Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave como Agente de Infecção Emergente e Reemergente

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C LINICAL M ICROBIOLOGY R EVIEWS , outubro de 2007, pág. 660-694 Vol. 20, n. 4
0893-8512 / 07 / $ 08.000 doi: 10.1128 / CMR.00023-07
Copyright © 2007, Sociedade Americana de Microbiologia. Todos os direitos reservados.
Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave como agente de
Infecção emergente e reemergente
Vincent CC Cheng, Susanna KP Lau, Patrick CY Woo e Kwok Yung Yuen *
Laboratório Estatal Chave de Doenças Infecciosas Emergentes, Departamento de Microbiologia, Centro de Pesquisa de Infecção e
Imunologia, Universidade de Hong Kong, Região Administrativa Especial de Hong Kong, China
INTRODUÇÃO ................................................. .................................................. .................................................. ..660
TAXONOMIA E VIROLOGIA DA SARS-CoV ........................................... .................................................. ....... 660
CICLO DE VIDA VIRAL ............................................... .................................................. ................................................. 664
SEQUÊNCIA DA EVOLUÇÃO EPIDÊMICA E MOLECULAR DE SARS DO VÍRUS ................... 664
Sequência de eventos ............................................... .................................................. ............................................... 664
Evolução Molecular ................................................ .................................................. ............................................. 665
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS ................................................ .................................................. ....... 666
RECURSOS CLÍNICOS ................................................ .................................................. ........................................... 667
ALTERAÇÕES HISTOPATOLÓGICAS DA SARS .............................................. .................................................. ... 669
Alterações Histológicas ................................................ .................................................. ............................................ 669
Perfis imunológicos ................................................ .................................................. ....................................... 669
PATOGÊNESE, RESPOSTA IMUNE E SUSCEPTIBILIDADE DE HOSPEDAGEM .......................................... .......... 670
Interação entre fatores virais e celulares ............................................ .................................................. ... 670
Resposta imune adaptativa ............................................... .................................................. ................................. 670
Susceptibilidade do host ................................................ .................................................. ............................................... 670
DIAGNÓSTICO LABORATÓRIO DA INFECÇÃO POR SARS-CoV ........................................... ...................................... 671
Ensaios de amplificação de ácidos nucleicos .............................................. .................................................. ....................... 671
Ensaios de detecção de antígeno ............................................... .................................................. ...................................... 671
Ensaios de detecção de anticorpos ............................................... .................................................. .................................... 671
GESTÃO CLÍNICA E ANTIVIRAIS .............................................. .................................................. ..671
CONTROLE DE INFECÇÃO E SEGURANÇA LABORATÓRIA ............................................. ....................................... 674
IMUNIZAÇÃO PASSIVA E DESENVOLVIMENTO DE UMA VACINA SARS-CoV ........................................ .679
Uso de Soro de Fase Convalescente e Anticorpo Neutralizante ......................................... ............................... 679
Imunização ativa ................................................ .................................................. ............................................. 679
MODELOS ANIMAIS E ANIMAIS SUSCITÍVEIS A SARS-CoV ......................................... ...................... 682
DEVEMOS ESTAR PRONTOS PARA A REEMERGÊNCIA DA SARS? ........................................ ......................... 683
AGRADECIMENTOS ................................................. .................................................. ....................................... 683
REFERÊNCIAS ................................................. .................................................. .................................................. ....... 683
INTRODUÇÃO
Coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS)
(SARS-CoV) é um novo vírus que causou o primeiro grande
demítica do novo milênio (89, 180, 259). A rápida eco-
crescimento econômico no sul da China levou a um aumento
mandi para proteínas animais, incluindo as de caça exótica
animais de alimentação, como civetas. Um grande número e variedades de
esses mamíferos selvagens de caça em gaiolas superlotadas e a falta
medidas de biossegurança em mercados úmidos permitiram o salto de
este novo vírus de animais para humanos (353, 376). Sua capacidade
transmissão humano a humano, a falta de conscientização
controle de infecções hospitalares e instalações aéreas internacionais
a rápida disseminação global desse agente. Mais de 8.000
as pessoas foram afetadas, com uma taxa bruta de mortalidade de 10%. o
impacto agudo e dramático nos sistemas de saúde, economias,
e sociedades dos países afetados dentro de poucos meses
O início de 2003 foi incomparável desde a última praga. O pequeno
ressurgimento da SARS no final de 2003, após a retomada do
mercado de vida selvagem no sul da China e a recente descoberta de
vírus muito semelhante em morcegos-ferradura, SARS-CoV, sugere
sugeriu que a SARS pode retornar se as condições forem adequadas para
produção, mutação, amplificação e transmissão desse dano
vírus geroso (45, 190, 215, 347). Aqui, revisamos a biologia de
o vírus em relação à epidemiologia, apresentação clínica,
patogênese, diagnóstico laboratorial, modelos animais ou hospedeiros,
e opções para tratamento, imunização e infecção
trol.
