8-Abdome agudo perfurativo e hemorrágico

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Julia Coelho MED93
Abdome agudo perfurativo e hemorrágico
Prof. Lucineide – P2 de Cirurgia – 8º período – 22/10/2018
Abdome Agudo Perfurativo
Características
Começando pelo perfurativo, vamos ter perfuração de uma víscera oca. Não necessariamente tem que ser perfuração do estômago e do duodeno apesar de serem as mais comuns. Mas qualquer seguimento do nosso tubo gastro intestinal que for víscera oca pode perfurar. No duodeno é mais comum, úlceras duodenais. Pode perfurar, cair secreção entérica na cavidade abdominal e fazer a clínica de abdome agudo.
Esse intervalo entre a perfuração e o início da dor é que é característico. É muito curto esse período. O paciente fala exatamente quando a dor começou. A dor é insuportável, lancinante dor que não consegue ficar em casa e tem que procurar a emergência. Ele geralmente nos dá o momento da dor. Então o intervalo entre a perfuração e a dor é muito curto. 
A dor é súbita e de forte intensidade. A secreção é altamente irritativa, então a dor é muito forte. Geralmente ela se torna difusa rapidamente.
Dor súbita: Perfurativo, hemorrágico e vascular. No perfurativo, é dor de alta intensidade, que se torna difusa rapidamente.
Dependendo do tempo de evolução, ele pode ter sinais de sepse, hipotensão ou até mesmo choque instalado. 
No exame físico, vemos dor súbita intensa, sinais de irritação peritoneal. Ausência de macicez hepática: quando percutimos a cavidade abdominal, a loja hepática geralmente tem macicez. Se o som parece que está percutindo o tórax, perdeu a macicez e quer dizer que pode ter presença de ar dentro da cavidade peritoneal, é sinal de pneumoperitônio, ar fora da alça intestinal.
O sinal da macicez hepática é o sinal de Jobert. Os RHA podem estar alterados, na fase inicial tem ruídos mais intensos.
Etiologia
Pode ser esôfago, estomago, duodeno, intestino delgado e colo.
Pode ocorrer em todo nosso TGI. A principal causa é a úlcera péptica.
Então o principal diagnostico etiológico de abdome perfurativo é a ulcera péptica.
Úlcera perfurada
Nosso principal diagnóstico no abdome perfurativo é ulcera perfurada. Nossos fatores de proteção da mucosa não conseguem mais conter essa lesão, que pode ser aguda ou crônica, da minha mucosa gástrica ou intestinal. Ocorrendo isquemia, necrose e perfuração. O quando cai na cavidade ele é altamente irritativo para o peritônio. Nas primeiras 6h, esse paciente tem dor súbita, é o período que o suco gástrico está livre na cavidade abdominal, causando dor intensa. Após 6h, pela irritação, começa a produção de exsudato. Esse líquido peritoneal acaba diluindo nosso suco gástrico, tendo um período de melhora da dor do paciente – período de acalmia (6-12h). Contudo, a partir dessas 12h começamos a ter uma intensificação de translocação de bactéria e produção de exsudato purulento. O líquido peritoneal se torna purulento, volta a ter dor pela irritação peritoneal.
· Localização
· Quadro clínico
· Fases da peritonite
· Exames complementares
Localização mais comum ou é na parede duodenal ou gástrica. Sendo que são mais comuns as úlceras duodenais. Sendo que os quadros mais graves são da úlcera gástrica.
Pergunta: A terceira é peritonite purulenta. A primeira é irritação química pelo suco gástrico.
Obs.: A dor lancinante ocorre no momento da perfuração.
Quadro clínico: paciente que chega na emergência e conta que fez uso de AINE, corticoides por longo período, vai ter algo que vai irritar essa mucosa gástrica e duodenal, propiciando formação de úlceras e assim elas podem ser perfuradas.
Fases:1º irritativa, 2º acalmia,3º peritonite purulenta.
Exames complementares
O principal e mais simples exame que a gente pode fazer para confirmar o diagnostico de abdome agudo perfurativo é a rotina radiológica do abdome agudo. Na incidência do tórax, vemos a presença de pneumoperitônio. Confirma o diagnóstico de abdome perfurativo.Se no raio X de tórax tiver pneumoperitonio confirma diagnostico de abdome agudo perfurativo.
Edema entre a parede das alças intestinais e entre essas alças tem partes mais escurecidas, isso é ar. Ar separando as paredes das alças intestinais. Isso se chama sinal de Rigler. É patognomônico de abdome agudo perfurativo.
Outros pneumoperitonios 
Essa imagem é o sinal do ligamento falciforme. O ar dentro da cavidade peritoneal forma como se fosse um sombreamento e vemos o ligamento o falciforme.
