Metabolismo do Cálcio e Doenças das Paratireoides

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Jéssica N. Monte Turma 106 Endocrinologia 
 
99% do cálcio do organismo estão armazenados nos ossos e 1% está no sangue. 
No sangue, 50% está ligado a proteínas (albumina) e 50% está na forma livre, ionizada, que corresponde 
à forma biologicamente ativa do cálcio. 
Os órgãos mais importantes na regulação da calcemia são as paratireoides, os ossos, os rins e o intestino. 
Já as substâncias mais importantes são o paratormônio (PTH), a vitamina D e a calcitonina. 
 
O PTH é produzido pelas glândulas paratireoides e é o mais potente hormônio regulador da calcemia. 
Todas as ações do PTH convergem para o aumento da concentração sérica de cálcio e redução da 
concentração sérica de fosfato. 
A secreção de PTH é regulada pela concentração de cálcio ionizado no sangue, que é sinalizada para as 
células das paratireoides por meio do receptor de membrana sensível ao cálcio (CaR). 
A hipocalcemia e a hiperfosfatemia estimulam a rápida secreção do PTH disponível nos grânulos 
secretórios das paratireoides. 
 
Nos ossos, o PTH se liga a receptores nos 
osteoblastos, estimulando a secreção do 
RANK. Este se liga ao seu receptor nos 
osteoclastos (RANKL), ativando e 
aumentando a reabsorção de cálcio da matriz 
óssea para a circulação sanguínea, resultando 
no aumento da calcemia. 
Com isso, pode-se dizer que o PTH age de 
maneira direta sobre os osteoblastos e de 
maneira indireta sobre os osteoclastos. 
Nos rins, o PTH estimula a reabsorção tubular 
de cálcio, a excreção de fósforo (fosfatúria) e 
a atividade da enzima 1-alfa-hidroxilase, 
responsável pela conversão da forma ativa da 
vitamina D (calcitriol). 
A ação do PTH ocorre de forma indireta no 
intestino, por meio da vitamina D, a qual 
aumenta a absorção do cálcio. 
 
A administração intermitente de baixas doses de PTH é utilizada para o tratamento da osteoporose, por 
meio do PTH recombinante Teriparatida, pois causa aumento significativo da massa óssea trabecular. 
Já a exposição contínua a altas concentrações de PTH, como acontece no hiperparatireoidismo primário, 
leva a importante redução na massa óssea cortical, aumentando, inclusive, o risco de fraturas patológicas. 
 
 
Atua como um hormônio que auxilia no controle do metabolismo do cálcio. 
Sua maior fonte é a síntese na pele, a partir do 7-deidrocolesterol, em resposta à exposição à luz solar. 
É convertida em 25-hidroxivitamina D pela enzima 25-hidroxilase no fígado. Posteriormente, é convertida 
a sua forma ativa, 1,25-diidroxivitamina D (calcitriol), pela enzima 1-alfa-hidroxilase, nos rins. 
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A enzima 1-alfa-hidroxilase é estimulada 
pelo PTH e pela hipofosfatemia. Em 
contrapartida, é inibida pela hipercalcemia e 
pelo próprio calcitriol. 
O calcitriol, forma ativa da vitamina D, se liga 
aos receptores nucleares da vitamina D 
(VDR), provocando estímulo à absorção de 
cálcio e fósforo pelo intestino e a ativação da 
reabsorção óssea. 
 
É produzida pelas células C ou parafoliculares da tireoide. 
Em relação ao metabolismo do cálcio, apresenta importância limitada em humanos. 
A calcitonina se eleva em resposta ao aumento das concentrações séricas de cálcio (hipercalcemia) 
Ela se liga a receptores nos osteoclastos maduros, diminuindo a sua atividade reabsortiva. Isso leva à 
redução da calcemia. 
Por inibir a reabsorção óssea, pode 
ser usada como agente terapêutico 
na osteoporose. 
 
 
A hiperfunção da paratireoide e os consequentes excesso de PTH e hipercalcemia ocorrem devido a uma 
anormalidade intrínseca da glândula. 
É a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais. 
É mais comum em mulheres, idosos e negros. 
A maioria dos pacientes faz o diagnóstico quando estão assintomáticos, por meio de “exames de rotina”. 
As principais etiologias do hiperparatireoidismo primário são o adenoma solitário esporádico (80%) e a 
hiperplasia difusa de paratireoide (20%). 
Além disso, há também o hiperparatireoidismo primário familiar, que inclui as neoplasias endócrinas 
múltiplas (NEM) dos tipos 1 e 2A e a síndrome tumor de mandíbula, além do hiperparatireoidismo familiar 
isolado. 
Um dos fatores de risco para o desenvolvimento de adenomas da paratireoide é a exposição à radiação 
ionizante. 
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A secreção aumentada de PTH ocorre por paratireoides normais de maneira fisiológica, em resposta à 
hipocalcemia ou hiperfosfatemia preexistente (devido à deficiência de vitamina D ou insuficiência renal 
crônica). 
O tratamento do hiperparatireoidismo secundário ocorre com a correção da causa-base da hipocalcemia. 
 
