ANAMNESE E EXAME FÍSICO

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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: 
ANAMNESE/ HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
 
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
CURSO DE ENFERMAGEM
Porto Velho
2016
Wanda de Aguiar Horta,
1970
Teoria da Motivação: Maslow
João Mohana: as necessidades humanas básicas
Psicobiológicas
Psicossociais
Psicoespirituais
 (SANDRA; VEIGA; ANDRADE,2011)
Necessidades Humanas Básicas:
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
COLETA DE DADOS
Compreende a ANAMNESE e o exame físico
 ANA=trazer de volta, recordar 
MNESE= memória, 
4
Anamnese
Rememoração dos eventos pregressos relacionados à saúde; 
Identificação dos sintomas e sinais atuais;
Mais fidedigna quanto mais for relatada pelo próprio cliente;
Descreve o indivíduo como um todo e a forma como ele interage com o ambiente;
(SANDRA; VEIGA; ANDRADE,2011)
Anamnese
Validação (verificação dos dados);
Organização dos dados;
Identificação de padrões de saúde ou doença;
Comunicação e registro dos dados;
(ALFARO-LEFREVE, 2000)
Conhecimentos de áreas diversas:
Neurociências;
 Linguística (enquanto neurociência e enquanto ciência social);
 Literatura;
 Clínica;
 Filosofia;
 Computação 
Comunicação
(VOTRE et al., 2009)
Década 90:
Iniciado um movimento a favor da implementação de uma metodologia científica rigorosa aos estudos diagnósticos com avaliação de todas as informações da anamnese e manobras do exame físico na atenção primária, secundária e terciária
(BENSEÑOR, I.M, 2013)
(BENSEÑOR, I.M, 2013)
Comunicação: provém do latim communis;
 
 Tornar comum
Tornar comum a uma ou mais pessoas determinada informação ou mensagem 
(CHIAVENATTO, 2005).
Elementos da Comunicação
Fonte: é o emissor
Mensagem: é o produto físico codificado pelo emissor, e pode ser a fala, o texto escrito, um quadro, uma música, os movimentos de nossos braços e expressões faciais;
Canal: é o meio que existe fora do emissor pelo qual é escolhido para conduzir a mensagem. Esse veículo pode ser o discurso oral (audição), a documentação escrita (visão e tato) e a comunicação não-verbal (sentidos básicos);
Receptor: é o sujeito a quem a mensagem se dirige;
Feedback: é o elo final no processo de comunicação. Determina se a compreensão foi alcançada ou não
 
