Anamnese Geral Medicina

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Khilver Doanne Sousa Soares 
HAM - Anamnese 
 
Identificação da Criança 
 Nome 
 Data de nascimento 
 Doc. ident. da criança (RG, CPF) 
 Nome mãe/ Nome do pai 
 Estado/cidade nasc. 
Idades das consultas de rotina: 
■ Primeira semana 
■ 1 mês 
■ 2 meses 
■ 4 meses 
■ 6 meses 
■ 9 meses 
■ 12 meses 
■ 18 meses 
■ 24 meses 
■ 36 meses 
A partir do 2º mêsde 2-2 meses até 6m 
A partir do 6º mês de 3-3 meses até 1ª 
A partir do 12º mês/1ºa6-6 meses até 2ª 
A partir do 2ºa de 1-1 ano 
1.1 Nome 
O paciente nunca deve ser designado pela 
patologia ou leito (Ex.: o paciente com úlcera no 
leito 9). 
 
1.2 Idade 
Cada grupo etário tem sua própria doença. 
Além do mais no contexto da anamnese a relação 
médico-paciente apresenta peculiaridades 
conforme a idade. 
 
1.3 Sexo/gênero 
Além das diferenças fisiológicas em si, 
algumas doenças ocorrem em sexo específico. 
Alguns estudos apontam ainda que o decorrer 
das mesmas patologias acontece de maneira 
diferente em homens e mulheres. 
 
1.4 Cor/etnia 
Em nosso país é grande a mistura de etnias, 
é preferível o registro da cor da pele segundo o 
IBGE (cor branca, parda e preta). Algumas 
doenças se processam de forma diferente em 
cada etnia, como a anemia falciforme específica 
dos negros, e a hipertensão arterial que se 
manifesta de forma mais acentuada nesse grupo. 
 
1.5 Estado civil 
Aspectos sociais do estado civil e os 
médico-trabalhistas e periciais podem se 
envolver. 
 
1.6 Profissão 
Considerações importantes a respeito da 
rotina do paciente. 
 
1.7 Local de trabalho 
Junto ao item anterior é de grande valia 
saber as condições laborais do paciente. As vezes 
à uma relação direta entre a patologia e as 
condições de trabalho. Importante registrar a 
OCUPAÇÃO ATUAL e a ANTERIOR. 
 
1.8 Naturalidade 
Local onde o paciente NASCEU. 
 
1.9 Procedência 
Lugar onde o paciente residia 
anteriormente ao atual (cidade ou bairro de 
morada anterior à atual). 
 
1.10 Residência 
Local onde se preenche o endereço atual 
do paciente. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
1.11 Nome da mãe 
Medida importante para diferenciar 
pacientes homônimos. 
 
1.12 Nome do responsável/ cuidador/ 
acompanhante 
Importante no estabelecimento da 
corresponsabilidade étnica. Principalmente em 
caso de comprometimento cognitivo, crianças, 
idosos e adolescentes. 
 
1.13 Religião 
Tem relevância conforme afeta a realização 
de alguns procedimentos necessários (como 
necessidade de transfusão de sangue em 
testemunhas de Jeová), bem como religiões com 
dietas restritivas como a adventista. 
 
1.14 Filiação a órgãos/ instituições 
previdenciárias e planos de saúde 
Conhecimento importante no 
encaminhamento de exames complementares, 
especialistas ou hospitais. Importante também 
buscar alternativas dentro do plano de saúde do 
paciente a fim de alcançar sua adesão à 
terapêutica. 
 
