Baixa estatura - crescimento e desenvolvimento

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Hospital do Servidor Público Municipal 
 
 
 
 
 
 
ABORDAGEM INICIAL DA BAIXA ESTATURA 
PARA O PEDIATRA GERAL: 
REVISÃO DE LITERATURA 
 
 
 
 
 
THALITA FONSECA LIMA 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO PAULO 
2011 
THALITA FONSECA LIMA 
 
 
 
 
 
 
ABORDAGEM INICIAL DA BAIXA ESTATURA 
PARA O PEDIATRA GERAL: 
REVISÃO DE LITERATURA 
 
 
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO PAULO 
2011 
Trabalho de Conclusão de Curso 
apresentado à Comissão de 
Residência Médica do Hospital do 
Servidor Público Municipal, para a 
obtenção do Título de Residência 
Médica. 
Área: Pediatria 
Orientador (a): Dra. Ana do Rosário
 
 
THALITA FONSECA LIMA 
 
 
ABORDAGEM INICIAL DA BAIXA ESTATURA 
PARA O PEDIATRA GERAL: 
REVISÃO DE LITERATURA 
 
 
 
 
 
 
 BANCA EXAMINADORA: 
 
1. ______________________________ 
 NOME/ INSTITUIÇÃO 
 
2. ______________________________ 
 NOME/ INSTITUIÇÃO 
 
3. ______________________________ 
 NOME/ INSTITUIÇÃO 
 Julgado em: ___/_____/_____ 
 Conceito: _________________ 
Trabalho de Conclusão de Curso 
apresentado à Comissão de 
Residência Médica do Hospital do 
Servidor Público Municipal, para a 
obtenção do Título de Residência 
Médica. 
Área: Pediatria 
 
AGRADECIMENTOS 
Agradeço primeiramente a Deus por me permitir realizar este curso, bem como 
me abençoar durante todo esse período. À minha família e ao meu noivo pelo 
apoio e incentivo. Sem eles não teria chegado até aqui. E agradeço 
especialmente à Dra Ana por me orientar e ao João Augusto por me auxiliar 
durante a construção deste trabalho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO 
 
 A baixa estatura é uma queixa muito comum no consultório. É definida como 
a condição na qual a altura dos indivíduos se encontra abaixo do percentil 3 na 
curva da Organização Mundial de Saúde, ou está 2 desvios-padrão abaixo da média 
da altura das crianças com a mesma idade e sexo. O principal critério de 
normalidade do crescimento, que é a velocidade de crescimento, também deve ser 
avaliada. Uma vez confirmada, é de grande importância iniciar uma avaliação 
completa da criança, que começa com os dados da anamnese e exame físico, que 
irão nortear os dados subsidiários. Existem centenas de causas para baixa estatura. 
Podem ser dividas em dois grandes grupos: Variantes da Normalidade (Retardo 
Constitucional do Crescimento e Baixa Estatura Familiar) e Patológicas 
(Proporcionadas e Desproporcionadas). É fundamental que pediatra saiba utilizar 
todos os critérios de avaliação estatural, de forma a diferenciar corretamente as 
causas fisiológicas e patológicas, desempenhando assim, seu papel na vigilância do 
crescimento. 
Palavras-chave: Baixa Estatura; Crescimento; Idade Óssea; Previsão da Estatura 
Final; Velocidade de crescimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
Short stature is a very common complaint in doctors' offices. It is defined a 
condition in which of the individuals height either is below the third percentile 
according to the World Health Organization criteria or two standard deviations below 
the average height for children with the same age and sex. Moreover, the growth rate 
should be evaluated asweel. It a complet assessment should be started and it 
includes both the clinical history and physical examination. The evaluation is 
important to guide the subsidiary date. The numerous of causes short stature. Which 
can be divided into two groups: Normal Variants (Constitutional Delay of Growth and 
Familial Short Stature) and Pathological (Proporcionate and Desproporcionate). It is 
essential that pediatricians are aware how using all evaluation criteria for short 
stature, in order to correctly diferentiate causes of physiological and pathological 
conditions, and perform an appropriate growth monitoring. 
 
Keywords: Short Stature, Growth, Age-Bone; Prediction of final height. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................09 
2. CRESCIMENTO NORMAL ...............................................................................10 
3. BAIXA ESTATURA ...........................................................................................12 
 
3.1. ETAPA I .........................................................................................................12 
3.1.1 A criança tem baixa estatura? ..................................................................13 
3.1.2 A criança tem baixa velocidade de crescimento? ..................................19 
3.1.3 Qual a estatura-alvo? .................................................................................21 
 
3.2. ETAPA II ........................................................................................................23 
3.2.1 Anamnese ...................................................................................................24 
3.2.2 Exame Físico ..............................................................................................26 
3.2.3 Antropomentria ..........................................................................................27 
3.2.4 Determinação da Idade-estatural e Idade-peso .......................................27 
3.2.5 Proporções Corporais ...............................................................................28 
3.2.6 Maturação Esquelética ............................................................................29 
 
3.3 ETAPA III ......................................................................................................31 
 
3.4. ETAPA IV.........................................................................................................34 
3.4.1 Variantes da Normalidade ..........................................................................34 
3.4.2 Baixa Estatura Patológica ..........................................................................36 
 
4. CONCLUSÃO ....................................................................................................41 
5. REFERÈNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................42 
1. INTRODUÇÃO 
 
O crescimento é um processo dinâmico que envolve alteração do 
comprimento ou da altura em função do tempo.¹ É um dos melhores indicadores do 
estado de saúde da criança, ² uma vez que, é altamente influenciado por fatores 
ambientais, emocionais, socioeconômicos e étnicos.¹ 
 Estatura é status, o cartão de visita biológico do indivíduo. ³ Em termos 
sociais, a estatura é um símbolo de poder, autoridade, saúde, êxito, prestígio, 
riqueza, beleza e fertilidade. As crianças altas são ―maduras‖ e ―fortes‖ sendo alvo 
de admiração e respeito, enquanto as crianças mais baixas são muitas vezes 
infantilizadas, ignoradas e intimidadas. 4 
Logo, é um fator que interfere na dinâmica social em todas as idades. 
Freqüentemente participa da formação da auto-imagem e do desempenho social, 
sendo um foco habitual de preocupação dos pais, da criança e do próprio indivíduo 
quando adulto, 5 o que justifica uma das mais freqüentes queixas dos pais ao 
pediatra: "meu filho não cresce". 
Grande parte das crianças encaminhadas para avaliação por crescimento 
inadequado não apresenta baixa estatura. 6 Na verdade, representam pacientes com 
estatura familiarreduzida ou retardo constitucional do crescimento, sendo, portanto, 
crianças normais. 5 
Muitas das vezes é difícil caracterizar o crescimento como normal ou 
patológico. Por isso os critérios básicos de identificação de um crescimento anormal 
devem ser devidamente entendidos pelo pediatra, visto que a baixa estatura, 
verdadeira ou falsa, é sempre um problema importante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. CRESCIMENTO NORMAL 
 
