estudo de caso PRONTO para imprimir completo

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
INSTITUTO MULTIDISCIPLINAR EM SAÚDE – IMS 
CAMPUS ANÍSIO TEIXEIRA – CAT
ANA MARQUES BOTELHO
ESTUDO DE CASO – ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
Vitória da Conquista
2017
ANA MARQUES BOTELHO
ESTUDO DE CASO – ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
Estudo de caso apresentado ao curso de graduação em Nutrição do Instituto Multidisciplinar em Saúde – Campus Anísio Teixeira da Universidade Federal da Bahia, para aprovação curricular no estágio supervisionado em Nutrição Clínica.
Prof.ª Erlânia Freitas 
Prof.ª Grazielle Prates 
Prof.ª Luiz Gustavo
Prof.: Matheus Cortes 
Prof.: Pâmela Correia 
Vitória da Conquista
2017
SUMÁRIO
1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE	5
1.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO	5
1.2 HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL	5
1.3 ANTECEDENTES CLÍNICOS	5
1.4 ANTECEDENTES FAMILIARES	5
1.5 HISTÓRICO SOCIAL	6
1.6 MEDICAMENTOS	6
2 FISIOPATOLOGIA	10
2.1 SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ	10
2.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2	11
2.3 ÚLCERAS DE PRESSÃO	11
3 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL	13
3.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL	13
3.2 EXAME FÍSICO	13
3.3 EXAMES BIOQUÍMICOS	13
3.4 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA	16
3.4.1 PRIMEIRA REAVALIAÇÃO	16
3.4.2 SEGUNDA REAVALIAÇÃO	18
3.5 ANAMNESE ALIMENTAR	20
3.6 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL	20
4 PLANEJAMENTO DIETOTERÁPICO	21
4.1 OBJETIVOS DO CUIDADO NUTRICIONAL	21
4.1.1 Objetivo geral	21
4.1.2 Objetivos específicos	21
4.2 REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS	21
4.3 PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL	23
5 ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL	25
6 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E CLÍNICA	27
6.1 REAVALIAÇÃO (20/03/2017)	27
6.2 REAVALIAÇÃO (29/03/2017)	27
6.1 VISITAS DIÁRIAS	28
7 CONCLUSÃO	30
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	31
ANEXOS	31
23
1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
A.S.T, sexo masculino, branco, 47 anos, casado, autônomo, grau de escolaridade – ensino médio completo, brasileiro, natural de Rio de Janeiro – RJ, atualmente reside no bairro Divino Espírito Santo - Condeúba / BA. Admitido primeiramente na UTI 2 do Hospital Geral de Vitória da Conquista (HGVC) no dia 21 de fevereiro de 2017 e, tendo alta da UTI, admitido posteriormente na Clínica Médica do mesmo hospital no dia 20 de março de 2017, sendo acompanhado até dia 3 de abril do mesmo ano, quando teve alta hospitalar.
1.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Síndrome de Gullain-Barré com paralisia flácida de progressão. Portador de Diabetes Mellitus tipo 2. Apresenta úlcera de pressão nas costas.
1.2 HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL
Paciente admitido no dia 21 de fevereiro de 2017, UTI 2 do Hospital Geral de Vitória da Conquista (HGVC), trazido pelo SAMU 192, com intensa dor em região dorsal irradiada da coluna lombar para a coluna cervical, associada à tetraplegia e desconforto respiratório, sendo necessário o uso de O2 suplementar com máscara de alto fluxo. Na situação se apresentava com nível de consciência preservado, afebril, com diurese e dejeções presentes, negando trauma febre e qualquer quadro infeccioso anterior, aguardando a avaliação do neurologista, com diagnóstico de Síndrome de Gullain-Barré.
1.3 ANTECEDENTES CLÍNICOS
O histórico patológico se iniciou 2 dias antes do internamento: o paciente começou a apresentar formigamento e fraqueza muscular iniciada nas pernas com progressão ascendente. Na noite do dia 20 de fevereiro, quando já apresentava paralisia dos membros inferiores e superiores, o paciente foi levado pela esposa à emergência do Hospital do município de Condeúba – BA e de lá foi encaminhado para a UTI do Hospital Geral de Vitória da Conquista onde foi admitido no dia 21 de fevereiro. 
1.4 ANTECEDENTES FAMILIARES 
Paciente relata que as condições de saúde dos seus pais era relativamente boa e que eles morreram de velhice. Sua mãe era hipertensa e seu pai não apresentava nenhuma doença crônica. Relata ainda que por não ter mais convívio ativo com seus familiares, desconhece as condições de saúde dos mesmos.
1.5 HISTÓRICO SOCIAL
Paciente atualmente reside com a esposa e um filho no município de Condeúba – BA. O paciente é o responsável por toda a renda da casa que não é fixa por ele ser um profissional autônomo, variando entre 1 a 2 salários mínimos por mês, com um total de 3 pessoas dependendo dessa renda mensal.
1.6 MEDICAMENTOS
	Medicamentos
	Período de administração
	
	Março
	Abril
	
	21
	22
	23
	24
	25
	26
	27
	28
	29
	01
	02
	01
	02
	03
	04
	Soro fisiológico 500ml 
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	 X
	 X
	 X
	 X
	 X
	 X
	 X
	 X
	Insulina NPH 30 UI pela manhã e 15 à noite
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	O2 à 10ml (VENTUNE)
	
	X
	
	X
	X
	
	X
	X
	X
	
	X
	
	
	
	
	Clexane 40mg 1x dia
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Dipirona 2ml de 6/6h se dor ou febre
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	Vonau, 2mg
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Rivotril, 2mg
	
