Resumo Ginecologia

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BIRADS E MAMOGRAFIA
· Mamografia não é rastreio, não diminui a mortalidade. A mamografia aumenta a sobrevida livre de doença.
· 75% dos CA de mama recidivam.
· É sempre feita em duas incidências: crânio-caudal e oblíquo médio-lateral. Com essas duas incidências, consegue saber o quadrante exato onde está a lesão.
1:superior. 3: lateral (externo).
2: inferior. 4: medial (interno).
· TODA mamografia é bilateral. Então nem precisa pedir bilateral, pois ela já será.
· Para saber se realmente foi feito na incidência oblíqua, deve traçar uma linha da raiz do m. peitoral maior até a pele, se o mamilo não estiver nesse nível, é porque não foi oblíquo, foi apenas médio-lateral.
· Avalia o contraste entre parênquima (glândulas) e estroma (gordura). Por isso não faz mamografia em paciente jovem, pois tem muito parênquima e pouca gordura. Em branco é glândula e em preto é gordura (em paciente jovem fica muito branco, muita glândula).
· Quadrante superior externo geralmente é o que mais tem glândulas.
· Incidências extras:
· Compressão localizada comprime só aquela região que quero estudar (ex: compressão da região de um nódulo).
· Magnificação para estudar melhor microcalcificação.
· Para ser um nódulo, tem que estar presente nas 2 incidências. Do contrário, é sobreposição.
· BIRADS
· No início a classificação era de 0 a 5, e depois acrescentaram a 6.
· Classificação:
· 0: Indeterminado. Faz US se vier 0 e tiver alteração no exame físico.
· 1: Normal. Nódulo, calcificação, retração, densidade assimétrica. NO 1 NÃO VÊ NADA DISSO.
· 2: Alterações benignas. Nódulo, calcificação, retração, densidade assimétrica. Vê algum desses e benigno.
· 3: Alteração provavelmente benigna. Nódulo, calcificação, retração, densidade assimétrica. Vê algum desses e provavelmente benigno.
· (
Tem que biopsiar
)4: Alt. Suspeita de CA.
· 5: Alt altamente suspeita..
· 6: Tem comprovação histológica de malignidade.
· No zero é que a mamografia não foi capaz de identificar nada. Não diz que está bem, nem diz que está ruim.
· 1 diz que não houve nenhum achado alterado (que são nódulo, calcificação, retração, densidade assimétrica).
· Na categoria 2 encontrou algum achado alterado com características benignas.
· Na categoria 3 é provavelmente benigna, o que isso quer dizer? Que se Biopsiar aquela alteração, em pelo menos 98% das vezes dará benigno. Ex: nódulo regular com calcificações grosseiras (fibroadenoma)
· Na opinião do professor, a categoria 4 e 5 deveriam ser uma só, pois a conduta é a mesma, tem que biopsiar.
· Exemplo de categoria 5 seria um nódulo espiculado.
· Na categoria 3 existem 3 possíveis condutas: acompanhamento anual, repetir mamografia com 6 meses e biópsia.
· Não pode fazer biópsia em todo mundo, pois se estender a propedêutica para todos, vai aumentar a morbidade de muita gente sem necessidade. É a mesma coisa da hiperplasia prostática. Leva muita gente pra biópsia sem necessidade nenhuma.
· Para decidir qual conduta tem que ver o quadro clínico da paciente, o histórico, se já tinha em exame anterior.
· Não é rastreio. Não diminui a mortalidade. Aumentar o número de mamografias aumenta a mortalidade e a incidência.
· Alterações da mamografia: massas ou nódulos, distorções, assimetrias, neodensidades, calcificações. Se não tiver nenhuma dessas alterações é categoria 1. Se encontrar uma ou mais benignas é 2. Provavelmente benignas é 3. Suspeita de maligna 4 e provavelmente maligna 5.
· Lesão espiculada é a maior característica de malignidade.
· Se na mamografia der para ver a linha da pele, é porque jogou menos radiação que o necessário. Se não está vendo nada da linha, é porque jogou mais do que devia. O ideal é ver só um sombreamento.
· Professor indica que a mamografia deve ser de três em três anos para as pacientes acima de 50 anos sem histórico familiar, e anualmente para pacientes acima de 50 anos com histórico familiar. No Brasil é indicado fazer de 50-69 anos, de 2 em 2 anos em todo mundo. Porém se tiver histórico familiar de CA de mama inicia com 40 anos. (ou seja, eles fizeram uma média do que é preconizado na Inglaterra, e que é o que o professor defende).
· Calcificação maligna tem aspecto pleomórfico, geralmente múltiplas quando vistas mais de perto, são microcalcificações agrupadas pleomórficas
· Na mamografia não tem como saber se é sólido ou cístico. Para diferenciar tem que puncionar ou fazer US.
· A incidência oblíquo M-L separa em superior e inferior. A incidência crânio-caudal separa em medial e lateral.
· Prótese de mama PODE atrapalhar na visibilização da mamografia. Então por isso que nesses casos é necessário um profissional mais experiente que saiba movimentar a prótese ou então até mesmo uma RM.
· Todo nódulo de mama = punção (PAAF ou core-biopsy).
· RM ajuda a diferenciar cicatriz cirúrgica de neodensidades. 
#só olha raio-X em negatoscópio. E idealmente, deve-se ter uma lupa. Sempre ver mamografias anteriores.
 PREMATURIDADE
· Com 37 semanas ou mais é a termo. Entre 37 e 39 semanas é atermo precoce.
· 1ª causa de mortalidade neonatal é malformação. A 2ª principal causa de mortalidade neonatal é prematuridade.
· Incidência: Brasil (18-25%), EUA (11%), Europa (5-7%). Isso mostra que está relacionado com a qualidade da assistência.
· É importante diferenciar prematuro de abortamento. Abortamento é até 20ª ou 22ª semana, se o feto tem menos de 500g (o peso prevalece). Ex: feto de 23 semanas e 490g é aborto. Feto com 19 semanas e 501g é parto prematuro.
· Algumas causas de morbimortalidade:
· Síndrome do stress respiratório.
· Hemorragia intraventricular.
· Leucomalácia periventricular.
· Enterocolite necrosante. 
· Displasia broncopulmonar (em prematuridade muito extrema).
· Sepse.
· Morbidade tardia
· Disfunção motora não progressiva.
· Retardo mental.
· Pode acontecer de nenhum problema ser detectado no início, somente após muitos anos quando a criança começa a ter dificuldade escolar.
· Os 9 meses que o feto permanece no útero são mais importantes do que todos os anos de vida da pessoa para o seu desenvolvimento.
· Até a 29ª semana a IG prevalece, acima disso o peso fetal prevalece para definir o prognóstico.
· Peso fetal: 500g (20 semanas), 1000g (28 semanas), 1300-1400g (30 semanas), a partir daí cresce 200-250g/semana.
· Trabalho de parto prematuro (TPP)
· O trabalho de parto, nada mais é do que contrações rítmicas que levam ao triplo gradientedescendente.
· Definição de TP 2 contrações, ou mais, em 10’ que durem de 20-25”.
· Se o TP ocorre antes da 37ª semana, chamamos de trabalho de parto prematuro.
· O TPP pode ser espontâneo ou então devido ao rompimento da bolsa antes do trabalho de parto.
· Bolsa que se rompe espontaneamente amniorrexe.
· Médico romper a bolsa amniotomia.
· A amniorrexe pode ser prematura (antes do TP), e esse TP pode ser pré-termo ou atermo.
· Amniorrexe prematuro ruptura prematura de membranas, e quando isso ocorre antes da 37ª semana, leva a TP prematuro.
· Patogênese (o que faz a mulher em TP):
· Teoria da gangorra
· Equilíbrio de E e P ao longo da gestação.
· A P é o hormônio da gestação. Ela aumenta as glândulas do endométrio que nutrem o embrião no início, e aumenta o limiar de excitabilidade da musculatura lisa, impedindo o útero de contrair.
· No final de gravidez, há a queda da relação E e P, o que aumentam prostaglandinas (PGE2 e PGF2 alfa), que fazem que o útero inicie a contrair.
· Essa queda de E e P inicia na 26ª semana de gravidez, por isso é comum as mulheres nessa IG queixarem de contração. Essas contrações são chamadas de Braxton-Hicks, duram até 1 minuto, e não estão relacionadas com TP.
· Teoria da ocitocina
· A ocitocina atua no útero estimulando a contração. 
· Porém, a ocitocina só atua quando a mulher tem receptores de ocitocina ativado, o que ocorre após a 26ª semana de gestação.
· Por isso se der ocitocina para uma mulher não grávida não vai ocorrer nada.
· Ativação decidual prematura
· Uma das teorias mais importantes atualmente.· Existem fatores uterinos que levam ao crescimento do útero, e da placenta.
· Se esses fatores são produzidos e atuam de forma desigual, partes da placenta crescem de forma desigual, e aí ela começa a descolar, liberando fibronectina.
· Isso é observado nos casos em que há sobredistensão uterina, por exemplo em gemelares, polidrâmnio, macrossomia, que levam a um aumento do útero.
· Processos infecciosos também causam esse mecanismo pois levam a produção de prostaglandinas, que causam contração uterina ao passo que a placenta cresce, e isso leva ao seu descolamento Dentre esses processos infecciosos temos ureaplasma, micoplasma, gardnerella, cândida. Por isso mesmo se a paciente for assintomática, é interessante tratar para esses microrganismos na gravidez.
· Fatores de risco:
· Raça negra, extremo de idade, baixo nível sócio econômico e educacional, tabagismo, IMC, gestação múltipla, placenta prévia/marginal (pois na parte inferior do útero há menos células musculares e mais células conjuntivas, se tem menos células musculares não adianta a P ser produzida para inibir a contração das células musculares), oligo/polidrâmnio, história prévia de parto prematuro (as causas que levam à parto prematuro prévio, via de regra se repetem), cirurgias (qualquer cirurgia durante a gestação aumenta cortisol, e ele aumenta a contração uterina), infecções sistêmicas, pielonefrite, bacteriúria assintomática (por contração da bexiga, que leva a contração uterina por proximidade. Funciona da mesma forma que em casos que o obstetra fica fazendo massagem para estimular contração uterina), doenças maternas (DM, HAC).
· Predição (tentar adivinhar quem vai ter)
· Clínica amolecimento do colo (cada vez maior)
· Bioquímica dosagem de fibronectina fetal (marcador de disjunção coriodecidual).
· US faz uma predição muito boa.
· Tratamento
· Objetivos inibir ou diminuir a duração e a frequências das contrações.
· Repouso no leito (paciente vai hidratar mais, vai seguir melhor as orientações).