Antes do diagnóstico de baixa estatura é fundamental que os critérios básicos 
de um crescimento normal sejam devidamente determinados pelo pediatra geral. 
O crescimento de um indivíduo pode ser compreendido como a multiplicação 
celular em equilíbrio com o incremento funcional, presente em cada tecido ou 
sistema especializado, ocorrendo em ritmos diferentes para cada um deles. 5 
O crescimento é um processo contínuo que se inicia no período intra-útero e 
acaba com o fechamento da cartilagem de crescimento no final da adolescência. 7 
Ele não é linear. 8 Depende de fatores intrínsecos e extrínsecos e pode ser dividido 
em duas fases distintas: a pré-natal e a pós-natal, 9 caracterizadas por amplas 
variações em sua velocidade, relacionadas à oferta alimentar, influência psicossocial 
e ambiental, bem como à ação hormonal predominante em cada fase. 5 
Durante o crescimento pré-natal, aspectos associados à saúde materna e à 
placenta constituem os fatores extrínsecos ao feto. A carga genética e a integridade 
do sistema endócrino constituem os fatores intrínsecos. 9 
No período pós-natal, os fatores extrínsecos são: o acesso a nutrientes, o 
ambiente psicossocial e o acesso a medidas preventivas de saúde. ¹º Os aspectos 
intrínsecos são semelhantes aos do período pré-natal, mas o crescimento é muito 
dependente do hormônio de crescimento – fator de crescimento insulina-símile I (GH 
– IGF-I), enquanto no período pré-natal o crescimento fetal é praticamente 
independente do hormônio de crescimento. 9 É caracterizado pela grande 
desaceleração em relação a período fetal5 e pode ser dividida por sua vez em três 
fases distintas, cada uma apresentando peculiaridades em relação à velocidade de 
crescimento: 
 Fase do Lactente: fase de crescimento rápido, porém 
desacelerado.¹¹ Período de crescimento que dura até o final do terceiro 
ano de vida. 5 A velocidade de crescimento do primeiro ano de vida é 
a mais alta da vida extra-uterina e é cerca de 25 cm/ano, reduzindo-se 
drasticamente nos dois primeiros anos de vida.¹¹ Ao nascer, a criança 
apresenta um comprimento relacionado ao aporte nutricional intra-
uterino e que não apresenta relação com a altura dos pais. Nos 
primeiros 2 anos de vida, ela aumenta ou diminui a velocidade de 
crescimento para se posicionar na curva de crescimento em um 
patamar mais condizente com suas características familiares. 9 Nesse 
período, as crianças tendem a cruzar percentis em direção ao seu alvo 
genético corrigindo déficits ou excessos do período pré-natal.7 Com 
isso crianças que nasceram grandes mas são de famílias com estatura 
baixa irão ―mudar de percentil‖ na curva de crescimento. 9 Por 
exemplo, se o alvo genético (baseado na altura dos pais) é no percentil 
20 e a criança nasceu no percentil 70, ocorrerá um desvio fisiológico na 
curva de crescimento durante os primeiros anos de vida.¹ A 
velocidade de crescimento ainda é elevada, porém ocorre grande 
desaceleração em relação ao período pré-natal. 5 
 Fase Pré-puberal: período entre o final do terceiro ano de 
vida e o início da puberdade. 5 Fase de crescimento lento, mais 
estável e constante. ¹¹ Velocidade de crescimento constante entre 5 e 
7 cm/ano, podendo haver uma desaceleração um pouco antes da 
entrada na puberdade. 7 Nessa idade, os efeitos dos hormônios do 
crescimento e tireoidianos são mais evidentes. 9 
 Fase Puberal: novamente uma fase de crescimento rápido 
e posterior desaceleração, até, finalmente, o término do processo de 
crescimento.¹¹ Esse período de aceleração da velocidade de 
crescimento está relacionado à maior secreção de esteróides sexuais e 
de hormônios do crescimento. 5 Nesta etapa, as diferenças de 
velocidade de crescimento entre o sexo masculino e o feminino 
começam a aparecer. 9 É o segundo período de crescimento rápido, 
caracterizado pelo estirão que pode variar de 8 a 14 cm por ano. 7 O 
estirão na menina é mais precoce (10 a 15 anos) do que no menino (12 
a a17 anos), sendo a estatura final determinada por maturação e fusão 
epifisárias induzidas pelo estrógeno.¹ O crescimento se encerra com o 
fechamento das epífises.¹² Isto ocorre antes nas meninas, por terem 
iniciado o processo puberal mais cedo. O atraso no fechamento das 
epífises dos meninos e o pico maior na velocidade de crescimento é 
que faz com que os homens sejam, na média, 13 cm mais alto que as 
mulheres. 13 
 
3. BAIXA ESTATURA 
 
O justificado desejo dos pais que os filhos cresçam e se desenvolvam 
normalmente, o desconhecimento da ampla variação do crescimento normal e a 
tendência incontrolável de comparar crianças com desconhecimento total dos 
fatores constitucionais, étnicos e sociais fazem com que a queixa materna ―meu filho 
não cresce‖ seja muito comum nos consultórios pediátricos. 3 Logo, é preciso 
identificar se realmente a criança preenche os critérios de baixa estatura, pois a 
queixa de que a criança é baixa na maioria das vezes não corresponde ao 
diagnóstico de baixa estatura. 7 O roteiro diagnóstico da baixa estatura envolve as 
seguintes etapas: 
Etapa I: reconhecimento da presença de baixa estatura 
Etapa II: observação clínica 
Etapa III: investigação laboratorial 
Etapa IV: identificar a causa da baixa estatura 
 
3.1. ETAPA I 
 
Reconhecimento da presença de baixa estatura 
 
Embora a faixa de normalidade do padrão de crescimento seja bastante 
ampla, o parâmetro desejado pelos pais corresponde às pessoas de estatura 
sempre mais alta, ou seja, acima do percentil 50. Isso os leva a comparar as 
crianças negando as diferenças decorrentes de fatores constitucionais e étnicos. 7 
Por isso, os critérios básicos de identificação de um crescimento anormal devem ser 
devidamente entendidos pelo pediatra, de modo que se estabeleça um diagnóstico 
correto. Na avaliação de uma criança com baixa estatura algumas perguntas devem 
ser respondidas inicialmente: 
3.1.1. A criança tem baixa estatura? 
O erro na medida ou na colocação do gráfico é uma das causas mais comuns 
de aparente baixa estatura. 5 De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, 
para crianças abaixo de 3 anos de idade, deve-se utilizar um estadiômetro infantil ou 
uma régua horizontal. A criança deve estar em posição supina, com a linha que 
conecta o meato auditivo externo e o canto do olho perpendicular ao corpo. Os pés 
devem ser mantidos juntos. 
Para aferição de altura de crianças acima de 3 anos de idade, utiliza-se um 
estadiômetro fixo, graduado em milímetros.¹º Essa aferição deve ser feita com a 
criança descalça, mantendo os calcanhares juntos e encostados na parede. 9 
A cabeça deve estar na direção horizontal. ¹ (FIGURA 1) 
 
 
 FIGURA 1: Técnica para medição de estatura 
 Fonte: Korbinger, 2010. 
 
 
A correta determinação da estatura depende de um rigor no posicionamento 
do paciente e na repetição da medida em pelo menos três vezes. 5 É essencial 
comparar as medidas obtidas com a tendência prévia de crescimento e repetir 
qualquer medida que se mostre inconsistente. 8 
Uma vez que, a estatura atual da criança tenha sido medida com precisão, 
deve-se colocá-la em um gráficode crescimento (em percentis), para estabelecer 
uma curva estatural. Para isso, é importante entender alguns conceitos a cerca do 
gráficos: 
Percentil: é a escala mais utilizada na prática pediátrica, devido à sua 
simplicidade e por permitir a visualização do crescimento ao longo do tempo, 
desenhado nas curvas de crescimento. ¹ De forma simplificada, pode-se entender o 
conceito de percentil, observando-se o seguinte exemplo: dizer que uma criança 
está no percentil 10 (p10), significa dizer que comparada a outras 99 do mesmo 
sexo e faixa etária, esta criança apresenta estatura maior que 10 e menor que 90 
crianças. 5 
Escore Z: representa o número de desvios-padrão a partir do ponto central da 
população referência: a mediana ou percentil 50. Enquanto o percentil quantifica os 
indivíduos desde o início (próximo de zero) até o final da distribuição (próximo a 
100), o escore Z os quantifica a partir da mediana, que equivale ao percentil 50. ¹ A 
figura 2 representa a correspondência entre o percentil (p) e p escore Z, para os 
principais pontos de corte habitualmente utilizados na definição de risco, tendo por 
base distribuição normal (ou curva de Gauss), a qual se aplica para a maioria dos 
parâmetros antropométricos utilizados no acompanhamento do crescimento. 14 
O escore Z pode ser calculado pela seguinte equação: 5 
 
Z= ESTATURA (criança) – ESTATURA (média populacional) 
 DESVIO-PADRAO (para idade e sexo) 
 
Esta forma de apresentação é muito útil, pois permite caracterizar crianças 
abaixo do percentil 3 e comparar dentro de um mesmo grupo, indivíduos de ambos 
os sexos com idades diferentes. ¹ Portanto , quando definimos que um paciente 
apresenta um Z =3,5 DP abaixo da média populacional, compreendemos que a 
intensidade de sua baixa estatura independe de idade ou sexo. 5 
 
