Periodontia I resumo

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Periodontia I
	Tudo em odontologia esta relacionado a periodontia:
- Cirurgias;
- Dentistica (caries profundas com afastamento gengival);
- Endodontia;
- Prótese;
- Ortodontia (retração gengival);
- Outros..
	60% dos pacientes periodontais são também pacientes de ortodontia por causa da retração gengival e reabsorção óssea.
	Tártaro não causa doença periodontal.
	Foi realizado um estudo onde em uma bolsa profunda o tártaro é raspado e deixado uma parte polida (superfície lisa). Tempo depois o tecido se recuperou. Ou seja, o tártaro apenas é retentivo e facilita a instalação de bactérias. As bactérias causam problemas periodontais e não o tártaro.
	O dente pode ter mobilidade dentaria e não ter doença periodontal (em casos de contato prematuro). Por não ter doença periodontal (bactéria) ao retirar o contato prematuro aparece radiolucidez e a frouxidão dos ligamentos volta ao normal 100%. O osso retorna pois quando há um trauma o osso retira a parte inorgânica (cálcio) do local agredido e fica apenas a parte orgânica, então não aparece na radiográfica. Ao retirar o trauma a parte inorgânica se reposiciona no local, aparecendo radiograficamente.
	Reabsorção óssea é apenas quando a matéria orgânica e inorgânica se retiram do local juntos. 
	Periodonto de sustentação > ligamentos periodontais, cemento e osso alveolar.
	Periodonto de revestimento > gengiva.
	A periodontia lida com gengiva mas não lida com mucosa. Ex.: secção do freio mediano labial (periodontista); secção do freio lingual (cirurgião).
Microbiologia das doenças periodontais.
	Espaço biológico:
- Epitélio juncional (+/- 0,97mm);
- Inserção conjuntiva (+/- 1,07mm).
espaço biológico é um mecanismo que o organismo tem para proteger o osso. Ele se forma entre o meio externo e a crista óssea. Sempre haverá o espaço biológico, pois o organismo não deixa o osso ficar exposto. Uma restauração deve estar no mínimo à 2,5mm da crista óssea.
Caso uma restauração invada o espaço biológico, o organismo responde com inflamação e reabsorção óssea para a recuperação do espaço biológico. Para reabsorver a crista óssea, é preciso inflamação. 
Para realizar uma restauração que invade o espaço biológico, é preciso utilizar de técnicas que tracionem o dente (extrusão), assim realiza-se o procedimento sem que o organismo precise causar inflamação.
A placa bacteriana causa inflamação, pois o organismo reage contra os ácidos produzidos pelas bactérias. Há a reabsorção óssea. As doenças periodontais são causadas pelas toxinas bacterianas. 
Saúde gengival: baixa quantidade de bactérias; composição mista e pouco virulenta de bactérias; resistência do hospedeiro.
é possivel quando:
- a quantidade de placa bacteriana é pequena
- sua composição é mista e pouco virulenta
- boa defesa do hospedeiro
	
A placa supragengival inespecifica (microbiota mista) provoca gengivite em 10 dias. Há presença de bactérias, porem não são caracterizadas para causar doença periodontal. Com o tempo, essa placa inespecífica sofre transformações e se torna especifica.
Se a microbiota assumir um caráter periodontopatogênica (com microorganismos gram negativos), estimula uma resposta inflamatória e imunologica com potencial destrutivo.
	a destruição as vezes é mais prejudicado pela reposta inflamatoria do que mesmo pelos metabolitos da bacterias. a inflamaçao no d.p pode prejudicar o periodonto, pois a gengiva fica mais edemasiado, ocorrendo o afastamento das celulas de defesa, promovendo permeabilidade facilitando a entrada dos m.o. nos tecidos.	
Evolução da placa bacteriana.
A placa só se torna madura após 24 horas de existência. Só há a deposição de bactérias quando a placa estiver madura.
Tudo se inicia com a película aderida, composta por saliva e glicoproteinas.
1 – A primeira etapa é a atração de bactérias na película aderida.
2 – Ocorre a adesão dessas bactérias.
3 – Multiplicação.
4 – Microcolônias.
5 – Biofilme (placa aderida).
6 – Crescimento e maturação.
	Essa seqüência demora em torno de 24 horas. Apartir de então, ela começa a se tornar especifica.
	Somente após 24 horas que a placa bacteriana apresenta-se madura. E somente uma placa madura tem poder periodontopatogênica.
	Avanço subgengival é o aumento da exsudação tecidual e migração de leucócitos polimorfonucleados (neutrófilos) para o sulco gengival.
	Para que o exsudato e os neutrófilos cheguem ao sulco gengival, há um edema e afastamento das células, o que favorece a entrada de bactérias causando gengivite.
	Na cavidade bucal há mais de 350 especies diferentes de bactérias, e mais de 10 entre elas são periodontopatogênicas.
	A microbiota periodontal é diferente da microbiota cariogenita.
	
Carie: bactérias gram positivas facultativas, sacaroliticas e intensamente acidogênicas.
	Doença periodontal: bactérias gram negativas, proteolíticas, anaeróbias estritas.
	Periodonto sadio: pouco infiltrado inflamatório, bactérias gram positivas, anaeróbias facultativas.
	Gengivite: aumento de inflamação, equilíbrio entre bactérias gram positivas e gram negativas, e entre aeróbios e anaeróbios.
	Periodontite: grande inflamação, predomínio de bactérias gram positivas e anaeróbias.
	
Fatores que facilitam o acúmulo de placa:
- Cálculo;
- Junção cemento/esmalte com exposição de dentina.
- Projeção de esmalte (gengiva não adere ao esmalte).
- Áreas de furca e concavidades.
- Cárie de colo ou raiz.
- Apinhamento dental.
	Fatores de retenção iatrogênicos: mesmo restaurações e coroas protéticas clinicamente perfeitas, quase sempre, apresentam fendas marginais à observação microscópica.
Historia da periodontia.
Há 1,8 milhoes de anos, os homens já palitavam os dentes.
O primeiro problema que se observou na boca foi periodontal (mais antigo que a carie).
Em 1910 Robiscek realizou a primeira gengivectomia e curetagem.
O osso dá o formato à gengiva. Antigamente, o tratamento periodontal, era a gengivectomia total da gengiva que obtém a bolsa periodontal. Ex.: há uma bolsa de 5mm, ao invés de tratar, eles cortavam a gengiva que estava “sobrando”. O dente fica com exposição radicular, sensível e suceptível à mais bactérias.
RTG: regeneração tecidual guiada.
“O normal não é representado por uma linha e sim por uma faixa”.
Ou seja, não existe uma definição exata de normal, pode variar de acordo com a situação.
PERIODONTO: CEMENTO, GENGIVA, LIGAMENTO E OSSO
Função do periodonto:
- Ligar o dente ao osso;
- Suportar e transformar forças geradas pela mastigação, fonação e deglutição;
- Defesa contra influencias ambientais externas nocivas presentes na cavidade bucal.
- Manter a integridade da superfície do corpo, separando meio externo do interno.
- Ajustar as alterações estruturais associadas ao uso e envelhecimento por meio de regeneração e remodelações constantes.
	Mucosas:
- Revestimento (palato mole, mucosa jugal);
- Especializada (língua e suas células gustativas);
- Mastigatória (gengiva).
	O periodonto é dividido em:
- Periodonto de proteção (gengiva marginal livre e ceratinizada);
- Periodonto de inserção ou sustentação (ligamento periodontal, osso e cemento).
	A gengiva é parte da mucosa bucal que reveste os processos alveolares e a porção cervical dos dentes.
	
Gengiva marginal é composta de:
- Vertente externa;
- Vertente interna;
- Papila interdentaria;
- Área de col.
lnha que separa gengiva da mucosa de revestimento, ranhura do sulco gengival
dividi-se em:
- gengiva marginal ou livre (contorno do dente, papilar)
- gengiva queratinizada ou ceratinizada de 1 a 9mm, maior nos incisivos, menores nos premolares inferiors. 
	Quando a gengiva esta muito inflamada há um procedimento cirúrgico que corta parte da vertente interna. Técnica de retirada do tecido necrosado para que a regeneração seja completa e bem sucedida.
	Área de Col é o processo juncional que localiza-se interdentalmente, não sendo totalmente queratinizada.
	É a papila interdentaria localizada nos dentes posteriores.
	Pela facilidade de acumulo de bactérias, as faces possuem mais problemas periodontais são as proximais.
	A área de col é uma parte da gengivaque tem mais facilidade de haver acumulo de bactérias, pois com dificuldade o fio dental limpa essa “cavidade”.
	
	Divisão entre gengiva marginal e inserida é o sulco marginal ou ranhura.
	A gengiva inserida também é chamada de gengiva ceratinizada, pois com uma periodontite a gengiva inserida/ceratinizada se “desloca” do osso, deixando de ser inserida. Então não podemos chama-la de inserida, mas ela nunca deixará de ser ceratinizada.
	Gengiva ceratinizada é delimitada por:
- Ranhura OUSULCO MARGINAL: DEPRESSÃO ENTRE AS DUAS GENGIVAS.
- Limite ou junção mucogengival;
	MEDIDA DA GENGIVA CERATINIZADA:
- Medida (de 0 à 9mm) há pessoas que nem possuem gengiva ceratinizada;
- Maior faixa nos incisivos superiores;
- Menor faixa nos pré-molares inferiores;
- A quantidade de gengiva ceratinizada não é sinônimo de saúde;
	A largura da gengiva ceratinizada varia quanto à:
- Genética;
- Segmento do osso;
- Idade;
- Erupção em relação ao arco (erupção ativa e passiva).
QUANDO O DENTE ERUPCIONA NATURALMENT É A ERUPÇÃO ATIVA E QUANDO O DENTE EXTUI PARA ALCANÇAR O ANTAGONISTA É ERUPÇÃO PASSIVA. QUANDO OCORRE DESGASTE A FAIXA DE GENGIVA CERATINIZADA AUMENTA. O DENTE EXTRUI E LEVA JUNTO GENGIVA E OSSO. ISSO OCORRE PORQUE OSSO, LIGAMENTO, CEMENTO E GENGIVA ESTÃO AGRUPADOS NO DENTE. NESSE CASO CORTA-SE O LIGAMENTO PARA QUE O DENTE EXTRUA SOZINHO.
	“ENTÃO”
	Na erupção passiva o dente erupciona por ter perdido o ponto de contato (extrusão) com o antagonista, ao extruir os tecidos periodontais acompanham a extrusão. Por isso, em alguns casos de pessoas idosas, a gengiva ceratinizada aumenta de tamanho e a coroa clinica perde. O palato duro é inteiro composto por gengiva ceratinizada.
	
