Ciclo menstrual

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GINECO I
CICLO MENSTRUAL
Padrão normal
· Duração do ciclo: 21 a 35 dias
· Duração do fluxo: 2 a 6 dias
· Intensidade do fluxo: 20 a 60 ml
A mulher saudável menstrua todo mês, mais ou menos dentro destes valores. 
Fisiologia
Eventos principais: recrutamento e maturação folicular
O hipotálamo estimula a hipófise, que age sobre os ovários e útero. 
· O GnRH hipotalâmico estimula a hipófise a produzir e secretar as gonadotrofinas (FSH e LH), que agem sobre os ovários, liberando E e P, que fazem proliferação, secreção e menstruação.
· O hipotálamo só estimula a adenohipófise se a secreção de GnRH for PULSÁTIL. Essa pulsatilidade varia em frequência e amplitude no ciclo.
· A fase folicular (antes da ovulação) é caracterizada por pulsos de alta frequência, mas de baixa amplitude.
· A fase lútea (depois da ovulação) tem pulsos de baixa frequência e alta amplitude.
	ADENOHIPÓFISE
	produz
	FSH, LH, GH, ACTH e prolactina
	NEUROHIPÓFISE
	Armazena
	ocitocina e ADH
· O hipotálamo estimula a hipófise, exceto a dopamina que inibe a prolactina!
· Se cortar a circulação porta-hipofisária, ocorre um hipopituitarismo com hiperprolactinemia!
O GNRH aumenta o FSH que produz aumento de estrogênio e inibina B, que faz inibição de FSH e pico de LH, responsável pela liberação de óvulos e aumento da progesterona, que é o hormônio que prepara para a gestação. Em seguida, o LH é inibido pois não é mais necessário. Se não houver gestação, não há suporte hormonal, então o corpo lúteo regride!
Teoria das 2 células e 2 gonadotrofinas
Na teca, sob efeito do LH, o colesterol é convertido em androstenediona e testosterona. O androgênio é a base para produção do estrogênio, sendo este produzido na camada granulosa.
Na granulosa, sob efeito do FSH, ocorre a aromatização, que é a transformação do androgênio da teca em estrogênio (estrona e estradiol). O ovário produz estrona e estradiol, dois estrogênios.
· Fase folicular: E e Inibina B (before ovulation)
· Fase lútea: P e Inibina A (after ovulation)
O ciclo menstrual divide-se em ciclo ovariano e uterino. É o mesmo ciclo, sob perspectivas diferentes.
Ciclo ovariano
Possui as fases folicular, ovulatória e lútea
1) Fase folicular: recrutamento à ovulação
· Aumento do estrogênio e inibina B 
· FSH aumenta com a regressão do corpo lúteo (ciclo anterior)
· Seleção do folículo dominante (tem mais receptores de FSH)
· Elevação de estrogênio e inibina B inibem o FSH
	
2) Fase ovulatória: pico de estradiol → pico de LH
· Ovulação ocorre 32-36h após início do aumento de LH e 10-12h após seu pico máximo*
3) Fase lútea: folículo roto → corpo lúteo
· Ocorre aumento de progesterona e inibina A e duração ± fixa de 14 dias
· Se regressão do corpo lúteo → ↓E, P e Inibina A -> aumenta os pulsos de GnRH e aumenta FSH -> novo recrutamento folicular
· Na verdade, o aumento do FSH já ocorre no final do ciclo anterior quando o corpo lúteo começa a regredir, e não no inicio do ciclo vigente
· Se engravidar o HCG sustenta corpo lúteo e mantém progesterona
Ciclo uterino
Possui as fases proliferativa, secretora e menstrual
· Camadas do endométrio: compacta (superficial), esponjosa (média) e basal (profunda). Quem descama na menstruação é a compacta e esponjosa, que também são chamadas, juntas, de camada funcional!