É a permanência da secreção excessiva do PTH, encontrada no hiperparatireoidismo secundário, mesmo 
após a resolução da causa inicial da hipocalcemia. Ocorre por hiperplasia das paratireoides decorrente de 
um estímulo fisiológico intenso e prolongado. 
O principal exemplo de hiperparatireoidismo terciário é a insuficiência renal crônica de longa duração. 
O tratamento do hiperparatireoidismo terciário é a paratireoidectomia. 
 
As manifestações do hiperparatireoidismo são resumidas nos sintomas constituicionais atribuíveis à 
hipercalcemia, alterações ósseas devido à absorção excessiva de osso cortical e sequelas da hipercalcêmica 
crônica. 
A doença óssea causada pelo hiperparatireoidismo é chamada de osteíte fibrosa cística. Apresenta graus 
variáveis de gravidade, desde a simples reabsorção subperiosal até a desmineralização óssea generalizada. 
Podem ser observados cistos ósseos acometendo a porção mdecular central de metacarpos, costelas e 
pelve. Além disso, osteoclastomas (“tumores marrons”), crânio com imagem radiológica “em sal e 
pimenta”, alterações dentárias e fraturas patológicas. 
O risco de fratura é de 2 a 3x maior em vértebras, costelas e antebraço distal. 
A densiometria óssea revela diminuição da massa mineral, principalmente em áreas ricas em osso cortical. 
A osteoporose também é um achado comum. 
Nefrolitíase: causada pela excreção urinária de cálcio elevada. Atinge 15 a 20% dos casos de 
hiperparatireoidismo primário. 
Nefrocalcinose: causado pelo depósito de cálcio no epitélio tubular renal. 
Diabetes insipidus nefrogênico: é consequente ao defeito na habilidade da concentração renal e do 
depósito de cálcio na medula renal, com lesão tubulointersticial secundária. 
 
Hipecalcemia e hipofosfatemia 
associados ao aumento da fosfatúria e 
da calciúria, com PTH elevado, na 
presença de função renal normal. 
Na avaliação do cálcio sérico, pode-se 
dosar o cálcio livre ou o cálcio total. O 
cálcio livre não sofre interferência das 
proteínas plasmáticas, enquanto o 
cálcio total deve sempre ser avaliado 
junto à albumina sérica, pois o cálcio 
diminui 0,8g/dL para 1g/dL de 
albumina abaixo do normal. 
 
 
Jéssica N. Monte Turma 106 Endocrinologia 
 
Hipercalcemia + Hipofosfatemia + PTH aumentado = hiperparatireoidismo primário 
 
 
É a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes idosos ou internados. 
Hipercalcemia + Hipofosfatemia + PTH reduzido/supresso + PTHrp elevado = hipercalcemia da 
malignidade. 
Hipercalcemia + hiperfosfatemia = intoxicação por vitamina D. 
PTH elevado com normocalcemia ou hipocalcemia. 
Dosagem de 25-hidroxivitamina D entre 20 e 30 ng/mL = insuficiência de vitamina D. 
Dosagem de 25-hidroxivitamina D menor que 20 ng/mL = deficiência de vitamina D. 
 
 
 
A única opotunidade de cura definitiva do hiperparatireoidismo primário é a remoção cirúrgica das 
glândulas afetadas (paratireoidectomia). 
Após a cirurgia, a redução dos níveis de PTH em 50% ou mais no pós-operatório imediato indica cura, com 
normalização da calcemia. 
Outras opções de tratamento é o uso de calcimiméticos (Cinacalcete), que agem como agonistas no 
receptor de cálcio das paratireoides, inibidindo a secreção de PTH e normalizando a calcemia. O uso de 
inibidores da reabsorção óssea (Alendronato) fica restrito a casos selecionados,pois pode ser útil para 
melhorar a massa óssea, mas seu efetio de redução da caclemia pode aumentar a secreção do PTH. 
 
 
 
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Consiste em uma emergência médica. 
Ocorre diante de hipercalcemia grave (calcemia > 14 mg/dL) ou presença de sintomas importantes. 
 
