aula 02 - Treinamento Muscular Respiratório do Paciente em Ventilação Mecânica (1)

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Treinamento Muscular Respiratório do Paciente em Ventilação Mecânica 
Prof.: MsC Saulo Carvalho
Pneumologia Funcional - UnB
Terapia Intensiva Adulto - ASSOBRAFIR
Cardiologia Funcional - ASSOBRAFIR
Engenharia Biomédica - UNIVAP
Introdução 
Tzanis G, Dimopoulos S, et al. BMC Anesthesiol. 2011.
Avaliação da Função Muscular Inspiratória em Pacientes sob VM
Manovacuometria (analógicos e digitais);
Cateteres esofágicos e gástricos;
Transdutores de pressão;
Estimuladores magnéticos do nervo frênico.
Marcadores da função muscular inspiratória:
	- Pimáx;
	- Índice de tensão-tempo do diafragma (ITTdi);
	- Pressão transdiafragmática por estimul. Frênico.
Manovacuometria e PImáx
Ótima relação comprimento-tensão
3 tentativas com 1 min de repouso entre elas
Protocolo para mensuração da PImáx
DISFUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA INDUZIDA PELO VENTILADOR (DDIV)
Perda da capacidade diafragmática de gerar força e por alterações estruturais no músculo e sua etiologia é a utilização da VM.
As alterações ocorrem apenas em nível muscular, assim, a transmissão dos impulsos neurais e a junção neuromuscular estão normais.
Atrofia por proteólise e redução da proteogênese;
Vassilakopoulos e Petrrof, Am J Respir Crit Care Med, 2004.
VM 
Sedativos
Corticóides
Bloqueadores
Neuromusc.
Proteólise
O impacto da DDIV
Músculos mais utilizados apresentam maior atrofia com a inatividade do que os músculos menos solicitados;
Diafragma está ativo 24h por dia;
Diafragma tem 55% de fibras tipo I; 
PEEP encurta o diafragma;
VM em modo controlado inativa o diafragma;
DDIV está ligada a falha no desmame e necessidade de VM prolongada.
PImáx e desmame
A falha no desmame está frequentemente associada à diminuição da PImáx;
PImáx < - 30 cmH2O altas taxas de sucesso no desmame;
Pimáx > - 20 cmH2O altas taxas de falha no desmame;
Sahn AS. Chest, 1973.
A Pimáx como valor isolado parece ser insuficiente para determinar o sucesso do desmame;
Ramonatxo M. J Appl Physiol 1995. 
Equilíbrio entre Capacidade e Demanda
Índice de Tensão-Tempo dos Músculos Respiratórios
ITTmr = (PImed/PImáx) x Tins/Ttot
Valores críticos: 0,15 a 0,20
Indivíduos saudáveis: 0,02
A Pimáx como preditor de desmame não pode ser analisada isoladamente sem levar em consideração a Pimed (pressão inspiratória média por respiração) e a relação Tins/Ttot.
Carlucci e colaboradores. Crit Care, 2009.
Carlucci e colaboradores. Crit Care, 2009.
Sinais que precedem a fadiga
Respiração rápida e superficial;
Padrão toracoabdominal paradoxal;
Alterações hemodinâmicas (taquicardia, hipertensão);
Dispneia
Princípios Fisiológicos para o TMI
Sobrecarga
	- frequência, duração e intensidade do treinamento
Especificidade
	- exercícios de força e endurance (potência e resistência);
Reversibilidade
	redução do benefícios do treinamento.
Exercícios com maior carga e menor duração induzem adaptações no sistema anaeróbio, fibras do tipo II, enquanto cargas moderadas e por mais tempo de aplicação provocam adaptações nas fibras do tipo I;
A sensação de dispneia é inversamente proporcional à PImáx;
Em taquipneia se tem maior ativação das fibras tipo II; 
É preferível no TMI trabalhar com cargas altas.
Pacientes com DDIV e VM prolongada é prudente começar com cargas baixas (50% da Pimáx);
Como realizar o TMI
Resistores de carga linear;
	- válvula de spring load;
	- dispositivo eletrônico isocinético;
	- Threshould e POWERbreathe Plus e K5; 
Efeito do TMI sobre a PImáx
Efeito do TMI sobre a taxa de sucesso do desmame
Efeito do TMI na duração do desmame
Efeito do TMI na sobrevida
Análise baseada em evidências
Heterogeneidade dos protocolos de avaliação e TMI;
TMI na prática clínica
Manejo do Paciente submetido ao TMI