Abdômen Agudo geral, hemorrágico e choque hipovolêmico

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4º TBL de Clínica Cirúrgica
Abdômen Agudo
· Se trata de dor intensa na região abdominal, sendo que é causado por uma série de doenças, que podem ser cirúrgicas ou não cirúrgicas, apesar de que a maioria das vezes um abdomen agudo ocorre por causa de doenças que necessitam de tto cirúrgico, logo uma avaliação rápida e precisa é essencial e isso é feito principalmente pela anamnese + exame físico, que vai direcionar para exames complementares para confirmar o diagnóstico. 
· É importante lembrar a inervação nociceptiva das vísceras e peritônio. As vísceras possuem fibras aferentes tipo C que são amielinizadas e transmitem um sinal de dor pouco localizado, vago. Já o peritôneo possui fibras aferentes do tipo A-Delta que são mielinizadas e transmitem sinais de dor precisos (localizados) e intensos. Logo, dependendo da patologia que o paciente tiver, a dor será manifestada de um modo. 
· É importante lembrar do reflexo visceromotor que causa o abdômen em tábua, que se trata da musculatura abdominal possuir fibras nociceptivas A-Deltas que inervam também o peritôneo, então no caso de uma peritonite, gera-se uma rigidez abdominal devido a inervação em comum. 
· Importante lembrar de dor referida, que é devido as fibras aferentes que invervam determinado local afetado confluir para um mesmo gânglio sensitivo em que se direcionam fibras que invervam um outro local não afetado, então acaba que essas fibras que estão invervando um local não afetado são estimuladas também pelas sinapses, meio que ocorre sinapses com fibras de oriundas de outros locais já que estão todas juntas passando no mesmo gânglio sensitivo antes de adentrar na medula. 
 
· Principal causa de abdômen agudo vascular é uma embolização (obstrução) que tem como causa principal uma arritmia cardíaca atrial (Desfibrilação atrial). 
Anamnese
· Em casos de abdômen agudo é imprescindível lembrar de perguntar sobre todas as características da dor: início, intensidade, localização, duração (contínua, intermitente) tipo (cólica, queimação...), fatores melhora x piora, irradiações. 
· Início e duração: Dores progressivas e que pioram gradualmente sugerem processos inflamatórios/infecciosos. Dores súbitas e intermitentes sugerem obstruções (biliar, intestinal ou ureteral). Dores súbitas, contínuas e intensas sugerem perfurações ou isquemias.
· Localização e irradiação: Importante para se ter uma idéia do local de acometimento, sendo importante lembrar dos locais de dores referidas que cada doença costuma ocasionar. Dor hepática é quadrante superior direito. Dor intestino delgado é região periumbiliacal. Dor cólon é entre umbigo e sínfise púbica. Dor pancreatite é epigástro. Dor genitourinária é irradiada e nos flancos, podendo ser referida na região inguinal/genital. Apêndicite pode referir dor região periumbilical. 
· Fatores melhora x piora: Geralmente ingesta alimentos piora dor de obstrução intestinal e biliar, de pancreatite, diverticulite e perfuração. Ingesta de alimentos alivia úlcera péptica não perfurada e gastrite. Pctes com peritonite são clássicos, possuem extrema sensibilidade ao toque e qualquer solavanco provoca dor intensas neles, sendo que eles preferem ficar com joelhos e quadris flexionados (tentando diminuir tensão peritoneo). Pacientes sem irratação peritoneal, com dor em cólica, ficam se mudando de posição constantemente (cólica biliar, ureteral, isquêmia).
· Medicamentos usados: É importante visto que opiáceos podem causar obstrução e constipação intestinal. AINES podem provocar inflamação e perfuração intestinal. Corticóides bloqueiam muco das células principais gástricas provocando pirose por contato da mucosa com suco gástrico. Anticoagulantes podem causar hemorragias. 