Fase proliferativa inicial: glândulas curtas e pequenas
· Quem prolifera: estrogênio
Fase secretora: glândulas mais longas, tortuosas e dilatadas
· Quem torna o endométrio secretor: progesterona
	MUCO CERVICAL
	Fase folicular
	Ação estrogênica
Muco fino → filância
Cristalização → aspecto arboriforme na lâmina (“lâmina de samambaia”)
	Fase lútea
	Ação da progesterona
Muco espesso (sem filância)
Sem cristalização
ANTICONCEPÇÃO
A escolha do método baseia-se na facilidade de uso, reversibilidade e índice de Pearl (segurança baseada na taxa de gravidez para cada 100 mulheres/ano usando determinado método contraceptivo).
· Ao acaso, sem proteção, apenas 85% das mulheres conseguem engravidar; por isso, deve-se aguardar 1 ano para investigar casais que tentam engravidar e não conseguem.
	Os métodos contraceptivos incluem mudanças comportamentais, barreira, DIU, hormônios sistêmicos ou cirurgia.
	Mecanismos de ação
	Barreiras físicas e espermicidas
Anovulação
Alteração no muco/endométrio
	Contraindicações: critérios de elegibilidade da OMS
	Categoria 1: pode usar
	Categoria 2: usar com cautela
	Categoria 3: contraindicação relativa
	Categoria 4: contraindicação absoluta
Categorias 1 e 2 pode usar o método contraceptivo; categorias 3 e 4 não devem usar!
Comportamentais: tabelinha, curva térmica (progesterona aumenta 0,3oC), muco cervical (mais filante, mais estrogênio, pico de LH, está ovulando) → tentam prever a ovulação
· Baixa eficácia! Não usar! Na verdade, é uma forma barata de prever ovulação para quem quer engravidar
Amenorreia da lactação: deve ser AME, amenorreia e até 6 meses. Indicar ACO de progesterona para aumentar a confiabilidade.
Barreira: condom → ideia é a proteção de DSTs (parcial para HPV e herpes)
· Índice de Pearl (uso típico): 18 (masc) 21 (fem)
· Baixa eficácia (mas o feminino confere maior área de proteção)!
· Indicar o condom como fator para proteção de DST, mas não como método contraceptivo.
Hormonais: 
· Progesterona: minipílula, injetável trimestral, implante subdérmico
· Minipílula: não é anovulatória; altera o muco cervical e atrofia o endométrio.
· Ideal na amamentação ou peri-menopausa (existem outro mecanismo junto). 
· Não precisa mais esperar 6 semanas na puérpera, pode iniciar no pós-parto imediato.
· Pílula de desogestrel 75mcg (Cerazette): anovulação em 97% dos casos, mas não é minipílula.
· Injetável trimestral e implante subdérmico: alteram o muco, endométrio e fazem anovulação!
· O injetável trimestral pode gerar spotting, ganho de peso (3-4kg) e pode reduzir a massa óssea.
· Implante subdérmico em obesas tem efetividade reduzida.
· O implante tem índice de pearl menor que laqueadura e vasectomia
· Contraindicações: 
· Gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP, TEP aguda (categoria 3).
· CA mama atual (categoria 4).
· E + P: ACO, anel vaginal, adesivo e injeção mensal. 
· Alteram o muco cervical, endométrio, motilidade tubária e anovulação!
· Estrogênio alto inibe FSH; não pode ser apenas estrogênio pois, dentre outras coisas, a dose alta promove ovulação (pico de E faz pico de LH).
· Progesterona inibe LH!
· Contraindicações principais (categoria 4): 
· Amamentação < 6 semanas pós-parto
Entre 6 semanas e 6 meses também não deve usar (categoria 3)
· CA mama atual, fumo (> 15 cigarros) após 35 anos (menos que 15 é categoria 3)
· DM com vasculopatia, HAS grave
· IAM, TVP, TEP e AVE atuais ou prévios
· Enxaqueca com aura (não importa a idade) pode ter AVE
	Rifampicina, anticonvulsivantes, antirretrovirais → diminuem a eficácia do contraceptivo combinado!
O ácido valproico dos anticonvulsivantes, pode usar, em geral
	
Benefício não contraceptivo do método combinado: diminuição do risco de câncer de ovário e de endométrio
Parar de usar o ACO esta relacionado ao aumento do risco de Ca de colo, em função do comportamento 
DIU – nenhum dos dois são anovulatórios, não de forma confiável!
