Caso 4

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Caso 4
N.B.S, 70 anos, sexo feminino, viúva, 1° dia de internação, com diagnóstico médico de insuficiência cardíaca descompensada.
Segundo relato de familiares, há 1 semana evoluiu com cansaço aos mínimos esforços, ganho de peso e redução do volume urinário. Queixava-se também de tosse persistente associada ao uso dos medicamentos e desânimo importante, referindo não conseguir mais se cuidar sozinha e estar cansada de viver desta forma, preferindo a morte. Quando interrogada, referiu que não evacuava há 7 dias e mantinha sensação de plenitude gástrica, além de não seguir a recomendação de dieta hipossódica e restrição hídrica (RH) de 800ml/dia.
Antecedentes pessoais: infarto agudo do miocárdio há 2 anos, hipertensão e dislipidemia. Vinha fazendo uso irregular das seguintes medicações: enalapril 20mg/dia: furosemida 40mg cedo e 20mg ás 17 horas: AAS 100mg no almoço, carvedilol 25mg a cada 12 horas e sinvastatina 40mg ao deitar.
Ao exame físico, encontra-se lentificada, com períodos de confusão mental, estase jugular ++/4+ e palidez cutânea. Pressão arterial (PA) = 90/60 mmHg, frequência cardíaca (FC)= 140bpm e frequência respiratória (FR) = 35rpm, com respiração de Cheyne-Stokes. À ausculta, apresenta crepitações finas em bases pulmonares e bulhas cardíacas arrítmicas, hipofonéticas e em três tempos. A palpação dos pulsos mostrou intensidade diminuída e pulso alternante. Abdome ascético, com ruídos hidroaéreos hipoativos. Apresenta edema de membros inferiores (MMII) +++/4+, com enchimento capilar lento e temperatura discretamente diminuída. 
Exames laboratoriais: ureia = 70mg/dl: creatinina = 2,5mg/dl; potássio (K+) = 3mEq/l: sódio (Na++) = 145mEq/l: hemoglobina (Hb) = 11g/dl; hematócrito (Ht) = 36%, colesterol total = 260mg/dl; HDL-colesterol = 32mg/dl; LDL-colesterol = 180mg/dl e triglicérides (TG) = 450mg/dl.
Exames de imagem: radiografia (RX) de tórax mostra cardiomegalia e congestão pulmonar; ECG com ritmo irregular, ausência de ondas P, configurando fibrilação atrial (FA), com FC = 140 bpm.
A FA ocorre devido à automaticidade alterada em um ou diversos focos de disparo rápido nos átrios. Como resultado, não há contração dos átrios como um todo e, consequentemente, há diminuição do volume sistólico e débito cardíaco. 
Prescrição médica
· % - Dieta hipossódica, hipogordurosa, laxativa e com restrição hídrica de 800mL/dia.
· Dobutamina – 250mg diluída em 230ml de SF 0,9EV em bomba de infusão – iniciar 5mcg/kg/min.
· Furosemida – 20mg – EV- a cada 6 horas
· Dobutamina – 250mg de SF 0,9% - EV, para infundir em 4 horas
· AAS – 100mg – VO - no almoço a1
· Sinvastatina – 40mg – VO- às 22horas
· Omeprazol – 40mg -VO – em jejum
· Liquemine – 5.000 UI – SC - a cada 12 horas
· Fisioterapia respiratória com ventilação não invasiva
· Dosar Na, K e Mg 2 vezes/dia 
Explique a fisiopatologia da condição clínica apresentada no caso;
R- Na insuficiência cardíaca descompensada aguda ocorre alterações complexas na função estrutural, funcional e biológica do coração; Na qual uma alteração estrutural ou funcional leva à incapacidade do mesmo de ejetar (disfunção sistólica) e/ou acomodar sangue (disfunção diastólica) dentro dos valores pressóricos fisiológicos, ocasionando limitação funcional e necessitando intervenção terapêutica imediata, que são responsáveis pela natureza progressiva da IC. 
Diversos mecanismos para melhorar a compensação do baixo débito cardíaco são ativados, mediadores pela ativação de hormônios, mediadores neurais e peptídeos com ação sobre os rins, vasculatura periférica e miocárdio. Há também intensa reação imune com liberação de citocinas, mediadores inflamatórios e fatores de crescimento com ativações sistêmicas e teciduais. Estes mediadores perpetuam a disfunção ventricular e desempenham, assim, importante papel do prognóstico.