· Hidratação para diminuir a concentração de ocitocina.
· Sedação sem evidência.
· Progesterona tem sido cada vez mais estudada, e parece cada vez mais promissor. Parece diminuir o TPP. 
· Tocolíticos
· Usados uma vez que iniciaram às contrações.
· São medicamentos que vão impedir a contração do útero.
· CI: óbito fetal, corioamnionite, sofrimento fetal, eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave, malformações fetais, hemorragia materna grave.
· Qualquer um dos seguintes agentes consegue inibir o TP no máximo em 5-7 dias. E só vai inibir o TP se for para entrar com o corticoide. Se entrou com tocolítico, é para automaticamente usar o corticoide. 
· Agentes beta-simpaticomiméticosSalbutamol, terbutalina, ritodrina. Eram mais usados antigamente. O problema é que eles causam taquicardia, podendo levar à angina ou infarto pois na gestação já ocorre aumento do DC, aumento da volemia. O ideal é fazer um ECO, ou pelo menos um ECG antes de utilizar a droga.
· Sulfato de magnésio realmente diminui a contração uterina. Abaixa a pressão, impede convulsão e serve como tocolítico. O problema é que a dose terapêutica e a dose tóxica são muito próximas, por isso não justifica seu uso como droga de1ª ou 2ª escolha.
· Inibidores da síntese de prostaglandinas é a indometacina. O problema é que após a 34ª semana ela pode levar a um espasmo do ducto arterioso (canal arterial) (entre a 32ª e 34ª semana pode-se observar esse efeito, mas muito pouco), o que pode levar a um oligodrâmnio em 48-72h. O bom de usar essa droga é se a causa do TPP seja a distenção uterina por polidrâmnio, pois assim vai diminuir essa distenção. 
· BCCnifedipino. É o que o professor mais indica. Tem menos EC. Apresenta a mesma eficácia que qualquer outro tocolítico. Não causa hipotensão se a paciente for normotensa. A sua associação com sulfato de magnésio é absolutamente proscrita.
· Progesterona
· Antibióticos
· Pois muitas vezes a contração é devido a uma infecção.
· Geralmente os usados são os derivados da penicilina e o metronidazol.
· Aumento de PCR e aumento de plaquetas indicam infecção, e nesse caso os ATB estão indicados.
· Corticoide
· Reduz síndrome da angústia respiratória do RN, enterocolite necrosante e hemorragia intraventricular.
· O corticoide aumenta as taxas de infecção materna e fetal, mas como já sabe que ele aumenta essas taxas, os serviços já entram com ATB.
· Inicia o uso entre 24 e 36,6 semanas, sendo que após o uso, o parto deve ocorrer entre 48h e 7 dias.
· Betametasona, 12mg, IM, a cada 24h, sendo necessária duas doses.
· EC neonatais: redução do perímetro cefálico, redução do peso fetal, CIUR.
· Parto
· Feto cefálico indicação obstétrica.
· Feto não cefálico cesariana.
· Peso Fetos abaixo de 1000g sempre cesariana. Fetos acima de 2000g indicação obstétrica. Entre 1000-2000 avalia cada caso.
· A episiotomia é mandatória no prematuro, sendo que ela deve ser ampla. Não deve haver tocotraumatismo.
· CFM proíbe cesária eletiva em atermo precoce.
· Baixo peso é abaixo de 2500g.
· Muito baixo peso é abaixo de 1500g.
· Extremo baixo peso é abaixo de 1000g todos esses têm lesão neurológica, em maior ou menor grau.
· Aumento da IG, leva à aumento da sobrevida.
· Chances de repetir parto prematuro:
· 1 parto prematuro prévio 15%.
· 2 partos prematuros prévios 30%.
· 3 partos prematuros prévios 50%.
· O canal endocervical não é estéril. Do orifício interno para cima é estéril.
· Colo do útero
· A única forma de avaliar é com exame de imagem.
· O colo conforme a gravidez progride, devido às contrações, ele vai dilatando e apagando. Ele vai do formato de TYVU. Na imagem acima o estágio em Y não está representado.
· Um colo bom precisa de pelo menos 2,5cm. Menor que isso aumentam as chances de TPP.
· Nas primigestas primeiro ele apaga e depois dilata. Nas multíparas ele vai apagando e dilatando simultaneamente. O apagamento é a junção do orifício interno com o orifício externo do colo.
· Não adianta fazer toque vaginal, pois até o estágio V ele está fechado. E quando for tocar no estágio U, ela já está em trabalho de parto.
· Não adianta fazer toque vaginal para ver apagamento.
· O último processo é a dilatação do orifício externo.
· A única forma que eu tenho para avaliar colo do útero é com exame de imagem (US).
· Sabe-se que se fizer US depois de 25 semanas, e o colo está em T com pelo menos 27mm de espessura, a chance de entrar e TPP é mínima. Pode acontecer de ela desenvolver uma infecção ou polidrâmnio, e aí ter TPP, mas não vai ocorrer pelo menos nas próximas 3 semanas.
· Feto prematuro amniotomia o mais tardio possível.
· Sepse neonatal
· Rastreio de estreptococo beta-hemolítco do grupo B através de swab vaginal e perianal entre 35-37 semanas de IG.
· Se vier positivo, no momento do TP, faz penicilina cristalina 5 milhões UI de ataque 2,5 milhões UI de 4-4h como manutenção até o nascimento. A medicação tem maior eficácia se conseguir aguardar pelo menos 4h depois da dose de ataque, mas mesmo se não conseguir aguardar, deve administrar a droga de qualquer forma pois já traz um benefício. 
· Não faz a penicilina se for cesárea eletiva.
 PRÁTICAS OBSTÉTRICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
· O ser humano é o único que pari em uma posição diferente.
· A posição horizontal do parto facilita a intervenção médica. 
· De Lee afirma que os partos das primíparas deveriam acontecer sob uma luz baixa, com a paciente sob anestesia geral, com uso rotineiro de episiotomia. Ou seja, ele defendia que o trabalho de parto seria o mais cirúrgico possível, exatamente o oposto do que se buscava.
· O parto é muito importante para a mulher, o primeiro contato da mãe com o filho é extremamente valorizado, e se aplicar anestesia geral na mulher, perde-se o primeiro contato com o filho.
· Achava-se que uma vez realizada histerotomia no útero, os partos seguintes sempre deveriam ser por cesárea pelo risco de ruptura uterina. Mas hoje sabe-se que esse risco é de 0,5%-1%.
· Paciente com cesárea prévia, PODE fazer parto vaginal nas próximas ocasiões. 		
· Em 1994 viu-se que só 5% da medicinaera baseado em evidência. 45% tinha alguma relação com estudo observacional. 50% era achismo.
· O relato de diminuição dos movimentos fetais em baixo risco está associado a maior risco de morte fetal valorizar a queixa de pouca movimentação na gestante.
· Uso rotineiro de CTG em baixo risco está formalmente CI devido a altos índices de falso positivo.
· O US de crescimento fetal em baixo/alto risco não melhora resultado perinatal. 
· Índice do líquido amniótico diminuído tem correlação com redução do APGAR.
· APGAR não induz conduta, ele indica prognóstico. O do 1’ está relacionado com a qualidade da assistência obstétrica no parto e o de 5’ ao prognóstico neonatal.
· Doppler da artéria uterina pode predizer pacientes com maiores chances de desenvolver pré-eclàmpsia ou de CIUR se realizada após a 26ª semana, se visualizada a incisura protodiastólica bilateral. 
· A admissão da paciente no hospital deve ser feita quando a mesma se encontrar na fase ATIVA evidência A.
· Fases do trabalho de parto: dilatação, expulsão, dequitação, observação. 
· FASE DE DILATAÇÃO
· Tem a fase latente e a fase ativa.
· Fase latente dura em torno de 8h, podendo variar conforme a paridade.
· Fase ativa dura em torno de 6h na primípara, e de 3h na multípara.
· Se admitir a paciente ainda na fase latente, vai gerar muita ansiedade, aumenta o tempo de internação, aumenta o índice de cesariana, pois o tempo vai passando e ela não vai apresentar dilatação. Ela foi internada na fase errada
· A gestante só deve ser admitida no momento do TP quando as contrações formarem o triplo gradiente descendente. No início ela não vai ter esse triplo gradiente descendente.
· Diagnóstico de TP Pelo menos 2 contrações em 10’ que duram 20”. Se ficou em dúvida se foi contração, observa por 20’ e aí conta 4 contrações, se ainda ficou em dúvida observa por 30’ e conta 6, porque se entrou em trabalho de parto, as contrações vão se repetir.
· Não precisa do colo dilatado para o diagnóstico de trabalho de parto, pois pode ter o colo dilatado em 5cm ela não estar em TP, assim como pode der paciente com colo de 1cm em trabalho de parto. O que indica ou não TP são as contrações.
· Não deve fazer tricotomia em nenhum momento 80-90% são germes do próprio paciente, e 80% dos germes estão na camada superficial da pele. Se tiver que fazer, faça tonsura, o mais próximo possível da realização do procedimento.
· Enteroclisma ou lavagem intestinal não é realizado. A eliminação de fezes no momento do parto não gera infecção, mesmo se as fezes caírem na cicatriz da episiotomia. Lava só com soro. Pois a mulher chega a uma leucocitose de até 20 mil no TP, e essa leucocitose é justamente para não permitir dar infecção.
· A mulher tem direito de escolher o acompanhante à sua escolha. Isso diminui anestesia, diminui cesárea, diminui parto instrumental, aumenta a satisfação. É comprovadamente eficaz. Se entrarem muitas pacientes com muitos acompanhantes, para um não ficar vendo o outro nu, precisa colocar os biombos. 
· Monitorar os DV da paciente (PA, FC, temperatura axilar) 4/4h (OMS), 1/1h (FEBRASGO). Pois 50% das pré-eclâmpsias ocorrem no momento do parto. E também porque se for fazer analgesia, ela pode levar à hipotensão e assim a uma hipoperfusão fetal.
· Dieta LIVRE. Dieta suspensa é só se tiver anestesia geral para evitar broncoaspiração. Pessoa consciente não broncoaspira. P é o hormônio da gravidez, e ela aumenta o limiar de excitabilidade da musculatura lisa, reduzindo a contração gástrica (por isso pode achar comida no estômago da gestante até 36h após a última gestação. Por isso também não adianta 8-12h de jejum para grávida, isso só aumenta a ansiedade).
· Não dá anestesia geral no parto, e nem na cesariana (a não ser na paciente com síndrome HELLP, mas isso é raro).
· A diferença da anestesia para a analgesia é a perda de consciência.