	SULCO GENGIVAL
- ENXERTO não RECOBRE A RAIZ DO DENTE
- O ENXERTO RECUPERA GENGIVA QUERATINIZADA PARA FORMAR UM TECIDO MAIS RESISTENTE PARA PROTEGER O DENTE
GENGIVITE X PERIODONTITE
	
	EQUILIBRIO HOSPEDEIRO-MICROORGANISMO – A DOENÇA PERIODONTAL É CAUSADA POR M.O. PRESENTES EM BIOFILME ENCONTRADOS NOS DENTES OU UM SUPERFICIE EPITELIAIS.
Gengiva clinicamente saudável.
- Em uma pessoa que tem adequada higiene bucal;
- Há células de defesa;
- Fluido gengival normal.
	O fluido gengival é uma defesa para “lavar” o sulco gengival da deposição de bactérias.
	
Fatores de proteção do hospedeiro contra o microorganismo.
- Epitélio juncional intacto (1º defesa do organismo para não deixar as bactérias entrarem. Barreira mecânica). A gengiva inflamada apresenta ulcerações, deixando de ser intacta.
- Descamação de células epiteliais. Quando descama leva os microorganismos junto. Já o dente não sofre descamação, por isso a placa se forma nele.
- Fluido.
- Células de defesa.
	Alterações do balanço hospedeiro X microorganismo.
Quando ocorre um acumulo e retenção de placa.
	As bactérias passam a ser mais virulentas.
	“Os processos inflamatórios e imunes agem na proteção dos tecidos gengivais, porem também são considerados potencialmente nocivo ao periodonto”.
	O que destrói o periodonto é o próprio organismo, pois tenta de toda forma se afastar da agressão bacteriana, tendo a reabsorção óssea e do ligamento periodontal.
	Virulência bacteriana é a propriedade que permite que o microorganismo se instale e colonize o tecido periodontal. Quanto maior a virulência maior é a doença, pois irá ter uma resposta inflamatória maior.
	Gengivite.
	Lesão inflamatória limitada à gengiva.
	A gengivite mostra um equilíbrio entre a capacidade de virulência das bactérias e da defesa do hospedeiro. Se a virulência aumentar a periodontite se instala, se o hospedeiro aumentar sua defesa a gengiva volta a ser saudável.
	A gengivite tem características típicas de inflamação: edema, rubor, dor, calor e sangramento.
	Placa bacteriana ou biofilme são os fatores que levam à gengivite.
	A gengiva saudável que tem aspecto de casca de laranja, tem essas pregas pois na gengiva ceratinizada há projeções do epitélio, que mergulha no tecido e se liga ao periósteo em busca de nutrientes. Quando a gengiva fica inflamada e com edema, ela perde o aspecto rugoso e se torna lisa, pois as pregas não estão aderidas, e sim apenas projetadas.
	A hiperplasia gengival é uma falsa bolsa. A sondagem mostra grande bolsa, mas deve-se levar em consideração que a altura da gengiva aumentou pois esta com edema.
	Na gengivite a gengiva se torna flácida. Quando tratada e saudável, a gengiva volta a ser mais firme.
	Durante a periodontite o dente perde suporte de osso e gengiva. Ao tratar, o osso não volta ao normal, mas a gengiva se torna mais firme, dando uma estabilidade relativa ao dente.
	A gengivite não pode ser diagnosticada em radiografia.
	Sulco gengival saudável: 
- 0 à 2mm em faces livres.
- 0 à 3mm em faces proximais.
	Gengiva saudável:
- Rosa;
- Papila preenchendo o espaço interdental;
- Consistência firme;
- Sem sangramento
- Mínimo exsudato
	Gengivite
- Vermelha;
- Papila bolhosa;
- Consistência flácida;
- Sangramento;
- Exsudato aumentado.
	Tipos de gengivite:
- Associada apenas a placa bacteriana;
- Associada a hormônios;
- Associada a medicamentos (que podem causar hiperplasia gengival e imunosupressão).
	Periodontite.
	Lesão inflamatória com destruição ativa do periodonto, resultando em perda de inserção conjuntiva e reabsorção da crista óssea alveolar de maneira irreversível.
	É possível movimentar dente com doença periodontal, desde que associada com tratamento.
	Um dente com perda óssea e exposição da furca pode ser mantido, desde que tenha acompanhamento e higiene adequada. A gengiva sempre acompanha o osso, nunca o deixando exposto. Osso exposto é osso morto.
	Periodontite é uma doença inflamatória que atinge os tecidos de suporte do dente. É caracterizada pela perda de inserção clinicamente detectável. E ocorre mudanças na densidade e altura do osso alveolar.
	Características clinicas:
- Alteração de cor, textura e volume;
- Sangramento à sondagem;
- Perda do nível de inserção;
- Aumento da profundidade da bolsa;
- Recessão de margem gengival;
- Perda do osso alveolar;
- Exposição de furca;
- Aumento da mobilidade;
- Exofiliação do dente.
	Características gerais:
- Iniciada e mantida pela placa bacteriana;
- Os fatores do hospedeiro determinam a patogênese e a taxa de progressão da doença;
- A quantidade de destruição esta relacionada à higiene oral e com níveis de placa, fatores locais (tabagismo, stress, fatores sistêmicos).
	Classificação quanto a perda de inserção:
- Leve de 1 à 2mm;
- Moderada de 3 à 4mm;
- Profunda de 5mm ou mais.
	Na radiografia de uma periodontite observa-se destruição da crista óssea e presença de calculo.
	Histologicamente acontece a vasodilatação e perda de colágeno.
	Pessoas fumantes apresentam níveis mais elevados de periodontite (independente da higiene oral). Isso acontece porque o fumo diminui as defesas do hospedeiro.
	Calculo é a placa bacteriana calcificada, porém ele pode gerar a gengivite. Deve ser removido pois as bactérias se ligam à sua superfície.
Sulco gengival (saudável).
	Sulco gengival é o espaço entre o dente e a gengiva livre (esmalte e gengiva livre), localizado sobre a coroa do dente.
	
Sulco gengival:
- Parede lateral
- Parede dentaria;
- Epitélio juncional.
	O sulco é medido com a sonda milimetrada tipo Willians.
	Epitélio juncional é avascularizado e não possui terminação nervosa. Apenas o tecido conjuntivo possui vascularização e inervação.
	Por isso quando realiza-se a sondagem a sonda entra no epitélio juncional e não sangra, nem dói.
	Caso haja sangue e dor a sonda invadiu o tecido conjuntivo.
	Espaço biológico: é do epitélio juncional ao espaço conjuntivo.
	
Características clinicas da gengiva normal:
- Cor: rosa pálido que varia conforme a vascularidade, espessura, grau de queratinização e presença de pigmentos. 
Quanto mais fluxo sanguineo mais vermelha a gengiva fica. 
Quanto mais queratinização mais clara a gengiva vai ser, pois a queratina “esconde” a região vascularizada.
A milanina esta presente também na gengiva, e pode escurece-la. Varia de etnia.
As áreas da boca podem variar de cor, não pelosmelanócitos, e sim pela densidade de queratina e vascularização.
A gengivectomia pode retirar cirurgicamente a parte mais escura da gengiva e permanecer clara após a cicatrização, pois tira os melanocitos que se encontram na camada basal do tecido juncional. Com o tempo a cor pode voltar (a tendência é voltar com o mesmo tom de cor).
- Volume: elementos celulares, elementos extra-celulares, suprimento sanguineo.
A inflamação altera o volume, pois as células ficam expassadas e aumenta os elementos extra-celulares.
Hiperplasia: crescimento tecidual diferente.
Hipertrofia: crescimento tecidual gengival.
- Contorno: forma dos dentes, alinhamento, pontos de contato (se for mais incisal a papila é maior, se for mais cervical é menor, e se não houver é menor também).
- Forma: arco côncavo regular é a forma que a gengiva ganha ao seguir o formato dos dentes e formar a papila. Pode ser formado por toda uma arcada ou só um grupo de dentes.
O osso define a forma de gengiva.
- Aspecto superficial: brilho (quando seca e é opaca), textura (pontilhada) >> Quando esta inflamada a gengiva fica brilhosa.
IMPRTANTE: O PONTILHADO DA GENGIVA, SE DÁ DEVIDO A PROJEÇÃO DO TECIDO EPTELIAL PARA DENTRO DO TECIDO CONJUNTIVO ATRAVES DAS PAPILAS DIGIFORMES PARA NUTRIÇÃO DO TECIDO EPITELIAL. QUANDO OCORRE UMA INFLAMAÇÃO, O TECIDO AUMENTA DE VOLUME, DIMINUINDO AS PROJEÇÕES, ASSIM DIMINUI O ASPECTO DE CASCA DE LARANJA.
- Profundidade de sulco X Profundidade de sondagem.
É diferente, pois normalmente a sonda invade o tecido juncional.
1 - Profundidade de sulco: até a primeira célula do tecido juncional. O que é impossível medir com a sonda, e é possível medir só histologicamente.
2 - Profundidade de sondagem: a sonda entra um pouco no epitélio juncional, onde haverá resistência à pressão.
A media de epitélio juncional é de 0,67mm.
- ATÉ 2MM = FACES LIVRES
- ATÉ 3MM = FACES PROXIMAIS
A sonda não desloca o tecido juncional do dente e sim invade ele, pois o que liga esse tecido ao dente as ligações protéicas fortes, mas entre cada célula a ligação não é tão forte.
QUANDO INVADE O EPITELIO JUNCIONAL AS MEDIDAS MUDAM (não SANGRA, NEN DÓI) LIGAÇÕES CELULARES DO EPITELIO FUNCIONAL, são MAIS FRACAS, POR ISSO A SONDA ENTRA COM MAIS FACILIDADE.
SE ULTRAPASSAR DE 2MM EM FACES LIVRES E 3,, EM FACES PROXIMAIS, já TEM UMA BOLSA.
Avaliação radiográfica em periodontia.
Quando se faz avaliação no paciente o principal método é o clinica. Caso precise (e é sempre recomendado) realiza-se a radiografia.
Saudável: crista óssea em relação com a junção cemento/esmalte (levando em consideração 2mm de cemento que o espaço biológico ocupa).
Periodontite: destruição óssea.
Exames diagnósticos de rotina que devem ser realizados:
- Exame clinico (mapeamento periodontal e teste de mobilidade);
- Exame radiográfico.
	Exame clinico – Mapeamento.
	É realizado através da sondagem. Serve para saber o quanto de reabsorção óssea existe na boca do paciente. E quanto de gengiva ceratinizada ainda resta, pois um dente que não possui gengiva ceratinizada e só possui mucosa a área fica muito propícia a bactérias, então é preciso realizar enxerto gengival.
	Ou seja, o mapeamento periodontal serve para:
- Medir a reabsorção óssea;
- Medir a reabsorção gengival (relação junção cemento/esmalte);
- Saber a quantia remanescente de gengiva ceratinizada.
	Exame clinico – Mobilidade.
	A mobilidade deve ser medida utilizando o cabo do espelho. Com ele coloca-se uma leve pressão na face vestibular do dente, e com o dedo indicador apoiado na face lingual/palatina o profissional poderá identificar melhor os níveis de mobilidade.
	Pode existir três níveis de mobilidade:
- Grau I: leve (+/- 1mm);
- Grau II: moderada (geralmente de sentido vestíbulo-lingual e mesio-distal);
- Grau III: avançada (grande mobilidade, incluindo características do grau II e mobilidade no sentido cervico-apical).
	Quando há mobilidade em grau III, na maioria dos casos realiza-se exodontia.
	Exame radiográfico.
- Radiografia panorâmica: Ela deveria ser pedida em todos os procedimentos odontológicos. É o mínimo para se fazer uma avaliação geral da boca. Porém em alguns casos onde não há nitidez é importante usar periapical ou interproximal.
- Filme radiográfico periapical: dará melhor visualização à altura óssea.
	Na gengivite não se perde osso, então em sua radiografia observa-se apenas suas cristas ósseas preservadas, eventualmente algum calculo supragengival.
	Já nas radiografias de periodontite observa-se destruição das cristas ósseas alveolares e presença de calculo subgengival.
	Entre os dois exames, a avaliação clinica é mais importante que a radiográfica. Pode acontecer de haver bolsa profunda em apenas uma face do dente, que não fica nítida em radiografia (exemplo em faces livres, pois a radiopacidade dos dentes impede a sua radiolucidez).
	