 
FIGURA 2: Correspondência entre valores de escore Z e percentis em 
diferentes pontos de corte e sua posição relativa na curva de Gauss. 
Fonte: Ministério da Saúde, 2002. 
Uma vez que os conceitos de desvio-padrão e percentil tenham sido 
entendidos com clareza e a estatura da criança colocada no gráfico de crescimento, 
a criança pode ser classificada como portadora ou não de baixa estatura. Por 
definição, a baixa estatura é definida como a condição na qual a altura dos 
indivíduos se encontra abaixo do percentil 3, na curva da Organização Mundial de 
Saúde (OMS), ou está 2 desvios-padrão abaixo da média da altura das crianças com 
a mesma idade e sexo.7 
 Entretanto é fundamental comparar o valor da altura com o de outras 
crianças do mesmo sexo e altura, raça e localidade para avaliar se o crescimento de 
uma criança está normal.7 Para tal, são utilizadas curvas para monitorar o 
crescimento de crianças e adolescentes, elaboradas com os diversos percentis para 
cada idade.¹ 
A OMS adotou a curva de referência da NCHS (National Center for Health 
Statistics), para crianças de 0 a 19 anos de 1977 até 2006, para uso internacional, 
baseada na evidência de que crianças saudáveis, bem alimentadas e de diversas 
etnias são surpreendentemente similares.15 As diferenças entre as origens étnicas 
são evidentes, porém são relativamente pequenas em face das grandes variações 
no crescimento relacionada à saúde e à nutrição. 8 
Entretanto permanecem ainda algumas críticas em relação à utilização dessa 
curva como referência internacional, 15 pois uma curva de referência deve 
considerar crianças saudáveis, submetidas a recomendações nutricionais 
adequadas, com destaque para o aleitamento materno exclusivo pelo menos até os 
quatro meses de vida. 8 É esperado que crianças em aleitamento materno exclusivo 
ganhem menos peso e até cresçam diferentemente daqueles em aleitamento 
artificial ou misto e na comparação gráfica, apresenta falsa evolução inadequada, o 
que pode induzir à interpretação de que os cuidados e/ou alimentação estão 
insuficientes. 15 
Devido as limitações da curva de crescimento do NCHS, a OMS criou um 
novo grupo de estudos para construir curvas que constituíssem o padrão de 
crescimento de crianças de 0 a 5 anos. A OMS lançou em abril de 2006 uma nova 
curva de crescimento para crianças com até os 5 anos de idade. 7 
A curva foi desenvolvida a partir de um estudo multicêntrico, com cerca de 
8500 crianças, iniciado em 1977 pelo The Multicentre Growth Reference Study 
(MGRS) envolvendo seis países: Brasil, EUA, Canadá, Oman, Noruega e Índia. 8 A 
proposta dessa curva é de ser um padrão de crescimento, de como as crianças 
deveriam crescer, partindo da premissa de que crianças nascidas em diferentes 
regiões do mundo, a partir de ótimas condições no início da vida, incluindo gestação, 
teriam o mesmo potencial de crescimento e desenvolvimento. 15 
Como a monitoração do crescimento é um processo contínuo até o final da 
adolescência, a utilização desse novo referencial gerou a necessidade de definir 
qual seria o padrão mais adequado para continuar o acompanhamento do 
crescimento após cinco anos de idade. 16 Então em 2007, a OMS, a partir do 
tratamento estatístico das curvas do Center for Disease Control (CDC) de 1977 
disponibilizou novas curvas de crescimento para crianças e adolescentes de 5 a 19 
anos. 15 
Atualmente, no Brasil, os referenciais da OMS, além de serem referendados 
por diversas sociedades científicas, também já vêm sendo utilizadas por instituições 
de saúde públicas e privadas. 16 A partir de 2007 as curvas da OMS (2006/2007) 
passaram a integrar a Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde. 15 
(FIGURA 3; 4; 5 e 6) 
Também foram desenvolvidos gráficos especiais para crianças dos EUA com 
várias afecções, incluindo o peso muito baixo ao nascimento, as Síndromes de 
Down, Tunner e Klinefelter e a acondroplasia. 8 Nessas condições, há 
comprometimento da altura e, por isso, essas crianças devem ser acompanhadas 
em gráficos específicos para avaliar as condições de saúde e evitar exames 
laboratoriais e encaminhamentos desnecessários. ³ 
 
 
 Heigth-for-age BOYS___ 
 0 to 5 years (percentiles) 
 
 FIGURA 3: Curva de Crescimento: Meninos de 0 0 5 anos. 
 Fonte: World Health Organization, 2006 
 
 
 Heigth-for-age BOYS___ 
 5 to 19 years (percentiles) 
 
 FIGURA 4: Cruva de Crescimento: Meninos 5 a 19 anos. 
 Fonte: World Health Organization, 2007 
 Heigth-for-age GIRLS___ 
 0 to 5 years (percentiles) 
 
 FIGURA 5: Curva de Crescimento: Meninas 0 a 5 anos. 
 Fonte: World Health Organization, 2006 
 
 Heigth-for-age GIRLS___ 
 5 to 19 years (percentiles) 
 
 FIGURA 6: Curva de Crescimento: Meninas 5 a 19 anos. 
 Fonte: World Health Organization,2007. 
 
Apesar das crianças crescerem em estirões, a maioria delas tendem a 
acompanhar um determinado percentil, chamado de ―acompanhamento da curva‖. 8 
Uma exceção, o tamanho ao nascimento reflete a influência do ambiente uterino, 
aos dois anos se correlaciona com a estatura média dos pais, refletindo a influência 
genética. 9 Daí em diante, a maioria das crianças seguirá um percentil de 
crescimento, ficando a variação dentro de duas grandes faixas de percentis. 8 
Logo, no que se refere à altura, em particular, são consideradas normais as 
crianças nos quais esse parâmetro se localiza entre os percentis 3 e 97. Contudo, do 
ponto de vista clínico e com ênfase no prognóstico, são consideradassituações de 
vigilância aquelas nas quais a altura se localiza entre os percentis 3 e 10. E por fim, 
o diagnóstico de baixa estatura aplica-se à criança cuja altura é inferior ao percentil 
3. ³ 
É importante fazer a correção para vários fatores ao se traçar uma curva e 
interpretar os gráficos de crescimento, 8 pois para crianças prematuras não existem 
curva ideal que expresse o padrão ideal de crescimento. Por esse motivo a maioria 
dos estudos usa as curvas padrão (NCHS ou OMS) corrigindo a idade gestacional 
para 40 semanas. Dessa forma, se a criança nasceu com 28 semanas e hoje ela 
tem 4 meses, seus pontos no gráfico deveriam ser marcados como se ela tivesse 1 
mês de vida (12 semanas mais nova). 7 
3.1.2. A criança tem baixa velocidade de crescimento? 
Velocidade de Crescimento (VC) é definida como incremento estatura em 
centímetros ocorrido no intervalo de 1 ano.¹³ Apresenta grande variação desde a 
vida intra-uterina até o final da puberdade. 5 
A velocidade de crescimento é medida em centímetros/ano e não deve ser 
aferida com um intervalo menos que seis meses, já que o crescimento sofre 
influências sazonais. ¹³ Deve ser determinada após um seguimento trimestral do 
crescimento por pelo menos seis meses, de preferência por um ano, evitando-se 
períodos curtos de avaliação para se reduzirem as causas de erros. ¹ A 
determinação da velocidade de crescimento normal deve considerar não apenas a 
idade cronológica, mas também o grau de desenvolvimento puberal. 5 
Na avaliação da velocidade de crescimento, são utilizados os gráficos de 
Tanner e Withehouse estabelecendo-se que os valores abaixo do percentil 10, já 
devem ser considerados de risco. ¹³ (FIGURA 7) 
 
 
FIGURA 7:Gráfico de velocidade de crescimento. 
Fonte: Queiroz, 2010. 
 