· Não precisa fazer punção venosa na paciente ao interna-la, não faz punção de rotina. Pois ela precisa de liberdade para se movimentar (ficar em pé, deitada, sentada). Se pegar uma veia vai limitar os movimentos. Só faz a punção se necessário, e aí chama um funcionário treinado para puncionar (não deixa o médico puncionar não, chama alguém treinado).
· Doula e familiar
· Doulas são pessoas que voluntariamente dão amparo, assistência à outras. As doulas vão informar e dar suporte.
· Isso reduz cesáreas.
· No Brasil a mulher tem direito, por lei, à anestesia ou analgesia no parto, quando solicitado pela gestante.
· Prevenção de infecção perinatal
· Evidência A: uso de antirretroviral para reduzir a transmissão vertical pelo HIV. Uso de ATB durante o trabalho de parto em mulheres colonizadas pelo S. do grupo B diminui sepse neonatal. ATB para bacteriúria assintomática. Antibioticoprofilaxia em TODAS as cesáreas (reduz infecção pós-parto. Mesmo na cesariana eletiva, que é uma cirurgia limpa).
· Evidência B/C: Rastreamento pré-natal universal de infecção pelo S. do grupo B e HIV.
· Limpeza com clorexidina e PVPI no momento do parto NÃO é indicado.
· Musicoterapia, acupuntura, aromaterapia são evidência D, mas não quer dizer que são contra-indicados. É que não tem como fazer um ensaio clínico randomizado com essas coisas. Mas se a mulher quiser, e achar que isso a relaxa, ela pode fazer sim.
· Analgesia
· Opioides (Meperidina [Dolantina]) RN não pode nascer entre 1 e 4h após o uso da dolantina, pois nesse período há maior risco de depressão respiratória neonatal. O ideal é o parto após 30’ ou 6h. Então é muito boa para as pacientes que acabaram de começar o TP ou quando já está nascendo, quase no período expulsivo. Se achar que vai nascer entre 1 e 4h é só diluir a droga (ao invés de uma ampola IM, quebra uma ampola e dilui para 10 e faço 2 EV. Para controlar a dor, é excelente para a mãe.
· Parto na água
· Evidência A redução da dor materna, reduz necessidade de analgesia.
· Funciona como? Isso faz a paciente ter o parto que ela quer. 
· “Você acha isso bacana professor? Não sou eu que tenho que achar bacana, é a paciente”.
· Se a paciente vai se sentir bem, desde que o médico consiga auscultar o RN não tem problema nenhum. 
· Evidência C, porque não tem nada que mostra que é melhor, mas se a paciente está querendo, ela vai ser sentir melhor.
· Posição no parto
· A paciente tem que ser livre para escolher a posição que ELA quiser na água, vertical, litotomia, etc. Isso não questão só de humanidade, tem evidência de benefício.
· Paciente escolher o parto, ela se sente melhor, ativa parassimpático, vasodilatação periféria, dilata artéria uterina, chega mais ocitocina, as contrações se tornam mais eficazes.
· Parto vertical
· 1ª fase: diminui a duração, dores menos intensas, não altera a taxa de cesárea e resultados neonatais.
· 2ª fase: diminui episiotomia Em posição vertical a uma pressão do reto abdominal sobre o útero, o que força a cabeça fetal sobre o períneo e leva ao reflexo de Ferguson, que leva a paciente à fazer força involuntariamente.
· Posição de Yaskin ou inglesa (de quatro)
· Reduz distócia de ombro.
· Posição de cócoras
· Desconfortável para as mulheres ocidentais.
· Retifica o eixo longitudinal do canal de parto.
· As índias fazem parto em cócoras, mas a musculatura do diafragma é muito mais grossa.
· Posição de Sims (decúbito lateral esquerdo)
· Posição de litotomia para o médico é ótimo, para a paciente nem tanto.
· O parto não tem que ser algo sofrido. Você tem que dar assistência, avisar o que vai acontecer, e dar o suporte necessário para o processo se tornar menos estressante. 
· Fazer o plano de parto da paciente durante o pré-natal E aí vai definir qual será o acompanhante, se quer episiotomia, qual a posição do parto ela prefere, estimular a paciente a ir na maternidade antes para ver como é.
· TP
· O número de contrações vai só aumentando com o passar da gestação. Ela chega no final do período de dilatação com mais ou menos 4 contrações em 10’ de 30-40”. Em seguida entra no período expulsivo.
· No período de dilatação, faz a ausculta cardíaca fetal de 20-20’ ou 30-30’.
· Período expulsivo
· No períodoexpulsivo é quando já dilatou o máximo do colo, ou seja, 10cm.
· Período expulsivo deve durar idealmente até 30’, mas pode acontecer de durar até 2h.
· No período expulsivo a paciente tem cerca de 5 contrações em 10’ de 50”. Ou seja, o feto passa quase metade do tempo sem respirar. Então quando mais tempo durar o período expulsivo, mais o feto vai ficar cianótico, e a reserva de oxigênio vai diminuindo, aumentando as chances de entrar em sofrimento fetal.
· O livro fala que deve fazer a ausculta cardíaca fetal de 5-5’. O professor diz que deveria ser feito a cada contração. 
· Algumas coisas podem ser feitas para melhorar a contração (distócia de contração):
· Amniotomia pois assim vai diminuir o volume uterino, e com isso a ocitocina vai poder concentrar mais em cada miofibrila, aumentando a contração. 
· Ocitocina exógena.
· A bolsa pode romper antes do TP, ou então depois. Pode romper, e a paciente entrar em TP só uma semana depois.
· Melhor coisa para induzir trabalho de parto é romper bolsa.
· Amniorrexe abaixo de 34 semanas, em torno de 50-60% vão entrar em TP em até 48h. 
· Amniorrexe com 37 semanas, em torno de 70% vão entrar em TP em até 24h.
· Amniorrexe após 39 semanas, 90% vão entrar em TP em até 12h.
· Ocitócico
· É dado em infusão contínua.
· Tem meia vida muito curta, de só 3-5’.
· Se deu o ocitócico e começou a contrair demais, ter taquissitolia, hipertonia, é só parar de infundir que com 3-5’ já acabou o efeito.
· CTG intraparto avalia durante o parto para ver se tem as DIP’s. DIP 2 está relacionada com diminuição da oxigenação. Mas o ideal é que fosse feita monitorização fetal eletrônica contínua (isso é feito na Irlanda. No início do TP já rompe a bolsa e coloca um scalp fetal que monitora o pO2 fetal de forma indireta através do Ph do sangue. “O governo quer que o médico dê resultado de parto de Europa, mas te dá condição de assistência da África”). Se está auscultando, e a frequencia está normal, significa que está sendo bem oxigenado. 
· Fórceps
· Deve ser feito a pega biparieto-malo-mentoniana. 
· Se fizer a pega fronto-mastóidea, lesa o n.facial. Essa lesão pode ser reversível ou irreversível.
· O fórceps é uma das indicações de episiotomia.
· Fórceps de Simpson,Kielland e Piper O de Kiellandera o usado para rodar o RN quanto ele estivesse no plano 0 de De Lee, não sendo mais usado hoje. O único fórceps ainda indicado hoje é o de Simpson, que é o fórceps de alívio, usado no plano +2 de De Lee. O fórceps de Piper também não é mais usado, e é para apresentação pélvica com cabeça derradeira persistente.
· O ideal hoje é episiotomia em torno de 25-30% dos partos
· Vácuo- extrator: menor curva de aprendizagem, não precisa de episiotomia, menor lesão materna e fetal, pode casar cefaloematoma.
· Trauma (rotura) perineal
· 1º grau: lesa a pele e mucosa.
· 2º grau: lesa a pele, mucosa e músculo (musculatura superficial do períneo).
· 3º grau: lesa a pele, mucosa, músculo e esfíncter anal.
· 4º grau: lesa pele, mucosa, músculo, esfíncter anal e mucosa retal.
· Episiotomia causa 100% de rotura perineal de 1 e 2º grau.
· Episiotomia não protege contra rotura perineal
· A episiotomia pode ser mediana, médio-lateral direita (pois o reto passa do lado esquerdo) ou lateral (não se faz).
· 75% das lesões de esfíncter são causadas por episiotomia, principalmente a episiotomia mediana.
· Só está autorizado a fazer a episiotomia quando o vértice fetal estiver no plano +2 de De Lee, e nesse momento o diâmetro biparietal já está no plano 0, então a musculatura perineal já distendeu. Por isso episiotomia também não protege contra distenção de musculatura perineal.
· Existem situações em que a episiotomia é necessária, como por exemplo, no prematuro; quando deu analgesia porque assim não sente dor e consequentemente diminui os reflexos de Ferguson, diminuindo o puxo do parto em até 30-45%.
· A episiotomia mediana é preferencial e se não puder fazer ela, faz a médio-lateral D. 
· A mediana incisa pele e mucosa, e afasta o músculo transverso superficial do períneo.
· A médio-lateral incisa pele e mucosa, afasta o músculo transverso superficial e bulbocarvernoso.
· Corpo perineal maior que 2,5cm não deve fazer a episiotomia mediana. 
· No momento da contração, não precisa nem de anestesiar para fazer a episiotomia, porque tem tanta distenção da pele e da musculatura que ela nem sente dor. Depois para suturar faz a anestesia.
· Não há evidência de vantagem de episiotomia de rotina.
 PARTOGRAMA
· É a representação gráfica do TP.
· O partograma é direito da paciente.
· Serve principalmente para avaliar o período de dilatação.
· O período de dilatação inicia quando a paciente tem pelo menos duas contrações em 10’ que durem 20” (TP) e vai terminar na dilatação completa do colo (10cm).
· O canal endocervical mede de 2,5-4,5cm.
· O apagamento do colo do útero é o orifício interno encontrar com o externo.
· Nas pacientes primíparas primeiro apaga para depois dilatar. Na paciente multípara o apagamento é simultâneo à dilatação.
· Dilatação do colo:
· 10cm: Dedo indicador e médio abertos ao máximo, toca o polo cefálico e não encontra nada de colo.
· 1cm: uma polpa digital dilatada, mas o dedo não entra.
· 2cm: uma polpa digital entra facilmente.
· 3cm: entram dois dedos. 
· A partir de 4 até 10 vai abrindo os dedos.
· As contrações, com o passar do tempo, são mais duradouras e mais frequentes (a dinâmica uterina vai progredindo).
· Conforme o parto se estende o feto vai sofrendo, pois, as contrações aumentam. Se a reserva de O2 não for boa, ele vai entrar em sofrimento fetal agudo.
· A ausculta deve ser de 20-20’ ou no máximo 30-30’. Para fazer uma ausculta adequada, tem que ver se não está fazendo DIPs. Para avaliar se está fazendo desacelerações, tem que auscultar antes, durante e após as contrações. Na ausculta não precisa ser durante 1’ inteiro não, pode ser 15” e multiplicar por 4.
