Síndrome do Antifosfolípide: Definição e Manifestações

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SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE
Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
R4 Gustavo João Sebba
Colaboradores:	Dr. Osvaldo Merege Vieira Neto
			Dr. Márcio Dantas
			Dr.Gyl Eanes Barros Silva
			Dr. Roberto Silva Costa
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SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE DEFINIÇÃO
		A Síndrome do Antifosfolípide (SAF) é uma doença auto-imune caracterizada pela associação de sintomas clínicos como trombose e/ou perda gestacional e a presença de anticorpos antifosfolípides. 
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	Anticorpos antifosfolípides são uma família de auto-anticorpos, incluindo anticorpos anticardiolipina (ACA), anti-2-glicoproteína 1, anti-protrombina e anticoagulante lúpico, dirigidos contra fosfolípideos ou complexos de proteínas plasmáticas ligadas a fosfolipídeos.
SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE DEFINIÇÃO
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SAF - CLASSIFICAÇÃO (ASHERSON & CERVERA, 1994)
	PRIMÁRIA (SAFP) - Quando não está associada a outras patologias.
	SECUNDÁRIA (SAFS) - Quando está associada a outras patologias auto-imunes, principalmente o LES, neoplásicas ou infecciosas.
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Prevalência da Síndrome Antifosfolípide
	35% de SAF em indivíduos com LES
	AVC em indivíduos com idade inferior a 50 anos, a frequência de ACA varia de 18-46%.
	A frequência de ACA em mulheres com perdas fetais recorrentes varia de 12-15%.
	É mais comum em mulheres (5:1) caucasianas (85-90% dos casos).
	Se não anticoagulado, há risco de desenvolver trombose em 50% dos indivíduos com SAF no período de dois anos. 
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SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (WILSON et al., 1999)
	CLÍNICOS
1 ou + episódios de trombose vascular
Morbidade gestacional
3 ou + abortamentos espontâneos consecutivos (<10 sem.)
1 ou + mortes inexplicadas de fetos morfologicamente normais (>10 sem.)
1 ou + nascimentos prematuros de crianças morfologicamente normais (<34 sem.) devido pré-eclêmpsia grave, eclâmpsia ou insufuciência placentária.
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SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (WILSON et al., 1999)
	LABORATORIAIS
Anticorpo anticardiolipina, IgG ou IgM, em títulos moderados ou altos, em 2 ou mais ocasiões, com intervalos de 6 ou + semanas e pesquisados por um ELISA padronizado para anticorpos anticardiolipina dependente de 2-GP1.
Inibidor Lúpico presente no plasma em 2 ou + ocasiões, com intervalos de 6 ou + semanas, detectados conforme as diretrizes da Sociedade Internacional em Trombose e Hemostasia, Subcomitê em Inibidor Lúpico/Antifosfolípides.
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SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (WILSON et al., 1999)
	A presença de 1 critério clínico e 1 critério laboratorial confirma o diagnóstico de SAF.
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	O prolongamento do TTPa pode ser usado como exame de rastreamento para as pacientes com história clínica de trombose, perda fetal e trombocitopenia.
	
SAF - Trombose Arterial e Venosa
	Os eventos trombóticos podem ocorrer em quase toda a árvore vascular.
	As veias superficiais e profundas dos MMIIs são os locais mais frequentes de trombose venosa. 
	A TVP pode ser complicada por trombo- embolismo pulmonar em 1/3 dos casos.
	O AVC isquêmico é a forma mais comum de trombose arterial na SAF
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	Extremidades: Trombose venosa profunda
 Tromboflebite superficial
	Fígado: Síndrome de Budd-Chiari
 Hepatomegalia e > transaminases 
	Cérebro: Trombose do seio sagital 
	Supra-renais: Doença de Addison	
	Pulmão: Tromboembolismo e Hip. pulmonar
	Rim: Trombose de veia renal	
	Pele: Nódulos, máculas e úlceras	
	Olhos: Trombose de veias retinianas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS : TROMBOSE VENOSA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS : TROMBOSE ARTERIAL 
	Extremidades: Isquemia, gangrena 	
	Cérebro: Acidente vascular cerebral, S Sneddon 
 Demência por múltiplos infartos	
	Coração : Infarto do miocárdio, angina, 
 Miocardiopatias e arritmias	
	Rim: Trombose da artéria renal e 
 Microangiopatia trombótica renal	
	Fígado: Infarto hepático 
 Hiperplasia nodular regenerativa	
	Pele : Gangrena, úlceras e livedo reticular	
	Olhos: Trombose de artérias retinianas	
SAF - Manifestações Neurológicas
	Acidente Vascular Isquêmico não-embólico
	Ataque isquêmico transitório.
	Coréia.
