Aula 3 -Cardiopatia e Odontologia-Diagnóstico 2

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Cardiopatia e Odontologia
O que deve e o que não deve deixar o CD preocupado ao atender um paciente com comprometimento sistêmico? 
Conceito
As enfermidades cardiovasculares representam uma das principais causas de morte nas sociedades industrializadas, tanto para homens quanto para mulheres. Tais doenças não são importantes apenas pela mortalidade que geram, mas principalmente pelo grande número de pacientes afetados que se encontram em tratamento médico.
Esses pacientes muitas vezes necessitam de tratamento odontológico e são encaminhados ao conforme suas necessidades.
Os pacientes cardiopatas apresentam alterações de origem congênita (já nasce com problema cardíaco) (por exemplo, comunicação interatrial e interventricular, defeitos do septo átrioventricular, anomalia de artérias coronárias que nutrem o miocárdio), ou adquirida (envolve, dentre outras, hipertensão arterial, coronariopatias, aterosclerose, arritmias, cardiomiopatias (do músculo do coração), insuficiência cardíaca congestiva). Estas últimas são mais frequentemente encontradas em indivíduos adultos. Muitas vezes quem nasce com problemas como esses, são pacientes com síndrome de down, ele nasce com uma doenças cardíaca, que é um motivo deles não viverem muito tempo.
Nenhum paciente deve deixar o consultório odontológico em piores condições físicas do que quando entrou. 
 É da responsabilidade do cirurgião-dentista adquirir as habilidades necessárias para identificar os doentes com problemas médicos que colocaria em risco estes pacientes durante o tratamento odontológico. Então devemos entender cada uma dessas enfermidades e saber qual protocolo seguir para esse paciente.
A primeira coisa é fazer uma boa anamnese. Se tivermos qualquer dúvida deveremos mandar um parecer para o cardiologista.
Exame Clínico 
· Cardiopatias
Cardiopatia Isquemica
O lúmen dos vasos coronarianos ↓, diminuindo o aporte de sangue e oxigênio ao miocárdio. Pois o problema cardíaco, na maioria das vezes é ocasionado pelo músculo que o reveste, chamado de miocárdio. Quando diminui o suprimento de oxigênio para o miocárdio, aquela musculatura começa a necrosar. E como o coração se contrai para bater, quando tem necrose do músculo por falta de suprimento sanguíneo, ele contrai e não bate mais, aí temos um infarto agudo do miocárdio. É aquela dor que pacientes apresentam quando tem parada cardíaca. Alguns tem, inclusive, uma dor tão grande que eles se urinam.
· Podem provocar uma Cardiopatia Isquemica: Aterosclerose, acúmulo anormal de lipídeos nas artérias. Desordens genéticas, espasmos vasculares e tromboembolismo (trombo que diminui a luz do vaso fazendo com que o oxigênio não passe adequadamente, gerando uma isquemia) após exercício físico, frio ou intensa ansiedade. Tudo isso vai causar uma diminuição do suprimento sanguíneo para o miocárdio gerando isquemia.
· Sintomática – Angina do Peito ou assintomática. Assintomática pode resultar em significativa disfunção do miocárdio com consequente cardiomegalia. Então uma das principais doenças das cardiopatias isquêmicas que diminuem o fluxo de sangue, umas delas é angina Pectoris, ou angina do peito. 
Então essa primeira cardiopatia que falamos, que acontece por estes motivos, que diminui o fluxo sanguíneo no vaso, pois tem algo que impede que o fluxo passe normal. Não deixa de passar tudo, mas diminui a quantidade de sangue, diminuindo sangue, vai diminuindo oxigênio para a musculatura, aí provoca uma necrose do miocárdio, aí o coração para de bater e o paciente tem uma parada cardíaca.
· População de risco:
- Homens acima dos 50 e mulheres pós menopausa. Mas quando vem em homens abaixo dos 50 anos, essa isquemia é fatal. 
Avaliar fatores de risco para Doença aterosclerótica, ou seja aquela placa de gordura que vai aderir à luz do vaso, que vai impedir o fluxo do sangue de passar adequadamente. 
· Importantes: Hipertensão, tabagismo, hipercolesterolemia LDL
· Outros: diabetes, hereditariedade, pós menopausa, uso de contraceptivos orais, doença periodontal, obesidade, cintura abdominal (quanto maior for a barriga daquela pessoa, maior a chance de ser acumetida por uma cardiopatia isquêmica.
Conduta: Paciente de risco (mas com bom estado geral):
- Avaliação médica deve ter sido feita nos últimos 18 meses + ECG. 
Procedimentos não cirúrgicos e / ou cirurgias mais simples
· PRE (protocolo de redução de stress)+ atendimento normal
Protocolo de redução de stress seria deixar o paciente tranquilo, ou passar um ansiolítico, pois se ele chegar muito ansioso, irá produzir as catecolaminas endógenas. Que são adrenalina e noradrenalina, que são produzidas pelo sistema nervosa parassimpático.