	X
	X
	X
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Omeprazol 1 ampola EV 1xdia
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	Plasil 1 ampola 8/8HS Dil. S/N
	X
	
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	Flitienema retal
	 
	 
	 
	 
	X
	 
	 
	 
	 
	 
	X
	 
	 
	 
	 
	Medicamentos
	Indicação*
	Efeitos colaterais
	Interação droga – nutriente
	Variáveis de Monitoramento
	Soro Fisiológico 1500ml 
	Utilizado para o restabelecimento de fluido e eletrólitos. A solução também é utilizada como repositora de água e eletrólitos em caso de alcalose metabólica de grau moderado, em carência de sódio e como diluente para medicamentos.
	A utilização de forma inadequada pode causar reações adversas que incluem resposta febril, infecção no ponte de injeção, trombose venosa ou flebite estendida no local de injeção, extravasamento e hipervolemia.
 
	 
Não foi encontrado interações descritas na literatura
	-
	Omeprazol (01 ampola)
	Anti-ulceroso; Tratamento de esofagite de refluxo; Tratamento de pacientes que apresentam risco de aspiração de conteúdo gástrico durante anestesia geral (profilaxia de aspiração ácida). 
 
	Agitação; alteração do paladar; alucinação; angioedema; coceira; confusão mental; constipação intestinal; contratura muscular; cor amarelada na pele ou nos olhos; depressão; diarréia; dor abdominal; dor articular; dor de cabeça; dor muscular; erupção na pele; estreitamento dos brônquios; febre; fraqueza muscular; gases; hepatite; hipersensibilidade à luz; insônia; náusea; perda de sensibilidade nos dedos dos pés ou das mãos; queda de cabelos; sonolência; sudorese; tonturas; tosse; visão borrada; vômito.
	Redução na absorção de ferro.
 
	Queixas, função hepática e controle da hemoglobina e ferritina.
	 
 
Plasil (01 ampola) 
	Distúrbios da motilidade gastrintestinal e - náuseas e vômitos de origem central e periférica (cirurgias, doenças metabólicas e infecciosas, secundárias a medicamentos).
	Boca seca; aumento do tempo do esvaziamento gástrico; náusea; diarreia; obstipação. Inquietação; tontura; fadiga; insônia; cefaléia; alterações visuais; galactorréia; edema transitório. 
 
	 
	Aumento de prolactina; aumento de aldosterona transitório.
	Medicamentos
	Indicação*
	Efeitos colaterais
	Interação droga – nutriente
	Variáveis de monitoramento
	Dipirona (01 ampola)
	Analgésico e antitérmico
	Raramente pode causar reações anafiláticas/anafilactoides que, em casos muito raros, podem se tornar graves e com risco de vida. Ocasionalmente reação hipotensiva isolada
	Não há interações comprovadas
	FALTA
	Clexane 40mg 
	Anticoagulante
	Dor abdominal, sangramento GI, obstipação, fezes escuras, náuseas, vômitos 
	Diminuição de absorção digestiva de vitamina K
	Concentrações plasmáticas de Vitamina K. tempo de coagulação pela trombina e pré-trombina.
	Hidantal 100mg
	Crises convulsivas durante ou após neurocirurgia; crises tônico-clônicas generalizadas e crise parcial complexa (lobo psicomotor e temporal); estado de mal epiléptico.
	Hiperplasia de gengiva, alterações no paladar, disfagia, náuseas, vomito, obstipação; letargia; sonolência; vertigem; sedação; dor de cabeça. Precaução: Álcool, não usar na lactação, diabetes: ↑glicemia. Realizar cuidados dentários cautelosamente.
	Não suplementar com ácido fólico e dieta equilibrada em piroxidina (vitamina B6). Iniciar c/1m/dia de folato c/fenitoína. Podenecessitar de suplemento de vit D e/ou tiamina. Suplementos de Ca, Mg ou antiácidos podem ↓abs: tomar separadamente por 2h
	