· No período expulsivo, deve auscultar de 5-5’, antes, durante e após as contrações.
· No período expulsivo sempre haverá 5 contrações, as vezes até 6, em 10’. Se tiver menos que isso, possivelmente tem alguma discinesia de contração, possivelmente associada com analgesia. Cada contração vai durar 20-50”. Por isso tudo, no período expulsivo o feto está muito mais sujeito a inadequações de oxigenação. Por isso também a ausculta é mais frequente (de 5-5’, sendo que o professor ainda acha que o ideal seria auscultar após cada contração).
· Clampagem de cordão umbilical Aguarda-se o término da pulsação, que se dá em torno de 3’, caso a paciente não tenha um processo infeccioso como HIV por exemplo.
· Na dequitação, deve-se fazer só uma leve pressão, não deve puxar com força, para não correr risco de ficar restos ou de eventualmente se houver algum acretismo (aderida ao endométrio), ela inverter o útero.
· Enquanto a placenta não sai, o útero não contrai com força, não faz o chamado globo de segurança. O útero precisa contrair e reduzir de tamanho, indo para o nível da cicatriz umbilical, para assim comprimir os vasos e interromper o sangramento (isso é chamado de ligaduras vivas de Pinard).
· O 4º período do parto é de OBSERVAÇÃO, para avaliar principalmente sangramento. Via de regra dura 1h.
· Diagnóstico de TP é com EXCLUSIVAMENTE CONTRAÇÃO. Não entra nada de tamanho de dilatação.
· Partograma:
· A 1ª linha é a linha de alerta e a 2ª linha é a linha de ação.
· Com essas duas linhas, separamos em três partes.
· Existe 4h de distância entre a linha de ação e contração.
· Na fase ativa de TP, a dilatação é de 1cm/h.
· Quando a paciente entrar em TP, deve-se fazer a primeira marcação 1h antes da linha alerta. E obedecendo a quantidade de dilatação.
· Indução é quando a paciente não entrou em TP ainda e aí vai tomar alguma medida para auxiliar na entrada de TP.
· Além da dilatação, tem que ir registrando também a descida do feto, e vai marcando pela altura da apresentação (as referências são os planos de De Lee).
· Esse partograma do modelo de Friedman exige do médico que seja feito toque vaginalde hora em hora.
· Cuidado para não começar o partograma em fase latente, pois pode levar a um erro.
· Ao repetir o toque após 1h, se não houver aumento da dilatação, mas o feto tiver descido, está bom e isso mostra progressão do TP.
· Se no partograma fizer apenas um círculo (O), é porque não tocou a variedade de posição.
· O uso da ocitocina aumenta a frequencia das contrações, enquanto que o rompimento da bolsa aumenta a força da contração (deixa mais eficaz). 
· Enquanto o feto está bem, se não tem sofrimento fetal, não precisa fazer nada, vai acompanhando. Se passar da linha de ação tem que fazer algo (cesariana, por exemplo).
· Se o feto estiver com sofrimento fetal, mesmo que esteja na zona 1 (antes da linha de alerta), eu vou precisar tomar uma atitude (cesariana).
· Hipertonia uterina5 ou mais contrações com 40” ou mais, aumentando muito rapidamente a dilatação (>1cm/h). Uma das causas é DPP (descolamento prematuro de placenta).
· Hipertonia é diferente de taquissistolia. Na taquissistolia há aumento do número de contrações, porém sem aumentar a intensidade.
· A 1ª conduta a ser realizada no DPP é romper a bolsa. 
· Parto vaginal hoje em dia é só se for apresentação cefálica.
· As contrações no TP são sempre progressivas, se passou 2h e não progrediu, pode pensar que estava na fase latente do TP quando começou a fazer o partograma.
· Fase ativa prolongada ocitocina ou amniotomia.
· Desproporção céfalo-pélvica houve dilatação total e o feto não desceu (está com a mesma altura da descida). Nesses casos tem que fazer cesariana.
· Fase ativa prolongada (<1cm/h de dilatação). Pode esperar? Vai depender do sofrimento fetal. Se as contrações estiverem inadequadas, para corrigir pode usar ocitocina ou romper a bolsa. Mas se não está em sofrimento, e as contrações estão boas, é só aguardar.
· Na primípara leva para a sala de parto com 10cm. Na multípara leva com 7cm (os últimos 3cm vai rapidinho).
· Na primípara a medida que vai dilatando o feto vai descendo. Na multípara pode dilatar, estando o feto ainda bem em cima nos planos de De Lee, e aí descer de uma vez.
 EMBRIOLOGIA, CICLO MENSTRUAL E ESTEROIDOGÊNESE
· Identificação sexual
· Sexo cromossômico
· Sexo gonadal a sua formação no sexo feminino é passiva.
· Sexo fenotípico
· Sexo de identidade
· Se houver Y, o sexo cromossômico leva a formação de uma gônada masculina (testículo). Se não tiver o Y, a gônada de MANTÉM como ovário, por isso a formação é passiva. Então o sexo cromossômico, induz a formação do sexo gonádico.
· Uma vez formado o sexo gonadal, vai se formar o sexo fenotípico (formação da genitália externa e interna).
· Sexo de identidade é como a pessoa se vê.
EMBRIOLOGIA
· Até a 5ª semana de gravidez não há nada de genital.
· Entre a 5ª e a 7ª semana (fase indiferenciada) ocorre a migração das células epiteliais do intestino primitivo para o mesênquima, acumulando-se em regiões lateralizadas do mesênquima, o chamado blastema gonádico. Uma vez acumuladas no blastema gonádico, elas vão ser envolvidas por células epiteliais e vão formar os chamados cordões sexuais primários, independente se há o cromossomo Y, por isso é chamada de fase indiferenciada.
· A partir da sétima semana começa a fase diferenciada.
· A partir da sétima semana, o cromossomo Y já passa a fazer diferença. Dentro do braço curto do cromossomo há uma região chamada SRY, e dentro dessa região há um gene denominado TDF (fator determinante testicular). Esse gene vai fazer com que os cordões sexuais primários migrem para a medular, a região central da gônada. Se não houver esse gene, os cordões sexuais vão permanecer na cortical da gônada e assim formar as oogônias.
· Se houver testículo, as células de Sertoli e de Leydig vão ser responsáveis pela formação da genitália interna e externa.
· Célula de Sertoli (epiteliais) produz o hormônio ou fator anti-mulleriano (AMH) inibe os ductos de Muller (paramesonéfricos), sobrando só os ductos mesonéfricos, que vão formar a genitália interna masculina. Então a genitália interna masculina é diferenciada pelas células de Sertoli.
· # O AMH só atua ipsilateralmente. Inibe ductos de Muller apenas do lado que ele é produzido.
· Célula de Leydig (mesenquimais) produz testosterona. Ninguém tem receptor de testosterona, os receptores que temos são de di-hidrotestosterona (ela é formada através da conversão da testosterona por uma enzima chamada 5-alfa- redutase). A di-hidrotestosterona faz com que o tubérculo genital, o qual estava inicialmente totalmente invaginado, sofra uma extrusão.
· Se não tem célula de Sertoli, o ducto de Muller vai se desenvolver e se não tem célula de Leydig, o tubérculo genital permanece invaginado.
· Os ductos paramesonéfricos femininos cruzam os ductos mesonéfricos medialmente e vão se fundir. Na região onde eles não se fundirem vão ser formadas as tubas. Onde eles se fundirem, forma-se o útero, o colo e o terço superior da vagina. Então as tubas, o útero, o colo e o terço superior da vagina, são formados pelos ductos de Muller.
· Os ductos de Muller só se desenvolvem porque não há células de Sertoli.
· Os ductos mesonéfricos (também chamados de ductos de Wolff), dão origem ao rim.
· Formação da genitália externa No tubérculo genital, nós temos a área da glande, as pregas ninfouretrais e as eminencias lábio-escrotais. No feto masculino, o tubérculo genital sofrerá a extrusão, fazendo com que a glande seja exposta, assim como parte do corpo; com isso as pregas ninfouretrais se fundem e formam a rafe inferior do pênis (se essa fusão é parcial, ocorre a hipospádia); as eminências lábio escrotais também vão se fundir e assim formar a rafe inferior do escroto. No feto feminino, como não há a extrusão do tubérculo genital, apenas a glande vai permanecer exposta e assim formar o clitóris; o corpo do clitóris vai permanecer invaginado. Se não houver a extrusão dos tubérculos, as pregas ninfouretrais vão permanecer lateralizadas, não se fundindo, e assim dar origem aos lábios menores. Com isso, as eminências lábio-escrotais também não se fundem, e dão origem aos lábios maiores. O único evento ativo desse processo é a extrusão do tubérculo, caso ela venha a ocorrer, o restante é passivo.
· Síndrome adreno-genital ou hiperplasia adrenal congênita: pseudo-hermafroditismo feminino. Quando o feto nasce, vai achar que tem uma hipertrofia do clitóris, coarctação dos lábios menores, não sabendo se é masculino ou feminino. O feto é XX, mas por fora parece que é menino.
· O terço inferior da vagina e a vulva são provenientes do seio urogenital.
· Não se sabe ao certo como é formado o terço médio da vagina. Há várias teorias, mas nenhuma delas explica ao certo.
· Linfonodos pélvicos drenam do terço superior da vagina para cima. Linfonodos inguinais drenam do terço inferior da vagina para baixo.
· A partir da sétima semana começa a diferenciação do feto masculino. O feto feminino tem formação passiva, então começa depois, a partir da nona semana. O masculino se completa na 14ª semana, e o feminino se completa na 12ª semana. A exceção é com a vagina, ela só se completa com 20 semanas. A mulher só completa a sua formação na idade adulta, quando começa a amamentar, somente nesse momento é que há o desenvolvimento final dos ácinos mamários.
CICLO MENSTRUAL
· Os cordões sexuais primários, ao dar origem à gônada, vão começar a se organizar. Na 20º semana de gravidez, eles chegam ao seu número máximo (aproximadamente 6-7 milhões), sendo então chamados de folículos primordiais. Esse é o momento em que o número de folículos é máximo, e a partir daí eles começam a diminuir. Ao nascimento o número já caiu para aproximadamente 2 milhões. Quando chega à menarca, o número já é de aproximadamente 300 mil folículos. A partir da menarca, a mulher perde aproximadamente 1000 folículos por mês (independente de tomar anticoncepcional ou não, independente de qualquer coisa, a mulher VAI perder 1000 folículos por MÊS, e não por ciclo).
· A mulher tem aproximadamente 300-400 ciclos menstruais.