Obs: Então são 3 sinais que geralmente é patognomonico de perfuração :Pneumoperitonio, sinal de Rigler e sinal do ligamento falciforme.
Outro raio X com Pneumoperitonio
Outro exame que geralmente utiliza para o rastreio das ulceras gástricas e duodenais é a Endoscopia: geralmente paciente tem uma dor, pede uma endoscopia e pode ser identificado que a úlcera está perfurada. Podem ter encaminhado o paciente para endoscopia em vez de encaminhar para a emergência. Só quando é sem querer. Porque não pode fazer endoscopia no paciente com úlcera perfurada, insufla ar para o exame.
Assim que fizer o diagnóstico, tem que encaminhar para laparotomia. A rotina radiológica pode não demonstrar nenhum sinal. Nesses pacientes em que fico com dúvida diagnóstico ou quando é paciente idoso, que não faz muita clínica (tem dor quando palpa, mas não é compatível com peritonite difusa), a gente tem dúvida se indica ou não cirurgia – precisa lançar de TC de abdome para ajudar a elucidar o diagnóstico. Mesmo que seja paciente jovem, com sinais clássicos, mesmo que não confirme no raio X, a indicação é laparotomia. O diagnóstico é clínico. A TC fica para os pacientes que no exame físico ficamos com dúvida – idosos, imunodeprimidos, sem clínica que corrobore para abdome agudo.
 Na TC então podemos ver ar fora do lúmen intestinal, indica pneumoperitônio. Tratamento imediato com laparotomia.
Tratamento
Quando é o melhor momento para o tratamento cirúrgico? O quanto antes. Até 6h, só tenho suco gástrico dentro da cavidade. A partir de 12h, já tem peritonite purulenta – pode fazer sepse e choque séptico. Quanto mais tempo demorar, maior a mortalidade, pior o prognóstico. 
A laparotomia exploradora pode ser aberta ou posso fazer laparoscopia, faço por vídeo. Localizo a perfuração. Quando é gástrica, faz parte do tratamento cirúrgico fazer biópsia das bordas, pode não ser só úlcera, pode ser tumor gástrico que veio a perfurar. No duodeno não é muito comum ter tumor. Quando é uma úlcera mais crônica, com muita fibrose, acaba biopsiando a lesão também.
Aqui é um aspirador aspirando a secreção.
Repara o local perfurado para fazer rafia do segmento.
Vários pontos, podem ser contínuos ou separados. Pode colocar o omento em cima da sutura. Sutura de Agrarra, “não precisa decorar isso”. Fez a rafia e colocou o omento por cima para fazer mais uma proteção nessa sutura. Pode usar Vycril 3.0 ou Prolene para rafia gástrica.
Pergunta: Quando cai suco gástrico, já é cirurgia potencialmente contaminada. Depois de 12h passa para cirurgia infectada, porque já tem produção de pus dentro da cavidade. Por isso é importante fazer o tratamento o mais precoce possível. O antibiótico é para cobrir bactérias do cólon – Ceftriaxona com Metronidazol.
Úlcera perfurada Tenebrante
Temos um tipo de úlcera que perfura, só que ela é tamponada pelo pâncreas, é a úlcera tenebrante. A dificuldade na laparotomia é que a gente abre a cavidade e não vê nada. No omento, a gente tem cavidade entre um omento e outro, para visualizar a parede posterior do estômago tem que entrar na retrocavidade dos omentos e lá tem a parede posterior do estomago e o pâncreas. Tem que abrir essa retrocavidade, ver a parede posterior do estômago e ver o pâncreas.
Pode não ver pneumoperitônio na rotina radiológica, porque, por ter sido tamponada, você não vê ar na cavidade. Mas tem dor, faz irritação peritoneal e você fecha o quadro de abdome agudo, levando o paciente para laparotomia.
Obs.: O tto da ulcera perfurada é o tto cirúrgico com laparotomia exploradora com a rafia da ulcera mais antibioticoterapia.
Obs.: Independente da fase em que estiver,vai fazer ANTIBIOTICOTERAPIAcom Ceftriaxona e Metronidazol.
Geralmente o diagnóstico da úlcera tenebrante é cirúrgico. Pode até ser que não seja na parede posterior, pode ser anterior e o omento tamponou. O paciente geralmente tem uma dor mais localizada. A gente vê que tem um pus mais localizado quando abre.