Procedimentos cirúrgicos avançados (> tempo, > trauma ósseo e tecs moles)
· Parecer médico prévio para saber se pode fazer o tratamento, que deve ser feito em entidade hospitalar.
Angina Pectoris ou Angina do peito
A angina é uma variedade da cardiopatia isquêmica sintomática. Na maioria a cardiopatia aterosclerótica ou a obstrução aterosclerótica de uma ou várias artérias é o fator causal da angina.
Então temos uma placa ateromatosa na parede do vaso, fazendo com que passe menos sangue, quando passa menos sangue, que é uma doença ateroesclerótica. Passa menos sangue e desencadeia uma dor.
A Angina muitas vezes é desencadeada pelo estresse (pois aumenta a quantidade de catecolaminas endógenas) emocional ou pelo exercício físico, aliviada pelo repouso. A dor não é bem localizada, ao contrário do infarto. Relata sinais de ansiedade; é incapaz de indicar exatamente o local da dor, mas com frequência fecha o punho sobre o esterno (no peito). Tem chance para o paciente? Parar em repouso e tomar medicamento.
· Causas que podem predispor a Angina:
· Mais comum – alterações ateroscleróticas dos vasos coronários com diminuição da perfusão sanguínea ao miocárdio.
· Esforço físico intenso (excesso de demanda)
· Anemia (menor carreamento de O2) 
· Espasmo dos vasos coronários
· Sintoma de doença isquêmica cardíaca:
· Dor retroesternal, área precordial, irradiando para ombro esquerdo, braço ou mandíbula, durando 3 a 5 minutos.
Então essa é a Angina, uma doença isquêmica, porque diminui a passagem de sangue no vaso, e consequentemente, vai haver diminuição do fluxo sanguíneo lá para o miocárdio, o músculo, e isso vai gerar uma dor no peito, não muito localizada, embora eles digam que é pelo peito, chamada de dor precordial que pode irradiar para o ombro, não necessariamente, mas pode. Quem nutre o miocárdio são esses vasos, e na maioria das vezes o problema está neles.
· Durante o tratamento odontológico PROVA
· Interromper o tratamento
· Posição supina (com tronco mais ereto).
· Vaso dilatador central sublingual – Isordil. Embaixo da língua a absorção é mais rápida.
· Oxigênio (prescrever)
· Monitoração PA e frequencia cardíaca
· Se não houver alívio após 5 minutos – nitroglicerina ou Isordil SL e transporte para serviço médico (risco de infarto)
· Atendimento de pacientes com histórico de AP
1- Controle do uso do vasoconstrictor, pois o vaso irá diminuir o lúmen do vaso também, que já está pouco.
· Máximo – 2 tubetes adrenalina 1:100.000
· Levonordefrina – 2 / 1:20.000
2- Redução de stress e técnicas de sedação. Ficando tranquilo terá menos produção de adrenalina endógena.
Infarto Agudo do Miocárdio 
Normalmente a Angina Pectoris elui para o Infarto Agudo do miocárdio. O IM é consequência de isquemia prolongada no músculo cardíaco (falta de aporte sanguíneo que resulta em necrose). 
Obliteração progressiva das artérias coronarianas, secundárias à aterosclerose. 
Quando um vaso desse fecha, que não tem mais suprimento sanguíneo, necrosa a musculatura, o que não acontece na Angina. Na angina não tem necrose, a necrose vai cometer o paciente que está infartando. Aí o musculo não consegue mais contrair, pois aquela parte necrosada já morreu pela falta do aporte sanguíneo que leva oxigênio para o tecido. Então ela é parecida com a Angina do peito, associada a parte interna do peito, associada à parte internado peito...
= angina do peito, associada à parte interna do peito, a área subesternal ou precordial esquerda, e com frequencia irradia-se para o braço esquerdo e mandíbula. Náuseas e vômitos.
Qualquer tratamento odontológico, o paciente IAM recente, bem avaliado, nos primeiros 6 meses o risco de uma recidiva, como reinfarto ou morte súbita, durante uma intervenção cirúrgica médica ou odontológica → 30% + pacientes normais. Não faremos tratamentos em pacientes que tenham tido infarto em menos de 6 meses.
Procedimentos odontológicos mais invasivos devem ser adiados 3 meses, ideal por até 1 ano após o infarto. 