TAXONOMIA E VIROLOGIA DE SARS-CoV
O SARS-CoV é um dos 36 coronavírus da família
Coronaviridae da ordem Nidovirales . Membros de
Sabe-se que os coronaviridae causam infecções respiratórias ou intestinais
infecções em humanos e outros animais (Fig. 1). Apesar de
acentuado grau de divergência filogenética em relação a outros
coronavírus, SARS-CoV juntamente com SARS-CoV de morcego são
agora considerado coronavírus do grupo 2b (190, 282). Primário
O isolamento do SARS-CoV foi obtido pela inoculação de
* Autor correspondente. Endereço para correspondência: State Key Laboratory of
Doenças Infecciosas Emergentes, Departamento de Microbiologia, Pesquisa
Centro de Infecção e Imunologia, Universidade de Hong Kong,
Região Administrativa Especial de Hong Kong, China. Telefone: (852) 2855
4892. Fax: (852) 2855 1241. E-mail: hkumicro@hkucc.hku.hk.
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amostras de pacientes em linhas celulares de rim de macaco embrionário
linhas de células FRhK-4 ou Vero E6, que produzem citopatias
mudanças nos focos, onde as células se tornam redondas e refratárias
5 a 14 dias (259). Essas mudanças citopáticas iniciais se espalham
nas monocamadas celulares, levando ao descolamento celular
dentro de 24 a 48 h. Subculturas podem ser feitas no Vero (macaco
rim), Huh-7 (câncer de fígado) (301), CACO-2 (car-
noma) (79) ou outro tipo de câncer colorretal, MvLu
linha celular) (104) e linhas de células POEK e PS (porco) (122). Trans-
microscopia eletrônica de missão de linhas celulares infectadas mostrou
partículas características de coronavírusem cisternas dilatadas de
retículo endoplasmático rugoso e vesículas de membrana dupla.
Aglomerados de partículas virais extracelulares aderentes à superfície
da membrana plasmática também foram observados. Manchado negativamente
microscopia eletrônica mostrou partículas virais de 80 a 140 nm com
projeções superficiais características das proteínas da superfície do
envelope lipídico (89, 180, 259). SARS-CoV tem um grau mais alto
estabilidade ambiental que outras corporações humanas conhecidas
naviruses (91, 276). Pode sobreviver por pelo menos 2 a 3 dias em seco
superfícies à temperatura ambiente e 2 a 4 dias nas fezes (276).
A aparência microscópica eletrônica e a ordem do genoma de
Proteínas estruturais da 5-replicase (Orf1ab) (envelope [S] -pico)
[E] -membrana [M] -nucleocapsídeo [N]) - poli (T) -3 são semelhantes a
os de outros membros dos Coronaviridae (236). Igual a
outros coronavírus, é um envelope único de sentido positivo
vírus de RNA encalhado com um tamanho de genoma de quase 30 kb (Fig.
2) Prevê-se que o genoma tenha 14 leituras funcionais abertas
quadros (ORFs) (290). Suas funções e supostos papéis são
descrito na Tabela 1. Duas ORFs grandes de 5 terminais, ORFs 1a e
1b, codificam 16 proteínas não estruturais, 7 das quais provavelmente
envolvidos na transcrição e replicação dos maiores
genoma entre todos os vírus RNA (92, 95, 158, 166, 242, 284, 309,
316, 343, 414). As duas proteases estão envolvidas na pós-tradução
processamento proteolítico internacional da poliproteína viral (5, 15,
FIG. 1. Árvore filogenética de 28 coronavírus com sequências proteicas completas de helicase. Seus números de acesso são mostrados entre parênteses.