	Flete enema 15 mg
	Indicado como laxante no alivio da prisão de ventre
	Reação muito rara (menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento): irritação da pele próxima à região do reto, queimação, coceira, dor ou sangramento retal. Interrompa o uso deste medicamento e informe seu médico se você tiver sangramento retal ou se você não conseguir evacuar após aplicação da solução retal.
	-
	-
2 FISIOPATOLOGIA 
2.1 SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
De acordo com Lastra e Heredero (2002), a síndrome de Guillain-Barré é uma neuropatia aguda de origem autoimune e rápida progressão. É atualmente a causa mais freqüente de paralisia flácida aguda em todo o mundo e constitui uma das emergências graves em neurologia (NOBUHIRO, 2012).
O sistema nervoso, em geral, controla as atividades rápidas do corpo como eventos viscerais, secreção de glândulas e também contrações musculares (GUYTON, 1998, p.325). O principal aspecto patológico da síndrome de Guillain Barré é a destruição da bainha de mielina mediada por anticorpos autoimunes, impedindo a transmissão normal dos impulsos elétricos ao longo das raízes nervosas sensoriomotoras, levando a um acometimento da contração muscular com consequente paralisia. Esta desmielinização leva a um quadro de inflamação e alterações degenerativas nas raízes nervosas posteriores (sensoriais) e anteriores (motoras) (SOUZA, et al, 2007). 
A destruição da bainha de mielina mediada por anticorpos autoimunes está relacionada a uma resposta imunológica que o organismo realiza em função de agentes infecciosos presentes no organismo (Montero e Carranza, 2002). Lastra e Heredero (2002) citam como enfermidades importantes associadas ao desenvolvimento desta síndrome a infecção do trato respiratório superior, infecções gastrointestinais; enfermidade diarréica aguda ocasionada por Campylobacter jejuni; enfermidades infecciosas virais principalmente as causadas por citomegalovírus, vírus do Herpes, da hepatite A e B e vírus da AIDS; vacina antirrábica e câncer
Foram reportados alguns casos da síndrome decorrentes associados com infecção pelo Zica vírus, entre eles, um caso no rio de Janeiro (BRASIL, P. et al., 2016) e na Polinésia Francesa, onde, no período de outubro de 2013 à abril de 2014, no Centre Hospitalier de Polynésie Française, 98% dos pacientes que desenvolveram a síndrome de Guillain-Barré apresentaram IgM ou IgG para Zica Vírus (CAO-LORMEAU, 2016).
Segundo Campellone (2004), as manifestações da doença progridem rapidamente (com evolução que pode ocorrer dentro de 24 a 72 horas) causando fraqueza muscular que tem início nas pernas e estende-se posteriormente para os braços (paralisia ascendente), evoluindo para paralisia de todo o corpo. Também se observam como sintomas típicos alterações como diminuição da sensibilidade, dor muscular, visão confusa, dificuldade de movimentação dos músculos da face, palpitação e contração muscular, dificuldade de deglutição, dificuldade respiratória, ausência temporária do movimento respiratório, incapacidade de realização do movimento respiratório e desmaio.
Apesar de grave, apresenta um bom prognóstico, com cerca de 95% dos casos se recuperando por completo e 2 a 5% evoluindo para óbito, não havendo, no entanto, perspectivas de recuperação após dois anos de evolução da patologia. (BENETI, 2006)
Segundo Tavares et al. (2000), a SGB é uma patologia que ocorre em todo mundo, em qualquer época do ano, afetando adultos e crianças, homens e mulheres, independente da classe social e hábitos de vida, parecendo ser mais freqüente com o avançar da idade e mais comum nos homens, com incidência anual na América do Norte de 02 a 04 casos por 100.000 habitantes, apresentando padrões epidemiológicos semelhantes no mundo todo. 
Segundo Brunner e Studarth2, a síndrome de Guillain Barré é considerada uma emergência médica e pode ser fatal quando relacionada à dificuldade na deglutição, condição que pode levar à broncoaspiração, à desregulação autônoma e, principalmente, ao potencial de falência respiratória. 
Oxford Academic 
PubMed 
Google Scholar 
2.222222222342.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2
O diabetes tipo 2 é uma doença metabólica causada pela diminuição da sensibilidade dos tecidos à insulina, sendo descrita como resistência à insulina. caracterizada por uma diminuição da secreção pancreática de insulina e também , resultando em hiperglicemia e glicotoxicidade (MARCONDES, 2003).
2.3 ÚLCERAS DE PRESSÃO
	Úlcera de pressão é definida como qualquer lesão causada por uma pressão não aliviada que pode resultar em morte tecidual frequentemente localizada na região das proeminências ósseas (CARDOSO, 2004). 
Os fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão são todos aqueles que levam o indivíduo a períodos prolongados de isquemia induzida por pressão, e que reduzem a capacidade de recuperação tecidual da lesão isquêmica, como por exemplo, o diabetes (WADA, 2010).
3 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Segundo a anamnese: Paciente do sexo masculino, com diagnóstico de paralisia flácida devido à Síndrome de Guillain-Barré. O paciente é portador de diabetes mellitus tipo 2 e apresenta úlcera de pressão nas costas. Vem cursando com falta de ar e muita secreção no pulmão. Diurese e dejeções presentes. Presença de disfagia. Ausência de alergias e intolerâncias alimentares. Paciente apresenta sobrepeso. Segue sob nível de assistência terciário. 
3.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
	A avaliação Subjetiva Global (ASG) foi aplicada no dia da admissão do paciente (20/03/17). O paciente foi classificado com nível de assistência terciário (ANEXO A).
3.2 EXAME FÍSICO
	O primeiro exame físico foi realizado no dia 27 de janeiro de 2017, no momento da admissão na clínica médica. Durante o exame, o paciente se encontrava acordado, orientado, acamado, sem conseguir movimentar o corpo devido ao quadro de paralisia flácida da doença. Apresentou edema de mãos, sem demais alterações nos parâmetros avaliados. Apresentou dejeções pastosas, decorrentes da dieta enteral ofertada e urina concentrada indicando falta de hidratação. 
3.3 EXAMES BIOQUÍMICOS
	
	
	HEMOGRAMA
	 
	Valor Encontrado
12/03/2017
	Valor Encontrado
22/03/2017
	Valor encontrado 24/03
	Valor Encontrado
26/03/2017
	Valor 
Encontrado
28/03/2017
	Valor de
Referência
	SÉRIE VERMELHA
	 
	 
	
	 
	
	 
	Eritrócitos
	3.7
	3,5
	3,7
	3,8
	3,7
	4,5 a 5,9
	Hemoglobina 
	10,7
	9,9
	10,7
	11,2
	10,7
	13,5 a 17,5 em g/dL
	Hematócrito 
	33,5
	31,5
	34,5
	34,3
	34,5
	41,0 a 53,0 em %
	VCM 
	90,5
	90,0
	93,2
	90,3
	93,2
	80 a 100 em u³
	HCM 
	28,9
	28,3
	28,9
	29,5
	28,9
	26,0 a 34,0 em uug
	CHCM 
	31,9
	31,4
	31,0
	32,7
	31,0
	31,0 a 36,0 em %
	RDW 
	13,7
	14,6
	15,4
	14,5
	15,4
	11 a 15 em %
	SÉRIE BRANCA
	%
	mm³
	%
	mm³
	%
	mm³
	%
	mm³
	%
	mm³
	%
	mm³
	Leucócitos
	-
	9219
	-
	11.530
	-
	12.640
	-
	11.190
	-
	11.570
	