Ruídos: perturbação indesejável que tende a deturpar, distorcer ou alterar, de maneira imprevisível, a mensagem transmitida.
Tipos de comunicação
Verbal: Escrita e fala;
Não verbal: 
Gestos enriquecedores;
Respiração e desinibição;
Postura corporal
Andar; roupas; cores; penteados; adornos
Erros de comunicação comuns
Usar técnicas de comunicação com as quais está confortável sem observar a resposta;
Usar expressões carinhosas: querida, tia, flor, tia, avó....
Falar infantilmente: Então você está com dor na barriguinha;
Usar terminologia médica com pessoas leigas;
(ALFARO-LEFREVE, 2000)
Entrevista
Organize-se;
Não confie na memória;
Planeje um tempo suficiente;
Garanta a privacidade;
Concentre-se;
Visualize-se como sendo confiante, calorosa e útil;
Informe à pessoa seu nome e sua posição;
Verifique o nome da pessoa e pergunte como ela gostaria de ser chamada;
Dê a pessoa a sua total atenção;
Não tenha pressa;
(ALFARO-LEFREVE, 2000)
Como ouvir
Seja um ouvinte empático;
Use frases suplementares curtas, que façam com que a pessoa saiba que compreende e que a encorajem a continuar;
Ex: Entendo. Sim. Então, o quê?
Ouça os sentimentos assim como as palavras;
Ex: A pessoa que suspira, olha ao longe e diz “ Acho que ficarei bem com isso” talvez esteja dizendo “ Duvido que isso irá funcionar”
Faça com que a pessoa saiba quando você observa uma linguagem corpo.
Ex: “Você diz que não está sentindo dor , mas parece desconfortável para mim” (ALFARO-LEFREVE, 2000)
Como ouvir
Permita que a pessoa termine as sentenças;
Seja paciente se a pessoa tiver um bloqueio de memória;
Evite o impulso de interromper;
Permita pausas na conversação;
(ALFARO-LEFREVE, 2000)
Como fazer perguntas:
Pergunte sobre o problema principal da pessoa em primeiro lugar;
Enfoque as suas questões visando à obtenção de informações específicas sobre os sinais e sintomas;
Não use perguntas indutoras que provavelmente levarão a pessoa a pessoa a uma resposta específica;
Use declaração exploratórias;
Reafirme as próprias palavras da pessoa;
Faça perguntas com final aberto;
Evite perguntas com final fechado;
(ALFARO-LEFREVE, 2000)
O que não fazer?
Componentes do histórico/ anamnese
Informação Biográfica:
Idade;
Endereço;
Ocupação;
Tipo de trabalho;
Estado civil;
Núm cartão SUS
(POTTER; PERRY, 2013)
A.B.,78 anos, sexo masculino, casado, sete filhos, natural de Ciderópolis SC, atualmente residindo em Guajará- Mirim -RO, ex lavrador, aposentado. Deu entrada no centro cirúrgico do HB dia 19/08/2016, para realização de uma laparoscopia exploratória.
Componentes do histórico/ anamnese
Queixa principal:
Preocupações ou problemas;
Registrar a resposta com aspas para indicar a resposta subjetiva (SIC)
Localização;
Início e duração;
Fatores precipitantes;
Fatores atenuantes;
Qualidade: descrição sintomas;
Gravidade: Escala de 0 a 10
Sintomas concomitante;
(POTTER; PERRY, 2013)
Há cerca de dois anos começou a apresentar quadros diarreicos e perda de peso ( mais de sete quilos no período de dois anos), “Minhas fezes são amolecidas, faço mais de três vezes ao dia ” (SIC). Refere que além do quadro diarreico apresenta algia em hipocôndrio direito, em pontadas ( SIC) atribuindo nota 8 à dor e piora do quadro após alimentar-se com alimentos gordurosos e melhora quando ingere apenas frutas e verduras. Refere medo e demonstra preocupação de vir a óbito devido a não resolutividade do problema. Quando começou a sentir os sintomas, procurou a unidade de saúde do município de Guajará- Mirim, que o encaminhou para o HB onde realizou uma Ultrassonografia de abdome total e outros exames laboratoriais, os quais não identificaram alterações no trato digestivo. Há dois dias foi encaminhado ao centro cirúrgico do HB para realização de uma laparoscopia exploratória
Componentes do histórico/ anamnese
História de saúde:
Avaliar se já foi hospitalizado, ferido ou passou por alguma cirurgia;
História completa de medicação;
Descrição de alergias;
Início e duração;
Descrição de hábitos e padrões do estilo de vida:
(POTTER; PERRY, 2013)
Padrões Funcionais de saúde
Padrão de percepção e controle de saúde:
Frequência de consultas à equipe de saúde, a adesão à terapêutica domiciliar, o conhecimento de práticas preventivas de saúde;
2) Padrão metabólico-nutricional:
Dieta especial, peso atual, perda ou ganho de peso, ingestão de líquidos;
3)Padrão de eliminação
Descreva os padrões de função excretora (intestino, bexiga e pele); 
4) Padrão de atividade e exercício;
Descreva os padrões do exercício, atividade, lazer e recreação, capacidade de realizar atividades da vida diária
(POTTER; PERRY, 2013)
Padrões Funcionais de saúde
5) Padrão de sono e repouso:
Descreva os padrões de sono, descanso e repouso;
6) Padrão cognitivo e perceptivo:
Descreve padrões sensorial-perceptivos; adequação da linguagem, memória, capacidade de tomada de decisão;
7)Padrão de autopercepção e autoconceito:
Descreve autoconceito e percepção de si mesmo (padrões emocionais, imagem corporal)
8) Padrão de desempenho de papéis e relacionamento;
Descreve os padrões de engajamento e relações interpessoais do paciente
(POTTER; PERRY, 2013)
Padrões Funcionais de saúde
9) Padrão de sexualidade-reprodução:
Descreve padrões de satisfação e insatisfação com a sexualidade dos pacientes; problemas na pré-menopausa e na pós-menopausa;
10) Padrão de resposta e tolerância ao estresse:
Descreve a capacidade do paciente de gerenciar o estresse; fontes de apoio; eficácia dos padrões em termos de tolerância ao estresse;
11)Padrão de valorese crenças:
Descreve os padrões de valores, crenças( incluindo práticas espirituais), e objetivos que orientam as escolhas ou tomadas de decisões dos pacientes;
(POTTER; PERRY, 2013)
Componentes do histórico/ anamnese
História da família:
Parentes imediatos e consanguíneos;
Determinar se o cliente tem risco de adquirir doenças de natureza genética ou familiar;
Informações sobre a estrutura, interação, apoio e função familiares;
(POTTER; PERRY, 2013)
Componentes do histórico/ anamnese
História Ambiental:
Informações sobre casa e ambiente de trabalho;
Exposição a poluentes;
Índice de criminalidade;
Disposição de cômodos e presença de quaisquer barreiras domésticas ou risco de lesão;
(POTTER; PERRY, 2013)
Componentes do histórico/ anamnese
História Psicossocial:
Sistema de apoio;
Recursos utilizados para lidar com o estresse;
Perdas recentes que resultem na sensação de luto;
(POTTER; PERRY, 2013)
Componentes do histórico/ anamnese
Saúde Espiritual:
Rever crenças sobre a vida;
Fonte espiritual de orientação para agir;
Rituais e práticas religiosas que utilizam para expressar sua espiritualidade;
(POTTER; PERRY, 2013)
Terminando a entrevista
Solicite que a pessoa resuma suas preocupações mais importantes
 
Dê indícios de que a entrevista está acabando; 
Vamos trabalhar!!
Referências:
ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo de Enfermagem: um guia passo a passo. 4 ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul,2000.
Benseñor IM. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos. Rev Med. São Paulo. V.92, n.4, p. 236-41, out.-dez. 2013 .
POTTER, P; PERRY,A.G. Fundamentos de Enfermagem: adaptado à realidade brasileira. 8 ed. Rio de Janeiro: Elsevier,2013.
SANTOS, Neuma; VEIGA, Patrícia; ANDRADE, Renata. Importância da anamnese e do exame físico para o cuidado do enfermeiro. Rev. bras. enferm.,  Brasília ,  v. 64, n. 2, p. 355-358,  abr.  2011.
TANNURE, M.C; GONÇALVES, A.M.P. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem- guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 168p.
VOTRE, Sebastião Josué et al . Pergunte de mais de uma maneira: alternativas para aumentar a eficácia da anamnese. Rev. bras. educ. med.,  Rio de Janeiro ,  v. 33, n. 4, p. 648-657,  dez.  2009.