O tipo itálico indica os números completos de acesso ao genoma, já que os números de acesso à sequência da proteína helicase desses coronavírus não são
acessível. A helicase de outros oito coronavírus de hiena-malhada, chita, furão, puffinose, rato, pombo, ganso e pato não está incluída
porque nenhuma sequência proteica completa está disponível. A classificação do coronavírus asiático para gatos-leopardo é indefinida. A árvore foi construída por
o método de junção de vizinhos usando o clustalX 1,83. A barra de escala indica o número estimado de substituições por 50 nucleotídeos. (Os dados são de
referências 265, 326, 339, 367, 368 e 375.)
FIG. 2. Arranjo genômico de SARS-CoV. Caixas cinzas indicam protease 3CL (3CL pro ), polimerase (pol), espiga (S), envelope (E), membrana
(M) e nucleocapsídeo (N).
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TABELA 1. Nomenclatura e características funcionais dos produtos do gene SARS-CoV e suas interações com as células hospedeiras
na patogênese da doença
Nomenclatura genética
(número de aminoácidos
resíduos no produto)
Produto gênico e / ou característica (s) (referência (s)) Efeito na resposta celular do hospedeiro (referência (s))
Orf1a / b
nsp1 (180) A expressão promoveu degradação dos mRNAs endógenos do hospedeiro, que podem
inibem a síntese proteica do hospedeiro e impedem o IFN-mRNA endógeno
acumulação (167)
Induzir expressão CCL5, CXCL10 (IP10) e CCL3
em células epiteliais do pulmão humano via ativação de NF-
B; aumenta a degradação do RNA celular, que
pode facilitar a replicação ou bloqueio de SARS-CoV
respostas imunes (81, 192)
nsp2 (638) A deleção atenua o crescimento viral e a síntese de RNA (106)
nsp3 (1.922) Protease tipo papaína 2; processamento proteolítico da poliproteína viral em 3
locais e participação na síntese do segmento de RNA subgenômico (15,
121, 224)
Tríade catalítica putativa (Cys1651-His1812-Asp1826)
e o local de ligação ao zinco têm atividade desubiquitinante;
essa atividade inesperada, além de sua papaína
ADP-ribose 1-fosfatase; desfosforila o Appr-1-p, um produto secundário de
emenda de tRNA celular, a ADP-ribose (271)
A protease sugere uma nova estratégia viral para
modular o mecanismo de ubiquitinação da célula hospedeira para
sua vantagem (15, 224, 279)
nsp4 (500) Não conhecido
nsp5 (306) Protease do tipo 3C; processamento proteolítico da poliproteína replicativa em 11
locais específicos e formando enzimas funcionais importantes, como replicase e
helicase (5, 394)
Parada de crescimento e apoptose via caspase-3 e
atividades caspase-9 demonstradas em SARS-CoV
Células de promonócitos humanos que expressam 3CLpro com
aumento da ativação do fator nuclear B-
repórter dependente (222)
nsp6 (290) Não conhecido
nsp7 (83) Estrutura tridimensional por estudo de ressonância magnética nuclear encontrada
locais potenciais para interações proteína-proteína (261)
nsp8 (198) Polimerase de RNA dependente de RNA putativa; estrutura cristalina do
hexadecamérico nsp7-nsp8 possui um canal central com dimensões
e propriedades eletrostáticas positivas favoráveis à ligação de ácidos nucleicos; isto
é provavelmente outra RNA polimerase dependente de RNA exclusiva para sua
genoma grande (158, 414)
nsp9 (113) Estrutura cristalina tridimensional de um dímero que liga o RNA viral e
interage com nsp8 (92, 316)
nsp10 (139) A estrutura cristalina sugere uma função de ligação de ácido nucleico dentro de um
Complexo de proteínas de ligação a RNA para transcrição e replicação de genes virais
(166, 309)
Interage especificamente com a subunidade NADH 4L e
citocromo oxidase II com despolarização do interior
membrana mitocondrial de células humanas transfectadas
fibroblasto pulmonar embrionário e extenso citopático
efeito (210)
nsp11 (13) Não conhecido
nsp12 (932) Polimerase de RNA dependente de RNA; replicação e transcrição para produzir
RNAs do tamanho de um genoma e um subgenoma de ambas as polaridades (158)
nsp13 (601) Helicase (atividades de dNTPase e RNA 5-trifosfatase) (95)
nsp14 (527) 335-exoribonuclease; esta atividade incomum de 335 exoribonucleases