	4000 a 10.000
	Neutrófilos
	81
	7.467
	72,0
	8.301,6
	71,0
	8.974,4
	63
	7.049,7
	66,9
	7.740
	43 a 80
	1700 a 8000
	Bastonetes
	2
	184,4
	2,0
	230,6
	4,0
	505,6
	2
	223,8
	0
	0
	0 a 5
	0 a 500
	Segmentados
	79
	7.283
	70,0
	8.071
	67,0
	8.468,8
	61,0
	6.825,9
	66,9
	7.740
	43 a 80
	1700 a 8000
	Eosinófilos
	3
	276,6
	2,0
	230,6
	4,0
	505,6
	4,0
	447,6
	5,0
	578,5
	1,3 a 5
	50 a 500
	Basófilos
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	1,4
	162,0
	0 a 1
	0 a 100
	Linfócitos típicos
	14
	1.290
	17,0
	1.960
	15,0
	1.896,0
	22,0
	2.461
	18,3
	2.117,3
	22,5 a 29
	900 a 2900
	Monócitos 
	2
	184,4
	9,0
	1.037
	10,0
	1,264,0
	11,0
	1.230,9
	8,4
	971,9
	7,5 a 9
	300 a 900
	Plaquetas
	172.600
	171.100
	211.300
	240.400
	268.500
	
	150.000 a 450.000
	UREIA
	38,8 mg dL
	-
	24,2
	31
	-
	7,0 – 18,7 mg/dL
	CREATININA
	0,6 mg dL
	-
	0,7
	0,60
	-
	0,6 – 1,1 mg/dL
	Sódio
	143 mEq L
	133
	131
	131
	129
	136 – 145 mEq
	Cloro
	105 mmol/L
	