	Avaliação radiográfica:
- Baseada principalmente na avaliação do septo ósseo interdental
- A estrutura relativamente densa da raiz, sobrepõe as lâminas ósseas vestibular e lingual
- Septo interdental apresenta uma borda fina, radiopaca, que fica adjacente ao ligamento periodontal e a crista óssea, que é chamada de LÂMINA DURA
	Fatores radiográficos a serem avaliados em periodontia
- Nível ósseo;
- Padrão de destruição óssea (vertical ou horizontal);
- Largura do ligamento periodontal;
- Radiopacidade óssea;
- Padrão trabecular;
- Contorno marginal da lamina dura.
	Fatores que alteram o septo interdental:
- Formato e posição da raiz;
- Nível da junção cemento/esmalte;
- Angulação dos feixes de raio-x.
	Nível da junção cemento-esmalte
	Quando há uma diferença no nível das junções cemento-esmalte, a crista do osso interdental aparece angulada emvez de horizontal
	Angulação dos feixes de raio-x.
	Variações nas técnicas radiográficas produzem artefatos que limitam o valor diagnostico da radiografia. 
	‘A principal técnica na periodontia é a interproximal, POIS ESSA MOSTRA A CORRETA RELAÇÃO ENTRE A CRISTA OSSEA E A JUNÇÃO CEMENTO ESMALTE.
	As técnicas de bissetriz e paralelismo com cone largo dificultam o diagnostico da crista óssea, pois a direção dos feixes de raio-x modificam a angulação da crista.
	Quando ocorre essa distorção a linha de crista óssea vestibular aparece mais cervical, e a linha da crista óssea lingual aparece mais apical.
	No caso da bissetriz pode haver angulação vertical. Mas pode acontecer da radiografia sofrer alterações na nitidez por angulação horizontal também (nesse caso observa-se sobre posição coronária).
	Técnicas radiográficas que produzem erros de diagnóstico em periodontia
	•Técnica da bissetriz
	•Técnica do paralelismo de cone longo
	Radiografias periapicais tomadas tanto com a técnica do paralelismo de cone longo quanto com a técnica da bissetriz frequentemente não revelam a correta relação entre o osso alveolar e a junção cemento-esmalte.
	Radiografia Periapical > A angulação do feixe de raio X e o filme na radiografia periapical distorcem a distância entre a crista alveolar e a junção cemento-esmalte.
	Radiografia Interproximal > A projeção da radiografia interproximal permite uma representação mais precisa da distância entre a crista alveolar e a junção cemento-esmalte.
	Angulação dos feixes de raios X
- A técnica da bissetriz faz com que a margem óssea pareça
mais próxima à coroa dental
- O nível da margem óssea vestibular fica mais distorcido
que o da margem lingual
	Lamina dura X Doença / Saúde.
	Nenhuma correlação foi encontrada entre a lâmina dura da crista em radiografias e a presença ou a ausência de inflamação clínica, sangramento à sondagem, bolsas periodontais ou perda de fixação.
	Portanto, pode-se concluir que:
_ A presença de lâmina dura intacta da crista pode ser um indicador de saúde periodontal
_ Enquanto a sua ausência carece de relevância diagnóstica.
	Avaliação radiográfica da evolução da doença periodontal.
	Para se observar radiolucidez significativa é preciso ter cerca de 40% de reabsorção óssea. 
	A imagem radiográfica tem uma tendência a “parecer” que a doença é menos grave doque realmente é.
	Tipos de defeitos ósseos:
	Horizontal: todos os dentes são afetados pela reabsorção óssea por igual.
	Vertical: a crista óssea reabsorve de forma irregular. Obliqua.
	Quanto mais fina a tabua óssea maior a tendência à reabsorção horizontal, e quanto mais espessa a tendência é de ser vertical.
	No caso de defeitos verticais, pode ocorrer reabsorção vestibular e osso integro palatino. Na radiografia observa-se uma radiolucidez na crista óssea (área de reabsorção).
Defeito ósseo pode causar a perda de paredes, e quanto mais paredes perdidas, menos é o sucesso de prognostico.
	Perda óssea vertical (angular)
- Ocorrem em direção oblíqua
- A base do defeito está apicalmente em relação ao osso Circundante
	
Avaliação radiográfica
- Defeitos interdentais – geralmente são visualizados, porém lâminas ósseas V e L/P espessas podem ocultá-los
- Defeitos nas superfícies V e L/P não são visualizados em radiografias
	A exposição de furca só pode ser avaliada clinicamente. Há três graus de envolvimento:
	- Grau I: até 1/3 da raiz (o instrumental não atravessa);
	- Grau II: mais que 1/3 da raiz (porém o instrumental não atravessa);
	- Grau III: mais que 1/3 da raiz (o instrumental atravessa a furca).
	
	Envolvimento de furca:
	Não é comum o diagnóstico do envolvimento de furca ser feito por uma simples inspeção visual.
	O diagnóstico definitivo é realizado pelo exame clínico
	O exame clinico da exposição de furca é realizado com a sonda Nabers.
	A avaliação radiográfica subestima a extensão do defeito principalmente por causa das variações na técnica radiográfica.
	Geralmente para se diagnosticas envolvimento de furca é preciso mudar a angulação vertical. A mais leve alteração radiográfica na furca deve ser estudada atentamente.
	Uma leve radiolucidez na área da furca, associada a um espessamento do ligamento periodontal, sugere seu envolvimento	
	Tratamento para um caso avançado de furca:
	Avaliar o grau de mobilidade, se for grau III, a única opção é exodontia. Caso o grau for menos, o dente pode ser mantido, desde que o paciente aceite as condições de higiene.
	A descontaminação do osso deve ser completa. E as vezes, se for necessário, aplanar a região para haver espaço suficiente para introduzir o instrumental de higienização.
	Opta-se pela tuneficação, onde a furca fica exposta, e é responsabilidade do paciente higieniza-la corretamente.
	Periodontite agressiva:
	Não há alteração gengival, não há gengivite. A periodontite fica “mascarada”, de forma que só é descoberta por meio de sondagem e radiografia.
	Na maioria das vezes a reabsorção se inicia nos incisivos inferiores e mesial de primeiros molares. Para ter essa periodontite a pessoa tem um fator hereditário.
Gengiva – Aspecto microscópico.
	Epitélio gengival:
- Epitélio oral (reveste gengiva voltada para a cavidade oral);
- Epitélio sulcular;
- Epitélio juncional (fim do sulco, inicio do tecido conjuntivo).
	 
	O EPITELIO ORAL É MAIS QUERATINIZADO, MAIS ESPESSO.
O epitélio sucular vai do ápice da vertente interna até o fim do sulco. 
O epitélio juncional segue do fim do sulco ate o tecido conjuntivo. É o mais frágil por não ter queratina igual o oral e o sucular.
Nenhum dos epitelios tem vascularização e inervação. Apenas o tecido conjuntivo possui.
Epitélio oral: 
Segue do ápice da vertente externa e vai até a junção mucogengival (toda a gengiva marginal e ceratinizada). Ele é mais queratinizado.
É escamoso, estratificado e queratinizado.
Possui camadas: Camada basal; Camada espinhosa; Camada granulosa; Camada queratinizada.
- Camada basal: (ou também chamada de Germinativa) é a camada mais próxima do tecido conjuntivo, com função de nutrir o epitélio e induzir a proliferação das células. 
Única camada que tem ligação direta com o tecido conjuntivo. Produção de tonofibrilas, que são responsáveis por “ligar” as células.
Na camada basal há entre as células melanócitos, responsáveis pela produção de melanina. Quando houver a raspagem no epitélio e retirar os melanocitos, demora cerca de 3 meses para a camada basal se reconstruir, produzir melanocitos, ele amadurecerem e criar melanina novamente. 
Quando essas células da camada basal se multiplicam, elas não ocupam mais espaço e sim se deformam, ficando achatadas.
- Camada espinhosa: células maiores que as basais. Possuem desmossomas (ligação de uma célula a outra). Seu contorno é irregular
- CAMADA GRANULOSA: ACHATADA E PARALELAS (DEVIDO A FALTA DE ESPAÇO) > GRANULOS QUERATO-HIALINO
A CELULA QUE PRODUZ QUERATINA CONFORME VAI ENVELHECENDO E FORMANDO GRANULOS.
- Camada queratinizada: transição súbita. O núcleo da célula desaparece. Começa a ocorrer a descamação.
	após A FORMAÇÃO DE QUERATINA DENTRO DA CELULA, A CAMADA GRANULOSA AUMENTA E CONSEQUENTEMENTE O NUCLEO DESAPARECE, A CELULA MORRE E DESCAMA.
	EPITELIO ORAL:
	7 – 10 DIAS – CAMAA CERATINIZADA (4CAMADAS)
Turn-over é o tempo que a célula demora para nascer a camada basal ate se tornar queratina e descamar.
	2 DIAS – EPITELIO FUNCIONAL (ESFOLIAÇÃO)
	Epitélio sulcular:
	Epitélio estratificado. Não queratinizado. Um dos grandes fatores que estimulam a produção de queratina é o estimulo (alguma agressão). As cerdas da escova de dente em uma angulação correta (45º) durante a escovação, limpa p sulco e estimula a produção de queratina. Aumentando assim a proteção do sulco.
	Formação de epitélio sulcular: antes de erupcionar o dente está coberto por um epitélio chamado Epitélio Do Esmalte. Quando esse dente esta perto do Epitélio Oral, os epitélios se fundem. Como o epitélio é nutrido pelo tecido conjuntivo, ao ligar os dois epitélios, a região do ápice do dente fica sem nutriente, necrosando e “abrindo” o caminho para o dente se expor na cavidade oral. O epitélio oral tem origem do próprio epitélio oral, e o epitélio sulcular tem origem do epitélio de esmalte.
	Epitélio juncional:
	Se origina do Saco Coronário. Não possui queratina. Possui poucas camadas (basal e espinhosa apenas). Possui poucas uniões de demossomas. Suas células são achatadas ao dente.
	CAUSAS DE FRAGILIDADE DO EPITELIO FUNCIONAL:
- não APRESENTA QUERATINA
- EPITELIO COM POUCAS CAMADAS 
- POUCAS UNIÕES DE DESMOSSOMOS
- CELULAS ACHATADAS PARALELAS AO DENTE.
	QUAL A COMUNICAÇÃO DO EPITELIO JUNCIONAL COM MEIO EXTERNO:
	É O FUNDO DO SULCO, TODA CELULA DO EPITELIO QUE MORRE SAI PELO SULCO, AUXILIANDO NA PROTEÇÃO CONTRA BACTERIAS. QUANDO há SONDAGEM não já DESLOCAMENTO COM O DENTE E SIM RASGA DEVIDO AO GRAU DE UNIAO 
	Conjunto gengival:
	Tecido conjuntivo denso orientado.
	Composto por fibras colagenas (60%, fibroblastos (5%), vasos, nersos e matriz (35%). 
	As fibras são colagenas e oxitalânicas.
	Grupos de fibras: 
1 – Dento-gengivais;
2 – Cresto-gengivais;
3 – Dento-periosteais;
4 – Circulares ou arciformes;
5 – Transeptais.
	Suprimentos sanguíneos da gengiva:
	Vasos supra periostais: linguais, mentoniano, bucinador, palatino.
	Suprimento nervoso da gengiva:
	Ramos terminais de fibras nervosas do ligamento periodontal.
	Ramos do infra-orbitário, palatino, lingual e mentoniano.
	