 
2 Queixa principal 
O motivo que levou o paciente até o médico, 
se possível com suas palavras. 
Afirmação breve e espontânea, nas próprias 
palavras da pessoa. 
CUIDADO ao receber do paciente 
diagnósticos prontos e aceita-los sem 
investigação. Se o paciente relata pressão alta ou 
menopausa é necessário verificar essa 
informação através da clínica (própria anamnese) 
ou exames complementares. Ex.: se o paciente 
encontra sangue nas fezes e diz que tem 
hemorroida, preciso realizar um exame que me 
permita afirmar essa condição ou identificar um 
possível câncer no intestino 
3 História da doença atual 
A HDA é um registro cronológico e 
detalhado do motivo que levou o paciente ao 
médico desde o início até a situação na consulta 
(momento em que deixou de estar bem e iniciou 
o sintoma da queixa principal). 
 
3.1 Sintoma-guia 
É o sinal ou sintoma que permite recompor 
a história da doença. Ao estudante sem prática 
clínica tem importância essencial, pois seguindo 
o sintoma “chefe”, guia, ele consegue reconstruir 
a história da patologia. 
Importante também definir quando se 
iniciou o sintoma em questão. 
Depois, é necessário investigar a evolução 
do sintoma construindo uma história clínica. 
 
 
4 Interrogatório sintomatológico 
Essa parte da anamnese também é 
denominada revisão dos sistemas. 
O interrogatório sintomatológico pode 
redirecionar a anamnese e revelar aspectos do 
quadro do paciente ainda não percebidos através 
da descoberta de sintomas que diferem daquele 
da queixa principal. Isso pode levar a um outro 
desfecho clínico. 
O IS deve ser sistematizado e seguir a 
direção crânio caudal. Além disso os sistemas que 
forem relatados como normais pelo paciente 
devem ser anotados como NEGA (Ex.: paciente 
nega sintomas no pescoço, nega dores 
abdominais, etc.). 
 
5 Antecedentes pessoais e 
familiares 
5.1 Antecedentes pessoais 
Pergunta-se sobre o estado de saúde 
passado que possa influenciar no quadro atual do 
paciente. Como relacionar doenças congênitas 
com a ocorrência de alguma patologia na mãe do 
paciente durante a gravidez. 
 
5.2 Antecedente pessoais fisiológicos 
Essa avaliação inclui: gestação e nascimento 
(complicações, nascimento, irmãos, etc.), 
desenvolvimento psicomotor e neural (fala, 
desenv. físico, desempenho escolar) e 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
desenvolvimento sexual (puberdade à 
menopausa, orientação sexual). 
 
5.3 Antecedentes pessoais 
patológicos 
Compreende doenças sofridas pelo 
paciente, alergias, cirurgias, traumatismo, 
transfusões sanguíneas, história obstétrica, 
vacinas e medicamentos em uso. 
 
5.4 Antecedentes familiares 
Os antecedentes começam pelos pais e 
irmãos do paciente. Se casado(a), perguntar 
sobre o cônjuge e filhos se tiver. Buscar nos 
outros parentescos da família doenças que forem 
pertinentes e suas naturezas. 
Quando houver existência de doença 
hereditário realizar levantamento genealógico 
mais rigoroso. 
Perguntar sobre a existência de 
hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes, 
enxaquecas, AVC’s e demais doenças familiares 
comuns. 
 
6 Hábitos e estilo de vida 
Esse item é amplo, documenta hábitos e 
estilo de vida do paciente e deve conter os 
seguintes tópicos: alimentação, ocupação atual e 
ocupações anteriores, atividades físicas, consumo 
de tabaco, consumo de bebidas alcóolicas, uso de 
anabolizantes e anfetaminas e consumo de 
drogas ilícitas. 
 
7 Condições socioeconômicas e 
culturais 
As condições socioeconômicas e culturais 
avaliam a situação financeira, vínculos afetivos 
familiares, filiação religiosa e crenças espirituais 
do paciente, bem como condições de moradia e 
grau de escolaridade. 
Este item está desdobrado em: habitação, 
condições socioeconômicas, condições culturais, 
vida conjugal e relacionamento familiar. 
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REFERÊNCIAS 
 
PORTO, Celmo Celeno. Porto, Arnaldo Lemos. 
Semiologia médica. 8 ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2019.