Velocidades de crescimento em diferentes estágios da vida: ¹³ 
 Intra-uterina= 66 cm/ano 
 Lactente= 20 a 25 cm/ano 
 Pré-puberal= 5 a 7 cm/ano 
 Puberal= masculino: 10 a 12 cm/ano 
 feminino: 8 a 10 cm/ano 
É importante lembrar, que para avaliar a velocidade de crescimento pregressa 
é fundamental obter-se medidas anteriores de peso e altura, e se possível os 
gráficos utilizados para o acompanhamento da criança. Essas informações permitem 
identificar quando começou haver desaceleração do crescimento. 17 
A velocidade de crescimento é o principal critério de normalidade do 
crescimento. 5 Quando a criança mantém uma velocidade de crescimento normal 
para a sua idade cronológica, seguramente não apresenta nenhuma doença atual. 18 
Portanto, crianças com estatura abaixo da média, mas com velocidade de 
crescimento normal, habitualmente são crianças normais, com potencial familiar 
reduzido 5 ou atraso constitucional do crescimento. Ao passo que, crianças que 
apresentam velocidade de crescimento atenuada apresentam um problema atual. 18 
Portanto, uma vez confirmado a presença de baixa estatura e verificado com 
precisão a velocidade de crescimento, a criança que se apresenta ao consultório 
poderá ser enquadrada em uma das seguintes alternativas: 7 
 Criança com estatura normal (p>10): posição normal no gráfico e 
velocidade de crescimento normal. 
 Criança tem estatura normal, porém, encontra-se em situação de 
vigilância (p3 – p10): deve ser observada a velocidade de crescimento e 
realizar a avaliação global da criança. 
 Criança portadora de baixa estatura (p<3): deve ser feita a 
investigação. 
Para crianças com pais particularmente altos ou baixos, existe o risco de se 
diagnosticar distúrbios do crescimento exageradamente se a estatura dos pais não 
for levada em consideração ou, inversamente, o risco de não se diagnosticar o 
distúrbio do crescimento, se a estatura dos pais for aceita sem críticas como 
explicação. 8 
3.1.3. Qual a estatura-alvo da criança? 
A estatura-alvo depende de uma herança poligênica, porém correlaciona-se 
de forma estreita com a estatura dos pais. 12 
São descritos vários métodos para se obter a previsão da estatura final. 12 Em 
estudos anteriores realizados na Unidade de Endocrinologia Pediátrica da Santa 
Casa de São Paulo, foram avaliadas a utilização dos métodos de realização da 
idade óssea e previsão da estatura final, evidenciando que a determinação da idade 
óssea pelo método de Greulich-Pyle, com previsão subseqüente pelo método de 
Bayley-Pinneau, é o que melhor se adapta aos pacientes com precocidade sexual. 
Nas outras situações clínicas testadas (hipotireoidismo, deficiência do hormônio de 
crescimento, retardo constitucional do crescimento e baixa estatura familiar) a 
realização da idade óssea e previsão da estatura final pelo método de Tanner foi 
mais estável em avaliar seqüencialmente a previsão da estatura final. 19 
A obtenção de previsões seqüenciais (a cada 6 ou 12 meses) minimiza a 
fragilidade dos métodos de previsão da estatura final e permite estabelecer um 
padrão evolutivo que, em geral, se correlaciona melhor com a estatura final real. 
Nesta situação evolutiva é necessário considerar a época esperada para o início 
puberal, pois a antecipação inesperada do desenvolvimento puberal é uma das 
principais causas de falha dos métodos de previsão da estatura final. 20 
A despeito de todas as limitações associadas à previsão da estatura final, 
uma estimativa mesmo desprovida de acurácia, é essencial ao raciocínio clínico. 19 
Entretanto, do ponto de vista prático é possível projetar uma estatura final potencial 
a partir da estatura ou percentil de estatura dos familiares. 12 
Para se obter a previsão da estatura final a partir do percentil de estatura dos 
pais, deve-se determinar no gráfico do crescimento o percentil de estatura do pai e 
da mãe, tirar a média, e em seguida verificar a estatura final desse percentil (média). 
A estatura final pode ser a estatura encontrada para mais ou menos 5 cm. 17 Esta 
previsão da estatura final torna-se menos precisa quanto maior a diferença de 
estatura entre os pais. Nesta situação, o intervalo de previsão ao redor da estatura 
final deve incluir 5 cm para mais e para menos com o objetivo de acertar 90% das 
previsões. 12 (FIGURA 8) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 8: Determinação da estatura-alvo (TH) e da 
faixa de normalidade para a estatura final estimada. 
 Fonte: Longui, 1998. 
 
Outra opção são as fórmulas que consideram uma diferença de 13 cm na 
estatura final entre os percentis masculinos e femininos, nas quais a estatura final é 
definida como estatura-alvo (target height = TH): 5 
 
TH (meninos)= (estatura do pai) + (estatura da mãe + 13) 
2 
TH ( meninas) = (estatura da mãe) + (estatura do pai – 13) 
2 
 
Nessa previsão, para se avaliar a altura final com dois desvios-padrão, no 
cálculo deve-se somar ou subtrair 10 cm do valor encontrado. Os 13 centímetros 
representam a diferença média de altura entre homens e mulheres. 7 
Embora esses métodos sejam pouco precisos, são úteis no reconhecimento 
de patologias que evidentemente afetarão a estatura final, permitindo supor a 
intensidade da perda produzida pela doença de base. 12 Quando uma criança se 
afasta do seu alvo (padrão familiar), é preciso considerar a possibilidade da 
presença de agravos. 7 Entretanto algumas crianças que estão em um percentil 
abaixo do genético têm apenas retardo constitucional do crescimento e da 
puberdade. Nesse caso existe história familiar, e quando a estatura é comparada 
com a idade óssea (e não com a cronológica) a criança esta no seu canal genético. 
17 Lembrando que a criança entra em seu canal de crescimento constitucional a partir 
dos 3 anos. 12 
 O pediatra deve estar ciente das limitações dessesmétodos, de forma a 
transmitir aos pais e pacientes o caráter semi-quantitativo das informações 
oferecidas por eles. 19 
 
3.2. ETAPA II 
 
Observação clínica 
 
Confirmada a baixa estatura ou queda na velocidade de crescimento ou 
desvio do padrão familiar, é de grande importância iniciar uma avaliação completa 
da criança, que começa com os dados da anamnese e exame físico, que irão 
nortear os dados subsidiários. 7 
 
 
 