suplementa a atividade de endoribonuclease na replicação do gigante
Genoma de RNA (242)
nsp15 (346) Endoribonuclease específica de uridilato; Endonuclease de RNA que é criticamente
envolvido no ciclo de replicação do coronavírus (284)
nsp16 (298) Putativa 2- O- ribose metiltransferase (343)
Orf2 (1.255) Proteína Spike; liga-se ao receptor da célula hospedeira ACE2 e outros co-receptores,
medeia a entrada viral nas células hospedeiras como uma proteína de fusão viral do tipo 1;
acidificação necessária dos endossomos para entrada viral eficiente mediada por S;
clivagem proteolítica por membrana celular infectada abundantemente expressa
fator Xa associado em S1 e S2; ativação de protease necessária para
fusão célula a célula (159, 162, 206, 214, 227, 301, 334)
As células T 293 transfectadas com ACE2 podem formar
sincicios multinucleados com células que expressam a
Espinho; injecções intraperitoneais de proteína spike em
camundongos reduziram a expressão de ACE2 nos pulmões e
agravada insuficiência pulmonar aguda in vivo que pode ser
atenuado pelo bloqueio da renina-angiotensina
via (181); baculovírus recombinante expressando
diferentes fragmentos de exclusão e inserção identificados
a região funcional da proteína S a partir de aminoácidos
324-688, que podem induzir a liberação de IL-8 em
células pulmonares (43); induz resposta protéica desdobrada em
células cultivadas como SARS-CoV com um valor substancial
acúmulo de proteína S no endoplasmático
retículo, que pode modular a replicação viral (30)
Orf3a (274) Forma um canal iônico sensível ao potássio, pode promover o surgimento de vírus
e liberação (234)
A superexpressão na linha celular pode desencadear apoptose; Está
A expressão das células epiteliais pulmonares A549 regula positivamente
mRNA e níveis intracelulares e secretados de todos
três subunidades, alfa, beta e gama, de
fibrinogênio, que também é observado em SARS-CoV-
células Vero E6 infectadas; é altamente imunogênico e
induz anticorpos neutralizantes (193, 321); 3a / X1
e 7a / X4 foram capazes de ativar NF-B e
quinase N-terminal c-Jun e significativamente aprimorada
Atividade do promotorde IL-8 em células A549; melhorada
produção de quimiocinas não inflamatórias
conhecido por ser regulado positivamente na infecção por SARS-CoV
(169)
Continua na página oposta
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121, 224, 394). A proteína S de superfície está envolvida na ligação
e entrada da célula hospedeira e é, portanto, o principal alvo
para anticorpos neutralizantes e peptídeos antivirais (159, 206, 227,
301, 334). N, juntamente com M, E e Orf7a, estão envolvidos na
montagem do virião (97, 147, 150, 245, 359). Orf3a é um íon
proteína do canal que provavelmente está envolvida na brotação viral
e liberação (234). Análise de sequências genômicas de muitos
isolados de SARS-CoV de humanos com civeta SARS-CoV e
SARS-CoV de morcego mostrou que os genes mais variáveis com
homologias cleotídicas inferiores a 90% são o gene S, Orf3 ,
Orf8 , nsp2 , nsp3 e nsp4 (190, 215, 282). Deleções de 82 e
415 nucleotídeos em Orf8 foram encontrados em alguns isolados humanos,
Considerando que uma inserção exclusiva de assinatura de 29 nucleotídeos no Orf8 pode
ser encontrado em isolados de animais (64, 117). Portanto, quanto mais
TABELA 1 - Continuação
Nomenclatura genética
(número de aminoácidos
resíduos no produto)
Produto gênico e / ou característica (s) (referência (s)) Efeito na resposta celular do hospedeiro (referência (s))
Orf3b (154) Predominantemente localizado no nucléolo em diferentes
células (409)
Células Vero E6, mas não 293T, transfectadas com
O construto para expressar o Orf3b sofreu necrose como
6 horas após a transfecção, mas foram submetidos a
necrose e apoptose simultâneas posteriormente
pontos; Orf3b inibe a expressão de IFN- em
síntese e sinalização (175, 178)
Orf4 (76) Proteína de envelope; péptidos sintéticos formam canais iónicos no lípido plano
bicamadas, mais permeáveis a cátions monovalentes do que a
aniões monovalentes; supostamente envolvido em brotamento e liberação viral (359)