	-
	
	-
	98,0 a 107 mmol/L
	Cálcio
	7,95 mg/dL
	-
	8,28
	
	-
	
	Potássio
	-
	-
	4,3
	3,80
	-
	3,5 – 5,1 mEq/l
	Proteína C reativa
	178,9
	64,765,8
	60,66
	37,77
	<5,0 mg/dL
	Magnésio
	2,23 mg/dL
	 -
	1,68
	1,5
	-
	1,8 – 2,4 mEq/l
A anemia ocorre quando existe uma deficiência no tamanho ou número de glóbulos vermelhos no sangue (hematócrito) ou na quantidade de hemoglobina (KRAUSE, 2012, p. 725) Em todos os exames bioquímicos realizados durante o período de acompanhamento, foram observados valores baixos para eritrócitos, hemoglobina e hematócrito, sem alterações para VCM, HCM e CHCM indicando anemia ferropriva decorrente, provavelmente, da deficiência na ingestão de nutrientes necessários para a síntese de eritrócitos, principalmente ferro, vitamina B12 e ácido fólico e proteínas
Valores alterados de uréia podem indicar diversos problemas renais, mas também problemas não renais como desidratação, excessiva quantidade de proteínas na dieta e catabolismo protéico elevado (CALIXTO-LIMA, 2012, p. 32). Todos os valores obtidos para uréia apresentaram-se acima dos valores de referência e como a doença de base do paciente em questão promove grande depleção de massa magra, o catabolismo protéico elevado pode ser o motivo dos níveis aumentados de uréia.
Calixto-Lima (2012, p. 30) indica que a proteína C reativa (PC-R) uma das principais proteínas participantes da fase aguda de processos inflamatórios. Observa-se nos exames valores muito aumentados desse marcador inflamatório, em relação aos parâmetros de referência estabelecidos. Porém, ao decorrer dos exames, é observada uma diminuição desses valores, indicando a diminuição do quadro inflamatório do paciente ao longo do acompanhamento, transparecendo então a melhora do quadro de paralisia flácida com retomada dos movimentos, observada durante as últimas visitas.
3.4 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
3.4.1 Primeira reavaliação 
A primeira reavaliação foi realizada em 20/03/2017. Por o paciente se obeso, a PCT não foi aferida. Foram estimados peso e altura uma vez em que o paciente se encontrava acamado.
Dados coletados na avaliação antropométrica do dia 20/03/2017.
	CPA: 
40,0 cm
	CB:
36,0 cm
	Semi – envergadura: 83,0 cm
	AJ:
52,0 cm
Cálculos antropométricos do dia 20/03/2017.
	Peso estimado
HB: (AJ x 1,19) + (CB x 3,21) – 86,82
HB: (52 x 1,19) + (36 x 3,21) – 86,82
MB: 61,88 + 115,56 – 86,82
Peso estimado: 90,62 kg
Fonte: (CHUMLEA et al., 1988)
	Altura estimada
Altura estimada: Semi-envergadura x 2
= 86 x 2
Altura estimada: 1,72m
Fonte: (KWOK et al., 1991)
	Peso ideal
IMC desejado x estatura (m)²
	24 x 1,74²	
Peso ideal: 72,7 kg
Fonte: (Apostila Hospital das Clínicas de Goiás – HC/ UFG, 2010)
	Adequação do peso
%P: peso atual x 100/Peso Ideal
90,82x100/72,7
Adequação de peso: 124,9% (Obesidade)
Fonte: (CHUMLEA et al., 1988)
	Peso ajustado
Obesidade: (peso atual – peso ideal) x 0,25 + peso atual
= (90,62 – 72,7) x 0,25 + 90,62 = 95Kg
Peso ajustado: 95Kg
Fonte: (Apostila Hospital das Clínicas de Goiás – HC/ UFG, 2010)
	Adequação da CB (cm)
%CB: 
%CB: 
%CB: 111,8 % (Sobrepeso)
Fonte: (Brackburn & Thomton, 1979)
	Classificação CPA
CPA > 31 = Eutrofia
CPA: 40,0 cm
Diagnóstico: Eutrofia
Fonte: (Apostila Hospital das Clínicas de Goiás – HC/ UFG, 2010)
	Classificação de IMC
IMC: 
IMC: 30,63 kg/m² (Obesidade)
Fonte: (WHO, 1992)
Cálculo das necessidades nutricionais do dia 20 de março de 2016.
	Necessidades Nutricionais
	 Harris Benedict (1919)
TMB (Homem) = 66,5 + (13,8 x peso) + (5 x altura) – (6,8 x idade)
66,5 + (13,8 x 90,62) + (5 x 172) – (6,8 x 47)
66,5 + 1250,6 + 860 – 319,6
TMB = 1857Kcal
VET = 1857 x 1,2
VET = 2228,4
Fator injúria Para doença neurológica: 1,2
	Necessidade hídrica
 35 ml/kg ao dia x 90 
= 3.150 ml/kg ao dia
Fonte: (Apostila Hospital das Clínicas de Goiás – HC/UFG,2010)
	Carboidratos:
2.228,4 – 100%
X -- 55%
X = 1.225,62Kcal
1.225,624 = 306,4 gramas
	Proteína:
2.228,4 – 100%
724,96 -- x
X = 32,5 %
2,0 x 90,62 = 181,24 gramas
181,24 x 4 = 724,96 Kcal
	Lipídio:
2228,4 – 100%
X – 12,5%
X = 278 Kcal
278,6 9 = 30,9 gramas
Fonte: Próprio autor
3.4.2 Segunda reavaliação
A segunda reavaliação foi feita em 29/03/2017. O paciente se manteve acamado embora já começasse apresentar movimento dos membros inferiores e superiores, não foi possível aferir o peso, por isso altura e peso foram estimados.
Quadro 7 Dados coletados na avaliação antropométrica do dia 29/03/2017.
	CPA: 
36,0,0 cm
	CB:
35,0 cm
	Semi – envergadura: 83,0 cm
	AJ:
52,0 cm
Cálculos antropométricos do dia 29/03/2017.
	Peso estimado
HB: (AJ x 1,19) + (CB x 3,21) – 86,82
HB: (52 x 1,19) + (35,0 x 3,21) – 86,82
MB: 61,88 + 112,35 – 86,82
Peso estimado: 87,41 kg
Fonte: (CHUMLEA et al., 1988)
	Altura estimada
Altura estimada: Semi-envergadura x 2
= 86 x 2
Altura estimada: 1,72m
Fonte: (KWOK et al., 1991)
	Peso ideal
IMC desejado x estatura (m)²
	24 x 1,74²	
Peso ideal: 72,7 kg
Fonte: (Apostila Hospital das Clínicas de Goiás – HC/ UFG, 2010)
	Adequação do peso
%P: peso atual x 100/Peso Ideal
87,41x100/72,7
Adequação de peso: 120,2% (Obesidade)
Fonte: (CHUMLEA et al., 1988)
	Peso ajustado
Obesidade: (peso atual – peso ideal) x 0,25 + peso atual
= (87,41 – 72,7) x 0,25 + 87,41 = 91,1Kg
Peso ajustado: 91,1Kg
Fonte: (Apostila Hospital das Clínicas de Goiás – HC/ UFG, 2010)
	Adequação da CB (cm)
%CB: 
%CB: 
%CB: 108,7 % (Eutrofia)
Fonte: (Brackburn & Thomton, 1979)
	Classificação CPA
CPA > 31 = Eutrofia
CPA: 36,0 cm
Diagnóstico: Eutrofia
Fonte: (Apostila Hospital das Clínicas de Goiás – HC/ UFG, 2010)
	Classificação de IMC
IMC: 
IMC: 29,5 kg/m² (Obesidade)
Fonte: (WHO, 1992)
	Necessidades Nutricionais
	Harris Benedict (1919)
 
