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DISFUNÇÕES NO TRATO GENITURINÁRIO 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
A incontinência urinária afeta pessoas de todas as idades, porém é parcialmente comum entre os idosos. Relatou-se que mais da metade de todos os residentes em casas de repouso apresentam incontinência urinária. 
Embora a incontinência urinária não seja uma consequência normal do envelhecimento, as alterações no trato urinário ligadas à idade predispõem a pessoa idosa à incontinência.
Embora a incontinência urinária seja comumente considerada como uma condição que acontece em mulheres multíparas idosas, ela também ocorre nas mulheres nulíparas jovens, principalmente durante a atividade de alto impacto vigoroso, idade, sexo, e número de partos vaginais são fatores de risco estabelecidos, eles explicam, em parte, a incidência aumentada nas mulheres. A incontinência urinária é um sintoma com muitas causas possíveis.
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO 
As infecções do trato urinário (ITUs) são causadas por micro-organismos patogênicos no trato urinário (o trato urinário normal é estéril acima da uretra). Em geral, as ITUs são classificadas como infecções que afetam o trato urinário superior ou inferior. 
As ITUs inferiores compreendem a cistite (inflamação da bexiga urinária) bacteriana, prostatite (inflamação da próstata) bacteriana e a uretrite (inflamação da uretra) bacteriana. 
Podem existir etiologias não bacterianas, agudas, da inflamação em qualquer uma dessas áreas, as quais podem ser mal diagnosticadas como infecções bacterianas. 
As ITUs superiores são muito menos comuns e incluem a pielonefrite (inflamação da pelve renal) aguda ou crônica, a nefrite intersticial (inflamação do rim) e abscessos renais. 
As ITUs superior e inferior são ainda classificadas como não complicadas ou complicadas, dependendo de outras condições ligadas ao paciente (por exemplo, ITU recorrente e duração da infecção). Muitas ITUs não complicadas são adquiridas na comunidade. 
Em geral, as ITUs complicadas ocorrem nas pessoas com anormalidades urológicas ou cateterismo recente e são, com frequência, adquiridas no hospital. A bacteriúria e as ITUs são mais comuns em pessoas com idade igual ou superior a 65 anos do que nos adultos mais jovens. 
As estimativas conservadoras sugerem que 20 a 25% das mulheres que deambulam e 10% dos homens nesse grupo etário apresentam bacteriúria assintomática; a incidência sobe para 50% nas mulheres acima de 80 anos de idade.
A Disfunção do Trato Urinário Inferior (DTUI) é um termo amplo que descreve todo o espectro de distúrbios em qualquer uma das fases da micção (enchimento ou esvaziamento), na ausência de doença neurológica ou patologia obstrutiva do trato urinário, sendo de especial interesse para o pediatra, visto que a suspeita inicial deve ser realizada ainda no acompanhamento regular da puericultura.
Possui prevalência variável na literatura, em torno de 2–25%, e parece ser mais comum em meninas. A aquisição de continência exige uma progressão do desenvolvimento neuropsicomotor da criança, com desenvolvimento da linguagem, coordenação motora e cognição. Por isso, a criança com DTUI só deve ter esse diagnóstico estabelecido após os 5 anos de idade (ou até 7 anos, dependendo da literatura consultada).
Sua importância reside nas complicações associadas, entre elas:
· Infecção do trato urinário;
· Bacteriúria assintomática;
· Refluxo vésico-ureteral;
· Constipação intestinal crônica;
· Transtornos do comportamento;
· Obesidade e
· Alterações do sono.
Estima-se que distúrbios do comportamento e desordens emocionais sejam mais prevalentes nesse grupo de crianças: 20–30% das crianças com enurese noturna, alcançando até 50% naquelas com incontinência fecal associada.
 
CONTROLE DOS ESFINCTERES
Em geral, a sequência usual do controle dos esfíncteres vesical e anal consiste em:
1. Controle noturno fecal;
2. Controle diurno fecal;
3. Controle diurno urinário e
4. Controle noturno urinário.
O treinamento esfincteriano realizado de maneira inadequada, de maneira precoce (anterior aos 18 meses) ou tardia (acima de 2 anos), bem como o uso de punição para a criança, impedem a transição fisiológica do controle urinário infantil (reflexo) para o adulto (voluntário).
 
SINTOMAS DA DTUI
Segundo o consenso da Sociedade Internacional de Continência Urinária em Crianças (ICCS),  os sintomas de DTUI foram classificados de acordo com a fase de esvaziamento, enchimento e/ou função da bexiga.
 Sintomas de armazenamento
· Incontinência urinária: pode ser contínua ou intermitente, podendo ser durante o dia ou à noite.
· Frequência urinária aumentada (acima de 7 vezes) ou reduzida (< 3 vezes) durante o dia.
· Urgência: necessidade súbita e inesperada de urinar na criança com controle esfincteriano ou a partir dos 5 anos de idade
· Noctúria: criança acorda a noite para urinar. Não indica necessariamente DTUI.
 
