Evolução de Enfermagem - método SOAP

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Evolução de Enfermagem usando o método SOAP 
 
*​ Maria, 75 anos 
 
S: Refere astenia por períodos, nega queixas álgicas no momento. 
 
O: Apresenta-se calam, lúcida, orientada, comunicativa, descorada. Mucosas íntegras e 
hidratadas. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Respirando em ar ambiente, eupneia no 
momento. Recebendo dieta por sonda nasoentérica, em BI a 62 ml/h. A ausculta pulmonar, 
boa entrada de ar bilateral, sem ruídos adventícios. Mantém acesso venoso periférico em 
membro superior direito heparinizado, válido e sem sinais flogísticos. Abdome plano, 
normotenso e indolor a palpação, RHA+. Eliminações vesicais e intestinais presentes. 
Movimenta os quatro membros. Extremidades aquecidas e perfundidas, livre de edema. 
Deambula com auxílio. Dorso íntegro. 
 
A: Deglutição prejudicada, evidenciado pelo uso de SNE. 
 
P: Orientar sobre SNE, trocar fixação da sonda nasoentérica 1x ao turno, estimular a 
deambulação 1x ao turno, orientar sobre higiene oral, estimular o autocuidado, hidratação 
da pele, orientar manter grades elevadas e chamar quando necessário. 
 
 
 
Legendas 
* caso inventado, apenas para demonstração 
S: subjetivo, o que o paciente refere 
O: objetivo, o que a gente avalia na anamnese 
A: avaliação, avaliação das respostas e dos problemas, fazer diagnóstico de enfermagem 
P: plano terapêutico, prescrição de enfermagem