4 HÉRNIAS

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Araceli Thomaz – Cirurgia Geral 
HÉRNIAS 
Conceito 
 Rompimento - protrusão anormal de um órgão ou tecido através de 
um defeito em suas paredes adjacentes e isso podem acontecer em 
qualquer lugar do corpo. 
 "Um órgão de uma cavidade que parte para a outra" 
 É o procedimento cirúrgico mais realizado - eletivo\não emergência - 
muito frequente - cai muito em prova 
 Anatomia – IMPORTANTE PARA COMPRENSÃO 
 Descrição do paciente: "Faço um esforço e tenho um abaulamento." 
 Cavidade abdominal: Inguinal - A víscera "empurra" a parede interna 
do abdome, junto com o peritônio - saco herniário 
 
INTRODUÇÃO 
 Pode ocorrer em vários locais do corpo 
 Mais frequente na parede abdominal: Inguinal 
 Importância epidemiológica e alta prevalência: 
o 15% - homens 
o 5% - mulheres 
 Alto custo social - afastamento do trabalho, não pode pegar peso 
 Evolução técnica - atualizações 
 
ANATOMIA 
Região - Orifício 
Mio pectíneo de Fruchaud 
Área de fraqueza na região da virilha, 
cortada pelo ligamento inguinal. 
 Acima do ligamento - hérnia 
inguinal 
 Abaixo do ligamento - hérnia 
femoral (menos comum) 
 
CANAL INGUINAL 
 É um tubo \ um túnel: Possui teto, assoalho, bordas superiores e inferiores. 
 Acima e paralelo ao ligamento inguinal 
 Orifício de entrada: Início no anel inguinal profundo/interno 
(abertura na fáscia transversalis) 
 Borda do anel formada pelos vasos - 
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Vasos epigástricos inferiores formam a borda medial do anel inguinal interno 
(limites anatômicos - ponto de referência) 
• Orifício de saída: Termina no anel inguinal superficial/externo (abertura na 
aponeurose do m. oblíquo externo) 
 
Dentro do canal inguinal: 
 
 No homem: passa o funículo espermático 
 Ramo genital do n. genitofemoral (inervação do testículo) 
 Artérias e veias testiculares 
 Veias do plexo pampiniforme (drenagem do testículo 
 Ducto deferente (onde passa os espermatozoides) - lesado - 
vasectomia 
Tudo isso coberto pelo Músculo cremáster - continuação do oblíquo interno 
(m. que envolve o funículo) - " o testículo precisa estar externo para 
produção gametogênica - este mm. "puxa o testículo nos dias frios e 
exterioriza quando quentes". 
 Na mulher passa o ligamento redondo do útero (vai até os grandes 
lábios) 
 
LIMITES \ PAREDES 
• Teto ou anterior: Aponeurose do m. obliquo externo (abertura: anel 
inguinal externo\superficial) - "primeira coisa a cortar na cirurgia" 
Abaixo do ligamento inguinal - vasos femorais 
• Assoalho ou posterior: fáscia transversalis (abertura na fáscia: anel inguinal 
interno) 
• Superior\Medial: tendão conjunto que são fibras arqueadas do obliquo 
interno e transverso (união) 
• Inferior\Lateral: ligamento inguinal 
 Dentro do canal inguinal, porém fora do funículo, junto ao mm. 
Cremaster, logo ao abrir a aponeurose se encontrar estes nervos: 
 N. Ileohiposgástrico e N. Ileoinguinal 
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TRIÂNGULO DE HASSELBACH 
 Vasos epigástricos inferiores (borda medial do anel interno e borda 
lateral do triângulo) - referência anatômica importante 
 Borda lateral do mm. reto abdominal 
 Ligamento inguinal 
 Área de fraqueza na parede posterior - Onde acontece as HÉRNIAS 
DIRETAS 
 
 
MACETE 
DIRETA - destrói a parede diretamente - "empurra", forma um 
defeito na parede - dentro do triângulo - medial aos vasos 
epigástricos, logo o paciente que tem essa hérnia é aquele paciente 
que tem uma doença adquirida, exemplo: deficiência do colágeno, 
esforço crônico, tosse sempre. 
Quando faz o exame físico (no anel externo) encosta na face 
posterior ou lateral do dedo 
 
INDIRETA - É aquela que precisa de um túnel para se exteriorizar 
(canal inguinal), logo toda hérnia passa por dentro do anel, logo tudo 
que passar dentro do anel fica lateral aos vasos epigástricos (porque 
eles são a borda medial) 
Quando faz o exame físico (no anel externo) a ponta do dedo encosta 
na ponta do dedo. 
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CLASSIFICAÇÃO 
 Redutível - sai e volta 
 Encarcerada - sai e ficou presa, não consegue voltar 
 (agudo - pode evoluir para emergência ou crônica) - cirurgia eletiva 
 Estrangulada - presa com sofrimento vascular - emergência 
 
 
CONCEITOS 
• Hérnia de Richter: Porção da borda antimesentérica do intestino é 
apreendida dentro da hérnia → Pode estrangular, sem obstruir. 
Intestino preso na hérnia, um pinçamento da bordinha com o conteúdo 
intestinal permanece normal - sem sinal de abdome agudo obstrutivo. 
 
