Caso Clínico

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Revisão na Área Hospitalar – Caso Clínico
M.L.P., 37 anos, sexo feminino, branca, admitida na clínica cirúrgica do Hospital de Campinas, em pós-operatório de histerectomia total com incisão cirúrgica vertical abdominal. Admitida no Centro Cirúrgico do referido Hospital, apresentando quadro de cólicas, hipermenorréia, náuseas, cefaléia e insônia, com diagnóstico médico de mioma uterino com indicação histerectomia total. Nega história de outras doenças, e é sua quinta hospitalização, para realização de procedimento cirúrgico, anteriormente por uma perineorrafia, duas cesarianas e uma laqueadura. Nega antecedentes familiares de doenças hepáticas, doenças crônicas, cardíacas e/ou câncer. Nega tabagismo. Refere ingerir bebida alcoólica aos fins de semana. Peso = 75 Kg e Altura = 1,65 cm. Cliente comunicativa, cooperativa, alegre, não apresenta déficits de autocuidado nas eliminações e possui hábitos alimentares com pouca ingestão de legumes verduras e frutas e ingere pouca água, aproximadamente 1500 ml/dia. Relata evacuar 1x/dia, fezes pastosas em média quantidade. Refere não possuir bom sono noturno, devido à presença de cefaléia, náuseas e cólicas constantes. Nega automedicação. Declara ser sedentária. 
Após realização da cirurgia ficou na sala de recuperação pós-anestésica e foi para a enfermaria. Na enfermaria, você recepcionou e avaliou a paciente. Ao exame físico, consciente, orientada, comunicando-se verbalmente, eupneica, em ar ambiente, MV+ por toda extensão pulmonar e sem RA, expansibilidade torácica e frêmito tóraco-vocal preservados; ausculta cardíaca apical com 2BRNF+, pulso rítmico, FC= 110 bat/min, pulso radial D rítmico, cheio, sem edema, perfusão periférica normal. Abdome semi-globoso, relata dor e apresenta face de dor à palpação, apresentando incisão cirúrgica vertical abdominal, com curativo oclusivo e sujo de sangue em pequena quantidade e um dreno penrose inserido na parte distal da incisão drenando secreção sanguinolenta, em pequena quantidade. Apresenta AVP em MSD, infundindo soroterapia a 42 ml/h, e MSE íntegro, ambos sem anormalidade em relação a movimentação. MMII íntegros, sem anormalidades. Mantém jejum e relata sede. SVD drenando diurese amarelo escura, concentrada, em pequena quantidade (30ml/h).
IMC 27,5 = sobrepeso I
Abdome globoso = ascite, gravidez, obesidade
MV+ = murmúrios vesiculares
RA = ruídos adventícios
2BRNF+ = 2ª bulha rítmica normofonética
AVP = acesso venoso periférico
MSD = membro superior direito
MSE = membro superior esquerdo
MMII = membros inferiores
SVD = sonda vesical de demora
1. Identificar 2 diagnósticos prioritários com uso do NANDA 
Insônia relacionada a desconforto físico evidenciado por alteração no padrão de sono, dificuldade para manter o sono e estado de saúde comprometido. (pág. 211)
Volume de líquidos deficiente relacionado a barreira ao acesso a líquidos e ingestão de líquidos insuficiente, evidenciado por aumento da frequência cardíaca, aumento da concentração urinária, diminuição do débito urinário e sede. (pág. 181)
2. Realizar a prescrição de enfermagem com o maior número de intervenções possíveis
Data: 26/08/2020
	Prescrição
	Frequência
	Pesar diariamente, monitorar IMC
	07 |----|
	Dar banho 1x/dia ou quando necessário
	07 |----|
	Verificar SSVV 2/2h, comunicar alterações
	07 - 09 - 11 - 13 - 15 - 17 - 19 - 21 - 23 - 01 - 03 - 05
	Promover dieta nutricional, CPM
	|----|
	Administrar medicações, CPM
	|----|
	Realizar assepsia do local de inserção do dreno a cada 24h ou quando necessário
	07 |----|
	Trocar o curativo da cirurgia a cada 24h ou quando necessário
	07 |----|
	Aplicar escala de dor (anotar: local, intensidade e comunicar os resultados) 2/2h
	07 - 09 - 11 - 13 - 15 - 17 - 19 - 21 - 23 - 01 - 03 - 05
	Mudar de decúbito de 4/4h, manter os MMII elevados, observar edema e alterações na pele
	07 - 11 - 15 - 19 - 23 - 03
	Promover ingestão de líquidos de 2/2h
	07 - 09 - 11 - 13 - 15 - 17 - 19 - 21 - 23 - 01 - 03 - 05
	Colher sangue a cada 24h e comunicar alterações
	07 |----|
	Monitorar diurese e comunicar alterações
	07 |----|
3. Apresentar 1 intervenção do NIC para cada diagnóstico 
Pág. 1.256 Vol Líq Def
Pág. 1.114 insônia
	Volume de Líquidos Deficiente
	Controle Hídrico
(pág. 431)
	- Pesar diariamente e monitorar as tendências;
- Manter um controle preciso de ingestão e eliminação;
- Monitorar o estado de hidratação (umidade das mucosas);
- Monitorar sinais vitais, conforme apropriado;
- Monitorar quanto a indicações de retenção de líquidos (fissuras, edema, ascite), conforme apropriado;
- Oferecer líquidos, conforme apropriado.
	Insônia
	Controle da Dor
(pág. 298)
	- Fazer uma avaliação abrangente da dor para incluir a localização, características, início/duração, frequência, qualidade, intensidade ou severidade da dor e fatores precipitantes;
- Determinar o impacto da experiência da dor sobre a qualidade de vida (sono, apetite, atividade);
- Explorar com o paciente os fatores que melhoraram/pioram a dor;
- Proporcionar o alívio ideal da dor do paciente com o uso de analgésicos prescritos. 
4. Apresentar 1 resultado do NOC para cada diagnóstico
Pág. 1.177 Vol Líq Def
Pág. 1.049 insônia
	Volume de Líquidos Deficiente
	Eliminação Urinária
(pág. 577)
	Cor de urina manter em 2 aumentar para 5 em 12h.
	Dor aguda
	Nível de Dor
(pág. 774)
	Dor relatada manter em 3 aumentar para 5 em 24h.