Etiopatogenia da doença periodontal.
	São os fatores que podem causar a doença periodontal.
· Classificação dos fatores etiológicos das doenças periodontais.
	O fator determinante para haver a preiodontia é bactéria.
	Em casos com ponto de contato prematuro, radiograficamente observa-se um espassamento no periodonto e cortical óssea, pois o organismo retira a matriz inorgânica do local afetado pelo trauma. Uma semana depois, mantendo a higiene adequada, ao tirar o ponto de contato prematuro toda a parte inorgânica do osso que foi retirada do local retorna. E dias depois, percebe-se radiograficamente que o dente esta como antes.
	Se a mesma experiência for realizada novamente, e dessa vez a pessoa não manter a higiene adequada, haverá a presença de bactérias. E além do organismo retirar a matriz inorgânica do local as bactérias causam a retirada da matriz orgânica da cortical óssea. Com a retirada das matrizes (inorgânica e orgânica) juntas há a reabsorção óssea. Mesmo parandoo trauma por contato prematuro este dente não voltará a ser como antes, e haverá bolsa ao sondar.
· CÁLCULO > É UMA PLACA DE BACTERIAS MORTAS, PODEM FACILITAR NA AdESÃO DE BATECRIAS
· FATORES SISTEMICOS >> SALIVAÇÃO >> HORMONIO >> DIABETES >> MEDICAMENTOS >> FUMO.
· Fatores locais >> VESTIBULARIZAÇÃO DE RAIZ >> PROJEÇÕES DE ESMALTE >> CÁLCULO >> APINHAMENTO >> RESPIRADOR BUCAL >> ÁREAS DE FURCA.
· Determinante;
· Predisponente;
· Modificadores;
· Iatrogenicos;
· Outros fatores.
1. Fatores determinantes:
	A doença periodontal ocorre pela presença de placa bacteriana constituída por microorganismos de diferentes espécies e formada a partir da microbiota bucal.
	CAUSADA POR BACTERIAS E SUAS TOXINAS – INFLUENCIA NO PROCESSO DA INFLAMAÇAO.
	OBS > DENTE FRATURADO ÉRADIOLUCIDO EM FORMA DE TAÇA – DEVIDO FALTA INORGANICA DO OSSO, não OCORRE ABSORÇÃO.
	- PERDA DE ESTRUTURA OSSEA TECIDO INORGANICO POR TRAUMA PODE REGENERAR.
	- PERDA DE ESTRUTURA OSSEA TECIDO ORGANICO E INORGANICO POR BACTERIAS E SUAS TOXINAS, não há REGENERAÇAO DO TECIDO OSSEO.
2. Fatores predisponentes:
	
· Calculo:
	O calculo em si não causa doença periodontal, sua porosidade falicita o acumulo de bactérias que causam periodontite. O calculo é composto por bactérias mortas, por isso não tem nenhuma agressividade ao periodonto.
	É uma massa calcificada depositada sobre a superfície dos dentes e próteses, cuja formação está na dependência de íons de cálcio e potássio existentes na saliva e fluido gengival. 
Maiores formações na lingual de dentes anteriores inferiores e vestibular de molares superiores.
	
Prevalência: pessoas entre 10 e 15 anos de idade; aumenta com a idade; e maior incidência no sexo masculino.
	
Calculo supragengival: se origina na saliva, é branco-amarelado, mais mole e arenoso, pode ser pigmentado (por pigmentos exógenos, como alimentos e bactérias cromógenas) ex: tabaco, café, beterraba, chimarrão alcatrão.
Calculo subgengival: se origina pelo fluido gengival, possui coloração escura pelos radicais de hemoglobinas (resultante de sangramento), é mais mineralizado e mais aderido.
	maior formaçao: lingual anterior inferior >> vestibulo de molares superior >> presença das glandula (acumulo de saliva) >> maior glandula parotida.
	
Diferença ente matéria alba e placa bacteriana: usar jato de ar. Se for removida é matéria alba.
	Bactérias só tem poder patogênico depois de 24 horas instalada.
	A pessoa pode ter calculo e não ter bactéria nem inflamação.
· Anatomia dentária:
área de furca - Furcas pouco expostas são mais predisponentes à doença periodontal. Por causa da dificuldade de acesso pela pessoa para higienizar. Em furcas muito expostas, é mais difícil a evolução da doença periodontal, pois a higienização é facilitada > maior incidencia pré-molar superior.
fissuras - Em casos de fissura palatina também são predisponentes à doença periodontal. Acomete principalmente incisivos laterais. É uma dobra do cíngulo e pode acometer coroa raiz. Nesses casos não se pode preencher a fissura com resina, pois a gengiva não se adere à resina e haverá a formação de bolsa da mesma forma. O correto é realizar uma planificação que segue da coroa do dente até a crista óssea, para que haja certeza da limpeza do cemento e sua preparação para a aderência da gengiva nele.
Projeções de Esmalte - Perolas de esmalte também promovem a formação de bolsas periodontais, pois a gengiva não se adere à esmalte. O tratamento deve ser o desgaste da perola de esmalte com uma broca.
apinhamentos - Apinhamentos e giroversões são fatores predisponentes à doença periodontal.
A ortodontia pode ser feita após o tratamento de periodontia, não durante. Não se ativa o aparelho com doença periodontal instalada.
Dentes vestibularizados são propícios a doença periodontal pela facilidade de sua exposição radicular.
jato de ar:
remove pigmento extrinsecos e placa bacteriana – pode traumatizar a gengiva e nunca direcionar nos sulcos e fissuras, sempre nas incisais.
ideal - escovaçao 1 vez ao dia:
- por que a maturaçao da placa bacteriana ocorre após 24 horas
- poorem quanto mais escovaçao realizado dificulta ainda mais a instalação de bacterias.
· Respirador bucal:
A pessoa que tem o costume de respirar pela boca possui uma ventilação maior nos dentes anteriores. promovendo o ressecamento da placa bactgeriana, dificultando na remoçao, causando inflamaçao gengival e crescimento tecidual = hipertrofia. 
· Freios e bridas:
Acreditava-se que quando houvesse uma brida ou frênulo perto de um dente com retração gengival, eles deveriam ser seccionados.
Depois acreditou-se que as bridas e frênulos só deveriam ser removidos se ao puxar o lábio ocorresse a isquemia perto do dente com retenção gengival.
Hoje sabe-se que só deve realizar a secção das bridas ou frênulos se ao puxar o lábio houver a retração gengival.
Recessão gengival: migração da gengiva marginal em direção ao ápice do dente.
Retração gengival: afastamento da gengiva marginal da parede do dente.
· Fumo:
Modifica o sistema de defesa imunológico, por modificar a circulação sanguínea.
O calor do fumo causa vasoconstrição. Diminuindo a chegada de sangue nas extremidades e diminuindo as células de defesa. Altera o processo de quimiotaxia.
O fumo pode causar perda óssea alveolar, mobilidade dentaria, aumento da profundidade de sondagem, perda do dente, GNA (gengivite necrosante aguda), periodontite refratária (periodontite sempre recidivante) e alteração do processo de cura não-cirurgica e cirúrgica.
· Diabetes:
O grande problema para o diabético é a circulação. O diabético tem dificuldade em produção de colágeno, por conseqüência, a cicatrização é debilitada.
Há também a dificuldade de diapedese, pois a diabetes causa um espaçamento das células dos vasos sanguíneos.
RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR
· Indicação de uso:
· Raspagem supragengival;
· Raspagem subgengival.
· ALISAMENTO RADICULAR
· Quanto a visualização do campo de atuação:
· Fechada >> (ABERTURA BUCAL EXCELENTE >> sem retalho >> introdução do instrumento pela bolsa)
· Aberta >> (com incisão e deslocamento do retalho).
· Geralmente em bolsas profundas é mais indicado a realização de retalho para poder enchergar toda a área de trabalho. Na técnica fechada em bolsa profunda o dentista pode se perder quanto à área já raspada.
· É indicado a associação da técnica fechada e aberta em alguns casos.
· Pode-se usar diretamente a técnica aberta. Nesse caso é realizado um retalho até a crista óssea.
· O campo mais utilizado é o fechado.
· Objetivo da instrumentação:
· REMOÇAO DA PLACA E DO CALCULO
· ALISAMENTO DA SUPERFICIE RADICULAR	
· A completa eliminação de microorganismos patogênicos da superfície radicular é bastante ambiciosa.
· Dentes com mobilidade grau 3 são delicados à raspagem. Sua raspagem depende da oclusão, pois com oclusão inadequada será perdido com pouco tempo.
· Objetivo geral do instrumento:
· Descontaminar a superfície dentaria.
· Desorganizar a placa bacteriana.
· Alisamento radicular (previne a recolonização bacteriana UTILIZANDO MÉTODO DE higiene ORAL DIÁRIO).
· Curetas:
· CABO > não SEJA LISO 
· HASTE > VARIA DE INSTRUMENTO – ANGULAÇÃO
· LAMINA > PONTA ATIVA
	Instrumentos mais importantes na periodontia. Junto com a sonda periodontal.
· PARTE ATIVA DAS Curetas Gracey 
· PONTA ARRENDONDADO >> BORDA CORTANTE >> FACE
· São divididas em 4 curetas: 
· 5/6 (para faces livres de dentes anteriores); 
· 7/8 (faces livres de dentes posteriores); 
· 11/12 (face mesial e ângulo de dentes posteriores); 
· 13/14 (face distal e ângulos de dentes posteriores).
 