· Histórico e avaliação ginecológica: É importante fazer essa avaliação na mulher para excluir causas de origem pélvica.
Exame Físico
· Se trata basicamente do exame físico geral e depois do abdomên com inspeção, ausculta, percussão e palpação. 
· Inspeção: Importante observar presença de cicatrizes (pois pode-se eliminar diagnósticos por elas), Equimose, formato abdominal, abaulamentos...
· Ausculta: Silêncio sugere íleo paralítico e ruídos exagerados sugere enterites ou começo de uma isquemia. Sopros sugerem acometimentos vasculares. 
· Percussão: Importante para identificar ascite, pneumoperitônio e irritação peritoneal (já que na palpação pode-se ter falsos-positivos, visto que uma palpação profunda pode gerar dores mesmo a pessoa não tendo peritonite).
· Palpação: É a parte principal, podendo-se avaliar organomegalias (hepato, esplenomegalia...), localização exata da dor (lembrar das manobras para auxiliar), presença de massas. É importante aqui diferenciar os casos de contração involuntária do abdomên (abdomên em tábua) que indica peritonite da contração voluntária devido ao medo do paciente em sentir dor. Para isso pede pro paciente inspirar profundamente e ai você palpa, se ele tiver abdomên em tábua a musculatura vai continuar contraída, se for contração voluntária durante a inspiração vai haver relaxamento.
· Toque retal é necessário fazer em todos os pacientes com abdomên agudo (buscando massas, dor pélvica ou sangue) e o exame ginecológico em todas as mulheres com dor abaixo do umbigo. 
Exames Complementares
Exames Laboratoriais
· Eles ajudam confirmar a presença de uma inflamação ou infecção e também ajudam a descartar causas não cirúrgicas de abdomên agudo. São vários os exames de rotina para abdômen agudo, sendo importante avaliar função renal (eletrólitos séricos, ureia, creatinina), EAS, função hepática e biliar (bilirrubina total e frações, aminotransferases, F.A), EPF (somente em casos com diarréia), função pancreática (amilase, lipases séricas), hemograma completo. 
Exames de Imagem
· Radiografia: É o primeiro exame de imagem pedido. Elas são úteis para casos como: pneumoperitônio, obstruções intestinais, cálculos renais (para biliares é bem ruim), volvo visceral (torções em torno de suas fixações). Isso porque elas conseguem detectar presença de ar anormalmente e de calcificações. Devo pedir RX de tórax e de abdomên (posição supina ou ortostática). 
· Ultrassonografia abdominal: É ótima para detectar cálculos na vesículo e ducto cístico além de avaliar a espessura da parede da vesículo. É capaz de detectar dilatação do colédoco mas não consegue ver se tem cálculos nele. Caso tenha-se gás anormalmente no intestino ou peritôneo isso limita a U.S, além de que para ela é necessário ter um médico especializado. Caso não se desconfie de doenças biliares/síndrome colestática, não pede-se a U.S, sendo que o 2º exame pedido é a T.C, visto que pode ser realizada por técnicos. 
· T.C de abdômen e pelve: É a 2º escolha depois do RX. Muitas causas de abdomên agudo é identificado na T.C, como apendicite. Ela pode identificar também: obstrução mecânica de intestino delgado de íleo paralítico, isquemia intestinal, lesão após trauma abdominal fechado. Só peço ele em casos de diagnósticos duvidosos.
Laparoscopia diagnóstica
· É muito útil, possui alta sensibilidade e especificidade, possuindo acurácia diagnóstica de 90 a 100%. Tem menores morbimortalidades, tempo de internação e custos que uma laparotomia. Só é ruim para identificar problemas retroperitoneais. Mesmo em casos em que se precise fazer uma conversão para uma laparotomia, a laparoscopia fornece informações sobre melhor lugar para fazer incisão. 