· Cobre: duração de 10 anos
· Ação irritativa, inflamatória e espermicida
· Não colocar em mulher com SUA ou dismenorreia, pois é irritativo 
· Progesterona: duração de 5 anos
· Ação local com atrofia endometrial e torna o muco hostil
· Melhora dismenorreia e SUA
· Índice de Pearl próximo ao da laqueadura 
· Contraindicações: o grande problema são alterações intrauterinas
· Gravidez, distorção da cavidade, como um mioma, infecção intrauterina, SUA inexplicado, CA colo e endométrio atuais
· Ca de mama atua no DIU de progesterona
· Entre 48h e 4 semanas pós-parto
Pode ser colocado nas primeiras 48h pós-parto, qualquer DIU, mesmo amamentando
Caso a paciente engravide, se corda estiver visível, retirar o DIU. Se não estiver a corda, não fazer nada.
LARC – Long Acting Reversible Contraception: DIU de cobre, DIU de progesteronae implante subdérmico
Método cirúrgico Laqueadura tubária
· Maior de 25 anos OU > 2 filhos
· Tem que estar fora do ciclo gravídico puerperal, não pode ser no parto e só após 42 dias se aborto
· Respeitar período 60 dias entre a vontade e a cirurgia
A laqueadura pode ser feita durante o parto se for:
· Cesareanas de repetição
· Risco de vida por patologia grave (HAS grave, p.ex) – desde que cesárea
	Contraceptivo mais seguro
	Implante subdérmico de levonorgestrel!
	Contracepção de Emergência
	Alteram ovulação, muco e trompas
1a fase ciclo: impede/posterga a ovulação
2a fase ciclo: altera muco
Levonorgestrel (mais eficaz e menos efeitos colaterais)
· 1cp 1,5 mg dose única
· 1cp 0,75 mg 12/12h
Método Yuzpe (método pouco usado e muito efeito)
· 100 mcg EE + 0,5 mg levonogestrel 12/12h
DIU de cobre
· Não pode ser colocado após violência sexual!
· Não é escolha comum!
EMBRIOLOGIA
Genitália Interna:
· Müller → faz genitália interna (mulher)
· Desenvolvimento do útero, trompas e 2/3 superiores da vagina
· Homem: tem hormônio anti-mulleriano = cresce ducto Wolff (ducto mesonéfrico)
· Mulher: sem hormônio anti-mulleriano = cresce ducto de Müller (ducto paramesonéfrico)
Genitália Externa:
· Depende de ação androgênica! 1/3 inferior da vagina, lábios, clitóris 
· Homem: com di-hidrotestosterona → fica masculina
· Mulher: sem di-hidrotestosterona → fica feminina
Homens com insensibilidade aos receptores androgênicos terão genitália externa feminina
FISIOLOGIA
· Compartimento I – Uterovaginal (Proliferação, secreção e menstruação)
· Compartimento II – Ovariano (E e P)
· Compartimento III – Hipofisário (FSH e LH)
· Compartimento IV – Hipotalâmico (GnRH)
AMENORREIA
 Amenorreia é um atraso menstrual prolongado, que merece investigação!
· Primária: nunca menstrou
· 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual secundário, investigar!
· Telarca, pubarca, estirão de crescimento e menarca
· 16 anos sem menstruação e com desenvolvimento sexual secundário, investigar!
· Secundária: já menstruou e não menstrua mais!
· Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos
AMENORREIA SECUNDÁRIA
· 1º) Excluir gestação → β-HCG
· 2º) Dosar TSH e PROLACTINA (ao mesmo tempo)
· Hipotireoidismo – investigar; se ocorrer, tratar que irá melhorar a hiperprolactinemia!
· Hiperprolactinemia
	Hiperprolactinemia
	
	Prolactinoma
	Medicamentosa
	Outras
	Diagnóstico
	RM
	Metoclopramida
Neurolépticos
Tricíclicos
Ranitidina
ACO...