Prolongamento do evento isquêmico
· Sintomas:
Basicamente os mesmos da Angina Pectoris, porém são mais prolongados
· Dispnéia 
· Palpitações
· Náusea / sensação de vômito
· Complicações:
· Arritmia
· Insuficiência cardíaca congestiva
· Parada cardíaca
· Epidemiologia:
· 1,3% pacientes acima de 30
· 10% acima de 40
· Cuidados no Atendimento Odontológico
Controlar:
Ansiedade gerada no tratamento
Uso de vasoconstrictores
Pacientes com histórico de IAM
· Riscos: 
Rercorrência IAM 
Arritmia
· Alto risco – até 6 meses após cuidados paliativos somente
· Risco moderado - 6-12 meses - PRE, procedimentos clínicos e cirúrgicos simples, 2 tubetes/sessão 
Consultas curtas
· Baixo risco – após 12 meses - PRE, consultas mais longas e proced. complexos, 2 tub/sessão
Endocardite Bacteriana 
É uma infecção severa das válvulas cardíacas ou das superfícies endoteliais do coração. Condições clínicas predisponentes danos às VC, febre reumática, lesões valvulares adquiridas, prótese nas válvulas cardíacas e até mesmo de endocardite bacteriana anterior.
Algumas bactérias do meio bucal, tem uma atração pelas válvulas. Elas migram e vão para essa aula do coração. Então alguns pacientes que possuem uma enfermidade prévia, devemos evitar fazer alguns procedimentos, sem usar a profilaxia.
As intervenções odontológicas são causas principais de bacteremia transitória. As bactérias na circulação sanguínea podem colonizar válvulas danificadas ou anormais e o endocárdio ou o endotélio próximo a defeitos anatômicos pode gerar uma endocardite bacteriana. Então quando mexemos na boca do paciente, simplesmente para fazer uma curetagem, estamos provocando uma bacteremia, e se esse paciente tiver uma dessas condições que o predispõe, aquela bacteremia transitória, aquela bactéria pode migrar para a região das válvulas, e infectar essas válvulas, gerando uma endocardite bacteriana.
· Bacteremias transitórias após exodontia , gengivectomia, raspagem periodontal, profilaxia, escovação e manipulação endodôntica . 
Berry et al. (1973) verificaram BT 15 a 20 minutos após exodontias em 14% das crianças. 
Lockhart et al. (2004) métodos modernos de cultura bacteriana, após 15 minutos → 27% de crianças . 
· Qualquer procedimento odontológico c/ sangramento - profilaxia com antibióticos em pacientes suscetíveisao desenvolvimento EB.
· Epidemio: 2-5 casos por 100.000/ano (bem raro)
Alta mortalidade – atualmente → 3%
Se eu precisar me precaver, qual antibiótico eu devo usar e quanto tempo antes? Amoxicilina, Uso interno, 1h antes. Se for endovenoso, Clinda, 30 min antes.
· Facilitadores:
· Defeito cardíaco prévio
· Válvulas cardíacas danificadas
· Sequela de febre reumática
· Endocardite prévia
· Lesão valvar adquirida por estenose de aorta
· Prolapso de válvula mitral
· Válvula protética... Tudo isso deve ser observado na anamnese do paciente.
PROVA: cite três facilitadores, ou fatores de risco para o paciente ser acometido por uma endocardite bacteriana?
· Bacteremia transitória
 Spreptococus viridans (30-40%), sanguis, mitis, salivarius, mutans
Manipulações orais
Cuidados odontológicos:
Avaliar risco prévio
Propiciar bom ambiente bucal
Eliminar focos infecciosos orais
· Profilaxia antibiótica
· Procedimentos cirúrgicos
· Endodontia
· Instalação de bandas ortodônticas
· Anestesia intraligamentar
· Profilaxia com possibilidade de sangramentos
 → Bochechos orais contendo clorexidine 15ml/30 segundos
* Apenas 4% das endocardites são causadas por procedimentos odontológicos
Regime Profilático - PROVA
2 gramas de amoxicilina 1 hora antes do procedimento
600mg clindamicina 1 hora antes. Dois comprimidos de 300
Não há necessidade de 2ª dose
Outros: 
Azitromicina ou claritromicina 500 mg, 1 hora antes
Cefalexina 2 gramas
Parenteral:
Ampicilina 2 gr. IM ou IV
Clindamicina 600 mg IV
· Vancomicina deve ser evitada: casos extremos ou última defesa contra MO resistentes
Arritmias
Um distúrbio do ritmo normal do coração, anormalidade que tem origem nos átrios (arritmia atrial) ou nos ventrículos (arritmia ventricular). Coração bate de forma descompassada.
Podem ser assintomáticas, variam da palpitação à síncope (rapidamente você perde a consciência).
 Quando significativas, ↑ AP, IAM, ICC, crises passageiras de isquemia e AVC.
As arritmias podem ser exacerbadas estresse e pela ansiedade do TO. 
Várias consultas de curta duração, e sedação devem ser consideradas.