• Hérnia de deslizamento: A víscera herniada forma parte da parede do saco 
herniário (bolsa de peritônio) 
Não tem como abrir o saco herniário, empurro tudo para dentro da cavidade - 
pode lesar a víscera. 
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TIPOS ESPECÍFICOS: 
 Hérnia de Garangeot: apêndice em hérnia femoral (apêndice está 
dentro da hérnia) 
 Hérnia de Amyand: apêndice com apendicite em hérnia inguinal 
(mais cai em prova*) 
 Hérnia de Litreé: Contém um divertículo de Meckel (30 a 40 cm da 
válvula íleocecal) no saco herniário 
 Hérnia ciática 
 Hérnia de Spiegel: Hérnia ventral - Mudança de aponeurose (até a 
linha arqueada - ponto de fraqueza - linha de Douglas com 
Semilunar) Entre a borda lateral do músculo reto e linha semilunar 
 Hérnia Obturadora - Dentro do forame obturador e comprime o n. 
Obturador - Sinal de Howship - Romberg (dor na face medial da coxa) 
 Hérnias Lombares 
o Superiores: Grynfelt - trígono lombar superior - 12ª costela, 
mm paravertebral e mm. obliquido interno, abaixo da última 
costela 
o Inferior: Petit - trígono lombar inferior - crista ilíaca, mm. 
obliquo externo e mm. latíssimo dorsal acima da crista ilíaca 
 Hérnia perineal 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Estima-se que 5% da população vai ter hérnia 
 Mais comum (75%) - hérnial inguinal 
o 2\3 --------- indiretas 
o 1\3 ---------- diretas 
 Incisionais: 15 a 20% (2ª) 
 Umbilicais e epigástricas: 10% 
 Femorais: 5% (mais raras) 
 - Predomínio em homens - 9 a 25x 
 - Hérnia inguinal indireta é a mais comum - independentemente do 
sexo 
 - Predomínio feminino nas hérnias femorais - 10\1 
 - A maior parte das hérnias estrangulas são inguinais - PORQUE TEM 
MAIOR NÚMERO 
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 - As hérnias femorais tem mais CHANCE de estrangulamento - 
porque o orifício é menor 
 - Independente da hérnia - mais comum no lado direito (testículo 
direito demora a descer e o sigmóide esta na esquerda e assim 
bloqueia e protege aquela região) 
 
Fatores de risco 
• CONGÊNITAS 
 - Persistência do processo vaginal 
 - Prematuridade e baixo peso 
 - Deficiências de colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter) 
 Indireta: SEMPRE CONGÊNITA, mesmo crônica. 
 
• ADQUIRIDAS 
 - Alterações do colágeno: tabagismo e idade avançada 
 - Aumento repetitivo de Pressão intra-abdominal: Prostatismo, 
DPOC, paciente que pega muito peso , 
 neoplasia intra-abdominal, constipação, ascite, obesidade. 
 Corrigir estes fatores de risco antes da cirurgia, senão a hérnia 
recidiva. 
 
Apresentação clínica 
• Assintomático até peritonite 
• Abaulamento redutível (mais comum) 
• Dor, desconforto ou peso na virilha 
• Tumoração fixa (encarcerada), pode ter abdome agudo obstrutivo 
• Parestesias nos grandes lábios, no testículo, na bolsa escrotal 
• Encarcerada 
 - Sinais de abaulamento fixo + abdome agudo obstrutivo: vômito e 
parada de eliminação de gases e fezes 
 - Cirurgia de urgência de 6 a 12h 
• Estrangulada 
 - Sinais flogísticos: Pele sensível, quente, eritema, febre, hipotensão, 
leucocitose 
 - Peritonite - dor a descompressão brusca 
 - Cirurgia imediata 
A encarcerada aguda, que não está estrangulada não tem porquê correr o 
risco e tentar reduzir, logo HÁ NECESSIDADE DE CIRURGIA IMEDIATA. 
 
 
INCISÃO 
Peritonite localizada - inguinotomia(só na região da hérnia) 
Peritonite não localizada - laparotomia mediana (necessidade de lavar a 
cavidade - mais complexa) 
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Exame Físico 
(Paciente em pé, depois deita) 
• Manobra Valsalva/Tosse 
• Indicador no canal inguinal 
Sinal "luva de seda": sensação de toque de seda 
contra o dedo com a luva 
 
• Sexo feminino: 2 dedos ao longo do canal 
inguinal 
• Femoral: abaixo do ligamento inguinal, medial 
à artéria femoral 
 Manobra de Landivar (No homem) 
 Na manobra se coloca o dedo na base da bolsa testicular, e palpar o anel 
inguinal externo (onde acaba o canal inguinal). 
 