3.2.1. Anamnese 
 
A história do paciente revela mais que os níveis do hormônio de 
crescimento.17 
A anamnese da criança portadora de baixa estatura deve ser minuciosa, de 
forma que alguns aspectos na história são peculiares e por isso devem ser 
identificados: 
Crescimento: interrogar sobre a idade da criança no momento da detecção do 
problema. 3 Isso pode ser feito perguntando para os pais sobre a perda de roupa e 
sapatos porque ficaram pequenos. 7 Se há medidas da estatura anteriores, tanto 
melhor: o gráfico do crescimento mostrará o início da desaceleração do crescimento 
e a intensidade do mesmo: caso contrário, apelar para comparação com outras 
crianças. Foram observadas alterações nas proporções corpóreas? Em que se pese 
a baixa estatura atual, o ganho mensal em centímetros-velocidade é satisfatório? 3 
Desenvolvimento neuropsicomotor: o crescimento deficiente pode ou não 
evoluir com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, com ênfase na deficiência 
mental, presente nas doenças genéticas, no hipotireoidismo congênito e nas 
doenças do sistema nervoso central. 7 A comparação com outras crianças da família 
(irmãos, primos) é útil e a análise do desempenho escolar é fundamental. 17 
 História Alimentar: o inquérito alimentar atual e pregresso é fundamental para 
a avaliação das crianças com crescimento deficiente, pois não pode haver 
crescimento normal sem uma oferta adequada de proteínas, calorias e vitaminas 
(especialmente vitamina D e ferro). 18 É especialmente importante a investigação da 
alimentação no primeiro ano de vida, pois deficiências importantes nessa época da 
vida, ainda que superadas, podem deixar como seqüela o atraso no crescimento 
estatural. 3 
Período gestacional: importante pesquisar infecções durante a gravidez, 
consumo de álcool, cigarros e outras drogas pela gestante, bem como ganho de 
peso, hipertensão, toxemia e hemorragia durante a gravidez. 17 
Período neonatal: Sempre que possível, obter os registros de nascimento 
original para documentar comprimento, peso, e fronto-occipital circunferência ao 
nascer, 10 pois várias doenças que acometem o crescimento podem se manifestar 
desde o nascimento. Por outro lado, sabe-se que as crianças com deficiência do 
hormônio de crescimento apresentam peso, estatura e perímetro cefálico normais ao 
nascimento. 18 A anóxia neonatal pode ser causa de crescimento deficiente. Lembre-
se de que a desnutrição fetal é causa importante de crescimento deficiente e de mau 
prognóstico. 3 
Os recém-nascidos de baixo peso que não apresentam doenças ou 
malformações associadas, geralmente recuperam o crescimento e atingem a curva 
normal entre 6 e 12 meses de vida. 15 A proporcionalidade entre peso, estatura e 
perímetro cefálico nos recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (RNPIG) 
é um fator de mau prognóstico em termos de recuperação pôndero-estatural, pois 
reflete um comprometimento do feto em épocas mais precoces de gestação. 18 
Praticamente, todas as crianças de baixo peso ao nascer (recém-nascido pré-termo 
e RNPIG) que até os 3 anos e meio não recuperaram o crescimento e não atingiram 
a curva de normalidade serão portadoras de baixa estatura na vida adulta. 15 
Passado mórbido: todas as doenças pregressas e relevantes devem ser 
anotadas e assinaladas no gráfico de crescimento, o que possibilitará eventual 
correlação entre elas e o prejuízo no crescimento. 3 Crianças com histórico de 
doenças respiratórias, cardíacas, gastrointestinais (doença celíaca), hepáticas, 
endócrinas, renais, reumáticas, entre outras, podem apresentar baixa estatura 
devido à doença de base. 7 Convém lembrar que intercorrências significativas no 
primeiro ano de vida podem determinar a ―perda do impulso para crescer‖. 3 
Antecedentes familiares: incluir dados sobre a estatura de familiares, pois a 
estatura final de um indivíduo correlaciona-se com a idade da mãe e do pai. 18 Logo, 
avaliar as alturas de ambos os pais é absolutamente essencial. 10 
Na maioria das vezes há uma história familiar de atraso no início da 
puberdade, o que parece indicar uma tendência genética nas características da 
puberdade em parentes de primeiro grau. 7 Deve-se então, no mínimo, determinar a 
idade de início da menarca para a mãe da criança e da idade da realização da altura 
adulta para o pai. A maioria dos pais geralmente pode recuperar essas duas etapas, 
que se têm revelado um indicador confiável de tempo puberal e ritmo em estudos 
pai-filho par da puberdade. 10 Importante também a consangüinidade entre os pais. 21 
Dinâmica das relações familiares e estimulação ambiental: está plenamente 
aceito que crianças submetidas a agravos emocionais e/ou marginalizadas do ponto 
de vista biopsicossocial têm crescimento físico deficiente, além de reconhecido 
prejuízo do desenvolvimento emocional. 3 Existem três indicadores de negligência: 
retenção intencional de alimentos da criança; fortes crenças em esquemas de saúde 
e / ou alimentação que colocam em risco de uma criança bem-estar e da família que 
é resistente a intervenções recomendadas, apesar de uma abordagem de equipe 
multidisciplinar. 22 A literatura médica tem consistentemente descrito crianças com 
histórico de abuso ou negligência e privação emocional como o principal fator 
histórico em fazer este diagnóstico. Relatos de casos iniciais descrevem a 
internação dessas crianças, a observação de comportamentos bizarros, sendo 
relativamente benigno os exames físicos e testes do sistema endócrino 
subseqüentes. 23 A baixa estimulação ambiental é condição observada em relação 
às crianças institucionalizadas que podem levar ao bloqueio do hormônio de 
crescimento. 7 
Medicamentos. Algumas medicações, principalmente corticóides, são 
utilizadas com muita freqüência pela população. O uso desses medicamentos por 
longo período pode influir no crescimento. 7 
 
3.2.2. Exame Físico 
O exame físico tem como objetivo avaliar as condições gerais da saúde da 
criança e identificar sinais que possam indicar alguma doença sistêmica que poderia 
ser responsável pela alteração do crescimento, 7 devendo ser completo, no geral e 
no especial. 3 
A exemplo da anamnese, alguns aspectos são peculiares: 
Inspeção geral da criança: interesse especial para as alterações da forma do 
corpo como um todo e para o exame da fisionomia da criança. 3 Deve-se procurar os 
sinais das três mais freqüentes distrofias por carência que podem acometer o 
crescimento (desnutrição, raquitismo e anemia). 7 
Avaliação do desenvolvimento pubertário: no sexo masculino, engloba o 
exame de genitais, pêlos pubianos, axilares e faciais, volume testicular e timbre da 
voz, no sexo feminino, mamas, pêlos pubianos e axilares. 7 O exame dos genitais 
em especial é indispensável, pois sabe-se que quanto mais tarde o aparecimento da 
puberdade, maiores as oportunidades de estatura final normal, assim, a idade 
genital atrasada melhora o prognóstico de crianças portadoras de crescimento 
deficiente, porém capazes de usufruir do estirão da puberdade. 3 
 
3.2.3. Antropometria 
 
Os dados antropométricos são de grande utilidade na avaliação do 
crescimento, ressaltando-se que as medições antropométricas geralmente avaliam o 
corpo comoum todo, nos seus níveis de composição molecular, celular, tecidual e 
os diferentes sistemas, não discriminando deficiências específicas. 9 
As medidas mais utilizadas para avaliação do crescimento são: peso, 
comprimento ou altura, perímetros cefálico e torácico. As proporções corporais 
também são avaliadas por meio de medida de segmentos e suas relações: 
envergadura, segmento superior e inferior, bem como por meio de distância entre 
regiões semelhantes como intercantal e intermamilar. 15 
A precisão das medidas é um componente chave da avaliação do 
crescimento. O peso, em quilogramas, deve ser aferido com exatidão. 8 Em 
lactentes, verifica-se o peso, o comprimento e o perímetro cefálico. O perímetro 
cefálico é determinado colocando-se a fita métrica sobre a crista supra-orbital e o 
occipício, de modo a obter a maior medida possível. As medidas da altura devem ser 
realizadas de forma muito precisa, conforme já exposto anteriormente. 15 
 
3.2.4. Determinação da Idade-estatural e Idade-peso 
A avaliação da idade estatural (IE) e da idade-peso (IP) permite observar o 
comportamento do crescimento da criança, podendo oferecer indícios de condições 
passadas ou presentes que possam estar envolvidas nesse comportamento. 13 A 
idade estatural é definida como a idade que corresponde à altura do paciente no 
percentil 50, do mesmo modo, a idade peso é aquela que corresponde ao peso do 
paciente no percentil 50. ¹ (FIGURA 9) 
Essas determinações são para avaliar a proporção entre peso e estatura e, 
principalmente determinação do potencial genético da criança para alcançar a altura 
adulta. ¹ 
 
 FIGURA 9: Observação da Idade Estatural 
 
 
3.2.5. Proporções Corporais 
As proporções corporais seguem uma seqüência previsível de mudanças 
durante o crescimento. A cabeça e o tronco são proporcionalmente grandes ao 
nascer, e essa proporção vai reduzindo com o alongamento progressivo dos 
membros, particularmente durante a puberdade. 8 A proporção entre o segmento 
superior (SS= diferença entre estatura e o segmento inferior) e o segmento inferior 
(SI= medida desde a sínfise púbica até o chão) é uma característica marcante do 
desenvolvimento infantil. Ao nascimento a relação SS/SI é de 1,7. Aos 3 anos de 
idade é de 1,3 e torna-se 1,0 entre 8 e 10 anos. 5 
Uma vez estabelecida a relação SS/SI deve-se proceder à classificação da 
baixa estatura como proporcionada ou desproporcionada. Para isso verifique as 
seguintes proporções: 17 
 
 1. Relação SS = segmento superior / SI = segmento inferior: 
 RELAÇÃO SS/SI NORMAL (patologia do esqueleto 
possivelmente ausente) 
Idade-Estatural 
 RELAÇÃO SS/SI ANORMAL (patologia do esqueleto 
possivelmente presente) 
 — relação SS/SI diminuída = encurtamento da coluna 
 — relação SS/SI aumentada = encurtamento dos membros 
inferiores - micromelia ( micromelia rizomélica – comprometimento das raízes dos 
membros; micromelia mesomélica ou acromélica – das extremidades dos 
membros). 
 