TMB (Homem) = 66,5 + (13,8 x peso) + (5 x altura) – (6,8 x idade)
66,5 + (13,8 x 87,41) + (5 x 172) – (6,8 x 47)
66,5 + 1206.2 + 860 – 319,6
TMB = 1857Kcal
VET = 1813 x 1,2
VET = 2175,4 Kcal
Fator injúria Para doença neurológica: 1,2
	Necessidade hídrica
 35 ml/kg ao dia x 87 
= 3.045 ml/kg ao dia
Fonte: (Apostila Hospital das Clínicas de Goiás – HC/UFG,2010)
	Carboidratos:
2.175,4 – 100%
X -- 55%
X = 1.196,25Kcal
1.196,254 = 299,0g
	Proteína:
2.175,4 – 100%
724,96 -- x
X = 32,5 %
2,0 x 90,62 = 181,24 gramas
181,24 x 4 = 724,96 Kcal
	Lipídio:
2175,4 – 100%
X – 12,5%
X = 278 Kcal
278,6 9 = 30,9 gramas
3.5 ANAMNESE ALIMENTAR
	O paciente, antes de sua internação apresentava hábitos alimentares pouco variados, provavelmente devido a limitações financeiras. Apresentava alguns conhecimentos equivocados a respeito da alimentação para diabéticos: excluía o pão branco da alimentação, imaginando que somente ele deveria ser restringido e acrescentava bolacha de água e sal ou bolo no lugar, sempre no café-da-manhã e no lanche da tarde, porém já havia sido bem orientado sobre utilizar adoçante no lugar do açúcar no café, sucos e chás. Apresentava o bom hábito de ingerir legumes e verduras tanto no almoço quanto à noite uma vez em que apresentava o hábito de jantar, porém não tinha o costume de ingerir frutas.
3.6 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
De acordo com os parâmetros avaliados o paciente encontra-se com quadro de obesidade. 
4 PLANEJAMENTO DIETOTERÁPICO
4.1 OBJETIVOS DO CUIDADO NUTRICIONAL
4.1.1 Objetivo geral
	Manutenção do estado nutricional do paciente através da oferta de uma dieta que supra suas necessidades metabólicas de acordo com as doenças associadas. 
4.1.2 Objetivos específicos
Os pacientes que apresentam a doença podem desenvolver disfagia quando os músculos orofaríngeos são afetados (KRAUSE, 2012, p. 949), por isso um dos principais objetivos nutricionais é o cuidado com a consistência e com a via da dieta para evitar broncoaspiração além do acompanhamento do paciente quanto à consistência ou via da dieta forem evoluídas, para avaliar a sua adaptação.
· Supervisionar o suporte nutricional, avaliando as dietas prescritas; 
· Monitorizar as refeições quando evolução da dieta, para avaliar o nível de dificuldade do paciente em deglutir
· Atentar para adaptação do paciente à dieta prescrita.
· Prevenirou diminuir déficits nutricionais.
4.2 REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS
As demandas metabólicas de pacientes que apresentam a Síndrome de Guillain-Barré, na fase aguda, são parecidas com as de pacientes que apresentam neurotrauma, podendo a necessidade energética chegar à 40-45 Kcal/dia e a protéica até duas vezes o normal (KRAUSE, 2012, p 949). Para o cálculo energético foi utilizado o fator injúria 1,2 para paciente com doença neurológica uma vez em que o paciente, ao sair da UTI e ser admitido na clínica médica, já vinha saindo da fase aguda da doença e para as necessidades protéicas, manteve-se o valor de 2,0g/Kg referenciado. 
Utilizando 2,0g/Kg para proteína, a proporção desse macronutriente dentro no VET ficou em 29,3%. Não existem recomendações específicas de carboidratos e lipídeos para a síndrome, por isso, a proporção calórica destes macronutrientes foi definida, na medida do possível, dentro dos parâmetros estabelecidos para a população geral, utilizando 55% do VET para carboidratos e 15,7% para lipídeos.
A oferta hídrica foi calculada seguindo a recomendação para adultos de 35 ml/kg/dia: 3.150 (primeira reavaliação) e 3.045 ml/dia (segunda reavaliação). 
A adequação da oferta hídrica juntamente com a oferta adequada de fibras deve ser introduzida para reduzir a constipação que é um sintoma característico da síndrome em questão (KRAUSE, 2012).
Para tratamento da anemia estabelecida no paciente, uma dieta rica em ferro é de fundamental importância. Os principais alimentos indicados para aumento do aporte desse micronutriente são: Fígado, rim, carne bovina, peixes e aves, que possuem o ferro heme (tipo de ferro que apresenta melhor absorção) e ovos, grãos, vegetais, que apresentam ferro não heme (tipo de ferro que apresenta menor índice de absorção em relação ao ferro heme). A absorção do ferro não heme pode ser melhorada com a associação desses alimentos com a vitamina C (KRAUSE, 2012).
O paciente, durante seu período de internação na clínica médica, fez uso das dietas entenral, semi-líquida e pastosa. Desta forma
A vitamina A é uma vitamina lipossolúvel e sua principal função refere-se ao crescimento e diferenciação celular, exercendo função protetora da integridade dos tecidos epiteliais, por inibição da ação dos radicais livres. Esse micronutriente é encontrado através do consumo de frutas e verduras, onde estão presentes os carotenoides e os betacarotenos que são precursores da vitamina A, já que esta não é sintetizada no organismo humano e por isso constitui-se uma vitamina essencial, encontrando-se armazenada no fígado (BARROS, 2012).
	Segundo Correia (2011), dietoterapia para tratamento de úlcera de pressão tem como objetivo principal garantir as necessidades nutricionais para a manutenção do estado nutricional e as demandas metabólicas para o processo de cicatrização, Indicando 30 a 35 kcal/kg/dia de energia e pelo menos 1,2-1,5 g/kg/dia de proteínas. Uma vez em que a úlcera de pressão não é a doença de base do paciente, os valores de base para cálculo energético e aporte protéico utilizados foram referentes à síndrome de Guillain-Barré.
Segundo Waitzberg (2010), algumas vitaminas e minerais tem também um papel importante no processo de cicatrização das úlceras por pressão, são elas vitamina A, C, K, e do complexo B e os minerais ferro, cobre, zinco. 
4.3 PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL
	Horário
	Refeição
	Alimento
	Medida Caseira
	08:00
	Café da Manhã
	Mingau de maizena
	300 ml
	10:00
	Colação
	Vitamina de mamão
	300 ml
	12:00
	Almoço
	Feijão batido
Arroz papa
Pirão
2 ovos de galinha cozidos
	2 conchas
1 colher de servir
1 colher de servir
Unidade média
	15:00
	Lanche da tarde
	Vitamina de mamão
	300 ml
	18:00
	Jantar
	Purê de batata
2 ovos de galinha cozidos
	1 colher de servir
Unidade média
	21:00
	Ceia
	Mingau de maizena
	300 ml
5 ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
A composição química das dietas oferecidas foi estimada através de informações do padrão do hospital (no caso das dietas normais). A adequação com os requerimentos nutricionais estão descritos na tabela abaixo.
	Prescrição Médica: Dieta de acordo com o Serviço de Nutrição
	Prescrição e adequação ás necessidades dietética
	 
