Caso-clínico_convulsao

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Caso clínico: Epilepsia
Internos: Gustavo Santana Ferreira
Danila Araújo e Silva
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superiuor de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF
Identificação
	DSM, 1 ano e 1 mês, natural e procedente de Taguatinga-df 
	Admissão: 11/06/07
	Queixa principal: Crise convulsiva há 1 hora
Veja um exemplo de como podem ser suas cotas:
História da Doença Atual
	Mãe refere que há cerca de 9 dias criança recebeu diagnóstico de Otite média Aguda (OMA) à Direita. Fez uso de Amoxacilina por 9 dias, evoluindo com melhora do quadro, permanecendo afebril por 6 dias. 
	Em 11/06/07 refere pico febril de 38.1°C que cedeu com uso de ibuprofeno. 
História de Doença Atual
	No período noturno apresentou novo pico febril de 39.9°C associado a crise convulsiva (desvio conjugado do olhar , tremor de extremidades, sialorréia). Não relata liberação esfincteriana. Trazido ao hospital imediatamente. Admitido sem crise e com temperatura de 38.6°C
Antecedentes Pessoais
	G4P3A1, fez pré-natal, toxoplamose na gestação(?),parto normal, apgar 8/9, peso ao nascer: 2420g; PC: 33cm estatura: 44,5cm
	Amamentação exclusiva até 5 meses
	Calendário Vacinal em dia.
Antecedentes Patológicos
	1 mês – pneumonia aspirativa (primeira crise convulsiva)
	10 meses- crise convulsiva febril.
	Nega doenças exantemáticas
	Pais e irmãos saudáveis.
Histórico sócio-familiar
	Reside em apartamento com mais de 5 cômodos
	Possui animais de estimação em domicílio.
Exame Físico
	BEG, corado, hidratado, eupnéico, ativo.
	ACV: RCR,2T, BNF , s/sopros. FC: 120 bpm
	AR: MVF, s/RA.
	ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do rebordo costal direito. Traube livre. RHA+
Exame Físico 
	Extremidades bem perfundidas, sem edema.
	Pele: dermatite em área de fraldas
	SNC: ausência de sinais meníngeos.
Exames complementares
	HC(12/06/07) : Leu:30.300 (78% seg/ 10% bast/ 8% linf/ 2% mono); Hb: 12,4; Ht: 35,2; Plaq: 434.000; Na: 133; K: 3,9; Cl: 105. VHS: 37mm
	Punção Lombar: líquor normal.
Epilepsia na criança
	Crises epilépticas acometem até 3 a 5% das crianças
	Primeira crise ocorre geralmente após uma infecção viral,nas primeiras horas da manhã ou no início do sono
	Pediatra tem o papel de afastar ou confirmar a presença de distúrbios subjacentes que requeiram tratamento a longo prazo
Definições
	Crise epiléptica: exacerbação paroxística de determinada função cortical (motora, sensitiva, psíquica ou comportamental)
	Convulsão:exacerbação motora
	Epilepsia:síndrome caracterizada por crises epilépticas recorrentes 
Definições
	Mal epiléptico:crise contínua, superior a 30 minutos, ou a recorrência de convulsões seriadas com o não retorno da consciência entre as crises
	Estado pós-ictal: período logo após a crise, marcado por disfunção da área cerebral afetada
Avaliação da criança com crise epiléptica
	Anamnese: informações sobre perda ou não da consciência, liberação esfincteriana, presença ou não de aura, postura, distribuição da cianose e características do estado pós-ictal
	História familiar de epilepsia (epilepsia do lobo frontal noturna autossômica, neonatal benigna familiar,parcial) 
Avaliação da criança com crise epiléptica
	Presença de alterações do humor, cefaléia, mudanças de comportamento e alterações da personalidade
	Desconforto ou dor epigástrica
	Sensação inexplicada de medo e ansiedade
Classificação das crises
	Focal:desvio lateral mantido e forçado do pescoço e olhos para um lado, movimentos clônicos unilaterais começando em face ou extremidades, parestesias ou dor em uma área específica
	Generalizada
	Tônica:caracterizada por rigidez e aumento do tônus muscular 
Classificação das crises
	Atônicas: flacidez e falta de movimento durante as crises