3.2.6. Maturação esquelética 
 
O potencial de crescimento de um indivíduo pode ser presumido por meio da 
progressão da ossificação das epífises ósseas. 12 Os centros de ossificação do 
esqueleto aparecem e progridem em uma seqüência conhecida nas crianças 
normais, permitindo assim que a maturação esquelética possa ser comparada com a 
idade cronológica. Logo, o grau de maturação óssea característico para uma 
determinada idade cronológica é definido como idade óssea (IO). 5 
Nos diferentes segmentos corporais, tanto a idade quanto a velocidade com 
que a maturação óssea progride são variáveis. 10 O desenvolvimento do corpo de 
uma criança está muito mais relacionado à idade óssea do que à idade cronológica 
(baseada na data de nascimento). 13 
 Logo, a idade óssea constitui um valioso critério evolutivo para o 
acompanhamento clínico. 12 Independente da idade cronológica, a estatura final é 
obtida quando ocorre a fusão completa entre a epífise e a metáfise dos ossos, que 
corresponde ao estágio final da maturação óssea. A menina cresce até atingir uma 
idade óssea de 15 a 16 anos e o menino, até uma idade óssea de 17 e 18 anos. 13 
Em crianças normais, onde a velocidade de crescimento é adequada, 
conhecendo-se a idade óssea é possível prever o potencial de crescimento ósseo 
linear e com isso a estatura final. 12 Quanto mais atrasada a idade óssea em relação 
a idade cronológica, maior o período de tempo que a criança terá para crescer antes 
do fechamento da cartilagem de crescimento. 7 Esse conhecimento é importante 
frente à angústia de familiares que possuem estatura abaixo da média populacional 
e que comumente encontram-se preocupados com a projeção da estatura dos filhos. 
Após o período neonatal, quando geralmente se utiliza a radiografia do joelho 
para estimar a idade do esqueleto, a radiografia de mão e punho esquerdo é a mais 
utilizada para determinar a idade óssea, utilizando como referência o atlas de 
Greulich e Pyle. 7 Constitui um método prático de triagem, porém não permite uma 
correlação contínua entre os padrões de idade óssea (estabelecidos a intervalos 
variáveis de meses) e a idade cronológica (variável contínua). 12 
Alguns estudos defendem outro método para a determinação da idade óssea, 
que deve ser feita baseada em um escore para cada osso da mão, desenvolvida por 
Tanner e Whitehouse. 7 Este método possui boa precisão, correlação linear com a 
idade cronológica, permitindo reavaliações em intervalos mais curtos. 12 
Ambos os métodos utilizados foram realizados com crianças brancas que não 
apresentavam nenhuma doença, dessa forma pode haver erros quando a avaliação 
é feita para crianças com anomalias esqueléticas, alterações endócrinas, entre 
outras. 7 
A idade óssea oferece um importante subsídio para a avaliação do 
crescimento normal bem como para diagnóstico e seguimento de patologias que 
interferem no crescimento. Deve-se considerar normal um desvio em relação a 
média de até seis meses para lactentes e até 12 meses para crianças maiores. 17 
Quanto mais avançada a idade óssea e a cronológica, mais fidedigna é a previsão 
de altura, já que o indivíduo se aproxima cada vez mais do final do processo de 
crescimento. 7 
A idade óssea (IO) pode ajudar a diferenciar entre as duas causas mais 
comuns de baixa estatura que são variantes da normalidade: baixa estatura familiar 
(idade óssea igual a cronológica) ou baixa estatura por atraso constitucional do 
crescimento com atraso no início da puberdade (idade óssea atrasada em relação à 
cronológica). 8 
A figura (10) a seguir mostra o auxograma da baixa estatura de forma a tornar 
mais simples e fácil para o pediatra geral, que receberá a criança com queixa de 
baixa estatura em seu consultório. 
 
FIGURA 10: Auxograma (IO= Idade Óssea; IC= Idade Cronológica) 
 
3.3. ETAPA III 
 
Investigação Laboratorial 
 
A avaliação clínica da criança com baixa estatura, muitas vezes, é suficiente 
para que se possa tranqüilizar a família sobre a ausência de doença, visto que a 
maioria das crianças com baixa estatura e velocidade de crescimento normal não 
tem nenhuma doença. 24 
Quando as crianças crescem com velocidade normal e não apresentam 
antecedentes importantes de morbidade e nem alteração do exame físico, 
recomenda-se investigação laboratorial mínima com hemograma completo, análise 
do sedimento urinário, parasitológico de fezes e radiografia de mãos e punhos para 
a avaliação da idade óssea. 21 Nas crianças com crescimento lento, a idade óssea 
estará atrasada (mais que dois anos em relação à cronológica) e nas com baixa 
estaturaintrínseca ou familiar a idade óssea será igual à cronológica. 24 
Exclusivamente em crianças com idade inferior a 2 anos recomenda-se também a 
realização de urocultura, pois a infecção do trato urinário pode ocorrer sem 
sintomatologia específica nessa faixa etária e ser causa de deficiência de ganho 
pôndero-estatural. 7 Com esses exames podemos afastar os principais agravos que 
podem estar associados a baixa estatura, mesmo quando essa for de etiologia 
constitucional. 24 
Vale lembrar que a carência de ferro é altamente prevalente em nosso meio, 
mesmo entre crianças com boas condições socioeconômicas, e que alguns 
problemas, como raquitismo hipofosfatêmico, doenças renais crônicas, doenças 
cromossômicas, síndromes dismórficas e hipotireoidismo adquirido, podem 
apresentar-se em crianças apenas com baixa estatura. 24 Logo, quando a velocidade 
de crescimento estiver abaixo da esperada ou a baixa estatura for muito acentuada, 
recomenda-se acompanhamento com mais freqüência da criança e investigação 
mais aprofundada 7 : 
Dosagem de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina – para afastar raquitismo de 
etiologia carencial ou familiar. 6 
Cariótipo – é fundamental em meninas com baixa estatura e atraso na 
velocidade de crescimento, mesmo que não apresentem nenhum outro estigma da 
síndrome de Tunner. 24 
Dosagem de Sódio, Potássio, Uréia, Creatinina e Gasometria – para 
pesquisar acidose tubular renal que, nos quadros leves, pode não apresentar outras 
alterações, a não ser atenuação do crescimento. 21 
Eletroforese de proteínas, colesterol e pesquisa de gordura nas fezes – 
sempre que houver comprometimento importante do peso, por desnutrição primária 
ou secundária. 10 
Glicemia de Jejum – 10% das crianças com hipopituitarismo idiopático 
apresentam hipoglicemia de jejum assintomática, e 10% convulsões por 
hipoglicemia, a qual também é freqüente nas crianças com Síndrome de Silver-
Russel. 24 
Dosagem de hormônios tireoidianos: TSH e T4 livre para a pesquisa de 
hipotireoidismo. 1 
Anticorpo antiendomísio e antitransglutaminase (IgA) – para afastar doença 
celíaca. 7 
É importante ressaltar, que antes de encaminhar a criança para uma 
avaliação endocrinológica, cabe ao pediatra afastar as causas de crescimento 
atenuado. 12 Apenas 1% das crianças com baixa estatura apresentam doença 
endócrina, portanto muitas outras causas podem estar associadas ao atraso da 
velocidade de crescimento e da idade óssea, como as doenças crônicas, 
desnutrição atual ou pregressa e a privação psicossocial. 6 
 Sabe-se também, que a secreção de GH ocorre em picos, com maiores 
elevações durante o sono e que, na maioria das vezes os valores basais do GH são 
normais, mesmo quando a criança apresenta hipotuitarismo. 24 Portanto, se existe 
um exame que o pediatra não deve solicitar na investigação da criança com baixa 
estatura, seguramente, é a dosagem do nível basal do GH. 18 Quando houver 
suspeita de hipopituitarismo, a criança deverá ser referida ao especialista, pois o 
diagnóstico de deficiência de GH só pode ser confirmado após a realização de duas 
dosagens hormonais com testes de estimulação da hipófise. 6 
A partir dessa avaliação clínica e laboratorial o pediatra estará capacitado a 
identificar a maioria das causas de baixa estatura. 
 