· Quando ocorre a falência folicular, ovariana,não tem mais folículos, a mulher entra na menopausa.
· Essa atresia de folículos não é endócrina, pois é fixo para todas as mulheres em todas as condições. Possivelmente é algo próprio do ovário.
· Puberdade é caracterizada pelo crescimento dos caracteres sexuais secundários.
· O estrogênio é produzido pelas células da granulosa no ovário.
· A progesterona é produzida pelas células da teca no ovário.
· O ovário é estimulado pelo FSH (estimula células da granulosa) e LH (estimula células da teca) provenientes da hipófise.
· A hipófise é estimulada pelo hipotálamo, através do GnRH.
· # Hormônio é uma substância produzida por uma glândula, que cai na corrente sanguínea e vai agir onde há receptor.
· Quando o GnRH é liberado em alta frequência e baixa amplitude, a hipófise libera FSH. Quando o GnRH é liberado em baixa frequência e alta amplitude, a hipófise libera LH. Então, é a frequência e amplitude dos picos de GnRH que influenciam no controle da hipófise sobre seus hormônios. Tem como liberar o GnRH das duas formas, levando a pico de FSH e LH no mesmo momento.
· Os feedbacks podem ser alça longa do ovário para o hipotálamo.
E de alça curta hipófise para o hipotálamo.
O aumento de E ou P não tem efeito de feedback diretamente sobre a hipófise. O mecanismo é indireto. Na verdade, o aumento de E leva a um aumento do líquido folicular, que contém um hormônio chamado inibina. É a inibina que inibe o FSH.
· A progesterona só age no endométrio previamente estimulado por estrogênio.
· A progesterona elevada, inibe a produção de GnRH da forma que ele deve ser liberado para produção de LH, mas não para a forma de liberação de FSH. Então é errado dizer que o aumento da progesterona inibe a produção de GnRH.
· Existe um terceiro mecanismo de controle, que ocorre entre o hipotálamo e ele mesmo. Essa é a alça ultra-curta.
· Entre 60 e 72 dias antes do primeiro dia do ciclo, são recrutados aproximadamente 1000 folículos primordiais. Desses 1000 folículos, 97% vão direto para a atresia. Os outros 3% (mais ou menos 30 folículos), vão do estágio de folículo primordial para o estágio de folículo primário (é o folículo rodeado pela zona pelúcida e uma única camada de células da granulosa). Quando chega no primeiro dia do ciclo, cada folículo começa a se desenvolver, sendo que as células da granulosa passam a fazer mitose. Com esse desenvolvimento eles passam a ser folículos secundários (em desenvolvimento ou pré-antrais). Com o aumento das células da granulosa, há um aumento da produção de estrogênio (essa é a chamada fase folicular do ciclo menstrual). Em torno do 5º ou 7º dia do ciclo, um dos folículos terá crescido mais que os demais, pois ele passa a receber mais FSH que os demais (ou porque ele tem mais receptores de FSH, ou porque ele está em uma região do córtex mais vascularizada que recebe mais FSH, ou os dois). A partir do momento que esse folículo passa a receber mais FSH que os demais, ele passa a se chamar de folículo dominante ou de Graaf ou antral. É somente a partir do folículo dominante que o FSH passa a atuar. A influência do FSH no início do desenvolvimento folicular é ZERO. O desenvolvimento folicular inicial não é endócrino.
· A partir do momento que é um folículo dominante, o seu desenvolvimento é secundário ao estímulo do FSH. Então a partir desse momento, o folículo cresce MUITO mais que os demais. Não sobra FSH para os demais folículos, e então eles entram em atresia. Quase todo o FSH vai para o folículo dominante.
· Então com o aumento de FSH, a concentração de E aumenta, pois as células da granulosa estão bem desenvolvidas. A partir do momento que o E aumenta, o FSH é liberado mais lentamente, a sua intensidade de liberação diminui.
· O E dá um feedback negativo para FSH, mas dá um feedback positivo no LH. Então o E atua de forma sinérgica com o LH.
· O LH começa então a aumentar, e estimular a produção de progesterona pelas células da teca.
· A PROGESTERONA É O HORMÔNIO DA OVULAÇÃO!
· A progesterona além de estimular a secreção das glândulas endometriais, também aumenta o limiar de excitabilidade da musculatura uterina.
· Quando houver um pico de E, de 200 picogramas/ml/50h, ocorre também um pico de LH (normalmente de 12-24h após o pico de E), que vai estimular a teca a produzir progesterona (levando ao seu pico, 36 hrs após o pico de E).
· A progesterona é um hormônio muito hidrofílico (faz a mulher inchar, absorve muito líquido aumenta a mama, o quadril, o glúteo). Por isso um dia antes de menstruar a mulher se sente muito inchada. 
· Como a progesterona é hidrofílica, o folículo fica edemaciado, levando a um adelgaçamento da cápsula folicular (fica mais fina). Além disso, ela também faz proteólise da cápsula. Esses dois fatores deixam a cápsula do folículo muito mais fina, e assim ele se rompe, liberando a corona radiata com o ovócito (ovulação).
· Após a ovulação, o ovócito vai para a tuba e na região da ampola, ele permanece viável para a fecundação por 12-24h. O espermatozoide é viável nesse região por 24-48horas (na vagina não! Na vagina o espermatozoide só é viável por até 6horas). Então a mulher pode engravidar se ela tiver relação sexual até 48horas antes da ovulação, alguns autores consideram 72horas, pois afirmam que o espermatozoide tem mais tempo de vida. E ela também pode engravidar, se tiver relação sexual até um dia após a ovulação, pois o ovócito está viável.
· A segunda fase do ciclo menstrual é fixa, dura de 12-14 dias para TODAS as mulheres.
· Se não engravidou, o corpo lúteo vai se degenerar em 12, 13 ou 14 dias. Isso é em TODAS as mulheres, então esse mecanismo de degeneração não é por causa endócrina. O corpo lúteo é quem produz a progesterona após a ovulação, e se ele degenerar, a produção desse hormônio cai. A progesterona na segunda parte do ciclo aumenta o limiar de excitabilidade da musculatura lisa (dificulta a contração da musculatura lisa), então se a sua concentração está caindo, o útero passa a contrair mais, levando a compressão das artérias que irrigam o endométrio, e então ele entra em isquemia e necrose, o que leva a sua descamação e consequentemente à menstruação.
· Se houver fecundação, o corpo lúteo vai manter o embrião por sete semanas sozinho. A progesterona na glândula endometrial faz ela aumentar a sua secreção. Entre a 7ª e a 10-12ª semana ele atua junto com a placenta, e após a 10-12ª a placenta mantém o feto sozinha.
· LH estimula a progesterona e TESTOSTERONA nas células da teca. A testosterona é a responsável pelo aumento de libido.
· Na época da ovulação tanto os hormônios gonadotróficos quanto os sexuais estão altos
· A testosterona aumenta na época de ovulação. Isso contribui para a permanência da espécie.
· A testosterona depois é transformada em estrogênio.
· Os caracteres sexuais secundários são secundários ao estrogênio (E) e a testosterona (T).
· O E e a T são produzidos nas gônadas devido ao início da produção de GnRH na puberdade. Mas o que faz o GnRH começar a ser produzido pelo hipotálamo? O estímulo do ambiente faz com que aumente a produção de cortisol. O cortisol aumentado inibe o ACTH e estimula o CRH no hipotálamo. O CRH aumentado, estimula a secreção de GnRH. Por isso que mulheres com problemas emocionais, por exemplo, podem ter irregularidade menstrual, o que ocorre devido a influência do cortisol.
· Para formar E, precisa ter androgênio. Forma-se através de uma enzima chamada AROMATASE (enzima presente em TODAS as células do organismo). O que determina a quantidade de aromatase é a quantidade de gordura. O mínimo necessário para uma aromatização razoável é 17% de gordura corporal (esse é o mínimo necessário para a mulher ter a primeira menstruação). Para a mulher ter ciclos regulares de menstruação, ela precisa de 22% de gordura corporal. Por isso mulheres atletas, bailarinas, ou que simplesmente tenham uma baixa taxa de gordura corporal, precisam tomar anticoncepcional para ter E, e assim até diminuir as chances de ter osteoporose. A mulher muito obesa também vai ter ciclos irregulares, pois ela passa a ter uma liberaçãomuito alta de E, inibindo o GnRH (mulher passa a não menstruar, anovulação crônica). Então a aromatase vai levar a formação de E através do androgênio. O E produzido vai inibir o GnRH (ou seja, diminuir a sua produção). 
· Cerca de 80% dos esteroides são carreados pela albumina e cerca de 20% é carreado pela SHBG (globulina carreadora de esteroides sexuais), e aproximadamente 1% fica na forma livre (biologicamente ativa). O aumento da resistência à insulina leva a uma redução do SHBG, causando um aumento grande na fração livre (biologicamente ativa). Assim aumenta o crescimento dos pelos, por exemplo.
· Ninguém dosa hormônio hipotalâmico (ele sai do hipotálamo, vai para a hipófise e pronto), você faz TESTE de hormônio hipotalâmico.
· TRH também é um estimulador de GnRH. Por isso paciente com hipotireoidismo, vai estimular menos o GnRH, e assim são maiores as chances desse paciente ter irregularidade menstrual ou anovulação. No hipertireoidismo, o TRH aumentado vai fazer com que a liberação de GnRH seja contínua, e não pulsátil, o que leva ao estímulo inadequado de GnRH, podendo causar uma anovulação.
· Mini-pílulas são compostos contraceptivos que só tem um progestogênio, com dosagem pequena. Esse medicamento é só para pacientes em aleitamento materno, pois o aleitamento já deve inibir a ovulação por si só (prolactina alta inibe a liberação pulsátil de GnRH). O próprio aleitamento já é uma forma contraceptiva, então para melhorar isso, é só dar a mini-pílula. Quando a produção de prolactina diminui, o aleitamento vai chegando ao fim, tem que tirar a mini-pílula e dar outro medicamento.
· Metoclopramida (Plazil) causa galactorréia, aumenta prolactina, e assim pode causar anovulação.
· A melatonina (produção relacionada com a luminosidade) é um inibidor da liberação pulsátil de GnRH. O que inibe a pinel a produzir melatonina é a luz. Por isso meninas que moram nos polos menstruam mais tardiamente. Por isso também que cegas menstruam mais tardiamente.
· Devido a todos esses fatores, é muito comum que a mulher não ovule cerca de 3-4 vezes por ano. São fatores externos que causam isso. Só vou preocupar se isso começar a se tornar mais frequente.