 
 
 
Caracteriza-se pela deficiência de secreção ou ação do PTH. 
O quadro laboratorial característico é hipocalcemia, hiperfosfatemia, PTH baixo e redução da vitamina 
D (calcitriol). 
A causa mais comum de hipoparatireoidismo é a iatrogenia – pós-operatório de cirurgias de paratireoides 
ou de tireoide. 
O hipoparatireoidismo definitivo ocorre em cerca de 1 a 2% das tireoidectomias totais, e o 
hipoparatireoidismo transitório pode ser observado em até 15%. A permanência do hipoparatireoidismo 
por mais de 1 ano no pós-operatório sugere que o quadro é definitivo. 
 
Manifestações de hiperexcitabilidade neuromuscular 
decorrentes da hipocalcemia: parestesias periorais, 
formigamentos nas mãos e nos pés, cãibras 
frequentes e tetanias. 
Achados clássicos da hipocalcemia, ao exame físico, 
são os sinais de Chvosteck e de Trousseau. 
Sinal de Chvosteck: a percussão do nervo facial na 
região zigomática provoca a contração ipsilateral 
involuntária dos músculos faciais (repuxamento da 
boca). É menos específico, pois pode ser observado 
em até 10% dos indivíduos normais. 
Sinal de Trousseau: a oclusão da circulação para o membro superior usando um manguito inflado 20 
mmHg acima da pressão arterial sistólica, durante 3 minutos, provoca um espasmo do carpo chamado de 
“mão de parteiro”. É mais específico para a hipocalcemia. 
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A intensidade dos sintomas da hipocalcemia depende da velocidade em que ela se instala: hipocalcemia 
abrupta e profunda leva à quadro grave, enquanto quadros de instalação mais insidiosa podem ter 
melhora e piora dos sintomas ao longo do tempo. 
Cronicamente, a presença de hipocalcemia e hiperfosfatemia leva a calcificações em vários pontos do 
organismo, como os gânglios da base a o cristalino. 
A hipocalcemia tende a piorar durante a gestação em pacientes com hipoparatireoidismo prévio. 
 
 
 
Hipocalcemia + Hiperfosfatemia + PTH baixo = hipoparatireoidismo 
 
Hipocalcemia + hiperfosfatemia + PTH aumentado = pseudo-hipoparatireoidismo. 
*Deve-se lembrar de dosar o magnésio, pois a hipomagnesemia pode levar a um quadro de resistência ao 
PTH e hipocalcemia. 
Hipocalcemia + hipofosfatemia + elevação leve ou moderada do PTH = deficiência de vitamina D. 
 
O objetivo é manter a calcemia no limite inferior do normal, evitando a hipercalciúria, e o fósforo sérico 
abaixo de 6 mg/dL. 
 
A dose de manutenção gira em torno de 1,5 a 3g de cálcio elementar por dia. 
O carbonato de cálcio é a forma mais utilizada. Sua absorção depende da presença de pH baixo no 
estômago, por isso deve ser tomado antes das refeições. 
Pessoas com acloridria, em uso de antiácidos, gastrectomizados ou idosos devem usar, preferencialmente, 
outros sais, como o citrato ou o lactato de cálcio. Esses, no entanto, exigem doses maiores para a reposição. 
Em casos leves de hipoparatireoidismo, a suplementação de cálcio pode ser suficiente para a normalização 
da calcemia. 
 
A vitamina D deve ser reposta, preferencialmente, na sua forma ativa (calcitriol), pois os pacientes com 
hipoparatireoidismo apresentam um defeito funcional na enzima 1-alfa-hidroxilase renal, devido à falta de 
estímulo do PTH. 
Outras opções de vitamina D seriam a vitamina D3 ou colecalciferol e, por último, a vitamina D2 ou 
ergocalciferol. 
Deve-se fazer monitoração cuidadosa da calcemia durante o uso de doses elevadas de vitamina D e 
suspender a medicação quando há hipercalcemia ou sintomas de intoxicação. 
 
O uso de diuréticos tiazídicos diminui a excreção urinária de cálcio. Além disso, pode ser feito o uso de 
magnésio, em pacientes com hipomagnesemia, e de PTH recombinante (ainda experimental). 
 
A hipocalcemia aguda sintomática ou com cálcio sérico total < 7,5 mg/dL é uma emergência médica. 
Deve-se ser realizado tratamento imediato, com infusão intravenosa de cálcio. 
O magnésio deve ser resposto por via intravenosa se estiver muito baixo (< 1 mEq/L).