RESUMO: Abdome agudo perfurativo: paciente vem com dor súbita, lancinante, intensa. No exame físico, podemos encontrar sinais de irritação peritoneal. No idoso e imunodeprimido pode não ter. O exame mais simples é a rotina de abdome agudo – pneumoperitônio, sinal de Rigler, sinal do ligamento falciforme. Isso indica que pode ter perfuração de víscera. Outro exemplo de perfuração é diverticulite perfurada ou complicações de doença inflamatória intestinal. Qualquer local com víscera oca pode fazer essa clínica. Exames laboratoriais: hemograma completo, amilase (descartar pancreatite aguda). Pancreatite tem resposta inflamatória intensa, a cirurgia faz mais resposta inflamatória, só piora o quadro clínico da pancreatite, piora o prognóstico. Só faz cirurgia nos últimos momentos, se tem necrose infectada. Caso contrário, retardar a cirurgia e ver se o paciente tem melhora da inflamação. Sempre afastar pancreatite porque seu tratamento é clínico, cirurgia desnecessária piora o quadro do paciente.
Se meu paciente chegou com dor abdominal, independente das horas, posso começar ATB? Independente das horas, qualquer paciente que chegar na emergência com sinais clínicos de sepse ou choque séptico, pode começar ATB antes. Melhorara meu paciente na emergência, fazer reposição volêmica, iniciar ATB, porque é grave. Mas na maioria das vezes, inicia ATB profilático na indução anestésico. Se não tem sinais de sepse, inicio o ATB só quando for encaminhado para a laparotomia.
Abdome Agudo Hemorrágico
· Conceito e incidência
· Quadro clínico
· Etiologia
· Exames complementares
· Tratamento
Conhecer a incidência, quadro clínico, etiologia, exames e tratamento
Geralmente decorre de sangramento intra-abdominal e geralmente é espontâneo. O paciente não tem nenhum sinal de trauma abdominal. Tem sangue na cavidade porque ocorreu ruptura de órgão ou alguma vascularização sem história de trauma.
Origem da hemorragia
Podemos ter várias origens. O principal é fígado. Em segundo lugar, vasos abdominais. Em 3º, temos os sangramentos ginecológicos (prenhez ectópica rota, cisto de ovário roto). Depois vem doenças do TGI, rim, iliopsoas, pâncreas. Pode não encontrar foco nenhum que justifico.
Fatores de risco
Fatores de risco: uso de AINES, uso de anticoagulantes orais, uso de heparina (INR alargado), mulheres em fase fértil, pacientes com coagulopatias conhecidas.
Quadro clínico
Clínica: pacientes mais idosos (5ª ou 6ª década de vida), mais comum em homens. Etiologia depende do sexo e da idade.
Idosos: ruptura de tumores, de varizes, ruptura de aneurisma de aorta abdominal.
Jovens: ruptura de artérias viscerais que irrigam algum segmento. Pode fazer isso por um pico hipertensivo no adulto jovem, por exemplo.
Mulheres: relação com ciclo menstrual – prenhez ectópica rota, cisto de ovário roto.
A dor é súbita. Só que no perfurativo, a dor se torna difusa rapidamente. No hemorrágico, geralmente não, depende da quantidade de sangue, do local. Leva um tempo maior para se tornar difusa. Pode ter dor leve, só um desconforto abdominal. Dor localizada quando causa irritação do peritônio peritoneal. A clínica depende se está localizada ou não. Quando o sangramento é localizado, a irritação peritoneal é localizada. Exemplo a paciente fez um cisto ovariano roto, só vai ter sinais de dor na FID.
Pode apresentar choque hemorrágico – perda de 30% da sua volemia. Além de dor abdominal, vai estar hipotensa, taquicárdica, taquipneica, pele fria. No exame físico vai ter Irritação peritoneal, posso palpar vísceras aumentadas. Se tiver massa abdominal e pulsátil, pode ser aneurisma de aorta. Pode ter sopro também. Pode ter equimoses – sinal de Cullen e Gray-Turner. Pode ter sangue livre na cavidade abdominal ou na cavidade retroperitoneal.
Diagnóstico
Diagnóstico: paciente chega com sinas de abdome agudo, irritação peritoneal. Em relação ao laboratório, é importante quantificar a perda volêmica. Pode ter sangrado tanto que tem alteração de plaqueta, de tempo de protrombina. Ver se tem alteração de fatores de coagulação. Posso ter que começar a repor sangue, hemoderivados, às vezes plaqueta.
Mulher em idade fértil: TEM QUE SOLICITAR TESTE DE GRAVIDEZ – beta hCG. Se positivo, corrobora para o diagnóstico de prenhez ectópica rota.
Fiz exames e mesmo assim não tenho certeza se vou levar para laparotomia. Posso lançar mão da TC – presença de líquido livre na cavidade abdominal. As setas mostram as bordas do fígado e além dessa borda tem liquido. Escuro ao redor do baço é líquido livre na cavidade abdominal.
Arteriografia – acho que é aneurisma de aorta.
Nodulação na trompa da paciente – isso é prenhez ectópica. Em algum momento isso se rompeu e faz abdome agudo hemorrágico. Tem que fazer ressecção do segmento.
Sangue na cavidade abdominal. Retirando o foco da prenhez ectópica.