Lavagem Peritoneal
· É um exame para auxiliar no diagnóstico em casos que o pcte está instável para ir fazer os exames de imagens por exemplo. Nele basicamente médico insere cateter na cavidade peritoneal e infunde solução salina e depois deixa um dreno e analisa o líquido peritoneal drenado, fazendo avaliações bioquímicas (leucócitos presentes, hemácias, bilirrubina, creatinina...) para saber se o caso é cirúrgico ou não.
Laparotomia
· Em casos de emergência de abdomên agudo (risco de morte iminente), pcte é encaminhado imediatamente para C.C e faz-se a laparotomia. Pctes em urgência faz-se a preparação pré-operatóriae depois laparotomia. Os sem urgência, mas que dispõe de condições de abdômen agudo cirúrgico devem ser reavaliados com frequência e de preferência pelo mesmo médico.
· Exames de Rotina de Abdômen Agudo: Raio X tórax e abdômen em Pé e deitado, Urina I (EAS), Hemograma, Amilase, Beta-HcG (Se for mulher em idade fértil).
· Se paciente apresentar algum grau de choque, iniciar a conduta de Choque. 
· Como um abdomen agudo pode evoluir para outro (na hora de dar o diagnóstico síndromico eu coloco o atual do paciente, como ele está no momento. Ex: se um paciente começar numa diverticulite (abd. Agudo inflamatório) e evoluir para um abdômen agudo obstrutivo eu coloco no diagnóstico Abdômen agudo obstrutivo porque a conduta vai ser em cima disso, mas eu tenho que ter em mente que esse abdomen agudo obstrutivo veio de um inflamatório. 
Abdômen Agudo Hemorrágico
· Ele é raro, sendo caracterizado por um sangramento intra-abdominal espontâneo, de origem não traumática, possuindo várias causas. 
· É um termo que muitas vezes não é encontrado na literatura, sendo discutido separadamente em cada doença que pode levar à ele. 
· Em casos de pctes instáveis, deve-se focar na estabilização hemodinâmica com manobras de reanimação e reposição volêmica, sendo que nesses casos não é possível fazer uma T.C para se ter uma maior precisão diagnóstica. Pode-se usar então U.S, culdocentese, punção abdominal para auxilair no diagnóstico e então partir para cirurgia. Mtas vezes, ja parte para cirurgia diretamente (laparotomia exploradora). 
Epidemiologia
· Ele é mais comum na 5º e 6º década de vida. Em homens idosos ocorre mais devido a ruptura de tumores, de veias varicosas e de aneurismas de aorta abdominal. Em jovens é mais comum ruptura de aneurisma de artérias viscerais e nas mulheres mais comum devido a doenças obstétricas e ginecológicas (sempre lembrar de suspeitar dessas causas em mulheres em idade fértil para direcionar o diagnóstico). 
Quadro clínico
· Dor abdominal progressiva com sinais de irritação peritoneal, em que o grau de intensidade e localização depende da causa do sangramento. Pode vir acompanhada de náuseas, vômitos e sinais de choque e hipovolemia (taquicardia, hipotensão, palidez, perfusão periférica diminuída, pulso fino, taquipnéia, redução débito urinário, alterações estado de consciência). Isso depende da gravidade do sangramento.
· Importante observar presença de sinais de hemorragia intra-abdominal: Gray-Turney (equimoses nos flancos, indicando hemorragia retro-peritoneal, ocorre na pancreatite aguda) e Cullen (equimose periumbilical, ocorre por sangramento intra-peritoneal, pode ocorrer na gravidez ectópica). 
Fatores de Risco
· Hipertensão Arterial: Fator facilitador para aneurismas e rupturas de aneurismas. 
· Coagulopatias
· Uso de anticoagulantes
Causas Vasculares
· Paciente estiver hipovolêmico, instável, a conduta é laparotomia exploradora e muitas rupturas de aneurismas são diagnosticadas somente nessa hora, na sala de cirurgia. 