A paciente apresenta uma IC descompensada aguda que evoluiu a uma isquemia miocárdica ocasionando  uma disfunção sistólica ventricular e IC por meio de vários mecanismos. A perda da massa de miocárdio contrátil (apoptose/necrose), atordoamento, hibernação miocárdica e aumento de rigidez do miocárdio isquêmico promovem duas anormalidades na hemodinâmica central: aumento das pressões de enchimento (responsável pela congestão pulmonar), redução do volume sistólico e baixo débito cardíaco (responsável pela hipoperfusão tecidual). Relacionadas a essas modificações estão algumas complicações mecânicas, tais como ruptura septal e insuficiência mitral; quando associadas, podem ser os maiores determinantes das alterações hemodinâmicas e dos sintomas. Outros fatores, como arritmias, hipertensão arterial, hipovolemia, acidose metabólica, hipoxia, uso de medicamentos inotrópicos negativos e vasodilatadores podem contribuir para piora ou ser o gatilho da instabilidade hemodinâmica.
A disfunção miocárdica presente no infarto agudo do miocárdio (IAM - necrose) ou na isquemia miocárdica que leva a uma espiral fisiopatológica,e uma vez envolvendo, mais de 40% do miocárdio do ventrículo esquerdo (VE), a função da bomba cardíaca é gravemente acometida, causando a redução do débito cardíaco.
 A presença ou ausência de choque cardiogênico tem enorme influência no prognóstico. A perfusão miocárdica depende do gradiente pressórico na diástole entre o sistema coronariano e o ventrículo esquerdo (pressão diastólica final do VE) e o tempo total de diástole. A taquicardia e a hipotensão arterial agravam a isquemia. O aumento da pressão diastólica ventricular reduz a pressão de perfusão coronária e aumenta o estresse miocárdico, piorando a isquemia com a diminuição do débito cardíaco compromete a perfusão sistêmica e ocasionar a  acidose metabólica.
E se a paciente apresentar uma resposta imuno inflamatória sistêmica, esta associa-se ao quadro de choque cardiogênico, ocasionando vasodilatação periférica decorrente do aumento da expressão do óxido nítrico sintase indutível (INOS), com produção do óxido nítrico e persistência do quadro de choque.
A  paciente encontra-se no quadro de classificação do NYHA na classe III: Pacientes com cardiopatia resultando em marcada limitação de atividade física. Mínimos esforços físicos, menos que a atividade física comum, causa fadiga, palpitação, dispnéia ou dor anginosa. Já a classificação em estágios a paciente apresenta o estágio B- Disfunção sistólica ventricular esquerda assintomática. 
Apresente o caso, explicando as alterações nos parâmetros;
Paciente N.B.S encontra-se com os seguintes parâmetros anormais:
-  apresenta hipotensão arterial devido ao uso irregular do carvedilol e do enalapril, 
- apresenta-se  taquicardica e taquipneica devido ao cansaço aos mínimos esforços, 
- redução do volume urinário, devido o uso irregular de furosemida e baixa ingesta de dieta hipossódica e hídrica (800ml/dia), consequentemente acarretando  edemas dos membros inferiores resultando do seu quadro de insuficiência cardíaca descompensada aguda. 
- o uso indevido descompensado de sinvastatina e AAS explica as alterações dos exames laboratoriais referentes ao colesterol e a dislipidemia e ao exame físico relacionado a temperatura discretamente diminuída. 
- aos exames de imagens, a radiografia (RX) de tórax mostrou cardiomegalia e congestão pulmonar proveniente de má circulação e o resultado do processo é caracterizado por hipoxemia, aumento no esforço respiratório, redução na complacência pulmonar e redução da relação ventilação perfusão, relacionado a causas cardíacas mais prevalente o acometimento valvular reumático. 
- o ECG apresentou  ritmo irregular, ausência de ondas P, configurando em uma arritmia de fibrilação atrial, com frequência cardíaca de 140 bpm que está relacionado com hipertensão arterial e a idade acima de 65 anos e a valvulopatia reumática (quando a válvula não fecha corretamente, provocando refluxo de sangue).