· PONTA MORSE 0 – 00 > PROXIMAIS DOS ANTERIORES.
· 02 TIPOS DE INSTRUMENTOS DE RASPAGEM 
· FOICE > FORMATO TRIANGULAR >> DOIS LADOS CORTANTES >> PONTA FINA “PONTIAGUDA” >> USADA EM REGIOES INTERPROXIMAIS DE DENTES ANTERIORES >> REMOÇÃO DO CalCULO SUPRAGENGIVAL.
· Cureta > PONTA ARREDONDADA >> RASPAGEM SUBGENGIVAL E O ALISAMENTO RADICULAR.
		
· cureta universal OU MCCALL >> todas as áreas >> ambos bordos cortantes >> apresenta uma ponta ativa onde a face esta em 90º em relaçãoà haste.
· cureta Gracey >> melhor >> areas especificas >> 1 borda cortante >> apresenta uma ponta ativa onde a face está em 70º em relação à haste.
· ânguLAÇÃO CORRETO:
 ISERÇÃO RASPAGEM
· Dependendo da angulação da cureta, deve ser de tal forma que a lâmina fique em contato com o tártaro.
· Para introduzir a cureta na bolsa, ela entra em 0º. Para raspar a angulação pode mudar entre 45º e 90º.
· A cureta Gracey possui angulação na face de 70º. Se, na hora da raspagem, a haste estiver paralela ao longo eixo do dente, logicamente a parte ativa da cureta já esta angulada a 70º.
· Antes de introduzir a cureta, deve-se medir a profundidade da bolsa. 
· Adaptação subgengival ao redor da raiz é melhor a utilização de uma cureta do que com uma furca.
· Afiação dos instrumentos:
· Pedra em um ângulo de 110º em relação à face da cureta.
· A pedra tem que passar de uma maneira que pegue no ângulo cortante da cureta.
· CUIDADOS PARA NÃO REMOVER APENAS O CALCULO SUPRAGENGIVAL:
· RADIGRAFIAS 
· SUCESSO SUBGENGIVAL
· ADAPTAÇÃO SUBGENGIVAL AO REDOR DA RAIZ
· É MELHOR A CURETA DO QUE A FOICE.	
· Tipos de apoios digitais:
· Intra-orais;
· Convencionais (próximo a área “ARCO” de trabalho);
· Dedo-a-dedo;
· Extra oral;
· Arcada oposta.
· Arco cruzado (apoio no lado oposto do arCo);
· Arco oposto (trabalho no inferior, e apóia no superior, ou vice-versa);
· Direção de movimentos:
· Vertical > FACE PROXIMAIS ANTERIORES E POSTERIORES
· oblíqua > FACE LIVRE DOS DENTES POSTERIORES
· horizontal > FACE LIVRE DOS DENTES ANTERIORES.
· Raspagem SUBGENGIVAL >> São movimentos mais fortes de tração (no sentido apicocoronal).
· Alisamento RADICULAR >> Movimentos leves e rapidos de tração e vai-e-vem.
· Fatores que interferem na completa remoção de calculo:
· Extensão da doença;
· Fatores anatômicos (dentes posteriores e furcas);
· Habilidade do operador;
· Qualidade do instrumento;
· Técnica aberta ou fechada de raspagem.
Acima de 90º dos casos com bolsa profunda com mais de 5mm, permanecem placa e calculo aderidos.
· Curetas padrão x mine-five x after-five:
· MINI-FIVE >> PODEM SER INSERIDA NA BASE DESSAS BOLSAS ANTERIORES APERTADOS E USADAS COM UM MOVIMENTO VERTICAL RETO.
· CURETA GRACEY PADRÃO >> não PODEM SER INSERIDAS VERTICALMENTE NESTA ÁREA, POIS A LAMINA É MUITO LONGA 
· after-five >> possui a haste EXTRA-longa, PERMITE INSERÇÃO PROFUNDA E MELHOR ACESSO.
· sonda milimitrada – tipo willians
· medir > recessão gengival (variação negativa entre a distancia da união cemento-esmalte e a margem gengival.
· profundidade de sulco “sondagem” > medida entre a margem gengival e o topo do epitelio juncional.
· quantitade de gengiva ceratinizada > medida da margem gengival até o limite mucogengival.
· tipos de sondas:
· sonda willians > marca 10mm assim distribuindo 1, 2, 3 – 5 – 7, 8, 9, 10mm
· sonda de nabers > sonda exploradora para regiao de bifurcação.
as marcas correspondem a 3, 6, 9, 12mm
Classificação das doenças periodontais
· Periodontite do adulto;
· Periodontite de aparecimento precoce:
· Periodontite juvenil;
· Periodontite pré-púbere;
· Periodontite de progressão rápida;
· Periodontite relacionada a doenças sistêmicas;
· Periodontite necrosante aguda;
· Periodontite refratária.
1 – Periodontite do adulto:
· inicia-se por volta dos 30 anos e continua pela vida;
· Não é clinicamente significante (até o terço médio);
· Prevalência e severidade com a idade;
· Progressão lenta;
· perda óssea horizontal 
· Não parece ter predileção por sexo;
· A presença e severidade são diretamente relacionadas a presença da placa;
· Espiroquetas e bastonetes G- (bactérias predominantes);
· 80% das doenças periodontais é cronicas
· ação de neutrofilos e linfocitos é aparentemente normal
2 – Periodontite de aparecimento precoce:
2.1 - Periodontite juvenil “agressiva”
	doença inflamatoria cronica do tecido periodontal que ocorre em adolescente sadio em outro aspecto e que se caracteriza pela perda rapida do osso alveolar, envolvendo mais de um elemento dental.
· Pacientes de 11-12 e fica ativa até os 18 anos;
· Doença de característica auto-imune (aparece e some sozinho);
· Perda rápida de inserção;
· Conhecida como circúmpubere;
· Generalizada ou localizada;
· Ocorre mais no sexo feminino;
· Parece ser um fator genético dominante;
· Acomete grande parte da população 3,4%;
· Gengiva com aspecto normal;
· Mobilidade e migração e extrusão;
· A.a. e capnocytophaga (bactérias predominantes);
· Maior destruição nos primeiros 4 e 5 anos;
· Tratamento: Raspagem em bolsas acima de 4mm. Realizadas com campo aberto. Usar antiinflamatório (tetraciclina), por 14 dias, de 8/8horas, 500mg. Após 2 meses refazer a dose de 14 dias.
· Ps.: inicia-se preferencialmente em primeiro e segundo molar e incisivos.
2.2 - Periodontite pré-pubere;
· Compromete a dentição mista;
· Pacientes portadores de neotropinemia cíclica (doença sistêmica relacionada aos netrofilos);
· Forma localizada ou generalizada;
· Doença rara;
· Destruição rápida;
· Inicia-se com a erupção dos tecidos;
· Perda de inserção dos tecidos;
· Tratamento: extração.
2.3 - Periodontite de progressão rápida:
· Prevalência entre 20 a 35 anos;
· Generalizada com precoce irregular;
· Períodos variáveis de dormência;
· Quantidade de placa incompatível;
· Em torno de 75% dos portadores apresentam defeitos periféricos de neutrofilos ou monócitos (quimiotaxia);
· Perda óssea angulares;
· Gram-negativos P. gingivalis (bactéria prevalente);
3 – Periodontite relacionada a doenças sistêmicas:
· Síndrome de down
· diabetes tipo I
· síndrome de Papillon-Léfevre
· AIDS
· outras doenças
4 – Periodontite necrosante aguda;
· Advém de uma gengivite necrosante aguda;
· Sua progressão pode levar rapidamente a perda dos dentes;
· Etiologia multifatorial: microbiota; estresse; aids; deficiências nutricionais; fumo. 
· Perda rápida do periodonto de inserção.
5 – Periodontite refratária.
O conceito tradicional de periodontite refratária refere-se a uma modalidade de periodontite em que a perda de inserção clínica e a perda óssea continuam, apesar da terapia adequada e da manutenção regular do tratamento. Entretanto o êxito da terapia periodontal depende de vários fatores, tais como extensão e severidade da doença, fumo, altos níveis de bactérias periodontais, falhas no sistema imunológico, tipo de terapia 
alterações agudas do periodonto
INFLAMAÇÃO AGUDA
· “ De instalação repentina, progressão rápida e curso breve, caracterizando-se por apresentar os clássicos sinais da inflamação, predominando os fenômenos vasculares e exsudativos”.
ALTERAÇÕES AGUDAS
· Abscesso Pericoronário
· Gengivite Ulcerativa Necrosante ( GUN )
· Periodontite Ulcerativa Necrosante (PUN)
· Gengivoestomatite Herpética Primária
· Abscesso Gengival
· Abscesso Periodontal
GUN - GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE
· Histórico:
 - Plaut ( 1890 ) e Vincent ( 1892 ) = primeiros a descrever a participação bacteriana na GUNA. 
 - Soldados na guerra. 
GUN - SINONÍMIA
· Infecção de Vincent
· Angina de Vincent
· Boca de Trincheira
· Gengivite Ulceromembranosa Aguda
· Gengivite Ulcerosa Aguda
· Estomatite Fétida
· Gengivite Ulcero -necrosante Aguda
GUN - EPIDEMIOLOGIA
· Adultos jovens de 17 a 30 anos.
· > incidência no sexo masculino.
· Estresse.
· Fumo.
· Gengivite pré-existente.
GUN - ETIOPATOGENIA
FATORES LOCAIS:
1 - MICROORGANISMOS
· Presença de substâncias esteróide (corticosteróides) provenientes da glândula supra-renal de pacientes em estresse.
· Invasão tecidual por espiroquetas e fusiformes.
· Zona Bacteriana: - Diversos tipos de bactérias além de espiroquetas.
· Zona Neutrofílica: - Grande quantidade de neutrófilos acumulados em uma condensação semelhante a fibrina.
· Zona Necrótica: - Desintegração tecidual, material fibrilar remanescente das fibras colágenas. Poucos M.O.
· Zona de Espiroquetas: - Presença de espiroquetas de médio e grande porte nos espaços intercelulares, não se observando outros tipos de bactérias.
2 - TABAGISMO
· Vasoconstrição periférica.· Age tanto a nível sistêmico quanto local.
3 - MÁ HIGIENE BUCAL
· Péssimas condições.
· Grande quantidade de placa, matéria alba e cálculo.
· Gengivite prévia.
4 - TRAUMA FÍSICO
· Erupção dentária.
· Pericoronarite.
· Deficiência de higiene por dor.
FATORES SISTÊMICOS
1- ESTRESSE EMOCIONAL
· Liberação de epinefrina pela supra-renal.
· Aumento de corticosteróide na urina: 
- vasoconstrição
- Inibe atividade dos linfócitos.
3 - FATORES IMUNOLÓGICOS
· Reação antígeno-anticorpo 
- Destruição tecidual
· Reação tipo Arthus ( precipitação do complemento ), juntamente com leucócitos configuram trombos levando à trombose local, isquemia e necrose.