· Geralmente o RX identica eles em pessoas mais idosas devido presença de calcificação presente. Em outros casos é necessário U.S e T.C contrastado. 
Ruptura do aneurisma de aorta abdominal (AAA roto)
· O aneurisma de aorta abdominal (AAA) ocorre em pessoas mais velhas, apartir 60 anos, predominantemente sexo masculino. Cerca de 10-40% de pessoas com AAA terão ruptura, sendo que fatores de risco para AAA envolve: hipertensão, tabagismo, arteriosclerose, DPOC, síndromes Marfan e Ehlers-Danlos e antecedentes familiares.
· O AAA pode romper anteriormente (sangrando para cavidade peritoneal) ou posteriormente (sangrando para cavidade retroperitoneal). 
· Quadro clínico: Dor abdominal, náuseas, vômitos, possibilidade de massa pulsátil palpável no abdomen, hipotensão. 
· É de difícil diagnóstico (somente 23% é diagnosticado no primeiro atendimento). Cerca de 61% suspeita-se e confirma por imagens (U.S e T.C). Cerca de 16% tem diagnóstico errado. Por isso, deve-se sempre desconfiar de AAA roto em pctes com dor abdominal e com mais de 55 anos.
· Conduta: Estabilização hemodinâmica e avaliação por exames de imagens. Em pctes instáveis usa-se somente a U.S na sala de emergência. Em pctes estáveis pode-se fazer T.C e RNM posteriormente á U.S. Angiografia, apesar de ser exame bom para avaliar anatomia vascular, não é exame de escolha na emergência pois exige punção para injetar contraste e movimentação até serviço de radiologia, expondo o pcte a mais complicações. Quando ja houver suspeita de AAA roto já pede-se avaliação do cirurgião vascular.
· Mortalidade de cirurgia em AAA roto é bem alta (chega a 70%). Nos não operados passa de 80%. 
Ruptura de aneurisma das artérias viscerais abdominais
· É bem raro, e em cerca de 90% dos pacientes o aneurisma de artérias viscerais abdominais tem evolução sem complicações. Os aneurismas de artérias viscerais podem ocorrer no tronco celíaco e seus ramos, artéria esplênica, artérias mesentéricas superior/inferior.
· Aneurisma de artéria esplênica: É o mais comum dos aneurismas de artérias viscerais, sendo que prevalece em mulheres. Geralmente no exame físico não consegue-se palpar o saco aneurismático, visto que é pequeno. A manifestação de dor geralmente é no epigastro ou dorso com irradiação para ombro. A cirurgia depende da posição do aneurisma. Se estiver proximal pode-se fazer aneurismectomia e preservar o baço. Se estiver distal (próxima do baço) tem que fazer ligadura proximal da A. Esplênica e realizar esplenectomia. 
Causas Ginecológica e Obstétrica
Hemorragia do Corpo lúteo
· A cada período menstrual a mulher ovula e libera o óvulo do folículo, sendo que esse óvulo passa pela parede do ovário rompendo ela para ser liberado, e o que sobra do folículo é chamado de corpo lúteo. A dor durante esse processo é algo normal, já que um pequeno sangramento ocorre devido a lesão da parede ovariana e causa uma pequena irritação peritoneal, ocasionando a chamada “dor no meio” do período menstrual. Entretanto em raros casos o corpo lúteo remanescente continua a sangrar, gerando um abdômen agudo hemorrágico levando a necessidade de cirurgia. 
· O fator mais importante para o diagnóstico desses casos é o conhecimento do ciclo menstrual da mulher, sendo que ocorre entre 10º e 20º dia após a última menstruação. O U.S revela líquido na pelve e hemograma apresenta-se normal geralmente. A conduta nesses casos na maioria é medicação sintomática e observação. Caso haja diagnóstico duvidoso, ou muito líquido presente, deve-se fazer exploração cirúrgica, indicando-se a videolaparoscopia. 