Ao exame físico o que deve ser priorizado? (lembrem-se das técnicas propedêuticas);
R- No exame físico deve ser priorizada a inspeção, palpação e ausculta. 
Na inspeção iremos observar e inspecionar os sinais de alteraçãohomeostática corpórea, verificar abdômen divididos em quadrantes, tórax e movimentos respiratórios e avaliar membros, por exemplo, a paciente apresenta um estado de marcha lentificada, com períodos de confusão mental, estase jugular, palidez cutânea, edema de membros inferiores (MMII) onde podemos pressionar o membro e inspecionar o resultado, enchimento capilar lento, tosse persistente, frequência respiratória elevada (35rpm) onde  podemos visualizar desconforto nos movimentos que se apresentam acelerados, sendo que os valores normais de um adulto em repouso respirando confortavelmente são de 14 a 20 vezes por minuto, também apresentando a respiração de Cheyne-Stokes que caracteriza-se por uma fase de apnéia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa; Desânimo pois relata estar cansada de viver dessa forma e prefere a morte, cansaço com os mínimos esforços, ganho de peso e redução do volume urinário e temperatura discretamente diminuída. 
Na palpação temos como objetivo, explorar a superfície do corpo e órgãos internos,
onde utilizando a palpação superficial podemos verificar a frequência cardíaca (140bpm)  determinando a localização do íctus cordis (ápice do coração)  que se apresenta elevada aos valores normais de um idoso (50 a 60 bpm), ocasionando uma taquicardia, a presença dos pulsos que mostram intensidade diminuída e pulso alternante. 
Utilizando a palpação profunda identificamos abdome ascítico, característicos de acúmulo de líquidos, ruídos hipoativos devido a peristalse diminuída e cólon preenchido de fezes que podem até causar dor e desconforto. 
Estase jugular verificado com aumento das pressões de enchimento, apresentando turgência jugular patológica, com sinal de  kussmaul ( aumento na pressão venosa durante a inspiração).
Já a ausculta refere-se a aplicação do sentido em ouvir os sons ou ruídos produzidos pelos órgãos, como, as crepitações finas em bases pulmonares e bulhas cardíacas arrítmicas e hipofonéticas em três tempos, característicos de uma necrose cardíaca causada pelo infarto e má circulação resultante da fibrilação atrial e na ausculta abdominal, que apresenta ruídos hidroaéreos hipoativos devido a constipação de 7 dias.
Explique as alterações nos parâmetros dos exames laboratoriais, justificando sua correlação com a patologia;
R_ Uréia ( 70 mg/dL) elevado em relação aos valores normais 16 a 40 mg/dL.
Os índices elevados de uréia estão associados diretamente a IC, mas são principais
indicadores de um mau funcionamento renal, o que explica a paciente apresentar uma redução
urinária.
Creatinina (2,5 mg/dl) elevado em relação aos valores normais de 0,6 a 1,3 mg/dl, 
Os  índices elevados de creatinina estão associados diretamente a IC, mas são principais indicadores de um mau funcionamento renal, o que explica a paciente apresentar uma redução urinária.
Potássio (3 mEq/l) está abaixo dos valores normais que variam de 3,5 a 5 mEq/l , 
A perda de potássio, principalmente na urina, está ligada ao uso de medicamentos diuréticos, o que explica sua constipação. Pode indicar também hipocalemia, pois a paciente apresenta ritmo cardíaco alterado.
Sódio (145 mEq/l) está normal, com parâmetros normais de 135 a 145 mEq/l.
Hemoglobina (11 g/dl) está abaixo dos valores normais que variam de 12 a 16 g/dl, o que agrava no seu quadro de dispnéia.
Hematócrito (36%) está normal, relacionado aos valores que variam de  35 a 47%. 
Colesterol Total (260 mg/dl) elevado, em relação aos valores normais de 190 mg/dl,           seu colesterol total apresenta-se elevadíssimo, que é ocasionado pela dislipidemia, isso acontece por presença de um valor de LDL superior aos valores de referência, o colesterol em excesso será armazenado nas células e veias, em vez de ser eliminado, aumentando o risco de problemas cardiovasculares. E para evitar o aumento deve reduzir a ingestão de alimentos ricos em gordura para evitar que o colesterol fique muito alto e seja prejudicial à saúde.