Atendimento Odontológico
Certificar do acompanhamento médico e ECG
Observar mudança recente no tratamento
Pedir avaliação médica para estabilidade do caso
1) Avaliar grau da arritmia
2) PRE e técnicas de sedação
3) Minimizar uso de vasoconstrictores (máximo - adrenalina 2 tub. 1:100.000)
4) Procedimentos mais simples em casos de alto risco
5) Consultas mais curtas podem permitir o atendimento ambulatorial
6) Considerar hospitalização para casos mais severos e procedimentos avançados
Insuficiência Cardíaca Congestiva
A ICC é incapacidade que o coração tem em fornecer um suprimento adequado de oxigênio para atender às demandas metabólicas do organismo. Paciente que tem ICC não consegue pegar o sangue e jogar para o corpo, ou seja o que o coração está mandando é insuficiente, ele não dá conta de fornecer o suprimento necessário de oxigênio para atender as demandas do corpo.
ICC em graus variáveis em fatores complicação: HAS, IM recentes ou múltiplos, arritmias, distúrbios de condução ou doença das válvulas cardíacas . 
Quanto + complicação, + sério o comprometimento dele e + o risco durante o tratamento odontológico.
Leve, moderada e severa
Mesmo protocolo do IAM
Cuidado com hipotensão ortostática, abaixar a cadeira gera uma hipotensão. 
Elevar encosto da cadeira durante o tratamento
Cuidado ao levantar da cadeira
Protocolo clínico para tratamento odontológico
Questionário de saúde minucioso, atentando-se à presença de alterações cardiovasculares. Quando relatada uma cardiopatia, a história médica pregressa deve ser detalhada, incluindo dados sobre cirurgias cardíacas, uso de medicamentos, uso de próteses cardíacas, episódios de angina do peito e infarto do miocárdio. Para o registro destas informações o profissional pode designar um espaço no prontuário odontológico;.
Avaliar os sinais vitais (pressão, frequência cardíaca e respiratória), antes e após os procedimentos, registrando-os no prontuário odontológico. Esta conduta, além de assegurar o sucesso, garante uma relação de confiança entre as partes;
Consultas curtas e protocolos de redução do estresse previnem possíveis situações emergenciais e crises hipertensivas arteriais;
Minimizar o estresse, sedativos pré e trans operatórios, anestesia local potente e analgesia pós-operatória, ou seja, remédio após para o paciente não sentir dor e não se estressar. 
A sedação consciente pode ser realizada pela inalação de óxido nitroso e oxigênio, ou como Diazepam 1h antes (Valium®), o que ajuda ↓ a descarga endógena de epinefrina, contribuindo para o equilíbrio hemodinâmico durante o atendimento;
Escolha do anestésico local, o tipo de comprometimento cardiovascular do paciente. Anestésicos locais contendo a epinefrina e seus derivados como vasoconstritor quantidade mínima — no máximo 2 tubetes com concentração 1:100.000, realizando-se aspiração negativa;
Evitar, em pacientes com Arritmias Cardíacas, anestésicos contendo vasoconstritores do grupo das aminas simpatomiméticas (por exemplo, epinefrina, norepinefrina e levonordefrina, fazendo ouso então felipressina). 
Recomenda-se, nestes casos, assim como para pacientes com histórico IAM, a aplicação de anestésicos com felipressina, ou o uso de mepivacaína 3% sem vasoconstritor em procedimentos de curta duração que dura 20 min;
Evitar a técnica intraligamentar, por gerar efeitos similares à injeção intravascular de anestésicos, além de apresentar risco de endocardite bacteriana;
 Aplicar a profilaxia antibiótica para “todos os procedimentos odontológicos que envolvam manipulação dos tecidos gengivais ou a região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral”.
Motivar hábitos de higiene bucal satisfatórios e realizar retornos periódicos para evitar infecção, uma vez que a bacteremia transitória gerada após atividades diárias, como escovação e mastigação, oferece um risco maior à endocardite bacteriana do que a bacteremia desencadeada durante os procedimentos odontológicos;
 Adiar, em pacientes recentemente infartados, as consultas eletivas até que se completem 6 meses após o incidente, uma vez que o índice de mortalidade neste período apresenta-se elevado. Urgência necessitam acompanhamento médico em ambiente hospitalar;
Evitar AINES (ibuprofeno, nimesulida) em pacientes hipertensos que fazem uso de beta-bloqueadores (propanolol), hidroclorotiazida e inibidores de enzima conversora de angiotensina (captopril), pois pode haver interferência no mecanismo de ação dos anti-hipertensivos, elevando a pressão arterial sistêmica;
Preparar-se para lidar com situações emergenciais quando atender pacientes cardiopatas. Desta forma, o kit de emergências no consultório odontológico deve conter vasodilatadores como nitroglicerina, anti-agregantes plaquetários como ácido acetilsalicílico 100 mg, e oxigênio;