· # as pessoas acumulam massa óssea até cerca dos 25 anos de idade. Após isso, todo mundo perde massa óssea continuamente. O que faz diferença mesmo então, é o quanto a pessoa conseguiu acumular até essa idade. O que faz acumular é a genética, se alimentar mais de cálcio, tomar uma quantidade correta de sol e exercícios físicos (peso sobre o osso).
· As meninas hoje menstruam mais cedo, pois tem muita luz (tablets, celulares), os estímulos externos aumentaram.
· # a maioria das pessoas que dosam vitamina D, vai dar alterado. Isso acontece porque os laboratórios modificaram a curva de Gauss.
· Retomando alguns conceitos de aulas passadas:
· Menstruação é um sangramento fisiológico! O sangramento que sai quando toma anticoncepcional não é fisiológico (é um sangramento de supressão hormonal).
· Por volta da puberdade, o hipotálamo começa a liberar o GnRH de forma pulsátil, sendo várias as formas de estímulo. 
· Uma vez liberado o GnRH, ele cai no sistema porta-hipofisário e vai agir na hipófise anterior.
· Lá na hipófise, ele vai estimular a secreção de LH e FSH dependendo de como é a sua secreção.
· O FSH vai então atuar nas células da granulosa do ovário, estimulando a produção de estrogênio.
· As células da granulosa, além de produzirem estrogênio, também produzem o líquido folicular (ou líquido antral). Esse líquido tem uma enzima que chama FOLISTATINA (ou inibina). Então, ao passo que eu aumento as células da granulosa, a inibina também aumenta e vai atuar inibindo o FSH.
· O LH vai atuar nas células da teca, estimulando a produção de progesterona. O LH também atua nas células da teca para a produção de testosterona.
· O estrogênio causa feedback negativo no FSH e positivo no LH.
· Há três fases no ciclo menstrual: a folicular (é a fase de desenvolvimento das glândulas, e do estroma), a ovulação, e lútea (secreção das glândulas. A secreção dessas glândulas é que vai nutrir o embrião).
· Folículos em desenvolvimento = folículos secundários mais de uma camada de células da granulosa.
· Folículo antral = dominante esse folículo foi o que recebeu mais FSH. A partir daqui ele cresce muito mais que os demais.
· O período entre a prófase 1 e a metáfase 2, que o ovócito fica parado, é chamado de dictióteno. 
· O ovócito é ovulado em metáfase dois, e só vai completar a segunda meiose se for fecundado.
· Folículo dominante vai estimular o LH, e quando ele estimula o LH, esse hormônio vai agir na progesterona, que vai adelgaçar os folículos e vai fazer com que ele rompa, expulsando então o ovócito junto com a corona radiata.
· Células da granulosa e células da teca na verdade são todas as mesmas células (célula grânuloluteínica ou tecaluteínica), a diferença é que a especialização de cada uma é diferente. Em determinada fase do ciclo as células da granulosa estão abertas para receber o FSH e assim produzir estrogênio, e a camada das células da teca vai ser capaz de receber o LH para produção de progesterona e testosterona, mas na verdade é tudo a mesma célula. 
· Após 12-14 dias da ovulação a mulher menstrua.
· É no meio da fase lútea, cerca de sete dias após a ovulação, que o endométrio está mais espessado, e as glândulas estão mais cheias. Isso é uma adaptação, já que a nidação ocorre justamente quando o endométrio está mais espessado.
· Se não ocorrer a fecundação, o corpo lúteo degenera, o que diminui a produção de progesterona, levando a uma contração mais facilitada da musculatura lisa do útero, o que comprime os vasos espiralados e causa necrose do endométrio, levando a mesntruação.
· Pico de estrogênio, sem ter pico de FSH devido a um pico de testosterona (esse pico colabora para o libido).
· A testosterona é convertida em estrogênio através da aromatase.
ESTEROIDOGÊNESE
· Toda a esteroidogênese é dependente do colesterol.
· O colesterol é formado pelo CICLOPENTANOPERIDROFENANTRENO.
· O colesterol é um esteroide com 27 átomos de carbono.
· Toda célula do organismo, exceto a placenta, é capaz de produzir colesterol, a partir do ACETATO. (o colesterol é fundamental para a manutenção da espécie, então é lógico que o corpo se adaptou para a função de produzi-lo, e não depender de um fornecimento exógeno).
· 75-85% do nosso colesterol é endógeno.
· Uma vez formado o colesterol, existem um conjunto de enzimas da família P450 (uma das P450 é a aromatase), que fazem um processo de descarboxilação (retirada de carbono). Então elas retiram os átomos de carbono, mantendo a estrutura de ciclopentanoperidrofenantreno, e formam os seguintes compostos:
· Pregnanos (21C) progesteronas e corticoides.
· Androgênios (19C) androstenediona, testosterona, diidrotestosterona.
· Estrogênios (18C) estradiol, estrona e estriol.
· Esse processo todo é uma via de mão única. É possível converter o androgênio em estrogênio, mas não o contrário. Então a formação desses hormônios segue SEMPRE a seguinte sequência:
· Colesterol (27c) Pregnanos (21c)Androgênios (19c) Estrogênios (18c).
· Sistema de duas células, duas gonadotrofinas:
· 2 células porque envolve as células da teca, e as células da granulosa.
· 2 gonadotrofinas devido ao FSH e LH.
· Receptor de FSH é só na célula da granulosa, e receptor de LH é só na célula da teca.
· Quando o FSH e o LH se ligam, eles estimulam uma enzima chamada adenilciclase. Essa enzima transforma ATP em AMPc, dando energia para a célula. Então enquanto o hormônio estiver ligado, ele vai fornecer energia, que vai agir nas enzimas P450, e levando então à descarboxilação do colesterol, produzindo os hormônios.
· Na célula da granulosa, sob estímulo do FSH, que vai estimular a adenilciclase, o androgênio é convertido em estrogênio através da aromatase (uma P450).
· A mesma coisa ocorre quando o LH se liga, levando a formação da progesterona.
· Adenilciclase só vai agir quando o FSH ou LH estiverem ligados.
· Na verdade mesmo, o que ocorre é que a mesma célula,tem um receptor de LH e um outro receptor de FSH (mas para ficar didático, a literatura traz que são duas células).
· O mesmo colesterol pode ir na via para fazer androgênio ou ir em outra via para progesterona. O que faz ele ir em uma via ou outra? Cada P450 diferente leva para um caminho distinto, sendo que existe então aquela que leva a formação de androgênio (via delta 5), e outra que leva a formação de progesterona (via delta 4).
· Na primeira fase do ciclo, não precisa de progesterona para nada, por isso na 1ª fase, a via é desviada para outro caminho, aumentando estrógenos (que são necessários para mulher produzir androgênio e dar a ela vontade de ter relação). Já na segunda fase, a progesterona é mais importante para a secreção do endométrio, então a via desvia para esse caminho.
· Os folículos que vão para a atresia também contribuem para o pico de androgênio.
· Após 12-24h após a ovulação, não adianta mais ter relação, então não é interessante para a espécie ter relação sexual após esse período (na segunda fase do ciclo). O que acontece é que nessa fase é interessante que caso tenha ocorrido a fecundação, o endométrio esteja preparado para receber o embrião, com muita secreção, e o miométrio não esteja contraindo.
· Um androgênio pode ser transformado em outro, sendo essa uma via de mão dupla. Isso ocorre através da enzima 17-betahidroxiesteroidedesidrogenase. Ex: androstenediona pode ser convertida em testosterona e vice versa. As moléculas continuam com o mesmo número de átomos de carbono.
· A 17-betahidroxiesteroidedesidrogenase também é capaz de transformar os estrógenos entre si. As moléculas continuam com o mesmo número de átomos de carbono.
· A diferença entre o estradiol, estriol e estrona, está no radical. O estradiol tem duas hidroxilas. A estrona tem uma cetona. O estriol tem três hidroxilas.
· O estradiol fica ligado no receptor de estrogênio por 16-18h. A estrona se liga por 5-6h. O estriol fica ligado por 2-3h. É errado dizer que um é mais forte que o outro, o que ocorre na realidade é que um fica ligado mais tempo que o outro.
· O estradiol vem da testosterona. A estrona vem da androstenediona. O estriol vem do dehidroepiandrosterona.
· O estradiol, que vem da testosterona, que vem do folículo, e quando que a mulher tem folículo? Na menacme. Então o estradiol é o estrógeno da menacme (é o estrógeno que fica mais tempo ligado). Se não tem folículo, não produz mais testosterona, mas o estroma ovariano, mesmo na pós-menopausa continua produzindo androgênio, porém o androgênio aqui é a androstenediona, que é convertida em estrona, que fica ligada menos tempo. Por isso as idosas tem secura na vagina, incontinência urinária, pele descamativa, queda de cabelo.
· O estriol vem da conversão do dehidroepiandrosterona pela placenta. O estriol é produzido somente durante a gravidez (para manutenção da espécie não é interessante a mulher ter relação durante a gravidez, ela pode pegar doença e infectar o feto). O estrogênio da grávida é de péssima qualidade.
ESTEROIDOGÊNESE DA SUPRARRENAL
· A suprarrenal é uma glândula endócrina, assim como o ovário, mas com algumas enzimas a mais: 21-hidroxilase, 11-beta-hidroxilase, 3-beta-hidroxiesteróide desidrogenase.
· A genitália externa é formada através da produção de testosterona, que é convertida pela 5-alfa-redutase em di-hidrotestorsterona e assim faz a extrusão do falo.
· Algumas mulheres tem deficiência da 21-hidroxilase. Isso faz com que a cadeia toda da formação do cortisol não ocorra. Se não tem cortisol, o hormônio liberador que é o ACTH não vai ser inibido, aumentando então a sua concentração e estimulando ainda mais a formação de cortisol (que não será produzido pois não tem a enzima). Então a cascata será desviada para a via delta-5 na suprerrenal fetal, produzindo androgênio, que pode ser convertido pela 5-alfa-redutase em diidrotestorsterona, e assim fazer com que o tubérculo genital no feto feminino fique mais extruso (e assim há hipertrofia de clitóris com coarctação dos lábios menores. Pseudo-hermafroditismos feminino). Essa é a hiperplasia adrenal congênita, ou síndrome adreno genital.
· O diagnóstico da hiperplasia adrenal congênita só é feito quando nasce. Então a partir do momento que nasce, na próxima gestação, isso deve ser pesquisado precocemente para avaliar a possibilidade. E aí dá cortisol para a mulher, para evitar que o quadro se repita. Se o feto for XX continua dando cortisol o resto da gravidez, e se for XY pode parar de dar.
· 90% das vezes a hiperplasia adrenal congênita é causada pela deficiência de 21-hidroxilase. Mas pode também ocorrer por deficiência da 11-beta-hidroxilase, 3-beta-hidroxiesteróide desidrogenase.