Colesterol HDL-bom (32mg/dl) está abaixo dos valores normais que variam de 40 mg/dl a 60 mg/dl, onde encontra-se inferior ao recomendado, o colesterol HDL está ligado a uma proteína que o transporta do sangue para o fígado, onde é eliminado nas fezes, caso esteja em excesso. 
Colesterol LDL-ruim (180 mg/dl) está extremamente elevado para padrões normais que variam de 101 a 130 mg/dL, sendo que cardiopatas com alto risco, devem ter o seu LDL bem inferior aos padrões normais e somente a dieta não será suficiente para normalizar os valores do colesterol ruim. Pacientes com alto risco cardiovascular, principalmente aos que apresentaram  algum tipo de infarto ou AVC, os valores devem ser menores que 100 mg/dL.
Triglicerídeos (450 mg/dl) elevado em relação aos valores normais que variam até 150 mg/dL. A elevação do colesterol e, principalmente, dos triglicerídeos, estão associados a uma maior incidência de acúmulo de gordura no fígado, chamado de esteatose hepática, e estão diretamente ligados a alteração de triglicerídeos, que associados entre si elevam a PA e contribuem para IC, aumentando também o risco de um possível AVC.
Quais as características dos fármacos utilizados (classe, indicação e efeitos colaterais) e os cuidados de enfermagem relacionados;
R_ Dobutamina (250mg): A dobutamina é um agente inotrópico de ação direta, cuja atividade primária é a estimulação dos receptores beta cardíacos, que produz comparativamente menores efeitos cronotrópicos, hipertensivos, arritmogênicos e vasodilatadores.  A dobutamina é indicada quando se necessita de terapêutica estenose subaórtica hipertrófica idiopática e em pacientes com manifestações prévias de hipersensibilidade à droga. Os efeitos colaterais são, aumento da frequência cardíaca, pressão arterial e atividade ectópica ventricular – Um aumento da pressão sistólica de 10 a 20 mmHg e um aumento da frequência cardíaca .Outras reações adversas cardiovasculares incluem: intensificação da isquemia, taquicardia, palpitações, extrassístole ventricular, taquicardia ventricular. Além de relatos de casos de ruptura cardíaca fatal durante o teste de estresse com dobutamina. náusea, cefaleia, dor anginosa, dor torácica inespecífica e respiração curta. Pode ocorrer também erupção cutânea.(Classe Terapêutica).
 Cuidados de enfermagem são monitorar cuidadosamente a frequência e o ritmo cardíaco, a pressão arterial e a velocidade da infusão.
Furosemida (20mg): A furosemida é um medicamento com potente ação diurética, muito utilizado no tratamento das doenças que provocam retenção de líquidos e edemas, como a insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica, insuficiência renal, etc.
A furosemida está indicada no tratamento de diversas condições, a maioria delas relacionadas a estados de edemas, retenção de líquidos ou alterações hidroeletrolíticas, como quando há algum eletrólito em excesso no sangue. 
Podem ser tratadas com a furosemida, por exemplo a  Insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica, hipertensão arterial, e entre outros.
Os efeitos colaterais mais relevantes da furosemida podem ser divididos em 3 grupos: efeitos adversos provocados pelo aumento da diurese, reações alérgicas aos componentes da fórmula e ototoxicidade (lesão do ouvido). 
Cuidados de enfermagem são: lavagem das mãos antes e após a administração do medicamento, cuidados com o preparo do medicamento seguir  os 5 certos e ter cuidados no aprazamento referente ao horário para que não venha a atrapalhar o sono do paciente e orientar o mesmo a ingerir líquidos se a dieta estiver liberada e orientá lo que o aumento da diurese é devido ao uso do medicamento 
AAS (100mg): O ácido acetilsalicílico pertence ao grupo de fármacos anti-inflamatórios não esteróides, com propriedades analgésica, antipirética e anti-inflamatóriam antiagregante plaquetário.
Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição irreversível da enzima ciclooxigenase, envolvida na síntese das prostaglandinas. Indicado para o alívio sintomático da cefaléia, odontalgia,dor de garganta, dismenorréia, mialgia ou artralgia, lombalgia e dor artrítica de pequena intensidade.No resfriado comum ou na gripe, para o alívio sintomático da dor e da febre. 