 
 
Diagnóstico 
 Clínico 
 Exames de imagem quando há dúvida diagnóstica: USG de parede 
abdominal 
 - Tomografia - bom para hérnias incisionais 
 - Com constrate - hernias diretas comum "levar bexiga" 
 - Video - forma de tto tbm 
 
Diagnósticos diferenciais 
 Neoplasias benignas e malignas (lipoma) 
 Linfonodos infartados 
 Hidrocele (cheio de líquido) 
 Orquite 
 Torção de testículo 
 Varicocele 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 
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Tratamento 
 Não cirúrgico - não trata fisicamente, pois pode tanto estangular, 
quanto encarcerar 
 
TEMPOS OPERATÓRIOS BÁSICOS 
 Inguinotomia transversa 
 Inguinotomia oblíqua - linhas de forças (metade da Pfannenstiel) 
 
 
1. Passou a gordura 
2. Aponeurose do obliquo externo - teto do canal 
3. Anel inguinal superficial 
4. Dentro do canal inguinal 
5. Identificar se é direta ou indireta 
 
HÉRNIA INDIRETA 
 Isolar os elementos do funículo espermático 
 Abrir o mm. Cremaster 
 Descolar estruras do saco herniário 
 Abrir o saco herniário (*se for deslizamento não pode abrir) 
 Excesso de peritônio - resseca 
 
HERNIA DIRETA 
 Sutura embolsa empurrando para dentro e feche, para que a fascia 
transversalis fique lisa. 
 
 
REFORÇO DA PAREDE 
 
VIA ANTERIOR 
 Reforço da parede sobre tensão 
Bassini 
 Final do século 19 
 Cirurgia anatômica - domina a anatomia do canal inguinal (sabendo 
os limites) 
 Sutura do tendão conjunto (borda medial) com ligamento inguinal 
(borda lateral) - "forra o assoalho de pontos" 
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 Pontos separados 
 Alta recidiva - muita tensão 
Andrews 
 2 linhas de suturas, o cordão fica no subcutâneo 
 Usa a aponeurose 
Shouldice 
 Melhor técnica para técnicas inguinais, que não se usa tela, sempre 
que tiver infecção é contraindicado uso de tela 
 Hérnia infantil 
 4 linhas de sutura - "embricamento ou jaquetão" 
 Múltiplas camadas de sutura 
 Abertura da fascia transversalis do anel inguinal interno até o pubis 
 Incisões relaxadoras 
 Recorrência de 1% 
 Anestesia local 
 
McVay 
 Sutura no tendão conjunto ao ligamento de Cooper (abaixo do 
ligamento inguinal\Poupart) (pubis - raiz da coxa) - fecha o canal 
femoral 
 Sutura interrompida entre a borda superior da fascia transversal e o 
tendão conjunto ao Cooper 
 Cuidado com o vaso femoral 
 Única técnica que consegue corrigir a hérnia femoral 
 
 
REFORÇO DA PAREDE SEM TENSÃO 
Stoppa 
 
Linchtenstein 
 Técnica sem tensão - usa tela 
 "quanto mais tensão, mais risco de recidiva" 
 Via anterior: com protése - sem tensão 
 Tela serve para criar uma área de fibrose, endurecendo o tecido 
 Menor recidiva, dor e desconforto 
 Tela de polipropileno (reação fibrótica - inabsorvível) 
 Grave quando infecciona 
 Necessário incisão na tela, gravata, criando um novo anel inguinal 
interno 
 Não pode ser muito apertado, nem tão largo 
VIA DE ACESSO 
Sempre tem esta questão em provas de residência 
 Peritonite difusa - incisão mediana 
 Sem Peritonite - Inguinotomia 
 
VIA POSTERIOR 
 Mais fisiológico 
 Ao esforço, fixa mais a tela 
 
STOPPA 
 Incisão tipo Pfannenstiel, abrindo o subcutâneo 
 Cirurgia aberto 
 
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LAPAROSCÓPICA 
Positivos 
 Alta precoce 
 Menos dor 
 Retorna ao trabalho e as técnicas esportivas 
 Trata hérnia inguinal e femoral 
 INDICAÇÕES PRECISAS: Recidivadas e bilaterais 
Negativos 
 Tempo cirúrgico mais prolongado 
 Anestesia geral 
 Viola a cavidade peritoneal 
 Curva de aprendizado 
 Maior custo hospitalar 
TEP 
 
 
TAPP 
 
 
 
 
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Triângulo de Doom\DA MORTE 
 Vasos ilíacos que vão se tornar femorais 
 Deferente e vasos gonadais 
 Nao pode colocar clips ai 
TRIÂNGULO DA DOR 
 Dor crônica - não pode colocar clipes ali 
 Nervos 
 Abaixo do trato-iléo pubico e vasos gonadais 
 
 
COMPLICAÇÕES 
 Infecções da ferida operatória 
o Orientações 
 ATBterapia - cefazolina 
 Limpeza do local 
 Curativo comprensivo 
 Seroma - 1 a 2% - gordura que produz um líquido 
 Lesões nervosas - íleo-inguinal; íleo-hipoastrico e ramo genital do n. 
genitofemoral 
 Orquite isquêmica - trombose do plexo pampinifrome, levando a 
atrofia testicular 
 Lesão do ducto deferente - vasectomia 
 Hidrocele