GUN - ALTERAÇÕES NA QUIMIOTAXIA
4- alterações na quimiotaxia
· Diminuição na quimiotaxia pela presença de esteróides circulantes propiciada pelo estresse.
5 - AIDS
· Aumento na incidência de GUNA.
· Ausência de resposta.
GUN - DIAGNÓSTICO
1 - DOR
· Exposição do conjuntivo como conseqüência da necrose tecidual.
· Localizada e generalizada.
· Acentuada por estímulos físicos, químicos e térmicos.
2 - INVERSÃO PAPILAR
· A necrose inicia-se no ápice da papila.
· Eritema linear.
3 - SANGRAMENTO
· Espontâneo ou provocado.
· Exposição do conjuntivo.
4 - HALITOSE
· Necrose tecidual.
· Decomposição do sangue extravasado.
· Falta de higiene.
· Retenção de alimentos nas crateras.
5 - PSEUDOMEMBRANA
· Cor branco-acinzentada.
· Facilmente destacável.
· Composta de leucócitos, eritrócitos, fibrina, restos necróticos e bactérias.
6 - SIALORRÉIA E GOSTO METÁLICO
· Por serem subjetivos são complementares aos sinais e sintomas mais evidentes.
7 - ADENOPATIA
· Ocorre em pacientes com comprometimento infeccioso secundário.
8 - FEBRE E MAL-ESTAR
· Infecção secundária.
· Deficiência nutricional.
· Condições emocionais.
9 - FUMO
· Vasoconstrição.
· Aumento do fumo pelo estresse.
GUN - TERAPÊUTICA
AGUDA
· Bochecho com agentes oxidantes.
· Polimento + H.F.O. 
· Medicação sistêmica ( ? ).
CRÔNICA
· RAR + Curetagem.
· + ou - 30 dias - fase cirúrgica (se necessário)
GHP = GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA PRIMÁRIA
· Definição: é uma inflamação aguda da mucosa bucal, caracterizada pelo desenvolvimento de grupos de vesículas sobre base eritematosa.
ETIOLOGIA
· Vírus Herpes simplex.
· Recorrente.
· Condição sub-clínica.
EPIDEMIOLOGIA
· Faixa etária de 2 a 6 anos.
· 99% é sub-clínico.
DIAGNÓSTICO
· Irritabilidade.
· Inapetência.
· Adenopatia sub-mandibular.
· 48 a 72 horas - numerosas vesículas sobre eritema difuso.
· Mucosa, lábios, língua, gengiva e palato.
DIAGNÓSTICO
· Dor.
· Sialorréia.
· Língua saburrosa.
· Febre.
· Ciclo de 10 a 14 dias.
TERAPÊUTICA
· Dieta.
· Medicação - local e sistêmica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
GUN 
- Incomum em crianças 		
- Interação hosp-bact. 	
- Pode ocorrer febre e mal estar 	
- Ocorre em > freqüência nas áreas proximais 
- Úlceras necróticas e eritema linear 
- Duração não definida 
- Não contagiosa 
GHP
- Comum em crianças
- Viral específico
- Febre é comum
- Difusa pelos tecidos
- Vesículas com eritema difuso
- 7 a 14 dias
- Contagiosa
ABSCESSO GENGIVAL
· Definição: coleção de pús localizada na gengiva resultante de uma inflamação aguda no local onde se formou.
ETIOLOGIA
· Fatores locais, tais como qualquer partícula ou agente suficiente pequena, fina e consistente que possa ser introduzida no sulco gengival normal e aí permanecer agindo como corpo estranho e retentor de placa.
DIAGNÓSTICO
· Tumefação localizada na gengiva marginal ou papilar.
· Superfície lisa e brilhante.
· Consistência flácida.
· Bem dolorosa.
· Quando superior a 2 ou 3 dias - ponto de flutuação.
TERAPÊUTICA
· Drenagem de exsudato.
· Remoção do agente etiológico.
· Eliminação da granulação superficial. 
ABSCESSO PERIODONTAL
· Definição: é uma coleção localizada de pús no periodonto, com doença periodontal inflamatória pré existente.
ETIOLOGIA
· Obliteração da entrada da bolsa periodontal.
· Bolsas sinuosas.
· Irrigação sob pressão.
· Trincas, fraturas e trepanações.
· Introdução de cálculos.
· Diabetes.
DIAGNÓSTICO
· Aumento de volume gengival.
· Consistência flácida.
· Superfície lisa e brilhante.
· Cor avermelhada.
· Dor intensa e irradiada.
· Extrusão dentária.
· Pericementite.
· Aumento de mobilidade.
· Sensibilidade à percussão e a oclusão.
· Adenopatia.
· Irritabilidade.
· Febre e mal estar.
· Bolsa periodontal sempre presente.
TERAPÊUTICA
· Drenagem via sulco gengival.
· Bochechos de água morna + sal.
· Cobertura antimicrobiana + analgésico.
· Crônico = eliminação da bolsa periodontal.
RASTREAR FÍSTULA
· CONE DE GUTA PERCHA
ABSCESSO PERICORONÁRIO
· Definição: inflamação do capuz pericoronário de dentes semi-erupcionados, geralmente 3ºs molares inferiores.
DIAGNÓSTICO
· Avaliação Clínica
CAUSAS
· Dentes parcialmente erupcionados.
· Proximidade ao ramo da mandíbula.
· Sulco distal profundo.
· Trauma mecânico pelo dente antagonista.
· Impacção alimentar.
SINAIS E SINTOMAS
· Eritema brilhante.
· Tumefação variável.
· Processo em assoalho e faringe.
· Sulco profundo.
· Trismo.
· Enfartamento ganglionar.
· Febre e mal estar.
RISCOS E COMPLICAÇÕES
· Disseminação da inflamação por tecidos adjacentes que são flácidos e de fácil difusão.
QUADRO AGUDO
· Trismo > anestesia extra-oral.
· Anestesia: tópica ou à distância.
· Irrigação com Cloridrato de Tetraciclina ou clorexidina.
· Bochecho quente com água + sal.
· Analgésico + antimicrobiano.
· Front Plateau se houver trauma. 
QUADRO CRÔNICO
· Remoção do capuz pericoronário.
· Exodontia do elemento.
Espaço biológico ou distancia Biologica
· SULCO GENGIVAL:
· profundidade do sulco histologico > aproximadamente 0,69mm, exatamente onde termina da gengiva marginal e parede dura do dente.
· profundidade do sulvo clinico > onde a sonda consegue penetrar, corresponde cerca de 2mm nas faces livres e 3mm nas faces proximais.
· ESPAÇO BIOLOGICO (2,04 MM)> INSERÇÃO CONJUNTIVA E O EPITELIO JUNCIONAL
· EPITELIO JUNCIONAL (0,97MM) > 1ª CELULA EPITELIAL GRUDADO NO FUNDO DA SACO E é ligado ao dente por hemidesmossomas
· INSERÇAO CONJUNTIVA (1,07MM) > é ligada ao dente através de fibras colágenas, o que lhe confere uma fixação bem maior.
· eSPAÇO DE SEGURANÇA (CLINICAMENTE) > 2,5MM ACIMA DA CRISTA ÓSEEA.
· preparo de protese intra-sucular > até 0,5mm é aceitavel, porem pode acontece de atingir 1,3mm para dentro do sulco e não agridir, isso significa que há uma bolsa falsa, por causa do crescimento gengival.
IMPORTANTE > Lesões cariosas ou restaurações profundas que violam estes limites têm como consequência uma resposta inflamatória resultante em dano aos tecidos periodontais de proteção, gerando edema e vermelhidão da gengiva com tendência a sangramento, dores, alterações funcionais e estéticas. Uma vez não restabelecido este espaço, mais tarde podem aparecer lesões do periodonto de inserção, incluindo formação de bolsa periodontal, recessão gengival e perda óssea.
· bolsa > quando tem perda ossea, aumento da distancia da crista ossea até a gengiva marginal > maior de 3mm.
· bolsa ativa > quando está inflamada, + reabsorçao osseo.
· bolsa inativa > tinha uma bolsa, foi tratada, mas ainda há bolsa – bolsa sem inflamação determinada pela perda óssea.
· bolsa falsa > não perdeu osso, o que aconteceu foi a gengiva que cresceu, por isso, pode ter 4mm e não invadir o espaço biologico.
· distancia biologica > vai do topo da gengiva marginal até a crista óssea, espaço e distancia é a mesma coisa, não pode ser invadida porque pode ocorrer um processo inflamatoria incontrolavel.
Obs > o epitelio juncional quando é invadido ele não sangra e nen dói, porque é avascular e não possui invervaçao, porem se sangrar é porque atingiu o conjuntivo e Dói.
· invasão do espaço biologico:
· ocorre um processo inflamatorio infeccioso;
· se difunde com os tecidos;· causando uma reabsorção ossea;
obs > 	o osso dá forma e altura da gengiva, quando ocorre reabsorção nem sempre ocorre o acompanhamento da gengiva.
	quando ocorre o processo de inflamatorio, a gengiva fica inchada, e se houver uma reasorçao intensa do osso, no momento em que a gengiva desinchar ou desinflamar, ela buscara a crista ossea, causando numa recessão gengival.
· aumento de coroa clinica
termino do preparo invadindo o espaço > se necessario deve-se realizar a ostectomia da crista ossea para baixar a gengiva ou traciona o dente para cima, afim, de aumentar o espaço biologico.
· definição > Qualquer procedimento (cirúrgico ou não-cirúrgico) que vise a exposição de estrutura dentária sadia.
· SEM INVASÃO DA DISTANCIA BIOLOGICA > GENGIVA HIPERPLASICA > GENGIVECTOMIA > EVITAR FALSA BOLSA - APENAS REMOVE A GENGIVA HIPERTROFIADA, POR MEIO DA GENGIVECTOMIA, SEM EXPOSIÇAO DO OSSO.
· COM INVASÃO DA DISTANCIA BIOLOGICA > TERMINO DO PREPARO INVADINDO O ESPAÇO BIOLOGICO >> FAZ-SE EXTRUSÃO DENTARIA OU REALIZA-SE UM DESGASTE NA CRISTA OSSEA.
· tecnica cirurgica p/ a.c.c.
· Raspagem e alisamento radicular
· Gengivectomia
· Cunhas (distal, mesial, interproximal)
· Retalho de widmam modificado
· Tracionamento ortodôntico (extrusão)
· Indicações de A.C.C
· Impossibilidade de isolamento;
· Fraturas radiculares
· Perfurações da raiz no terço coronário
· desgaste excessivo da dentição
· Cavidades de cáries subgengivais
· Margens subgengivais de restaurações
· Contra Indicações
· Cooperação do paciente
· doenças cardiovasculares
· Locais onde a osteotomia pode expor furcas;
· Osteotomia compromete estética em dentes anteriores
· ETAPAS DO PROCEDIMENTO DE A.C.C. > MEDE-SE A RADIOGRAFIA PARA VERIFICAR O QUANTO DE OSSO são DESGASTADO / ABRE-SE UM RETALHO PELA TECNICA DE WIDMAM MODIFICADO, FAZENDO UMA INCISÃO DE 45° EM RELAÇÃO AO LONGO EIXO DO DENTE NA DIREÇÃO APICAL / FAZ-SE O DESGATES DO OSSO / SUTURA.
métodos regenerativos