	Gestação
Lactação 
Hipotireoidismo
Estimulação
Estresse
S.Cushing
	Tratamento
	Inicial é clínico (ag dopaminérgico)
Carbegolina ou Bromocriptina
	
	
Carbegolina tem facilidade posológica e menos efeito adverso que a bromocriptina. Não se faz mais cirurgia no prolactinoma, mesmo que macro. DOPAMINA INIBE PROLACTINA
Várias medicações inibem a dopamina, que é antagonista da prolactina e, assim, aumentam a prolactina.
· 3º) Teste da Progesterona
· Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída
· Medroxiprogesterona 10mg 5-10 dias (Provera)
· Aguardar 7 dias. Ou a paciente sangra ou não!
· Houve sangramento: faltava progesterona -> A causa é anovulação, como na SOP 
· Sem sangramento: falta de estrogênio? Lesão endometrial? Obstrução ao fluxo?
· Continuar investigação...
· 4º) Teste do Estrogênio + Progesterona 
· Avalia endométrio e trato de saída
· Estrogênio 21 dias + Progesterona 5 dias (nos últimos 5 de Estrogênio)
· Aguardar 7 dias e ver se sangra ou não
· Houve sangramento: falta de estrogênio -> Anatomia normal (exclui causa anatômica); causas são do compartimento II, III ou IV. Continuar investigação.
· Sem sangramento: alteração do trato de saída -> causa é do compartimento I.
· 5º) Dosar FSH (normal de 5 a 20)
· Causa ovariana ou central?
· FSH > 20
· Causa ovariana (compartimento II), pois o estímulo chega
· FSH normal ou diminuído (< 5)
· Hipófise (comp III) ou hipotálamo (comp IV)
· 6º) Teste do GnRH
· Administra GnRH – GnRH é pulsátil, não se dosa
· LH aumentado e/ou FSH aumentado
· Causa hipotalâmica
· Não aumentado FSH e LH
· Causa hipofisária 
AMENORREIA PRIMÁRIA
 Se tem caracteres sexuais secundários, a causa é anatômica.
· Avaliação uterovaginal! Hímen imperfurado, obstrução, septo vaginal, etc
 Se não tem os caracteres sexuais secundários, investigar causa ovariana ou central, dosar FSH!
· LH / FSH aumentado -> chega estímulo, mas o ovário não funciona
· Pedir cariótipo se infantilismo sexual e FSH alto!!
· Disgenesia gonadal: maior causa de amenorreia primaria sem característica sexual secundária! Se for tem que tirar as gônadas, pois pode virar CA de ovário
· LH / FSH baixos
· Fazer teste do GnRH – hipófise/hipotálamo
Criptomenorreia mulher que menstrua, mas não consegue exteriorizar 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE AMENORREIA
Hipotalâmicas (comp. IV)
· Tumores
· Craniofaringioma
· Síndrome de Kallman
· Tríade: amenorreia, anosmia/hiposmia e cegueira para cores
· Estresse, anorexia, exercício físico extenuante
Hipofisárias (comp. III)
· 
· Tumores
· Prolactinomas
· Sd Sheehan: Necrose hipofisária pós-parto após sangramento significativo (gera agalactia e pode até gerar pan-hipopituarismo)
Ovarianas (comp. II) 
Tratamento é sempre reposição hormonal
· FOP – Falência Ovariana Precoce
· < 40 anos (FSH > 20) esgotaram os folículos – sintomas de climatério 
· Sd Savage
· Folículo selvagem! Tem folículo, mas é resistente às gonadotrofinas! 
· Pode ser amenorreia 1a ou 2a 
· DD de FOP, tem síndrome climatérica – diferenciação seria biópsia ovariana
· Disgenesia gonadal
· Maior causa de amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários*
· A mais comum é Sd Turner (45 XO) baixa estatura, pescoço alado, tórax em escudo, hiperteilorismo mamário
· Disgenesia com Y retirar gônada! Pode evoluir para CA de ovário
Uterovaginais (comp. I)
· Malformações müllerianas
· Rokitansky → 46 XX vagina curta e sem útero e trompas (mas tem ovários)
· Mamas e pelos pubianos normais (tem caracter 2a normal)
· Útero bicorno, septado, unicorno e didelfo
· Síndrome de Asherman
· Lesão endometrial, não responde a E e P. Aderências endometriais (sinéquias intra-uterinas) pós trauma, como curetagem, infecções...