	Clônicas:contrações musculares rítmicas seguidas de relaxamento
Crises parciais
	40% dos casos na infância
	Classificadas em simples e complexas
Crises parciais simples
	Distúrbios motores
	Aura com cefaléia e desconforto torácico
	Movimentos tônicos e clônicos 
	Envolvem face,pescoço e extremidades
	Persistem por cerca de 10 a 20 segundos
	Consciência preservada
	Ausência de fenômenos pós-ictais
	EEG: alterações focais iniciais contra-laterais
Crises parciais complexas
	Semelhante à anterior em sua fase inicial
	Seguida por distúrbios da consciência
	Dura 1 a 2 minutos
	Interrupção abrupta das atividades
	Irresponsiva a estímulos externos 
	Seguida por automatismos digestivos
	EEG:ondas agudas na porção anterior do lobo temporal e ondas pontiagudas focais ou mulltifocais 
Epilepsia parcial benigna da infância
	Epilepsia rolândica
	Desaparece com a idade
	Incidência:3-13 anos; pico:9 anos
	Mais comum em meninos
	Predisposição familiar
	Crises motoras iniciadas em hemiface
	Contrações da língua,formigamento da bochecha, disfagia e sialorréia
Epilepsia parcial benigna da infância
	Comprometimento tônico-clônico das extremidades contralaterais
	Pode ocorrer generalização secundária
	EEG:ondas agudas em região centrotemporal ou área rolândica
Crises generalizadas-Ausência
	Pequeno mal
	Menores de 5 anos
	Mais comum em meninas
	Cessação da atividade motora ou da fala
	Duração de 5 a 30 minutos
	Criança reassume o que estava fazendo
	Comum baixo rendimento escolar
Crises generalizadas-Ausência
	Sono, hiperventilação e tensão emocional precipitam as crises
	EEG: típico com ondas tipo espículas ou ponta rápida ou ponta lenta na frequência de 3 c/s
 
Crises generalizadas- tônico-clônicas
	Grande mal
	Precipitadas por infecções virais associadas a febre, uso de teofilina ou metilfenidato,fadiga excessiva e estresse emocional
	Perda súbita da consciência
	Movimento posterior do globo ocular
	Contração tônico-clônica da musculatura 
Crises generalizadas- tônico-clônicas
	Contrações rítmicas seguidas de relaxamento de todos os grupamrntos musculares
	Relaxamento esfincteriano
	Período pós- ictal :Semi-coma e sono profundo por 30 minutos a 2 horas
	Vômitos frequentes
	Ataxia de tronco, reflexos hiperativos, clônus e reflexo de Babinski podem estar presentes
Epilepsias mioclônicas da infância
	Contrações musculares simétricas, com perda do tônus muscular e quedas ou projeção do corpo do paciente para frente
	Dentre elas podemos citar:mioclônus benigno da infância, epilepsia mioclônica típica da criança, epilepsia mioclônica complexa e epilepsia mioclônica juvenil
Mioclônus benigno da infância
	Movimentos mioclônicos em tronco, pescoço e extremidades
	EEG normal
	Excelente prognóstico
	Crises desaparecem aos 2 anos
	Antiepiléptico não está indicado
Epilepsia mioclônica típica da infância
	Ocorre ao 2 anos de idade
	Acompanhada por crises tônico-clônicas
	EEG: complexos de ondas pontiagudas e rápidas
	História familiar positiva em 33% dos casos
	Distúrbios da linguagem e aprendizado
Epilepsia mioclônica complexa
	Prognóstico reservado
	Precedida por crises tônico-clônicas
	Início no primeiro ano de vida
	História de encefalopatia anóxica intra parto
	Síndrome de Lennox-Gastaut: crise intratável, ondas lentas pontiagudas no EEG da criança acordada e retardo mental 
Epilepsia mioclônica juvenil (Síndrome de Jans)
	Início por volta de 12 a 16 anos
	Abalos mioclônicos pela manhã
	Exame neurológico normal
Espasmos infantis-Síndrome de West
	Início aos 4 a 8 meses de idade
	Contrações simétricas do pescoço, tronco e extremidades
	Duram minutos e se repetem
	3 tipos: variedade flexora, extensora e mista(mais comum)
Espasmos infantis-Síndrome de West
	Casos criptogênicos: criança sem história pregressa de complicações no parto e com desenvovimento normal