· definição > regeneração após destruiçao 
· baseado em enxerto ósseo e recobrimento radicular.
· ro > é a tecnica aplicada na reconstituiçao de defeitos ósseos, previamente ou simultaneamente a instalação de implantes (não usa membrana).
· rog > presença de membrana (atua como barreira para não ocorrer a migraçao epitelial em direção a regeneraçao.
· rtg > é a correção de defeitos periodontais com o intuito de regeneraçao de tecido osseo, ligamento periodontal e distancia biologica.
· RTG NA RECONSTRUÇAO DE DEFEITOS PERIODONTAIS, EXPLIQUE COM BASE NA VELOCIDADE DE PROLIFERAÇÃO TECIDUAL, PORQUE É COLOCADA UMA MEMBRANA SOBRE O ENXERTO ÓSSEO > PARA SEPARA-LO DO TECIDO CONJUTIVO E EPITELIAL, EVITANDO A REPARAÇÃO COM O TECIDO CONJUNTIVO FROUXO E DEIXANDO OCORRER A FORMAÇAO OSSEA.
· FUNÇÃO DAS BARREIRAS MEMBRANA NA ROG > IMPEDIR A PROLIFERAÇÃO DE CELULAS EPITELIAIS PARA O LOCAL DO ENXERTO OSSEO.
· tecidos moles:
· celulas do epitelio juncional regeneram-se de 4 a 6 dias;
· gengiva inserida em 10 dias;
· mucosa bucal em 14 dias;
· gengiva do palato em 24 dias
· tecidos ósseo: 
· inicia sua reparação 15 dias após a lesao e 30 dias a 120 dias
· regeneração óssea guiada
· indicação:
· defeitos periodontais: bolsa periodontal; + 4mm de profundidade; enxerto guiado + 7mm;
· cirurgia p/ endodonticas: cirurg. quando tem cisto; granuloma periapical;
· frenestraçao: defeitos ósseos
· deiscencias ossos alveolares (implantes)
· aumento da espessura do rebordo
· defeitos osseos (cistos, extraçoes dentais)
· defeitos ósseos
· vertical (angular):
· de 1, 2 ou 3 paredes.
· a base do defeito esta apicalmente em relaçao ao osso circundante.
· avaliação radiografia:
· defeitos vestibulares e palatinos não podem ser vistos, é bidimesional e não possibilidade de visualizaçao.
· defeitos interdentais – geralmente são visualizados, porem laminas osseas v e p/l, espaços podem oculta-los.
· horizontal(não se regenera):
· é o padrão mais comum de perda óssea
· o osso é reduzido em altura
· tanto os septos interdentais quanto a lamina osseas V e l e P 
· visualização de problema periodontal (radiografia)
· perda da integridade da cortical
· perda da lamina dura, alteraçao da crista ossea
· achatamentoo da crista alveolar.
obs > o defeito mais favoravel para regeneraçao é o tipo3, por que ele tem mais contato com o osso, vou ter mais celulas e vasos sanguineos.
· tipos de enxertos / origem
· autogeno > de mim p/ mim
· heterogeno / xenogeno > do boi p/ mim
· homogeno / alogeno > de outra pessoa p/ outra
· aloplastico ou sintetico.
· quanto ao mecanismo de ação:
· osteocondiçao > é colocado para produzir novos tecidos osseos.
· osteogenese > inicio da formaçao ossea, crescimento osseo derivado de celulas viavies transferidas dentro do enxerto.
1. único material é o osso autogeno
2. parte esponjosa é a mais eficaz, pela maior concentraçao de celulas.
3. a cortical funciona como barreira para o epitelio 
· osteoinduçao > contribui para formaçao ossea em 2 formas:
1. induzem a diferenciaçao de celulas mesenquimais indeiferenciadas em celulas osteogenicas.
2. liberação dos fatores de crescimento.
· mecanismo de crescimento ósseo:
· fase i > fase osteogenica – celulas sobreviventes formarão novo produto osteoide:
· depende da nutriçao sanguinea circunjacente crescimento de 11mm/dia.
· densidade de celulas transplantadas.
· fase ii > fase osteoindutoras - liberação dos fatores de crescimento e bmps (proteinas)
· celulas transplantadas morrem > reabsorção ossea e liberação dos fatores / tempo minimo 6 meses.
· fase iii >fase osteocondutora – matriz inorganica serve como plataforma p/ a conduçao da formaçao ossea.
· áreas doadoras intrabucais
· tuberosidades maxilar
· 4 AREA DOADORA DE TECIDO ÓSSEO > RAMO / ângulo / REGIAO SINFISARIA DA MANDIBULA / TUBEROSIDADE PALATINA.
· vantagens:
· acesso cirurgico facilitado
· proximidade do local doador/receptor
· tempo reduzdo de operação e anestesia
· cirurgia realizada em consultorio
· ausencia de cicatriz cutanea
· desconforto minimo
· menor viabilidade
· desvantagens:
· quantidade limitada
· BIOMATERIAS
· REGENERAÇÃO >> EPITELIO > TECIDO CONJUNTIVO > LIGAMENTO PERIODONTAL > TECIDO OSSEO (POREM não SE REGENERA) – por isso há colocação da membrana, afim de impedir a migraçao das celulas epiteliais.
· barreiras:
· biocompatibilidade
· exclusao celular
· manutençao do espaço
· tipos de membrana
· sintetico não reabsorvivel
· sintetico reabsorvivel
· natural biodegradavel > paciente não tem gengiva ceratinizada, tira do palato, mas esta membrana evita ter que doar.
· seleçao do metodode tratamento regenerativo:
· regeneraçao osseo apenas mediante debridamento radicular, sem a utilizaçao de outros recursos
· emprego de osso autogeno ou materias alogenos.
· pneumatizaçao > so seio maxilar – acontece isso após extraçao do dente. ocorre a reabsorçao do osso, ocorre na regiao de pre-molares e molares, reabsorve e o perde osso em altura.
· avaliação periodontal
· sondagem > não se dee sondar paciente após raspagem, esperar 1 a 2 meses.
analise radiografica
· metodos histologicos
· alguns fatoes influenciam no sucesso:
· quantidade de l. periodontal
· morfologia do defeito tratado
· dificuldades tecnicas relacionada a implantaçao da membrana.
gengivoplastia e gengivectomia
· tecnica cirurgica:
· gengivectomia > ato de cortar a gengiva em altura em relação ao dente.
· INDICAÇÃO > Correção do sorriso gengival / Eliminação de bolsas supra-ósseas de profundidades semelhantes/ ELIMINAÇÃO DE BOLSAS SUPRA-OSSEA / ELIMINAÇAO DE HIPERTROFIAS GENGIVAIS / ELIMINAÇAO DE ABSCESSOS PERIODONTAIS SUPRA-OSSEO
· CONTRA-INDICAÇÃO > NECESSIDADE DE CIRURGIA OSSEA / BASE DE BOLSA ESTEJA APICAL À JUNÇAO MUCOGENGIVAL .
· gengivoplastia > é o ato de remover a gengiva em espessura, e não mexe em altura - SÃO EXCISÕES AFIM DE RECONTORNAR A GENGIVA PARA CRIAR CONTORNO GENGIVAIS FISIOLOGOCOS.
· indicação
· eliminação de margens gengivais espessas
· eliminação de crateras gengivais 
· eliminaçao de pigmentaçao melanica
· bolsas supra ossea de pronfundidades semelhantes 
· falsas bolsas· aumento de coroa clinica
· contra-indicação
· bolsas intra-osseas
· bolsas que atingem ou ultrapassam o limite mucogengival
· bolsas supra osseas de profundidade diferentes 
· palato raso
· regiao retromolar
· faixa insuficiente de gengiva queratinizada
recessão gengival
1ª aula – n2
· classificação (miller)		umg (união muco gengival)
· classe i
· rasa e estreita ou rasa ou longa
· não atinge a umg, sem perda do tecido osseo proximal
· possivel recobrimento em 100%
· obs: envolve quasetodos as recessões gengivais
· classe ii
· profunda e estreita ou profunda e largo
· estende até ou alem da umg, não há perda de tecido moles e osseo proximal.
· possivel recobrimento em 100%.
· classe iii
· normalmente largo e profundo
· recessao estende até ou alem da umg, com perda parcial do tecido gengival e osseo interdental, estando apical à união cemento – esmalte (dentes vizinhos).
· não é possivel recobrimento em 100%.
· classe iv
· a recessão gengival estende-se até ou alem da umg, com perda ossea interproximal, estando abaixo da margem da recessão.
· sem possvibilidade de recobrimento.
· 
· relação entre poder ou não poder recobrir >> se tiver osso na proximal
· retração gengival
· é a perda de inserção das fibras gengivais em relação ao dente resultante da inflamação gengival. A gengiva afasta-se em relação ao dente no sentido vestibulolingual ou proximoproximal
· principais fatores >> dentre os quais inflamações por placa bacteriana, trauma oclusal (excesso de força sobre o dente), restaurações desajustadas na região gengival, posição alta dos freios labial e lingual, movimentos ortodônticos errados.
· recessão gengival
· equivale à perda de inserção da gengiva marginal livre, e resulta em uma posição mais inferior da mesma, permitindo que a raiz do elemento dental apresente-se exposta; a gengiva desce ao longo do eixo do dente, acompanhando a crista óssea.
· principais fatores >> Escovação traumática, traumas oclusais, tabaco, procedimentos operatórios (instalação de matrizes, restaurações mal adaptadas, desenho inadequado de uma prótese parcial removível, dentre outros), piercing e freio labial.
ENXERTO GENGIVAL LIVRE
· DEFINIÇÃO >> TRANSPOSIÇÃO DO EPITÉLIO DE GENGIVA QUERATINIZADA COM SEU TECIDO CONJUNTIVO ADJACENTE DA ÁREA DOADORA PARA ÁREA RECEPTORA, A ÁREA DOADORA EM GERAL É O PALATO.
· FUNÇAO:
· PROTEÇÃO PARA O DENTE
· CRIAR UMA GENGIVA CERATINIZADA
· ESTETICO
· OBS: NÃO É PARA RECOBRIR A RAIZ DO DENTE.
· OBJETIVOS – RECOBRIMENTO RADICULAR:
· PROBLEMAS ESTETICO
· HIPERSENSIBILIDADE DENTINARIA
· LESOES CARIOSAS RASAS.
OBS: DENTRO DO ENXERTO NEM SEMPRE É POSSIVEL RECOBRIR A RAIZ DO DENTE.
· CLASSE III E IV NÃO RECOBRE MAIS A RAÍZ.
· SUCESSO DO RECOBRIMENTO GENGIVAL:
· DIMINUI A RECESSÃO
· MELHORA A ESTETICA
· DIMINUIÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE
· DIMINUIÇAO DA PROFUNDIDADE DE SONDAGEM
· GANHA O NIVEL DE INSERÇAO.
· INDICAÇÃO:
· DENTE QUE SERÃO PILAR DE PROTESE FIXA COM MENOS DE 2MM DE GENGIVA INSERIDA;
· AUMENTO DE ALTURA EM ÁREA DESDENTADAS;