Ruptura de cisto folicular ovariano
· O cisto folicular ovariano ocorre por um processo errado de maturação de algum folículo, não chegando ao estágio maduro e se transformando em um cisto. Esses cistos são presentes em muitas mulheres e são considerados “normais”. Entretanto caso esses cistos sejam muitos grandes, eles podem se romper e causar sangramento.
· Se o ovario direito for o acometido, pode-se confundir o caso com apendicite.
· Para diagnóstico usa-se U.S transvaginal e pélvico relevando presença de cisto ovariano e líquido na cavidade pélvica. Pode-se fazer T.C também. A exploração cirúrgica é para casos instáveis e diagnósticos duvidosos.
Gravidez ectópica rota
· Ela ocorre em 2% das gestações e cerca de 20% desses casos vêm a se romper e causar abdômen agudo hemorrágico.
· Fatores de risco: intervenções cirúrgicas prévias nas trompas, apendicectomia, doenças pélvica inflamatória, endometriose, uso anticoncepcionais, gravidez ectópica prévias. 
· A manifestação dos sintomas ocorre geralmente após 2-4 semanas da última menstruação (1 mês gestação), logo é importante saber qdo foi a última menstruação para se desconfiar de um diagnóstico de gravidez ectópica rota. E o rompimento de uma gravidez ectópica somente causa sintomas se o b-HCG vier positivo, visto que quando vem negativo a placenta e feto são muito pequenos, não sendo capazes de causar sangramentos significativos.
· Quadro clínico: Pcte apresenta 4indícios clássicos: dor abdominal, que pode ser difusa e intensa conforme o sangramento, devido a irritação peritoneal. Atraso ou irregularidades na menstruação, podendo até haver pequeno sangramento vaginal caso a implatação ocorra nas trompas. Sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia, sudorese...). Dor na região pélvica associada com tumoração na região pélvica (devido a ectopia da implatação). 
· Diagnóstico: Ele é confirmado com beta-HCG positivo + exames de imagens (U.S abdominal e transvaginal) evidenciando líquido na cavidade pélvica ou abdominal. Em casos duvidosos, pode-se fazer videolaparoscopia para diagnóstico e já tto.
· Tratamento: Em pctes estáveis e com pouco líquido mostrado pelo U.S é indicado a videolaparoscopia para conter o sangramento. Já em pctes instáveis e com muito líquido é indicado a laparotomia. Em pctes com beta-HCG negativo e estáveis, mas que se desconfie de gravidez ectópica rota, é indicado deixá-los sob observação antes de partir para tto cirúrgico. 
Endometriose
· A endometriose consiste na presença endométrio fora da cavidade uterina, mais comumente nas trompas e nos ovários. Isso ocorre por um fluxo retrógado de tecido endométrico durante a menstruação, fazendo com que ocorre inflamação crônica, gerando lesões nas regiões acometidas pelo endométrio “ectópico”, podendo formar cistos que podem se romper e sangrar, levando ao abdômen agudo hemorrágico.
· Quadro clínico: Pcte com endometriose relata dor menstrual intensa, dispaurenia (dor genital após ou durante relação sexual), dor pélvica crônica, infertilidade. Exame físico: retroversão útero, espessamento ligamentos úteros-sacros e as vezes tumoração no ovário. Paciente com endometriose complicada, além desses achados, teremos dor abdominal intensa pela irritação peritoneal causada pelo sangramento. 
· Tratamento: É cirúrgico e consiste em ressecção do cisto anormal e contigência do sangramento, tentando preservar o tecido afetado, que é geralmente o ovário. Dependendo do estado do paciente, prefere-se a videolaparoscopia.
· Complicações: Ascite hemorrágica que consiste no sangue liberado na cavidade peritoneal causar irritação que leva o mesotélio a uma produção anormal de líquido peritoneal levando a ascite. Geralmente na punção do líquido observa-se ele de cor avermelhada, rico em hemácias. O tratamento para essa complicação é drenagem e posterior ovariectomia. 