· Deficiência da 11-beta-hidroxilase leva a um desvio da via para a produção excessiva de aldosterona (forma hipertensiva. É mais grave ainda).
· Se for deficiência de 3-beta-hidroxiesteróide desidrogenase vai ter a forma perdedora de sal, pois não vai ter o sistema renina-angiotensina-aldosterona. O bebê morre antes mesmo de fazer o diagnóstico. Não forma nem cortisol (vai ter genitália ambígua), nem aldosterona.
· O ovário é uma glândula endócrina, além de ser uma glândula reprodutiva. O estroma continua a ser uma glândula produtora de androgênio mesmo após a menopausa. Por isso sugerir a sua retirada após a menopausa, achando que esse órgão não serve mais para nada é bobagem.
· O E tem um segundo pico sem o FSH, na segunda fase do ciclo menstrual. Isso mostra que o sistema de duas células na realidade é só uma forma didática de ensinar, pois é uma célula só.
DISTÚRBIOS MENSTRUAIS
· INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO ou INSUFICIÊNCIA LÚTEA
· A progesterona aumenta o limiar de excitabilidade da musculatura lisa. Então menos progesterona facilita a contração miometrial. Essa contração isquemia os vasos e causa necrose do endométrio. Então vai haver sangramento alguns dias antes da data esperada da menstruação.
· Paciente que sai um sangramento em borra de café alguns dias (3 a 4) antes de a menstruação vir mais forte.
· Esse sangue que está saindo não é spotting, pois o spotting é por baixa de estrogênio (que leva a atrofia do endométrio).
· Porque em borra de café? Porque o sangue ali não tem O2, só está tendo hemossiderina.
· Nessa patologia, a paciente ovulou, mas não fecundou, e o corpo lúteo gerado teve uma produção insuficiente de progesterona.
· Ocorre mais no climatério, pois os folículos melhores já foram recrutados quando ela era mais jovem.
· Diagnóstico: biópsia de endométrio (padrão ouro) (vai observar que a datação histológica está diferente da cronológica), dosar progesterona na segunda fase do ciclo. Mas basta a clínica para o diagnóstico.
· Tratamento: Progesterona (acetato de medroxiprogesterona [Provera ®], ou qualquer outra) do 1º dia do mês ao 12º dia do mês. Dessa forma o 1º dia do mês vai funcionar como o 14º dia do ciclo dela. Com isso ela vai sangrar 2 a 6 dias após o término do 12º dia do mês. Isso não inibe a ovulação (vai só regularizar o ciclo). Caso a paciente não queira engravidar, o outro tratamento é com ACO (qualquer um).
· ANOVULAÇÃO CRÔNICA
· Folículos não produziram os 200 picogramas de E, ou produziu, mas não por 50h. Dessa forma não ovula e não produz corpo lúteo.
· Se não formou corpo lúteo, ela vai menstruar um pouco antes, ou bem depois.
· Nesse caso, como a primeira fase é variável, e a segunda fase também está sendo variável, pois não há CL, o ciclo vai ser irregular.
· Essa paciente pode engravidar? Pode, porque pode acontecer dela ovular em um único mês, em um ano inteiro, e aí engravidar. Então paciente como anovulação pode engravidar, mas as chances são menores.
· Anovulação é normal até 3-4 ciclos/ano devido a fatores que afetam o GnRH (sol, estresse, obesidade, prolactina, dopamina, hormônio tireoidiano). 
· Quando o ciclo está apenas irregular, pois não está ovulando até 3-4x/ano, chamamos de anovulação. Se as anovulações ocorrerem mais de 6x em um período de um ano, nós chamamos isso de anovulação crônica, e nessa situação nós precisamos intervir.· Anovulação crônica precisa ser tratada pois há um risco de CA de endométrio.
· Causas de anovulações crônicas
· Baixas de GnRH
· Baixa porcentagem de gordura corporal (17% de gordura corporal para ter a primeira menstruação e 22% para ter ciclos regulares) (modelo, bailarina, ginasta) ou engorda ou dá ACO combinado (precisa dar E). Falta de E, aumenta osteoporose, aumenta IAM no menacme (mulher no menacme só enfarta se usar droga ou se usar bomba).
· Hipotireoidismo (T4 baixo, TSH alto, TRH baixo) precisa repor hormônio tireoidiano:
· Professor recomenda o seguinte: Entrar com 50mcg de levotiroxima, e reavaliar após 20-30 dias o que houve com o T4. Se o T4 ainda está baixo, aumenta a dose em 50% do valor da última alteração (50- 75- 87,5mcg)e repete o exame 20-30 dias depois, sendo que se o T4 aumentar demais, diminui 50% da última alteração (Ex: se chegou até 87,5mcg, mas aí ficou muito alto, abaixa para 81mcg).
· Se tratou e não houve melhora do ciclo, a causa é outra, aí pode suspender a levotiroxina.
· Não se trata hipotireoidismo subclínico.
· Hipertireoidismo (T4 alto, TSH baixo, TRH alto) O TRH alto faz liberar muito o GnRH, impedindo a liberação pulsátil. Deve-se tratar o hipertireoidismo.
· Hiperprolactinemia
· Existem 3 tipos de prolactinasmall, big, big-big.
· Só a prolactina big-big é mensurável. Por isso que mulher com galactorreia, quando dosar a prolactina, de cada 3 mulheres, 2 vão estar com prolactina normal.
· 30% das pacientes com hiperprolactinemia tem galactorreia, 30% das pacientes com galactorreia vão apresentar hiperprolactinemia, e 30% das pacientes com galactorreia vão ter amenorreia.
· TODAS AS PACIENTES COM SANGRAMENTO IRREGULAR, PRECISA DOSAR TSH, PROLACTINA E BETA-HCG.
· Fator inibidor de prolactina: dopamina. (se uma está alta, a outra está baixa).
· Sintoma: galactorreia.
· Causas: estímulo local (espremer o mamilo, lesão sobre o tórax [CA de pulmão, IAM, herpes zoster, trauma]), medicamentos (principalmente os neuropsiquiátricos), causa central (fazer TC de crânio. Pode ser um macro [maior que 1cm ou prolactina maior que 100]ou microadenoma [menor que 1cm ou prolactina menor que 100]).
· Tratamento: agonista dopaminérgico (bromocriptina [resolve 75% dos macroadenomas quando chega na dose de 7,5-10mg. Tem que ir aumentando aos poucos pois ele é MUITO nauseante], lisurida ou cabergolina), ou cirurgia (porém a cirurgia leva a um pan-hipopituitarismo. O adenoma de hipófise não é um CA, não tem plano de clivagem, não precisa retirar). 
· Estresse leva a um aumento de cortisol, o que abaixa o ACTH, e leva a um aumento do CRH. Precisa acalmar essa pessoa. Trata com ansiolítico se precisar.
· Excesso de tecido adiposo Aromatase fica elevada, o que aumenta estrona, e reduz o GnRH. Se a paciente perder 5% do peso corporal, cerca de 40-50% delas voltam a menstruar.
· Síndrome dos ovários policísticos (resistência periférica à insulina aumentada)
· Essa resistência pode ser avaliada através: curva de glicose, curva de insulina, relação glicose/insulina, TOTG, relação cintura-quadril (>0,86 indica aumento da resistência. Não é bom para avaliar pois quadril é osso, não tem muita relação com gordura), circunferência abdominal (>88cm indica aumento da resistência. Melhor para avaliar).
· 60-70% dos esteroides sexuais (estrogênio, progesterona e testosterona) são carreados pela albumina. 20-25% são carreados pela SHBG (globulina carreadora de hormônios sexuais). 1% é a fração livre, biologicamente ativa.
· A resistência periférica à insulina diminui a produção de SHBG, então a fração livre de estrogênio e androgênio aumentam. O E aumentado inibe o GnRH, e então a paciente entra em anovulação, que se ocorre repetidamente é chamada de anovulação crônica. A testosterona é convertida em diidrotestosterona pela 5-alfa-redutase e aí a paciente começa a ter sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne, gordura central, alteração do timbre da voz).
· Então a SOP é uma anovulação crônica hiperandrogênica.
· Essa paciente tem aumento dos folículos, porém, sem ovular pois não há os 200 picogramas/50h, porém eventualmente ela pode ter e ovular, mas mesmo assim ainda é chamado de anovulação crônica.
· Em torno de 10% das pacientes não são obesas, mas tem resistência periférica à insulina por causa genética.
· Muitas vezes o que ocorre é que a paciente tem anovulação, e pelo fato de ter anovulação, o ovário fica policístico, pois vai acumulando folículos que cresceram, mas não foram ovulados. Nesse caso, tem que tratar a causa dessa anovulação, que pode ser hipotireoidismo, obesidade, magreza, etc. Se essas pacientes tomarem ACO, e depois de 6 meses repetirem o US, não vão ter mais cistos no ovário, pois os cistos já formados são reabsorvidos com o tempo, e o ACO impede a formação de novos.
· Hirsutismo X hipertricoseHipertricose (genético, pelo onde deveria haver, pelugem). Hirsutismo (hormonal, pelo onde não deveria haver, pelo terminal). 
· AMENORREIA
· Ausência de menstruação por mais que 3 ciclos se regulares, ou 6 meses se irregulares amenorreia secundária.
· Um dos tipos de amenorreia secundária é a menopausa, que é quando ela dura 12 meses.
· Investigação:
1)Solicitar: Beta-HCG, TSH, prolactina. Iniciar teste do Provera (da progesterona).
2) Se teste do Provera positivo (veio a menstruação), significa que havia um endométrio previamente estimulado por estrogênio, sem o estímulo da progesterona. Ou seja, a paciente está em anovulação. Dá 10mg de Provera por 10 dias.
3) Se o teste do Provera for negativo (não veio a menstruação), deve-se fazer teste do E+P. Dar E por 14 dias e interromper, e depois dar P por 14 dias e interromper.
4)Teste do E+P negativo (não veio a menstruação) SÍNDROME DE ASHERMAN (sinéquia uterina, que ocorre devido à destruição da camada funcional do endométrio). Ocorre devido à curetagem excessiva ou infecção.
5) Teste do E+P positivo (veio a menstruação) Então significa que a paciente não está produzindo E e P (hipogonadismo). Ou não tem mais folículo ou o folículo não está sendo estimulado. Deve-se então dosar o FSH (não precisa dosar o LH!).
6)Se o FSH estiver alto, é um hipogonadismo hipergonadotrófico, sendo que a causa é falência ovariana (menopausa). Se isso estiver ocorrendo antes dos 40 anos, é menopausa precoce.