· DENTES COM FAIXA INSUFICIENTE DE GENGIVA QUERATINIZADA ONDE O PACIENTE NÃO CONSEGUE MANTER UM BOM CONTROLE DE PLACA DENTAL.
· LIMITAÇÕES:
· RECEBE IRRIGAÇAO VASCULAR APENAS EM UMA FACE E A SOBREVIVENCIA FIC COMPROMETDA;
· REQUER LEITO VASCULAR EXTENSO;
· O REVESTIMENTO RADICULAR É IMPRESCINDIVEL, CONTRA INDICANDO ESTA TECNICA PARA ESTE FIM;
· CARACTERISTICA DA TÉCNICA: CRIAR GENGIVA CERATINIZADA
· É FUNDAMENTAL QUE A ÁREA RECEPTADORA TENHA BOA VASCULARIZAÇAO PARA NUTRIR O ENXERTO;
· AS RUGOSIDADES TIPICAS DA GENGIVA ASSIM COMO GLANDULAS SALIVARES são MANTIDAS NO ENXERTO;
· A ESPESSURA não DEVE EXCEDER 2,5MM;
· É NECESSARIO REMOVER BEM O TECIDO ADIPOSO;
· O ENXERTO DEVE FICAR BEM ESTABILIZADA PELA SUTURA.
RESUMINHO
· gENGIVOPLASTIA - OBJETIVO-> Contorno e espessura adequada para que o paciente tenha um bom controle de placa. 
· INDICAÇÃO-> Eliminaçao de margens gengivais espessas (EX. hiperplasia medicamentosa); eliminação de crateras gengivais superficiais; eliminação de pigmentação melânica; gengivoplastia para confecção de restaurações.
· CONTRA-INDICAÇÃO-> Em deformidades gengivais relacionadas a defeitos do contorno ósseo adjacente; em algumas retrações gengivais; em presença de processos locais agudos. 
· CORREÇÃO DE DESNIVEIS GENGIVAIS EM AREAS DE DENTES ADJACENTES PODE SER DEVIDO-> Sequela de outros procedimetos cirúrgicos ; hiperplasia localizadas; impacçao por falta de ponto de contato.
· GENGIVECTOMIA-> É um procedimento no qual a parede mole das bolsas supra-osseas é eliminada atraves de excisão; é a remoção de bolsas verdadeiras.
· OBJETIVO-> Eliminaçao de bolsa periodontal ou gengival. 
· PRINCIPIOS BIOLOGICOS PARA A INDICAÇAO DA GENGIVECTOMIA-> Bolsas periodontais supra-osseas (para não haver exposição óssea); gengiva inserida suficiente (para sua neoformaçao); tecido gengival fibrótico (para facilitar a incisão).
· INDICAÇAO-> Hiperplasia gengival; perda óssea uniforme (horizontal); crateras interproximais; aumento de coroa clinica sem invasão do espaço biológico; eliminação de capuz periocoronario.
· CONTRA-INDICAÇAO-> Bolsas intra-osseas; faixa insuficiente de mucosa queratinizada; deformidades ósseas que necessitem de correção. 
· CONTRA-INDICAÇAO TECNICAS DA GENGIVECTOMIA:
· GERAL-> Pacientes debilitados ; Cardiopatas; Diabeticos descompensados. 
· LOCAL-> Infecçoes agudas; bolsa intra-óssea; gengiva flácida; profundidades diferentes de bolsas.
· ABSOLUTA-> Falta de controle de placa bacteriana.
· RETALHOS PARA CIRURGIA PERIODONTAL 
· RESSECÇÃO-> Corte; Amputaçao; Excisão. 
· PROCEDIMENTOS RESSECTIVOS-> São as técnicas cirúrgicas que visam eliminar ou reduzir por excisão ou amputação os tecidos que constituem a parede ou paredes da bolsa periodontal. Esta excisão pode incluir a remoção de tecidos gengivais, ósseos ou estruturas dentarias.
· OBJETIVOS DAS CIRURGIAS PERIODONTAIS RESSECTIVAS-> Eliminaçao ou redução de bolsas periodontais; melhor acesso para remoção de calculo dentário; aumento da coroa clinica ou restabelecimento do espaço biológico.
· CLASSIFICAÇAO DAS CIRURGIAS RESSECTIVAS-> Gengivectomia e Gengivoplastia; Retalho Mucoperiosteal (retalho de espessura total ou retalho total); Retalho Mucogengival (Retalho de espessura parcial ou retalho dividido). 
· CLASSIFICAÇAO DOS RETALHOS-> Retalho Mucoperiosteal e Retalho Mucogengival. 
· INDICAÇOES-> Areas onde as bolsas se estendem alem da linha mucogengival; em tratamento de lesoes ósseas; em áreas com envolvimento de furca. 
· VANTAGENS DAS OPERAÇOES A RETALHO-> A gengiva existente é preservada; áreas de furcas são expostas, podendo ser identificados o grau de envolvimento e a relação “dente-osso”; o período pos-operatorio é geralmente menos desagradável para o paiente, quando comparado com a gengivectomia.
· RETALHO MUCOPERIOSTEAL ou TOTAL-> Retalho mais comumente usado; indicado quando necessitamos de acesso ao osso; gengiva ou gengiva e mucosa alveolar são rebatidas das superfícies ósseas e radiculares. 
· INDICAÇAO-> Aumento de coroa clínica, com ou sem envolvimento ósseo; moldagens ou restaurações transcirurgicas; exposições radiculares-fraturas e trepanações; remoção de tórus; recobrimento de raízes; eliminar bolsas periodontais; preservar gengiva inserida.
· RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO-> Tecnica cirúrgica de curetagem em campo aberto; remove o tecido mole adjacente a parede da bolsa, permitindo a visualização da superfícieda raiz situada coronária a crista alveolar, com o retalho reposicionado para revestir completamente osso alveolar. 
· INDICAÇOES-> Quando existe pouca ou nenhuma espessura do osso marginal; Reduçao de bolsas de profundidade rasa ou moderada; estética fundamental. 
· VANTAGENS-> Causa pouca reabsorção óssea; sem riscos de deiscências e fenestrações; fácil manipulaçao do tecido; uma vantagem do RETALHO DIVIDIDO é que a permanência do periósteo sobre o osso alveolar permite que a sutura seja precisa, tendo o retalho na posição desejada (coronal, apical e lateral). 
· DESVANTAGENS-> Procedimento mais demorado; requer maior habilidade profissional; maior sangramento durante o ato cirúrgico. 
· CONTRA-INDICAÇAO-> Tecidos finos e delicados; recobrimento de raízes; em casos de defeitos ósseos preenchidos com enxerto ósseo ou no uso de membranas. 
· VANTAGENS DO RETALHO DE WIDWAN EM RELAÇAO Á GENGIVECTOMIA-> Menor desconforto pelo paciente, visto que a cicatrização ocorre por primeira intenção; é possível restabelecer um contorno adequado do osso alveolar em áreas com defeitos ósseos angulares.
· RETALHOS: Classificação quanto á sutura-> (Reposicionado; Deslocado apicalmente; Deslocado coronariamente; Deslocado lateralmente).
· RETALHO MUCOGENGIVAL OU DIVIDIDO-> É aquele no qual somente a porção superficial (epitélio e conjuntivo) é levantada, deixando o periósteo e fibras do tecido conjuntivo revestindo o tecido ósseo. 
· INDICAÇÃO->Quando é necessário um deslocamento apical do retalho; eliminar bolsas; preservar gengiva inserida; criar ou aumentar gengiva inserida; recobrimentos radiculares. 
· VANTAGENS->Redução das bolsas periodontais; facilitação da higiene; resultado bastante estável; pouco incomodo pós-operatório. 
· DESVANTAGENS-> Resultado pouco estético na região anterior; possível sensibilidade térmica pos-operatoria. 
· FREIOS-> Prega de mucosa estendida entre duas estruturas anatômicas. OBS.: Os freios não exercem influencia direta sobre as retrações gengivais, mas são considerados fatores predisponentes, já que a sua presença próxima da gengiva marginal ou com inserção profunda na papila gengival pode dificultar a higiene bucal. 
· FRÊNULOS-> Freio Labial Superior; Freio Labial Inferior; Freio Lingual. 
· CLASSIFICAÇAO: Quanto á Inserção-> Inserçao mucosa do freio; Inserçao gengival; Inserçao papilar; Inserçao interdentaria (ou penetrante na papila).
· FRENECTOMIA-> Cirurgia plástica periodontal que designa a eliminaçao cirúrgica total de um freio.
· FRENOTOMIA-> Consiste na eliminação parcial de um freio.
· INDICAÇOES-> Indicaçoes Periodontais e Biomecanicas.
· INDICAÇOES PERIODONTAIS DA FRENECTOMIA-> Freio que traciona a gengiva marginal ou que impede a higiene; Freio desarmonioso para a estética do sorriso gengival; Freio associado a uma patologia periodontal; se permanecer somente mucosa alveolar a higiene se torna difícil, favorecendo a inflamação gengival e a progressão de uma recessão. 
· SINTOMAS CLINICOS RELACIONADOS P/INDICAÇAO DA FRENECTOMIA-> Esbranquiçamento da papila interdentaria ou da gengiva livre no momento da tração; largura do freio ao nível de sua inserção; abertura do sulco gengival durante a tração.
· INDICAÇAO BIOMECANICA-> Freio hipertrófico associado ao fechamento ortodôntico de um diastema antero-superior; Freio lingual curto. 
· FREIO LINGUAL CURTO: Pode ter incidência sobre-> Fonaçao; Deglutiçao; Crescimento mandibular; agravando uma recessão; obstáculo a higienização, levando ao acumulo de placa e inflamação.
· INDICAÇOES DA FRENECTOMIA LINGUAL-> Presença de um freio lingual excepcionalmente curto; associação com uma recessão evolutiva retroincisiva; acumulo de placa pela impossibilidade de higienização.
· CLASSIFICAÇAO DAS LESOE S DE FURCA: 
· GRAU-I-> perda horizontal do tecido periodontal de suporte não excedendo 1/3 da largura do dente. 
· GRAU-II-> perda horizontal do tecido de suporte excedentdo 1/3 da largura do dente, mas não envolvendo toda a extensão da área de furca. 
· GRAU –III-> destruição horizontal de “lado a lado” dos tecidos periodontais na área de furca.
· QUANTO A PERDA OSSEA VERTICAL: 
· CLASSE A – até 3mm de profundidade a partir da entrada da furca. 
· CLASSE B – de 4 a 6mm de profundidade a partir da entrada da furca. 
· CLASSE C – mais de 6mm de profundidade a partir da entrada da furca. (TARNOW e FLETCHER).
· TRATAMENTOS:
· GRAU I-> Raspagem e alisamento radicular; Plastia na área de furca. 
· RISCO: Hipersensibilidade dentaria.
· GRAU II-> Plastia na área de furca; tunelizaçao; ressecção radicular; regeneração tcidual guiada; extração dentaria.
· GRAU III-> Tunelizaçao; ressecção radicular; extração dentaria
· RISCO: Hipersensibilidade Dentaria.