Choque
· Qualquer tipo de choque tem como consequência básica a mal perfusão tecidual que leva a morte tecidual por hipóxia. Existe 4 tipos de choques: Hipovolêmico, Cardiogênico, Distributivo e Obstrutivo. 
Choque Hipovolêmico
· Ele é causado por uma baixa volemia sanguínea, a qual ocorreu por uma hemorragia (perca de sangue) ou em casos raros ocorre queda da volemia somente por perda de plasma. 
· Assim que começa a hipovolemia, o corpo lança seus mecanismos de resposta para compensá-la. Isso ocorre pela ativação do sistema nervoso simpático, tendo-se: vasoconstrição periférica (para aumentar retorno venoso e disponibizar sangue pros órgãos centrais e encéfalo), aumento da frequência cardíaca e da força de contração cardíaca. Esses mecanismos conseguem manter somente um pouco a P.A e depois já começa os sinais de choque hipovolêmico.
· Manifestações clínicas: Pulso fraco e rápido, pele fria e úmida (pegajosa), cianose e palidez, pupilas dilatadas e com reação lenta à luz, queda na P.A, queda perfusão periférica, paciente estado mental alterado (alteração depende do grau de choque) taquipnéia. 
· Classificação de Choque: Minha conduta de reposição volêmica depende do grau de choque. A F.C é a primeira a se alterar. 
· Conduta:
a) Exames Pedidos: T.S com Rh, hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria arterial, TP/TTP, fibrinogênio
b) Fazer ABCDE, glasgow menor que 8 intuba
c) Realizar monitorização (P.A, oxigenação, F.C, F.R, ECG...)
d) Colocar mascara de O2 
e) Pegar 2 acessos venosos calibroso periférico 
f) Fazer Reposição volêmica conforme o grau do choque: Usa-se cristaloide (Soro fisiológico ou Ringer lactato) 20ml/kg infundindo em um período de 15 min. Pode-se repetir a infusão caso necessário. Usar no máximo 3L, caso precise mais deve-se partir para transfusão dos hemocomponentes, na proporção de 1:1:1 (1 bolsa plasma, pra 1 de concentrado de plaquetas pra 1 concentrado de hemácias).
g) Cateterismo Vesical: Importante para monitorar o débito urinário. 
*Obs: Choque grau IV já faz reposição com bolsa O- pois não da tempo esperar exames.
Anatomia Pelve feminina
· Lembrar ureter passa posterior à artéria uterina, então na histerectomia tem que tomar cuidado na hora de ligar a artéria uterina para não ligar o ureter junto, que é comum de ocorrer. 
· Irrigação: 
a) Útero: irrigado pela Artéria uterina, que é um ramo da ilíaca interna
b) Tubas uterinas: Irrigadas pelos ramos tubários que são ramos da artéria uterina e ovárica. 
c) Ovário: Irrigado pela artéria ovárica (ramo da aorta abdominal) e ramos ováricos que vêm da artéria uterina. 
Caso clínico 7: "Sangramento em baixo"
GOS, feminino, 22 anos, branca, secretaria financeira, natural e procedente de Rondonópolis. Queixa de dor em mesogastro há 3 dias que irradiou para hipogastro e FID. Dor se intensificou há 1 dia e há 2horas iniciou com sangramento vaginal em pequena quantidade. Histórico de ciclo menstrual irregular. Sem comorbidades. Nega cirurgias prévias e uso de anticoncepcional oral. Fez exame de farmácia há 1 dia, positivo para gravidez. Ao exame paciente apresenta-se com PA 90/65 mmHg, FC 104 bpm, eupneico, descorada ++/4, desidratada +/4, anictérica e acianótica. ACR: sem alterações. Abd: doloroso a palpação superficial e profunda da FID e hipogastro, sem massas palpáveis, Blumberg positivo.