	Necessidades diárias
	30/03
Dieta Semi-líquida
	
	
	Dieta
Oferecida
	Dieta Consumida
	Adequação do VET
	VET
	2.228 Kcal
	2.029,11 kcal
	2.029,11 kcal
	91%
	Proteínas
	 181,0g 2,0g/kg/peso
(32,5%)
	95,08 g 
1,05g/Kg
(18,62%)
	95,08 g 
1,05g/Kg
(18,62%)
	53%
	Carboidratos
	306,4g
 (55%)
	265,24 g (51,94%)
	265,24 g (51,94%)
	86,6%
	Lipídeos
	30,9,0g
(12,5%)
	66,81 g (29,44%)
	66,81 g (29,44%)
	216%
	Micronutrientes
	-
	-
	-
	-
	Vit. A
	900 mg
	513,8
	513,8
	57,1%
	Vit. C
	90 mg
	 78,4
	78,4
	87,1%
	Vit. E
	15 mg
	5,1
	5,1
	34,0%
	Selênio
	55 mg
	22,2
	22,2
	40,4%
	Zinco
	11,0 
	10,4
	10,4
	94,5%
	Cálcio
	1000 mg
	422,1
	422,1
	42,2%
	Fibras Alimentares
	38g
	 16,0
	16,0
	42,1%
E possível observar que o consumo alimentar de carboidratos, proteínas e lipídeos ficaram abaixo das necessidades do paciente. O valor energético ingerido pelo paciente ficou muito próximo da necessidade energética diária calculada por Harris-Benedict, porém ainda ficou abaixo deste valor de referência estabelecido. Em relação aos micronutrientes ingeridos, todos os valores de minerais e vitaminas ficaram abaixo das DRI’s. Os valores de fibras totais ingeridas também ficaram abaixo das necessidades de ingestão, porém é entendido que isso se deve à consistência da dieta que não permitia ainda alimentos fibrosos. 
6 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E CLÍNICA
6.1 REAVALIAÇÃO (20/03/2017)
O paciente Adamir Silva, 47 anos, foi admitido no dia 20/03/17 na clínica médica com o diagnóstico de Síndrome de Guillain Barré como doença de base. O paciente também é portador de diabetes Mellitus tipo 2. Ao exame físico apresentou mucosa ocular normocorada, edema de tornozelo (+) e membros superiores (++). Dejeções presentes e urina com coloração escura indicando falta de hidratação, sem demais alterações ao exame físico. Em relação à avaliação antropométrica, apresentou IMC = 30,8 (Obesidade) e em relação à adequação de peso, apresentou-se também dentro dos parâmetros de obesidade. Aos exames bioquímicos, o paciente apresentou valores abaixo da referência para eritrócitos, hemoglobina e hematócrito, indicando anemia ferropriva. Apresentou valores altos para leucócitos e monócitos, indicando infecção e PCR aumentado indicando processo inflamatório agudo. A necessidade energética do paciente, segundo Harris-Benedict é de 2636 Kcal/dia e a necessidade hídrica é de 2,1L/dia. A dieta apresenta-se via sonda nasográstrica com fracionamento de 6x ao dia, volume 300ml. Segue com nível de assistência terciário.
6.2 REAVALIAÇÃO (29/03/2017)
Foi realizada a primeira reavaliação no dia 29/03/2017 onde foi observado em relação aos exames bioquímicos, valores baixos para eritrócitos, hemoglobina e hematócrito, indicando anemia ferropriva e valores aumentados para leucócitos, monócitos e PCR, indicando processo inflamatório. . Ao exame físico, o paciente encontrava-se acordado, acamado, apresentando ainda fraqueza muscular, porém com evolução de melhora. Apresentou mucosa ocular normocorada e abdomem timpânico, sem demais alterações. Apresenta diurese normal e obstipação. Em relação à avaliação antropométrica, apresentou eutrofia para %CB e CPA e com sobrepeso para IMC, mostrando perda de peso e medidas comparando com a avaliação anterior. A necessidade energética, segundo Harris-Benedect é de 2.473,9kcal e a hídrica, 2,7L/dia. A dieta é para disfágicos, hipercalórica e hiperproteica. O paciente apresenta boa aceitação da dieta. Segue com nível de assistência terciário.
6.1 VISITAS DIÁRIAS
No primeiro dia de acompanhamento (20/03/17), o paciente encontrava-se em dieta enteral artesanal, 300ml de volume, vazão de 60ml/s, via sonda nasogástrica e com estímulo oral através da dieta semi líquida, com indicação da fonodiologa de desmame da sonda. Apresentava-se LOTE, com dejeções com aspecto pastoso devidoà dieta enteral e urina muito escura, provavelmente devido à baixa ingestão de água.
21/03: Acompanhante relatou retirada da sonda pelo próprio paciente. Acompanhante relatou também a boa aceitação da dieta semi-líquida ofertada com consumo de toda a preparação oferecida, embora goste não muito dos mingais oferecidos, preferindo as preparações salgadas que vem no no almoço e jantar. Não apresenta dificuldade de deglutição ou disfagia, porém sente dor ao engolir os alimentos. Dejeções presentes com aspecto pastoso devido à dieta enteral oferecida e urina de coloração mais clara, indicando melhora na hidratação do paciente. Consistência da dieta: Semi-líquida.
22/03: Paciente LOTE, apresentando dor ao deglutir a dieta oferecida. Urina continua apresentando cor mais clara, indicando melhora na hidratação do paciente. Apresenta secreção expessa. Segue em observação.