O ácido acetilsalicílico pode provocar irritação da mucosa gástrica e sangramento digestivo, sobretudo em dose alta e tratamento prolongado. 
Embora pouco comuns, podem ocorrer casos de hipersensibilidade manifestada por broncoespasmo, asma, rinite, urticária e outras manifestações cutâneas. O uso prolongado do ácido acetilsalicílico em altas doses tem sido associado com diminuição da função renal.
Cuidados de enfermagem são lavagem das mãos antes e após a administração do medicamento,cuidados com o preparo do medicamento, seguir os 5 certos e observar se apresenta sangramento intenso, caso apresente comunicar-se ao médico. 
Administrar com alimentos para reduzir o desconforto gastrointestinal, de preferência após o almoço ou outra alimentação de acordo com a prescrição médica.
Sinvastatina (40mg) - Sinvastatina é um fármaco pertencente ao grupo das estatinas, que atua inibindo a hidroximetilglutaril coenzima A redutase. Indicada para o tratamento de dislipidemias, tendo como objetivo a redução dos níveis de colesterol LDL (ruim) e triglicerídeos e aumento do colesterol HDL (bom) no sangue. É indicado para reduzir o colesterol no sangue e o risco de ter doenças cardiovasculares como infarto do miocárdio, AVC ou entupimento das veias ou artérias por gordura.
Os efeitos colaterais mais comuns são dor, sensibilidade ou fraqueza muscular e problemas relacionados com o fígado, com o aparecimento de sintomas como cansaço excessivo, perda de apetite, dor no abdome superior, urina escura e pele amarelada.
Cuidados de enfermagem: monitorar função hepática, orientar administração do medicamento a noite,lavagem das mãos antes e após a administração do medicamento,cuidados com o preparo do medicamento, seguir 5 certos, orientar o paciente sobre os efeitos adversos e a medicação deve ser administradas antes das refeições em que os comprimidos não devem ser macerados ou mastigados.
Omeprazol(40 mg) - É um medicamento protótipo da classe dos inibidores da bomba de protões (ou prótons). Em pacientes que fazem uso constante de antiinflamatórios não esteroidais (como, por exemplo, ácido acetilsalicílico) pode ocorrer uma maior incidência de sangramento estomacal em virtude da inibição da agregação plaquetária causada pelo antiinflamatório. O uso de Omeprazol, especificamente nesses casos, teria como finalidade evitar que a acidez gástrica em excesso causasse algum tipo de injúria mais severa ao epitélio estomacal já prejudicado pelo sangramento.. Alguns dos efeitos colaterais de Omeprazol​ mais comuns podem incluir dor de cabeça, diarreia, prisão de ventre, dor abdominal, náusea, gases, vômito, refluxo, infecção respiratória, tontura, erupção na pele, fraqueza excessiva, dor nas costas ou tosse, “boca seca”
Cuidados de enfermagem: para evitar a sensação de boca seca orientar o paciente a fazer enxagues orais frequentes, boa higiene oral e o consumo de balas ou gomas de mascar sem açúcar também podem minimizar esse efeito, em relação as tonturas recomendar ao paciente que o mesmo evite dirigir e outras atividades que requerem estado de alerta, durante a terapia.
recomendar ao paciente que evite o uso de qualquer outra droga/medicação, sem o conhecimento do médico, durante a terapia;
 lavagem das mãos antes e após a administração do medicamento,cuidados com o preparo do medicamento, seguir os 5 certos e orientar o paciente sobre os efeitos adversos e a medicação deve ser administradas antes das refeições onde as cápsulas não devem ser maceradas ou mastigadas.