3.4. ETAPA IV 
 
Identificar a causa da Baixa Estatura 
 
Existem centenas de causas para baixa estatura, pois muitas variáveis 
interferem no crescimento desde a concepção. 24 
3.4.1. Variantes da normalidade 
Estima-se que em aproximadamente 80% dos casos de baixa estatura, em 
que a criança tem boa saúde e curva de crescimento em um canal próximo e 
paralelo ao limite inferior da normalidade (percentil 3) o problema esteja relacionado 
aos padrões variantes do normal: Retardo Constitucional do Crescimento e Baixa 
Estatura Familiar. 6 
 
 
Retardo Constitucional do Crescimento 
 
 Constitui a causa mais comum de baixa estatura e infantilismo sexual no 
adolescente. 25 As crianças com retardo constitucional do crescimento apresentam 
crescimento linear retardado nos primeiros 3 anos de vida. Nesta variante de 
crescimento normal, a velocidade de crescimento linear e ganho de peso diminui por 
volta dos 3-6 meses, que muitas vezes continua até a idade de 2-3 anos. 26 Naquele 
tempo, retoma o crescimento em uma taxa normal, e essas crianças crescem tanto 
ao longo do menor percentil (3) de crescimento ou abaixo da curva, mas paralelo a 
ele para o restante dos anos pré-púberes. 25 (FIGURA 11) 
Como a puberdade é atrasada em relação à população de referência, a 
criança apresenta nova queda estatural nesta fase,¹ por causa da demora no início 
do surto de crescimento puberal. 26 Indivíduos que crescem por mais tempo atingem 
estatura final semelhante aos que crescem mais rapidamente, pois apresentam uma 
velocidade de crescimento anual discretamente menor, de forma que o somatório da 
perda relativa presente nos anos subseqüentes é compensado pela maior duração 
do crescimento. 5 
A história familiar de atraso de maturação e a ausência de doenças crônicas 
que possam afetar o crescimento, são dados relevantes para o diagnóstico, aliados 
a um exame físico sem anormalidades em uma criança bem proporcionada.¹ A 
idade óssea das crianças com atraso constitucional do crescimento é compatível ou 
pode estar 2 a 4 anos atrasada em relação à idade cronológica, o que reforça o 
diagnóstico de atraso constitucional do crescimento e indica um bom prognóstico 
para a estatura final. 24 É importante tranqüilizar os pais, para que não seja 
necessário nenhum tratamento e que o prognóstico é bom, uma vez que a criança 
poderá atingir sua estatura normal ao final da puberdade. 27 
 
 FIGURA11:Retardo Constitucional do Crescimento 
 Fonte: Longui, 1998. 
 
Baixa Estatura Familiar 
 
É sem dúvida a causa mais freqüente de baixa estatura. 7 Nos países 
desenvolvidos, estima-se que mais da metade das crianças com baixa estatura 
sejam portadoras de baixa estatura de causa familiar. 24 
A estatura de uma criança é fortemente relacionada à estatura de seus pais. 5 
Normalmente, o padrão de crescimento deverá expressar o potencial genético do 
indivíduo, porém, ao nascer, o peso e a estatura da criança relaciona-se melhor com 
as condições da vida intra-uterina do que com a herança; portanto, muitas crianças 
irão apresentar desvios, para mais ou para menos, na curva de crescimento, até 
atingir o canal mais apropriado à sua herança genética. 3 Assim como o retardo 
constitucional do crescimento é caracterizado por desaceleração do crescimento 
linear nos primeiros 2 ou 3 anos de vida.¹ 
Caracteristicamente, crianças com baixa estatura familiar, são aquelas que 
sempre seguiram no limite inferior ou abaixo da curva de crescimento. 7 Mantém 
idade óssea compatível com a cronológica e velocidade de crescimento normal. 5 A 
maioria das crianças com esse padrão de crescimento já nasce com estatura inferior 
à média da população e cresce em um canal paralelo à curva normal, próximo ao 
percentil 3. 24 De modo que, pais que se encontram, por exemplo, no percentil 10 
tendem a ter filhos que após o segundo ano de vida, estabelecem um percentil 
próximo a 10 como canal de crescimento. 5 Quando a criança segue um canal de 
crescimento compatível com sua altura-alvo é classificada como portadora de baixa 
estatura familiar (FIGURA 12). Entretanto, quando for observado que o canal de 
crescimento da criança é muito inferior ao estimado pela altura-alvo, existe grande 
probabilidade que exista alguma doença associada à baixa estatura. 24 
Logo, criançascom baixa estatura familiar apresentam alvo familiar baixo, a 
velocidade de crescimento normal e idade óssea compatível com a cronológica. 7 
Como a idade óssea da criança é compatível com a idade cronológica, ela inicia a 
puberdade em idade semelhante à da população em geral, mantendo-se no seu 
canal de crescimento inferior. Portanto, sua estatura final será inferior àquela 
apresentada pela maior parte da população e de acordo com sua herança genética. 1 
Nesses casos, é importante que o pediatra tranqüilizar a família esclarecendo que 
não se trata de um problema de saúde, e sim de um crescimento conforme os 
padrões de herança genética. 
 
 
 FIGURA 12: Curva de Crescimento de uma criança com baixa 
 estatura familiar. Fonte: Hoineff, 2010. 
 
 
3.4.2. Baixa Estatura Patológica 
 
Na baixa estatura patológica deve-se inicialmente avaliar se o paciente é 
proporcionado ou não, isto é, se a proporção segmento superior/segmento inferior é 
adequada para a idade. 1 As baixas estaturas proporcionadas (SS/SI=normal) podem 
ter início pré-natal, por anormalidades fetais ou maternas que afetaram o 
crescimento intra-uterino, ou ser conseqüentes à alterações pós-natais. 17 As baixas 
estaturas desproporcionadas (SS<SI) são decorrentes de alteração no órgão alvo do 
crescimento, a cartilagem de crescimento, e também podem ser pré ou pós-natais. 1 
 
