CONSULTA DE ENFERMAGEM III - Cópia

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CONSULTA DE ENFERMAGEM
Paciente relata cefaleia, vômito e desmaio.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – SAE
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
Necessidade de Oxigenação
Respiração: FR: 16 Irpm, ritmo regular, expansão da caixa torácica simétrica, na ausculta murmúrios vesicular fisiológico, sem presença de r/a, expansibilidade pulmonar simétrica. Nega histórico de doença respiratória 
Necessidade de Circulação
FC: 88 bpm, normocárdica, pulso presente e regular, normocorada, extremidades aquecidas, sem edema. 
Necessidade de Nutrição e Hidratação
Mastigação preservada, apetite preservada, boa aceitação da dieta oferecida, ingestão hídrica satisfatória, turgor e elasticidade da pele preservada, abdômen plano e indolor a palpação.
Necessidade de Eliminação
Eliminação vesical espontânea de coloração amarela escura apresenta infecção do trato urinário evidenciado através de exames laboratoriais. Eliminação intestinal regular 1x a cada 02 dias, movimentos peristálticos presente, a ausculta abdominal presença de RHA.
Necessidade de Integridade Cutâneo- mucosa
Pele integra, couro cabeludo integra.
Necessidade de Termorregulação
TAX: 36,2º C, Normotérmica.
Necessidade de Percepção Sensorial
Presente, preservado.
Necessidade de Sono e Repouso
Sono, alterado por relatos de ansiedade e preocupação.
Necessidade de Atividade Física
Relata não realizar atividades físicas.
Necessidade de Cuidado Corporal
Higiene corporal e oral satisfatória.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
1. Dor aguda relacionado dor generalizada e fadiga, evidenciado por queixas verbais de dor.
1. Fadiga relacionada por mal estar e caracterizado por dor e indisposição.
1. Padrão do sono perturbado relacionado a febre não aferida, fadiga e mal estar generalizado.
1. Risco para volume de liquido desequilibrado relacionado à hidratação diminuída (toma menos de um litro de água ao dia). 
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
1. Melhorar ingesta hídrica;
1. Favorecer hidratação adequada.
1. Reduzir dor aguda ;
1. Melhorar qualidade de sono e repouso;
1. Garantir reavaliação em 2 dias.
1. Melhorar cuidados domiciliares.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
1. Orientações a ingesta hídrica;
1. Orientações para realização de atividade física regular;
1. Orientações sobre alimentação e hidratação;
1. Orientações sobre avaliação de ambiente de repouso;
1. Paracetamol 01 comp de 6/6 hs se dor ou febre.
1. SRO de reposição 5 envelopes, orientações ao uso;
1. Reavaliação em 02 dia.