Roteiro Anamnese e Exame físico

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Doscente: 
Período/Turma: 5° Período de Enfermagem;
Data: 
Discentes:
Roteiro para anamnese e exame físico
Dados
Prontuário _______________________________ Ficha ___________ Data ____ / ____ / ____
Realizado em: _____ / _____ / _____ Hora: _____h_____
Responsável:_________________________________________________________________
Identificação
Nome_______________________________________________________________________
Endereço____________________________________________________________________
Bairro _______________ Cidade_______________________ Estado ____ CEP____________
Telefone_____________________________________________________________________
Data de nasc.: ___ /___ /____ Idade _____ Sexo _______ Estado civil____________________
RG: _______________________ Convênio_________________________________________
Escolaridade
Analfabeto  1° grau Completo
Alfabetização rudimentar 2°grau Incompleto
Superior
Condições socioeconômica
Ativo Inativo Aposentado Dependente Desempregado
Profissão____________________________________________________________________
PA _________________________ Peso _________ kg Altura ____________ m
Circunferência abdominal ____________________ Glicemia ____________________________
Colesterol total ____________________________ HDL _______________________________
LDL_____________________________________ Triglicérides _________________________
Histórico da doença atual
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antecedentes pessoais
Diabetes
Cardiopatias
Dislipidemias
Tabagismo
Etilismo
Drogas
Cirurgia anterior
Alergia
Vacina 
Especificar:__________________________
Terapia de reposição hormonal (TRH) 
Especificar:__________________________
Contraceptivo oral
Outras doenças
Medicações em uso
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antecedentes familiares
Alguma pessoa da família com PA alta? Sim Não Ignorado
Grau de parentesco:____________________________________________________________
Início da doença: _______________________ Início do tratamento: ______________________
Integridade cutânea/mucosa (edemas, lesões, manchas, cicatrizes)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DorSim Não
Local: _______________________________________________________________________
Tipo: ________________________________________________________________________
Intensidade: __________________________________________________________________
Glicemia
Jejum:_______________________________________________________________________
Capilar: _____________________________________________________________________
Pós-prandial: _________________________________________________________________
Peso:_________ kg Altura: _________ m
IMC (Índice de massa corpórea):_________________________ Peso ideal:__________ kg
· CABEÇA E PESCOÇO
PELE:
 hidratada desidratada Obs:__________________________________________
Pigmentações localizadas:
 sardas 
nevo 
vitiligo
Pigmentações disseminadas: palidez
 eritema 
cianose icterícia
Temperatura: hipotermia hipertermia
______°C
CRANIO: 
Tamanho:
normocefálico
macrocefálico microcefalico
Forma:
dolicefálico
mesocefálico baquicefálico
Posição:
normaldesvio 
Movimento:
normal
tiques
paralisias
Obs:__________________________________________________________________________________________________________________________________
COURO CABELUDO: integro hipotricoselesão alopéciahipertricose
FACE:
Inspeção:
normal acromegálica basedowianamixedeatosarenal
Olhos:
Aspecto: simétrico assimétrico 
límpidossujos 
normalenoftalmiaexoftalmia
desviosnistagmoptoses
Pupilas: 
isocóricas
anisocóricas
fotorreagente
Coloração:
normocoradahipercorada
hipocoradaictérica
Visão: 
normalD E comprometida D E 
diplopiador
Nariz:
lesãorinorréiaobstrução sujidade epistaxedor
Boca:
integridademucocutânea
hidratada
desidratada
normocorada
hipercoradahipocorada
Perfusão tissular nos lábios: 
normalcomprometida
lesões aftosas mucositedentadura língua saburrosa
Obs:_______________________________________________________________
Ouvidos: 
cerúmenzumbido otorréiador prurido otorragia
Audição: normal D E comprometida D E
Obs:_______________________________________________________________
PESCOÇO:
normalrígido flacidez muscular
desvio de traquéiaturgência jugular tireóide aumentada nódulo na tireóide
Gânglios: dor
 móveis imóveis
moles duros 
Obs:__________________________________________________________________________________________________________________________________
· TÓRAX E RESPIRATÓRIO:
normal
efizematoso
em quilha 
pectus excavatum
chato 
escoliótico
infudibuliforme
piriforme 
cifótico
cifoescoliótico
lordótico
Alterações da pele: manchas cicatrizes lesões
Mamas:
simétricasassimétricas 
Complexo mamilo/aureolo: 
normalassimétrico invertido plano 
Secreção:
Direita: ausente espontânea induzida 
Esquerda: ausente espontânea induzida
Manchas: D E 		Cicatrizes: D E		Lesões: D E
Obs:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Respiratório:
FR x ipm ____________
Ritmo:
eupineico
taquipineico
bradipineico
ortopnéia
Cheyne-Stoks
kussmaul
Expansibilidade torácica:
normal
diminuída bilateralmente
diminuída unilateralmente D E
Sons respiratórios:
Murmúrios vesiculares: audíveis diminuídos
Ruídos adventícios: crepitaçõesroncos 
Sibilo: inspiratório expiratório
dispinéia disfonia sibilância 
Obs:__________________________________________________________________________________________________________________________________
· CARDIOVASCULAR:
Área precordial: normal protuberante retraída
regularbradicardia taquicardia
Pulso: 
Carotídeos:D E
Braquiais: D E
Radiais: D E
Femorais: D E
Poplíteos:D E
Pediosos:D E
Aausente; Ccheio; Ffiliforme;
Pressão Arterial:
Horário: ___:___ H
MSD (mmHg): __________________
MSE (mmHg): __________________
FC (bpm) ______________________
Normofonética: B1 B2
Hiperfonética:B1 B2
Hipofonética:B1 B2
soprosestalos atritos
Obs:__________________________________________________________________________________________________________________________________
· MEMBROS
Superiores:
Mobilização: D E		Atrofia: D E		Nódulos: D E
tumoraões crepitações dor ______________________________________
Mãos e punhos:
simétricosassimétricos
Perfusão: normal cianótico
Unhas:
normal (lisa e regular) friável quebradiça
Inferiores:
simétricosassimétricos edemaciosos
Quadril:
normaldesalinhado
Joelhos:
normal edemas crepitações 
Alinhamento: normal valgo varo recurvado
Tornozelos:
pronados neutros supinados
Pés: 
normaishalux valgo calosidades
· SISTEMA NERVOSO:
Nível de consciência:
lúcidoLetárgico torporoso
Abertura ocular: 
espôntaea
ao comando verbal
ao estímulo 
nenhuma
Resposta verbal:
orientado e conversando Desorientado
palavras inapropriadas 
incompreensivel
nenhuma
Resposta motora: 
espontânea
ao comando 
local da dor 
Deambulação:
Normal Disbasia
Equilíbrio estático:
normalataxia distasia
Obs:__________________________________________________________________________________________________________________________________