo 
de bebida, a quantidade habitualmente ingerida, 
frequência, duração do vício e abstinência; 
q Para reconhecimento dos pacientes 
que faze uso abusivo de bebidas 
alcoólicas, vem sendo bastante 
difundido o questionário CAGE, 
composto de 4 pontos: necessidade de 
diminuir o consumo de bebidas 
alcoólicas, sentir-se incomodado por 
críticas à bebida, sensação de culpa ao 
beber, necessidade de beber no início da 
manhã para “abrir os olhos”. 
P Uso de anabolizantes e anfetaminas: o uso de 
anabolizantes por jovens frequentadores de 
academias tornou-se hoje uma preocupação e 
a utilização de anfetaminas, de maneira 
indiscriminada, leva à dependência química e 
causa prejuízos à saúde; 
P Consumo de drogas ilícitas: deve questionar 
sobre o tipo de drogas, quantidade 
habitualmente ingerida, frequência, duração do 
vício e abstinência. 
 
Condições socioeconômicas e 
culturais 
 
Habitação 
 
P Na zona rural, pela sua precariedade, as 
casas comportam-se como abrigos ideais para 
numerosos reservatórios e transmissores de 
doenças infecciosas e parasitárias; 
P Na zona urbana, a diversidade de habitação é 
um fator importante: 
q As favelas e as áreas de invasão 
propiciam o surgimento de doenças 
infecto parasitárias devido à ausência de 
saneamento básico, proximidade de rios 
poluídos, ineficácia na coleta de lixo e 
confinamento de várias pessoas em 
pequenos cômodos habitacionais; 
q Casas ou apartamentos de alto luxo 
podem manter, por exemplo, em suas 
piscinas e jardins, criadouros do 
mosquito Aedes aegypti, dificultando o 
controle da dengue. 
P Deve-se questionar sobre as condições de 
moradia: se mora em casa ou apartamento, se 
a casa é feita de alvenaria ou não, qual a 
quantidade de cômodos, se conta com 
saneamento básico, com coleta regular de lixo, 
se abriga animais domésticos, entre outros; 
P Deve-se questionar, também, sobre o 
contato com pessoas ou animais doentes, se 
afirmativo, questiona-se sobre onde e quando 
ocorreu e sobre a duração do contato; 
P A poluição do ar, a poluição sonora e visual, 
os desmatamentos e as queimadas, as 
alterações climáticas, as inundações, os 
temporais e os terremotos, todos são fatores 
relevantes na análise do item habitação. 
 
Condições socioeconômicas 
 
P Os primeiros elementos estão contidos na 
própria identificação do paciente, se houver 
necessidade de mais informações, deve-se 
questionar sobre rendimento mensal, situação 
profissional, se há dependência econômica de 
parentes ou instituição; 
P Todo médico precisa conhecer as 
possibilidades econômicas de seu paciente, 
principalmente sua capacidade financeira para 
comprar medicamentos. 
q No Brasil, atualmente, há distribuição 
gratuita de medicamentos para 
pacientes crônicos e cabe ao médico 
conhecer a lista desses remédios para 
prescrevê-los quando for necessário. 
 
 
Condições culturais 
 
P Abrangem a religiosidade, as tradições, as 
crenças, os mitos, a medicina popular, os 
comportamentos e os hábitos alimentares; 
P Quanto à escolaridade, é importante saber se 
o paciente é analfabeto ou alfabetizado, tais 
informações são fundamentais na 
compreensão do processo saúde-doença. 
 
Vida conjugal e relacionamento familiar 
 
P Investiga-se o relacionamento entre pais e 
filhos, entre irmãos e entre cônjuges. 
 
Anamnese em pediatria 
 
P A particularidade mais marcante reside no 
fato de a obtenção das informações ser feita 
por intermédio da mãe ou de outro familiar; 
P O responsável pela criança gosta de 
“interpretar” as manifestações infantis em vez 
de relatá-las objetivamente; 
P A anamnese pediátricatem que ser 
totalmente dirigida, não havendo possibilidade 
de deixar a criança relatar espontaneamente 
suas queixas; 
P O examinador deve ter o cuidado de observar 
o comportamento da mãe, procurando 
compreender e surpreender seus traços 
psicológicos.