	Migrânea
	Sindrome de Sneddon
	Convulsões
	Mielite transversa
	Esclerose lupóide
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SAF- Manifestações Dermatológicas
	Livedo reticular - erupção purpúrica, mosqueada, mais proeminente nas extremidades. Está associado a trombose arterial e venosa e Síndrome de Sneddon (AVC múltiplos + HAS).
	Tromboflebites superficiais.
	Úlceras cutâneas de MMIIs.
	Gangrena digital, piodermites.
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SAF - Manifestações Cardíacas
	Presença de vegetações, regurgitação e estenose valvulares são comuns em pacientes com L.E.S. e ACA + .
	Trombose de artérias coronárias e a endocardite de Libman-Sacks também podem ocorrer.
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SAF - Manifestações Hematológicas
	Trombocitopenia no L.E.S. está associado com ACA + em 70% dos pacientes.
	Trombocitopenia na SIDA está associada com ACA + em 80% dos pacientes.
	Síndrome de Evans (AHAI, esplenomegalia e trombocitopenia), o ACA + em 90% dos pacientes.
	Na SAF, a trombocitopenia é moderada (>50.000) e não está associada a hemorragia. 
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SAF - Manifestações Renais
	O envolvimento renal na SAF ocorre por volta de 25% dos pacientes que desenvolvem a forma primária.
	Podem ocorrer oclusões vasculares, manifestando-se através de hipertensão arterial, perda insidiosa da função renal (mesmo na ausência de proteinúria) e dor abdominal por infarto renal ou trombose da veia renal.
	A trombose pode desenvolver-se em qualquer localização dentro dos vasos renais, no tronco ou ramos da artéria renal, arteríolas e artérias intrarenais, capilares glomerulares e veia renal.
SAF - Manifestações Renais
	Em estudo publicado por NOCHY et al envolvendo 16 pacientes com SAF primário e seus aspectos clínicos e histopatológicos foram encontrados:
Manifestações renais em 16 pacientes com SAF primária
- HAS				93% (15)
- IRC				87% (14)
- Proteinúria (0,2-7g/d)	75% (12)
- Hematúria			56% (9)
- Anemia microangiopática	6% (1)
- Sd. Nefrótica			6% (1) 
SAF - Manifestações Renais
	Achados histopatológicos em 16 casos de SAF primária:
Arterioloesclerose				75% (12)	 
Hiperplasia fibrosa de íntima (HFI)	75% (12)
Tiroidização tubular				75% (12)
Oclusão arteriolar(AO)			68% (11) 
Atrofia cortical focal (ACF)		62% (10)
Trombose em organização			37% (6) 
Microangiopatia trombótica (MAT)	31% (5)
SAF - Manifestações Renais
	Forma aguda da nefropatia da SAF:
Microangiopatia trombótica (MAT) com trombos de fibrina em arteríolas. Mesangiólise e interposisação mesangial difusa com numerosos duplos contornos podem aparecer. Imunofluorescência não mostra deposição de imunoglobulinas.
SAF CATASTRÓFICA
	Síndrome aguda, disseminada, com oclusões vasculares múltiplas.
	Quadro Clínico: disfunção renal (por infarto renal), doença cerebro- vascular, infarto do miocárdio, TEP e HAS. ACA e IL ambos positivos.
	Evento desencadeante precedendo: infecção viral, uso de medicamentos ou período pós- parto. É fatal em 40% dos casos.
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Tratamento da SAF
	AAS, 100mg/dia – objetiva aumentar os níveis de prostaciclina sérica.
	Anticoagulação Oral com antagonistas da Vitamina K (marevan ou marcoumar), mantendo o INR entre 2,5 – 4,0.
	Heparina s.c., 5.000 UI/12 em 12 horas, nos casos em que a ACO não foi possível.
	Hidroxi-Cloroquina – 400 mg/dia – inibição da agregação e da ativação plaquetária. 
	Corticosteróides e Imunossupressores são inefetivos na prevenção de novos episódios de trombose
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Bibliografia
	Neto Cuvello A, Envolvimento renal na síndrome do anticorpo antifosfolípide, J Bras Nefrol 20 (1): 55-59,1998 
	Paulo Louzada Jr., Selvio Machado Simon, Júlio C. Voltarelli & Eduardo A. Donadi, Síndrome do anticorpo antifosfolipíde, Medicina, Ribeirão Preto, 31: 305-315, abr./jun. 1998.
	Nochy D, Daugas E, The Intrarenal Vascular Lesions associated with Primary Antiphospholipid Syndrome , JASN 10: 506 – 518, 1999
	Macedo CS, et al.Trombose da artéria renal e síndrome do anticorpo antifosfolípide: relato de caso, Jornal de Pediatria - Vol. 77, Nº6, 2001.
	Daugas E., Nochy D. , Anthiphospholipid Syndrome Nephropathy in Systemic Lupus Erythematosus, JASN 13, 42 – 52, 2002.
	Jerrold S., Levine, The Antiphospholipid Syndrome. NEJM, Vol 346, nº10, 2002.