Baixa Estatura Proporcionada 
 
Quando de origem pré-natal, a causa mais freqüente de baixa estatura 
proporcionada é o crescimento intra-uterino retardado ou restrito (CIUR), 1 que é 
definido como comprimento ao nascimento abaixo de 2 desvios-padrão (ou percentil 
3) da média da idade gestacional. 7 O CIUR é uma alteração heterogênea que pode 
estar associada a diversas síndromes e malformações , e muitas crianças (10 a 
30%) não irão atingir a curva da normalidade e serão portadores de baixa estatura 
na vida adulta. 24 
Várias síndromes genéticas, com ou sem alterações dismórficas, evoluem 
freqüentemente com retardo de crescimento estatural de origem pré-natal, 
associado muitas vezes ao retardo mental. 1 Algumas são clinicamente definidas, 
como a síndrome de Silver-Russel, síndrome de Noonan, síndrome de Seckel e a 
síndrome de Bloom. 9 Porém, existem outras situações em que não se consegue 
definir o diagnóstico. No grupo de síndromes que se associam à baixa estatura 
destacam-se as cromossomopatias, sendo as mais comuns as síndromes de Down 
e Tunner. 1 
Vale a pena ressaltar a síndrome de Tunner, que é uma das principais causas 
de baixa estatura em meninas. 7 A incidência é de aproximadamente, 1 em 2000 
crianças com fenótipo feminino, porém, entre meninas com baixa estatura, sua 
prevalência é bem maior (1 em 60). 24 É decorrente da ausência completa ou 
incompleta do braço curto de um dos cromossomas X. 17 O diagnóstico da síndrome 
de Tunner só pode ser confirmado pela análise cromossômica, pois apenas 50% das 
crianças apresentam fenótipo X0; 12 a 20%, duplicação ou perda do braço 
cromossômico; e 30 a 40%, mosaicismo, tendo, portanto, a análise do esfregaço 
bucal positiva. 24 A baixa estatura pode ser o único sinal da síndrome, quando não 
existem outros sinais como baixa estatura ao nascimento, linfedema de mãos e pés, 
pescoço curto e com excesso de pele, baixa inserção de cabelos, cúbito valgo, 
cardiopatia, puberdade atrasada ou adolescentes com amenorréia primária ou 
secundária. 7 Logo, o cariótipo por bandeamento GTG deve ser solicitado em 
meninas com baixa estatura mesmo que elas não apresentem outras características 
da síndrome. 9 
Quando de origem pós-natal, a baixa estatura pode ser conseqüente a causas 
endócrinas, à desnutrição crônica primária ou secundária ou ao nanismo 
psicossocial. Nas doenças endócrinas a relação peso/altura é geralmente 
aumentada, enquanto nas outras causas essa relação é normal ou baixa. 1 
As endocrinopatias constituem a minoria das causas de baixa estatura, 
correspondendo a aproximadamente 1% 6 e são geralmente proporcionadas, como o 
hipocortisolismo, hipercortisolismo, puberdade precoce, deficiência do hormônio de 
crescimento (GH). Entretanto, o hipotireoidismo congênito, é a única causa de baixa 
estatura secundária desproporcionada. 1 (FIGURA 13) 
Deve-se suspeitar de causa endócrina quando for detectada uma velocidade 
de crescimento abaixo da esperada para a idade cronológica e /ou quando a 
estatura na consulta inicial estiver abaixo do percentil 3. 1 As endocrinopatias podem 
comprometer a estatura final por reduzir a velocidade de crescimento (deficiência de 
GH, diabetes mellitus, síndrome de Cushing etc.), por acelerar a idade óssea mais 
rapidamente que a velocidade de crescimento (puberdade precoce, hiperplasia 
adrenal congênita, hipertireoidismo) ou por restringir o potencial ósseo de 
crescimento (pseudo-hipoparatireoidismo). 6 A investigação laboratorial pode ser 
iniciada pela função tireoidiana e prosseguir com a avaliação da deficiência de GH. 1 
O hipotireoidismo constitui a causa endócrina mais comum de baixa estatura 
e, quando já tem longa duração, provoca retardo do crescimento e de maturação 
óssea muito acentuados.1 Em crianças, geralmente ocorre um retardo do 
crescimento, com atraso de idade óssea. 13 Pode estar associado à síndrome de 
Down, diabetes, doença celíaca, e também, deficiência de GH. 6 A principal 
característica é a diminuição do ritmo metabólico. 9 O diagnóstico se faz com 
dosagens de TSH (hormônio tireotrófico) e T4 (tiroxina-tetraiodotironina) livre, que se 
encontra baixo. Na tireoidite crônica auto-imune ou de Hashimoto, os anticorpos 
antimicrossomais (antiperoxidase) se encontram elevados, podendo também estar 
elevados os anticorpos antitereoglobulina, assim como os níveis séricos de 
colesterol. 9 Portanto, antes de se solicitar dosagens de hormônio de crescimento, 
deve-se pesquisar hipotireoidismo, mesmo porque nos casos de doença hipofisária, 
muitas das vezes, também há acometimento da tireóide. 7 O tratamento do 
hipotireoidismo, pelo menos, cinco anos antes do início da puberdade é essencial 
para atingir uma altura compatível com o potencial genético. 10 
A deficiência do hormônio de crescimento (GH) ocorre em 1: 4000 crianças. 9 
O hormônio de crescimento passa a ter maior importância no crescimento 
propriamente dito a partir dos 3 anos de idade. 10 Sua secreção ocorre em picos, com 
várias elevações durante o período de sono, sendo quase sempre normais ou 
valores basais, mesmo nos indivíduos com hipopituitarismo. 7 A deficiência hormonal 
existe como um espectro contínuo, variando desde casos típicos de deficiência total 
até quadros de deficiência mínima ou alterações do ritmo secretório endógeno. 6 
Além disso, a deficiência de GH também pode ser congênita ou adquirida e ainda 
isolada ou associada a deficiência de outras trofinas hipofisárias: TSH, ACTH, LH e 
FSH. 1 
Na deficiência congênita, o crescimento deficiente é geralmente notado entre 
18 e 24 meses de idade17 e está associado, na maioria das vezes a malformações 
do sistema nervoso central ou em outras estruturas, principalmente na linha média 
da face. 1 Já nas deficiências adquiridas, a curva de crescimento é normal um tempo 
variável e então começa a se desviar com redução progressiva da velocidade de 
crescimento (crescimento menos que 4 cm/ano, abaixo do percentil 3). 17 Podem ser 
destacados como causas principais: traumas, irradiação e infecções do sistema 
nervoso central, doenças vasculares como aneurismas ou infartos hipofisários, 
histiocitose, sarcoidose e tumores hipotálamo-hipofisários. 1 
O quadro clínico da deficiência de GH depende da idade de início,etilologia e 
severidade da deficiência. A diminuição da velocidade de crescimento é um sinal 
precoce, a relação SS/SI permanece normal, a idade óssea está atrasada, 
principalmente quando a deficiência de GH é combinada à deficiência de TSH. 6O 
alicerce para o diagnóstico do déficit de GH na criança deve ser primordialmente 
auxólogico. Na ausência de outra evidência de uma disfunção hipofisária, 
geralmente é desnecessária a realização de testes de secreção de GH, em uma 
criança com velocidade de crescimento normal. 9 O médico pediatra é responsável 
pela suspeita diagnóstica e, portanto, deve conhecer os sinais e sintomas básicos 
para a adequada triagem dos casos a serem avaliados do ponto de vista hormonal.6 
 
Baixa estatura desproporcionada 
 
A baixa estatura desproporcionada é causada pela anormalidade no órgão 
alvo, a cartilagem de crescimento. É considerada, portanto, como causa primária de 
baixa estatura e pode ser pré ou pós-natal. 1 
Entre as causas de baixa estatura desproporcionada pré-natal destacam-se 
as osteocondroplasias, que representam um grupo heterogêneo de doenças 
caracterizadas por anormalidades intrínsecas da cartilagem e /ou dos ossos, 7 
embora sem atraso na maturação óssea. 1 Essas doenças têm em comum: 
transmissão genética, alterações no tamanho e/ou forma dos ossos dos membros, 
coluna e/ou crânio e alterações radiológicas dos ossos. 7 Em algumas displasias 
ocorre o encurtamento dos membros, como por exemplo a acondroplasia típica, ou 
dos corpos vertebrais, como por exemplo nas espondilodisplasias; as outras 
displasias podem afetar tanto os membros quanto as vértebras. 1 Existem mais de 
100 doenças englobadas nesse grupo. 7 O diagnóstico requer história e avaliação 
clínica minuciosa do paciente e de seus familiares, análise do padrão longitudinal de 
crescimento, estudo radiológico detalhado e, quando possível, biópsia óssea. 1 
 
 
 Figura13: Baixa Estatura Patológica (Proporcionadas e Desproporcionadas) 
 
 
Entre as causas de baixa estatura pós-natal destaca-se o Hipotireoismo 
Congênito, cuja baixa estatura é desproporcionada, mas não existe lesão primária 
na cartilagem de crescimento, embora ocorram as disgenesias epifisárias. Nessa 
situação deve ser feito o diagnóstico diferencial com as displasias ósseas. 1 
 
4. CONCLUSÃO 
 
A baixa estatura de uma criança pode ser apenas uma variante da 
normalidade ou o prenúncio de uma doença crônica. Logo, diante de uma criança 
que preenche o critério de baixa estatura, isto é, altura abaixo do percentil 3 ou de -2 
DP (ou que apresenta queda no seu canal de crescimento durante o 
acompanhamento), sem alterações clínicas no exame físico, e com velocidade de 
crescimento normal deve-se pensar primeiramente em uma das variantes da 
normalidade. Com esta hipótese em mente, existe maior possibilidade de se chegar 
ao diagnóstico correto, bem como de se adotar a conduta mais adequada, sem a 
necessidade de solicitar uma extensa lista de investigações laboratoriais, que 
acarretaria traumas psicológicos para o paciente e sua família. Quando, ao contrário, 
a velocidade de crescimento está diminuída para a idade cronológica, ou desvio do 
padrão familiar, toda a investigação deve ser realizada, a fim de que sua causa seja 
esclarecida. 
Apenas 20% das crianças consideradas como portadoras de baixa estatura 
são patológicas. As 80% restantes são variantes da normalidade. Logo, é de grande 
importância que o pediatra saiba utilizar todos os critérios de avaliação estatural, 
para que desta forma possa desempenhar seu papel na vigilância sobre o 
crescimento e tranqüilizar os pais na presença de uma das variantes da 
normalidade, bem como detectar o mais precocemente possível a instalação de 
doenças que possam reduzir a estatura final. 
 
 
 
 
 
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