Sintomas de esvaziamento
· Hesitação: dificuldade para iniciar a micção ou a criança aguarda um período antes da micção iniciar, sendo sintoma relevante a partir dos 5 anos de idade.
· Esforço miccional: a criança utiliza aumento da pressão abdominal para iniciar ou manter a micção.
· Jato fraco
· Jato intermitente
 
Outros sintomas
· Manobras de contenção
· Sensação de esvaziamento incompleto
· Gotejamento pós-miccional
· Dor genital e no trato urinário inferior
DIAGNÓSTICO DE DTUI
O diagnóstico deve ser iniciado com uma boa anamnese, considerando antecedentes familiares, idade e forma de treinamento esfincteriano, história de infecção do trato urinário de repetição, constipação intestinal, encoprese ou escapes fecais, além do perfil psicossocial da família. O exame físico deve ser direcionado a fim de descartar problemas estruturais ou bexiga neurogênica, as quais podem justificar as alterações do padrão urinário.
A avaliação fisioterapêutica esclarecerá as situações que desencadeiam as perdas de urina; como por exemplo: tossir, espirrar, levantar-se, caminhar, manter relações sexuais, entre outras, pois o tipo de incontinência é classificado de acordo com a sintomatologia apresentada pela paciente. Entre os vários tipos de I.U destacam-se a incontinência urinária de esforço (IUE) a urgeincontinência ou bexiga hiperativa (BH) e a incontinência urinária mista (IUM) que é definida pela incontinência urinária de esforço associada à bexiga hiperativa. Então de acordo com ICS a IUE é definida pela perda involuntária de urina durante o esforço, por meio de exercícios físicos, espirro ou tosse, estando associada a qualquer atividade que aumente a pressão intra-abdominal, devido a deficiência no suporte vesical e uretral que é feito pelos músculos do assoalho pélvico e/ou por uma fraqueza ou lesão do esfíncter uretral; também é caracterizada pela frequência de mais de sete micções diurnas, ou em intervalos entre as micções menores que duas horas, sendo este o tipo de IU mais comum no idoso. Já a BH foi definida em 2002 como uma síndrome de urgência, com ou sem urge-incontinência (perda urinária involuntária acompanhada ou imediatamente precedida de urgência), é associada com o aumento da frequência urinária, sendo utilizado este termo quando não há casos de cistite ou outras patologias associadas. Então a BH é caracterizada pela presença de contrações involuntárias do músculo detrusor, espontâneas ou provocadas, durante o período de enchimento vesical, podendo ser causada por doenças neurológicas como, por exemplo, a Doença de Parkinson. O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo a melhora ou a cura da perda da urina, visando a prevenção por meio da educação da função miccional, informação a respeito do uso adequado da musculatura do assoalho pélvico, bem como o aprendizado de técnicas e exercícios para aquisição do fortalecimento muscular, sendo objetivo principal da fisioterapia a reeducação da musculatura do assoalho pélvico e seu fortalecimento.
REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS
· Austin et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Update Report from the Standardization Committeeof the International Children’s Continence Society. The Journal of Urology, Vol. 191, 1863-1865, June 2014
· Calado, Adriano A., Araujo, Eleazar M., Barroso Jr., Ubirajara, Netto, Jose M. Bastos, Zerati Filho, Miguel, Macedo Jr., Antonio, Bagli, Darius, & Farhat, Walid. (2010). Cross-cultural adaptation of the dysfunctional voiding score symptom (DVSS) questionnaire for Brazilian children. International braz j urol, 36(4), 458-463. https://dx.doi.org/10.1590/S1677-55382010000400009
· Almeida et al. Disfunção do trato urinário inferior – um diagnóstico comum na prática pediátrica. J Bras Nefrol 2013; 35 (1) 57-64
· Mota, D. Barros, A. Aquisição de controle esfincteriano em uma coorte de nascimentos: situação aos 2 anos de idade. J Ped, v.84, 2008
· Vaz GT et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms in school-aged children. Pediatr Nephrology 2012; 27:597-603
· Fonseca, E. Avaliação urodinâmica não invasiva. Disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5366
· Lebl et al. Clinical course of a cohort of children with non-neurogenic daytime urinary incontinence symptoms followed at a tertiary center. J Pediatr (Rio J). 2016;92(2):129-135