Liquemine (5.000 UI): É um anticoagulante de uso injetável onde cada  ampola de 0,25 ml contém 5000 U.I. de heparina sódica para administração subcutânea, que previne a formação de trombos. A heparina é constituída por uma mistura de ésteres polissulfúricos de um mucopolissacarídeo. Seu efeito anticoagulante é exercido por intermédio da antitrombina III que, como co-fator,neutraliza vários fatores ativados da coagulação (colicreína XIIa, XIa, IXa, Xa e trombina). A heparina promove o aumento, além disso, da hidrólise dos triglicerídeos dos quilomícrons e das VLDL através da liberação e estabilização de lipases-lipoprotéicas presentes nos tecidos.A liquemine está indicada para a prevenção da profilaxia das tromboses arteriovenosas e prevenção da embolia pulmonar. Já seus efeitos colaterais ocorrem hemorragias principalmente durante o tratamento com heparina, por exemplo, hematúria,hematomas subcutâneos nos pontos de injeção. De acordo com a extensão, podem ocorrer, às vezes, lesões. Por este motivo, antes de cada injeção de Liquemine é preciso pesquisar cuidadosamente o eventual aparecimento de sangramentos na região de cirurgia, ao nível das lojas renais e no local de aplicação, bem como a presença de hematomas nos pontos de pressão (nádegas, costas). Para evitar hemorragias, não convém administrar, sempre que possível, injeções i.m. durante o tratamento anticoagulante. Conforme o caso, pode-se admitir a redução da dose, diante de hemorragias de importância média, recomenda-se cessar a administração da heparina e esperar que o efeito se esgote. Em casos muito raros observaram-se reações de hipersensibilidade (eritema, asma,brônquica, febre medicamentosa, colapso, espasmos vasculares) devidos provavelmente à natureza macromolecular da heparina. Quando se suspeita de hipersensibilidade ao medicamento, pode-se administrar uma pequena quantidade antes de injetar a primeira dose.
Cuidados de enfermagem administrar corretamente a medicação heparina na via subcutânea observar se apresenta algum hematomas,sangramento e eritemas, e seguir a prescrição do dia porque a dose é baseada em dados laboratoriais. 
 
Quais os diagnósticos de enfermagem envolvidos e as intervenções pertinentes?
R- Volume de líquidos deficiente relacionado a mecanismo regulador comprometido evidenciado por alteração no estado mental,diminuição na pressão do pulso, fraqueza e diminuição do débito urinário.
Constipação relacionado a ruídos intestinais hipoativo,sensibilidade abdominal com resistência muscular palpável evidenciado por desequilíbrio eletrolítico, ingestão insuficiente de fibras,ingestão insuficiente de líquidos,obesidade e perturbação emocional ocorrências atípicas em adultos idosos e não evacua há 7 dias.
Débito cardíaco diminuído relacionado a ritmo cardíaco alterado evidenciado por distensão da veia jugular, tosse,edema,fadiga e ganho de peso.
Síndrome do idoso frágil relacionado a fadiga, memória prejudicada, mobilidade física prejudicada evidenciado por alteração na função cognitiva e morar sozinho.
Risco de síndrome do estresse por mudança evidenciado por estado de saúde comprometido.
Deambulação prejudicada relacionado à capacidade prejudicada para percorrer as distâncias necessárias evidenciado por alteração na função cognitiva, barreira ambiental (falta de pessoas auxiliares), falta de condicionamento físico,força muscular insuficiente, obesidade e redução da resistência.
Eliminação urinária prejudicada relacionada a múltiplas causas evidenciadas por distúrbio eletrolítico.
As intervenções de enfermagem são: orientar para que comunique a equipe de saúde quando o débito urinário estiver alterado, estimular ingesta de alimentos ricos em fibras, incentivar a ingesta hídrica,observar tempo de constipação, incentivar prática de exercícios físicos, abordar a paciente com tranquilidade e respeito, identificar foco da ansiedade ou preocupação,
orientar a paciente sobre seu papel no tratamento, incentivar a aproximação da família com a paciente, orientar a família sobre necessidade de ter alguém responsável por administrar as medicações em casa.
referencias:
http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=181
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001900001
https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/farmacia/dobutamina/9640
https://www.mdsaude.com/bulas/furosemida/https://bula.medicinanet.com.br/bula/218/aas.htm
https://www.bulario.com/sinvastatina/
https://www.tuasaude.com/heparina-liquemine/
https://www.bulas.med.br/p/bulas-de-medicamentos/bula/2993/liquemine+subcutaneo.htm
https://www.tuasaude.com/colesterol/
https://www.mdsaude.com/cardiologia/colesterol/colesterol-hdl-ldl-triglicerideos/
https://sereduc.blackboard.com/webapps/portal/execute/tabs/tabaction?tab_tab_group_id=_2_1
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001300014
Caso Clinico 4
Enfermagem 6°NA
Bruno Sousa
Mayara mariana
Mayara maia
Renata barbosa
Talita santos