· Diagnóstico e tratamento por histeroscopia! Confirma e desfaz aderências 
· Hiperplasia Adrenal Congênita
· Mais causa de genitália ambígua na menina*
· Deficiência de 21-hidroxilase! Há aumento de 17OH progesterona e androgênios, podem confundir com SOP na vida adulta, se não tiver tido manifestação precoce (mais comum)
Síndrome de Morris – insensibilidade ao androgênio
· Pseudo-hermafroditismo masculino: androgênio não atua e o homem tem genitália feminina.
· 46 XY
· Genitália externa feminina
Rokitansky x Morris
	Rokitansky
	Morris
	Agenesia mülleriana
	Defeito nos receptores androgênicos
	46 XX (feminino)
	46 XY (masculino)
	Amenorreia 1ª, com caracteres sexuais 2º, sem útero, vagina curta e pelos normais
Tem ovários normais
	Amenorreia 1ª, mamas pequenas, sem útero, vagina curta, mas sem pelos
Tem testículo – pode confundir com hérnia inguinal
	---
	Retirar gônada e ampliar vagina
SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS (Anovulação Hiperandrogênica)
· É um diagnóstico de exclusão!
· Afeta 5-10% das mulheres → doença ginecológica mais comum!
SHBG transporta os hormônios sexuais (a maior parte fica ligado, a fração livre é pequena), mas a fração livre é a parte ativa. A paciente com SOP tem redução da SHBG (menor produção hepática), aumentando a fração livre de hormônios sexuais. A gênese da doença está na resistência à insulina! É necessário tratar essa resistência, o que fará com que o fígado produza mais SHBG e diminua as frações livres de estrogênio e progesterona, combatendo o hiperandrogenismo e a anovulação.
	
	Resistência insulínica + anovulação + hiperandrogenismo
· Acantose nigricans – resistência periférica à insulina
· Acne, alopecia, hirsutismo (pelo grosso com distribuição masculina em uma mulher – Escala de ferriman > 8)
· Irregularidade menstrual e infertilidade
· Oligomenorreia ou amenorreia
O diagnóstico é clínico, mas é necessário solicitar laboratoriaispara excluir outras doenças:
· TSH, prolactina: Causas de irregularidade menstrual
· 17-OH-progesterona: Hiperplasia adrenal congênita – 17-OH-P < 200 exclui HAC
· Cortisol: Síndrome de Cushing
O perfil laboratorial da SOP é:
· Aumento de testosterona total e livre com aumento do S-DHEA
· Aumento da androstenediona, LH e diminuição do FSH
· Aumento do estrogênio e da resistência insulínica
· Aumento da prolactina (às vezes) e diminuição da SHBG
· Avaliar síndrome metabólica!
Diagnóstico → envolve 2 dos 3 (critérios de Rotterdam):
· USG – não é critério obrigatório 
· > 12 folículos
· 2 a 9 mm ou
· > 10 cm³ ovário
· Oligo ou anovulação
· Hiperandrogenismo
Tratamento
· Atividade física
· Dieta
· Perda de peso
Além disso, avaliar o objetivo pessoal em outras situações:
· Controle da insulina
· Metformina
· Associar ACO para não engravidar
· Tratar hirsutismo
· Atividade física diminui resistência periférica, aumentando SHBG e melhorando o hirsutismo
· Dermatologia
· Ciproterona (progestágeno): é uma progesterona anti-androgênica!
· Controle do ciclo
· ACO ou progesterona (ciproterona)
· Gestação
· Indutores de ovulação (clomifeno)
· Se não funcionar, adicionar metformina!
Quer engravidar agora?
Não ACO + cosmético + antiandrogênico (SOS)/ espironolactona/finasterida
Sim MEV + clomifeno (se necessário + metformina)