23/03: Paciente LOTE, apresenta dor ao deglutir a dieta oferecida. Ficou em jejum durante toda a manhã para realização do exame: endoscopia. Diurese presente e dejeções ausente por 8 dias (em uso do óleo mineral). Paciente relata que está aceitando melhor a dieta, mas que ainda não estava satisfeita com a consistência. Prescrição do coquetel laxativo em dois horários: 09:30 e 15hs.
24/03: Paciente LOTE, apresenta do ao deglutir a dieta oferecida. Permaneceu apresentando boa aceitação da dieta semi-líquida oferecida. Prescrição de evolução da consistência da dieta para pastosa com algumas restrições (Retirada da carne para evitar dificuldades de deglutição e acrescentado o ovo) Dejeções e diurese seguem presentes e adequadas.
27/03: Paciente LOTE. Acompanhante relatou que, durante final de semana foi fornecida dieta de consistência normal para o paciente. Retirada da dieta pastosa até resolução do problema e involução para dieta para semi-líquida. Diurese e dejeções presente. Em relação a consistência das dejeções
28/03: Paciente LOTE, sem queixas, aceita bem a dieta semi-líquida. Diurese normal e dejeções ausentes. Em relação a consistência das dejeções: liquida, efeito do flitienema. 
29/03: Foi realizada a segunda reavaliação do paciente. Foi realizada medida de circunferência do braço (CB) e da panturrilha (CP), altura do joelho (AJ) e semi-envergadura. Diurese presente; quadro de obstipação. Foi observado que a úlcera por pressão está tendo uma boa cicatrização.
30/03: Paciente LOTE, sem queixas, consome toda a dieta semi-líquida oferecida. Não apresenta mais dor ao deglutir a dieta. Reintrodução da dieta pastosa no almoço, sob supervisão, com algumas restrições (ovo no lugar da carne). Diurese normal e dejeções ausentes. Introdução de coquetel laxativo nos horários de 9:30 e 15:30 para tratar quadro de obstipação.
31/03:.Paciente LOTE, sem queixas, com boa aceitação da dieta ofertada. Apresentou quadro de hiponatremia, sendo então acrescentado à sua dieta 1 sachê de sal no almoço. Paciente se mantém obstipado. Sem demais intercorrêcias.
03/04: Paciente apresenta-se bem disposto no leito, já consegue conversar com um pouco de esforço. Apresentou falta de ar durante todo o final de semana, situação causada pelo quadro de acúmulo de secreção no pulmão. Diurese presente. Dejeções ausentes, sendo necessário realizar lavagem intestinal. Paciente com ótima aceitação da dieta, consumindo integralmente, tudo o que lhe é ofertado. Boa cicatrização da úlcera por pressão. Paciente recebeu alta durante o período da noite. Como não havia previsão de alta, não foi possível entregar orientações nutricionais.
7 CONCLUSÃO
	O tratamento dietético, mesmo com todas as limitações de disponibilidade de alimentos do hospital, conseguiu melhorar a aceitação da dieta pelo paciente. A evolução da consistência da dieta também foi feita com êxito durante o período de internamento do paciente, não ocasionando em intercorrências como dificuldade de deglutição ou até mesmo quadro de boncoaspiração. 
	Houve dificuldade para alcançar os valores adequados de micronutrientes e de proteína devido a algumas limitações do hospital: as carnes da dieta pastosa não apresentam consistência adequada, fazendo com que fosse necessário retira-la da dieta, os suplementos industriais que aumentariam o suporte de micronutrientes de também de proteína da dieta estavam em falta. Qualquer serviço de alimentação coletiva oferece limitações para o atendimento individualizado aos pacientes, restringindo a oferta de alimentos a um cardápio específico. Cabe ao nutricionista ser criativo para adaptar suas dietas às condições oferecidas da UAN dos hospitais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FUNES, J. A. A.; MONTERO, V. A. M.; CARRANZA, E. M. Síndrome de Guillain-Barré: Etiologia y Patogénesis. Revista de Investigación Clínica, México, v.54, n.4, p.357-363, 2002. 
CAMPELLONE, J. V. Guillain-Barre Syndrome. Medline Plus – Medical Encyclopedia, 2004. 
CARDOSO, M. C. S., Prevalência de Úlceras de Pressão em Pacientes Críticos Internados em um Hospital Universitário. REME Rev Min Enferm. 2004; 8(2) 316-20.
Wada A, Teixeira Neto N, Ferreira MC. Úlceras por pressão. Rev Med (São Paulo). 2010 jul.- dez.;89(3/4):170-7
PASSOS, R.M. Terapia Nutricional para Portadores de Úlceras por Pressão – Projeto Diretrizes. 2011.
WAITZBERG D L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática clínica. São Paulo:Editora Atheneu. 2000.
BUNNER SCS, Studarth BB. Tratado de Enfermagem, 9 ed, v 4, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
Goldman B. Tratado de Medicina Interna, 21 ed, v 2, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
ROCHA, P.N.. Hiponatremia: conceitos básicos e abordagem prática. Jornal Brasileiro Nefrologia, 2011; v.33, n.2, p.248-260. 
ZAGO, M.A ; MALVEZI, M,. Deficiências de vitamina B12 e de folato: anemias megaloblásticas. In: ZAGO, M.A; FALCÃO, R.P.; PASQUINI, R. (Org.). Hematologia: fundamentos e Prática. 1 ed. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2001. cap. 21, p. 1081.
ANEXOS