-Ficha-de-Anamnese-Massagem

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Ficha de Anamnese
Nome:___________________________________________________Nasc:______________
Endereço:___________________________________________________________________
Bairro:_____________________Cep:______________E-mail:________________________
Dados da Massagem:
( ) Estética______________________________ ( ) Relaxante_______________________
( ) Desportiva___________________________ ( ) Idosos__________________________
Produto Utilizado? ( ) Sim ( ) Não Qual?_____________________________________
Já realizou massagem anteriormente? ( ) Sim ( ) Não Qual?________________________
Contra- indicações:
( ) Gravidez? Quantos meses? _________________________________________________
( ) Caso de câncer na família? Quem?____________ Qto tempo? _____________________
( ) Algum parafuso ou plaqueta implantados? Onde?________________________________
( ) Realizou alguma cirurgia? Onde?________________Qto tempo?___________________
( ) Hipertensão ou Hipotensão? PA: _____________________________________________
( ) Menstruação com fluxo alto? Qto tempo? ______________________________________
( ) Mioma? 
( ) Usa DIU?
( ) Cisto no ovário ou em alguma outra área?______________________________________
( ) Algum tipo de hérnia? Qual? ________________________________________________
( ) Marca passo?
( ) Alguma fratura recente? Onde?______________________________________________
( ) Algum corte ou machucado? Onde? __________________________________________
( ) Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Qual? ________________________
( ) Faz uso de medicamento? Qual? ____________________ Pq?______________________
( ) Realizando algum tipo de tratamento? Qual?____________________________________
Hábitos:
( ) Fuma? ( ) Bebe? ________________________________________________________
( ) Bebe água diariamente? Qtos copos em média? _________________________________
( ) Faz exercícios físicos? Qual periodicidade? ____________________________________
( ) Trabalha? Em que? _______________________Estuda? O que?____________________
Informações Adicionais:
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Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas por mim nesta ficha são 
expressamente verdadeiras e estou ciente de todo procedimento que será realizado.
 Local______________________ Dta: ___/____/_____
Ass: do cliente: ______________________________________________________________
PERIMETRIA
Data / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Peso 
Braço D 
Braço E 
Busto 
Cintura alta 
Cintura umbigo 
Cintura baixa 
Coxa alta D 
Coxa alta E 
Coxa baixa D 
Coxa baixa E 
Panturrilha 
Ass. do cliente 
Observações:________________________________________________________________
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