	Casos sintomáticos:apresentam sequelas de complicações no período pré, peri ou pós natal
	EEG:padrão caótico de atividade de ondas lentas bilaterais, assincrônicas e de alta voltagem (HIPSARRITMIA)
Espasmos infantis-Síndrome de West
	Tratamento com glicocorticóides ou ACTH exógeno
Convulsão febril
	Convulsão mais comumda infância
	Prevalência de 3 a 4%
	Acomete crianças de 6 meses a 5 anos de idade; pico 14-18 meses; rara antes dos 9 meses
	Excelente prognóstico e evolução
	Investigar sempre a causa da febre (IVAS, exantema súbito, intoxicação exógena, reação medicamentosa 
Convulsão febril
	Predisposição genética(cromossomas 19p e 8q)
	Raramente evolui para epilepsia
	Sempre submeter menores de 1 ano com convulsão e febre a PUNÇÃO LOMBAR
	Geralmente ocorre quando a temperatura corpórea atinge 39 C
	Crise tônico-clônica
	Duração de segundos a 10 minutos
Convulsão febril
	Período pós-ictal marcado por sonolência
	Crise atípica se duração maior que 15 minutos ou vários episódios convulsivos no mesmo dia ou convulsão focal ou alterações neurológicas focais no período pós-ictal
	Exame neurológico normal
Convulsão febril
	Recorrência de 25-50%; mais frequente no primeiro ano após crise inicial
	Fatores de risco para recorrência: parentes de 1 grau com convulsão febril, aparecimento da crise cm hipertermia leve, ocorrência no primeiro ano de vida
Convulsão febril
	EEG só é recomendado se convulsão persistir por mais de 15 minutos ou se convulsões repetidas em em várias horas a dias ou se crises focais
	1% evolui para epilepsia
	Fatores de risco para desenvolvimento de epilepsia:história de epilepsia na família, convulsão antes dos 9 meses, convulsão prolongada ou atípica, atraso no desenvolvimento neurológico
Convulsão febril
	Tratamento da crise aguda feito com antitérmicos e diazepam (0,3 mg/kg)
	Profilaxia anticonvulsivante prolongada é controversa
	3 opções terapêuticas
	Uso diário de fenobarbital, valproato de sódio ou primidona por 2 anos
	Profilaxia com benzodiazepínicos nos dias de febre (1mg/kg/dia), por 2-3 dias
 
Convulsão febril
	Tranquilização dos familiares e orientação quanto ao tratamento precoce da febre e conduta frente a nova crise
Avaliação diagnóstica geral das crises epilépticas
	Dosagem de glicemia de jejum e eletrólitos
	EEG
	RNM: indicada nos casos de epilepsia parcial complexa, na presença de sinais neurológicos focais durante e após a crise, em crises que aumentam de frequência e intensidade,na evidência de hipertensão intracraniana e em adolescentes após a primeira crise
Tratamento de crise
	Garantir vias aéreas e fornecer oxigênio
	Caso convulsão persista fazer bolo lento de midazolan 0,2mg/kg (máximo de 5mg/dose) diluído ou diazepam 0,3mg/kg máximo de 10mg/dose.
	Realizar glicemia capilar e caso glicemia <60mg/dl fazer bolo de glicose (1 ml/kg). Tratar outros distúrbios metabólicos conhecidos.
Tratamento de crise
	Monitorização(sinais vitais , perfusão, saturimetria)
	Caso convulsões persistem utilizar fenobarbital em recém-nascidos e hidantoína ou fenobarbital em crianças maiores
	Caso persista associar segunda droga (fenobarbital e hidantoína) e completar a dose de ataques da primeira.
Tratamento da crise
	Caso crises persistam iniciar midazolam em BIC ou propofol ou lorazepam
	Considerar a possibilidade de deficiência de piridoxina em casos refratários e administrar 50-100mg de piridoxina IM
	Avaliar possivel edema cerebral (fontanela anterior possivlemente abaulada). Considerar uso de manitol em bolus 0,25mg/kg
Tratamento 
	Monitorização dos níveis séricos de antiepilépticos até o acerto da dose ideal
	Hemograma e provas de função hepática durante os três primeiros meses
	Suspensão da terapia após dois anos sem crise
	Cuidados especiais com pacientes que desejam engravidar
Tratamento
	Cirurgia em casos refratários ao tratamento clínico
Ddo Gustavo Santana
OBRIGADO!