7) Se o FSH estiver normal ou baixo, é um hipogonadismo hipogonadotrófico. A causa é central, não está tendo estímulo. A causa pode ser hipofisária ou hipotalâmica. Nesse caso faz teste do GnRH para saber se o problema está na hipófise ou no hipotálamo. Administra o GnRH, aguarda e dosa o FSH. Se deu o GnRH e não aumentou o FSH, a causa é hipofisária. Se deu o GnRH e aumentou o FSH, a causa é hipotalâmica. 
8) Causas de problema hipofisárioSd. de Sheehan (paciente vai falar que teve um sangramento exagerado no parto, e que não amamentou e não teve mais menstruação). Causas de problema hipotalâmica hiperprolactinemia, hipotireoidismo, Sd. de Kallman (amenorreia associada à anosmia).
 PUBERDADE PRECOCE
· Entre os 8-16 anos inicia a liberação pulsátil de GnRH, e por consequência haverá liberação de FSH e LH, havendo produção de estrogênio (E). Logo, há formação caracteres sexuais secundários.
· Puberdade se caracteriza pela presença de caracteres sexuais secundários.
· Puberdade normal: 8-16 anos.
· Puberdade precoce: < 8 anos.
· Puberdade tardia: > 16 anos.
· Puberdade isossexual: do mesmo sexo
· Puberdade heterossexual: do outro sexo. Eventualmente pode ocorrer na puberdade feminina, em casos em que há produção de testosterona e formação de caracteres sexuais masculinos.
· Na puberdade isossexual não precisa dosar E, a verificação é biológica. Se ela tiver as características sexuais femininas, ela tem E. Assim como na puberdade heterossexual, se ela tiver as características sexuais masculinas, ela tem androgênio.
· Puberdade precoce isossexual
· É necessário saber se a produção de E foi de estímulocentral (eixo hipotálamo-hipófise-ovário) ou periférica. 
· Estímulo central (ou verdadeira): 
· Meninas que tomam mais sol, mais gordinhas,que são expostas a mais estresse (cortisol), antidepressivos dopaminérgicos.
· O eixo amadureceu mais rápido do que o esperado.
· O estímulo central pode ser fisiológico (também chamada idiopática) ou tumoral (hipotalâmico ou hipofisário).
· Independente se o estímulo é patológico ou fisiológico, o FSH estará aumentado.
· O teste utilizado para saber se a puberdade é central ou periférica, é a dosagem de FSH. Se alto é central, se baixo é periférica.
· Se FSH alto: TC de crânio Tumor Cirurgia 
 Sem alterações Puberdade idiopática
· O professor diz que telarca não tem nada a ver com puberdade.
· Axilarca/pubarca: Tem a ver com E.
· Estirão: ocorre 1-1,5 anos antes da menarca. E gera o colabamento de epífise óssea, ocasionando menor crescimento.
· Puberdade precoce gera estatura mais baixa. Cresce apenas 7- 8cm após a menarca.
· Deve-se interromper puberdade precoce central idiopática.
· Problema social (menstruar muito nova) e estatura.
· Interromper a puberdade com análogo de GnRH contínuo. Exemplo de ideia de quanto deve inibir o hormônio: menina de 7 anos, faço RX de punho e indicou 9 anos de idade óssea. Dar GnRH por 2 anos.
· Pode-se também associar GH ao GnRH nos casos em que os pais forem pequenos, aumentando-se assim o potencial de crescimento. Melhor até 11 anos. Após os 13, só gera acromegalia. Nos últimos anos o uso de GH está sendo questionado.
· Não adianta atrasar só a menarca.
· Avaliar a idade óssea (RX de osso longo/ rádio/ punho não dominante, que não movimenta).
· Nos casos de transsexualidade, deve-se inibir a gonada com análogo de GnRH contínuo.
· Estímulo periférico (ou falsa) (pseudopuberdade precoce)
· Os ovários ou as suprarrenais (apresentam todas as enzimas presentes nos ovários, além de 3 outras que produzem os mineralocorticoides) estão produzindo E sem estímulo central.
· Isso ocorre somente através de estímulo de TUMOR.
· Se ao dosar FSH ele vem baixo (há tumor ovariano ou suprarrenal) (porém se demorar muito para fazer a dosagem do FSH, ele vai começar a aumentar)
· É indicado TC e US abdominal. 
· Puberdade precoce isossexual mista (Síndrome de McCune Albright)
· Componente central e periférico
· Manchas café com leite, polipose intestinal.
· Puberdade precoce heterossexual
· Produção de caracteres sexuais do sexo oposto.
· Não há dúvida que está produzindo testosterona. Não precisa dosar.
· É necessário saber se esse androgênio é do ovário ou da suprarrenal
· Tipos de Androgênio: 
· Testosterona (25% é produzido na suprarrenal)
· Androstenediona (25% é produzido na suprarrenal)
· DHEA (dehidroepiandrosterona) (50% é produzido na suprarrenal)
· Sulfato de DHEA (90% é produzido na suprarrenal)
· Dessa forma indica-se a dosagem do sulfato de DHEA:
· Se aumentado: problema na suprarrenal
· Se normal: problema no ovário (solicita US dos ovários)
· Arrenoblastomas: grupo de tumores produtores de androgênio (gigantoblastoma, coriocarcinomas, gonoblastomas, tumor de células de Leydig).
Puberdade Tardia
· Após 16 anos sem menstruação, mas tem caracteres sexuais secundários.
· Ou o problema está no útero, ou não foi estimulada.
· É exatamente a mesma coisa de AMENORREIA PRIMÁRIA
· Síndrome de de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (SMRKH)
· O livro fala que é a mesma coisa de Agenesia Mulleriana. Porém uma síndrome tem diversos graus, então a paciente pode ter um útero infantil que não responde ao E.
· É uma causa de amenorreia primária.
· O seio urogenital forma: terço inferior de vagina
· Os ductos de Muller formam: as tubas uterinas, o útero, colo uterino e terço superior de vagina.
· Terço médio de vagina ainda não se sabe a origem.
· Se apresenta agenesia de Muller, não vai apresentar as tubas uterinas, o útero, colo uterino e terço superior de vagina (vagina curta ou em fundo cego).
· Não há nesse caso agenesia gonadal. Se tem ovário produzirá E, logo produzirá caracteres sexuais secundários. 
· Terá uma infância normal, mas não menstruará (amenorreia primária). Faz ultrassom (US) agenesia uterina ou útero infantil (aquele que não se desenvolve por não apresentar receptores de E) SMRKH.
· Terá vida normal, mas não consegue engravidar, mas pode ter filho (fertilização in vitro, barriga de aluguel).
· Terá menopausa normal, já que ela depende é da falência ovariana e não do útero.
· Vagina curta pode ter dispareunia.
· Em via de regra o diagnóstico ocorre devido a puberdade tardia
· Possibilidade de gravidez ou anovulação
· Amenorreia primária após 16 anos 
· Solicitar BhCG (só se já tiver tido relação sexual), TSH, PRL e realizar o teste da progesterona (P).
· Se tiver a SMRKH, o teste de P estará negativo. Depois oferta um ACO combinado e também dará negativo. 
· Paciente com amenorreia primaria e SEM caracteres sexuais secundários
· Não precisa dosar E (por não ter caracteres sexuais secundários)
· Não faz BhCG
· Pode ser que haja disgenesia gonadal (malformação das gonadas). Então paciente com amenorreia primária, sem caracteres sexuais secundários, precisa afastar disgenesia gonadal.
· Nesse caso não aguardar 16 anos. Se chegar aos 14 anos em amenorreia primaria sem caracteres sexuais secundários iniciar propedêutica, devido risco aumentado de arrenoblastomas. 
· É indicada primariamente a REALIZAÇÃO DE CARIÓTIPO.
· Se tiver Y gonadectomia bilateral imediata, antes de formar o tumor e da produção contínua de androgênios.
· Além disso, é indicado administração de E para formação de caracteres sexuais secundários. Se começar a menstruar associa à P. O E é dado até 50 anos.
· Se menstruar: ACO combinado 
· Se não menstruar: Só E.
· Malformações genitais
· Exitem4 grandes grupos: Malformações Mullerianas, Pseudohermafrodita, Hermafrodita, Disgenesia gonadal.
1. Malformações Mullerianas: 
· Os ductos paramesonéfricos femininos cruzam os ductos mesonéfricos (de Wolff) medialmente e vão se fundir. Na região onde eles não se fundirem vão ser formadas as tubas. Onde eles se fundirem, forma-se o útero, o colo e o terço superior da vagina. Então as tubas, o útero, o colo e o terço superior da vagina, são formados pelos ductos de Muller.
· Os ductos de Muller só se desenvolvem porque não há células de Sertoli.
· O MIF só atua ipsilateralmente. Inibe ductos de Muller apenas do lado que ele é produzido.
· Na situação em que a mulher só tem o MIF do lado esquerdo. Ela terá a tuba e a vagina normais e o útero unicorno.
· Na situação em que os ductos de Muller cruzaram medialmente o ducto mesonéfrico, mas não se fundiram, gerando o útero didelfo (2 corpos e 2 cornos).
· Na situação em que os ductos de Muller cruzaram medialmente o ducto mesonéfrico, mas se fundiram mais abaixo que o esperado, gerando o útero bicorno. Isso não altera nada na chance de engravidar. A maioria dos animais tem esse tipo.
· Útero septado. Houve a fusão no local desejado, mas o septo não é absorvido. É o único que talvez justifique metroplastia (pode ser por histeroscopia), caso não se encontre outra causa de infertilidade. Geralmente nesse caso a nidação ocorre no septo, que não é bem vascularizado.
· Se a agenesia for bilateral (MIF bilateralmente) = (SMRKH) – Vai ter caracteres sexuais secundários normais, mas não vai menstruar
2. Pseudo-hermafrodita: Genitália ambígua
· Não se sabe se a menina tem hipertrofia de clitóris com coaptação de lábios menores ou se o menino tem o falo pequeno com hipospádia.
· Tem que fazer cariótipo. Saber se é XX ou XY.
· A genitália externa é definida pela presença ou não de células de Leydig ou não. Testosterona dihidrotestosterona que faz a extrusão do tubérculo genital. 
· Estudar essa parte na transcrição da 6ª fase. Ele falou baixo e embolado (por volta de 1:38:00)
· Para a menina que nasceu com genitália ambígua correção cirurgia
· Orientar essa mãe que no próximo atraso menstrual administrar cortisol (feedback negativo no ACTH, aumentando o precursor que é 17-OH progesterona), evitando androgenização.
· Por volta de 10/11 semanas de gravidez biópsia de placenta
· Se XX, continuo dando cortisol.
· Se XY, interrompe o cortisol.
· Principal causa de pseudo-hermafroditismo