Apoptose induzida em células T Jurkat transfectadas
especialmente na ausência de fatores de crescimento; um romance
A região do tipo BH3 estava localizada no terminal C
domínio citosólico da proteína SARS-CoV E pode se ligar
ao Bcl-xL, cuja superexpressão pode antagonizar
apoptose; isso pode explicar a consistente
linfopenia encontrada em pacientes com SARS (397)
Orf5 (221) Proteína de membrana; proteína de superfície responsável pela montagem viral e
brotando
Apoptose induzida pela proteína M em células HEK293T, que
poderia ser suprimida por inibidores da caspase (29)
Orf6 (63) Nova proteína de membrana que acelera a replicação e virulência de um
coronavírus de rato recombinante que expressa Orf6; uma virulência importante
fator in vivo demonstrado em um modelo de camundongo (327)
Inibe a síntese e sinalização de IFN; inibido
translocação nuclear, mas não fosforilação de
STAT1 (178); Orf6 está localizado no endoplasmático
membrana do retículo / Golgi das células infectadas; liga
e interrompe a formação de complexos de importação nuclear
amarrando a carioferina alfa 2 e a carioferina beta
1 para a membrana; essa retenção do complexo em
retículo endoplasmático / membrana de Golgi leva a
perda de transporte STAT1 para o núcleo, apesar de
sinalização de IFN induzida por RNA viral; assim, bloqueia o
expressão de genes ativados por STAT1, que são
essencial para estabelecer um estado antiviral (100)
Orf7a (122) Proteína transmembranar exclusiva do tipo I; envolvido na montagem viral por
interagindo com M e E, que são essenciais para partículas semelhantes a vírus
formação quando co-expresso com S e N (97, 150, 245)
A expressão de Orf7a induz apoptose através de uma caspase-3-
via dependente e em linhas celulares derivadas de
diferentes órgãos, incluindo pulmão, rim e fígado
(179, 320, 408)
Orf7b (44) Não conhecido
Orf8a (39) Não conhecido Orf8a foi localizado nas mitocôndrias e
superexpressão resultou em aumentos na mitocôndria
potencial transmembranar, espécies reativas de oxigênio
produção, atividade da caspase-3 e apoptose celular;
Orf8a melhora a replicação viral e induz
apoptose através de uma doença dependente de mitocôndria
caminho (49)
Orf8b (84) Pode modular a replicação viral; expressão de E foi desregulada por
Orf8b, mas não Orf8a ou Orf8ab (172)
Orf9 (422) Proteína Nucleocapsid; ligação e empacotamento do RNA viral na montagem de
o virião (147)
N antagonizou o IFN inibindo a síntese de IFN-
(130); Ativação de NF-B em células Vero E6 expressando
a proteína N é dependente da dose (220); N pode causar
inflamação dos pulmões ativando o gene COX-2
expressão por ligação direta ao promotor,
resultando em inflamação através de múltiplos COX-2
cascatas de sinalização (393); induzida apoptose da COS-
1 rim de macaco, mas não células 293T na ausência
de fatores de crescimento; reorganização de actina induzida em
células desprovidas de fatores de crescimento (315)
Orf9b (98) A estrutura cristalina de Orf9b , uma ORF alternativa dentro do gene N, pode ser
envolvido na fixação da membrana e se associa à intracelular
vesículas, consistentes com um papel na montagem do virião (241)
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Orf1b conservado é geralmente escolhido para ser o alvo molecular
para a concepção de testes clínicos de diagnóstico em vez destes menos
regiões conservadas.
CICLO DE VIDA VIRAL
Trimers da proteína S formam os peplomers que irradiam
do envelope lipídico e dar ao vírus uma característica
aparência corona solis sob um microscópio eletrônico. S
é uma proteína de fusão classe I que consiste no terminal amino S1
e subunidades S2 do terminal carboxil conectados por um peptídeo de fusão
maré. As duas subunidades são indispensáveis para a ligação do receptor
e fusão de membrana, respectivamente. A ligação do receptor
O principal de S1 foi mapeado para os resíduos 318 a 510 (9, 365).
A ligação de S1 ao receptor celular desencadeará conformidade
alterações operacionais, que colocam o peptídeo de fusão a montante
das duas repetições de heptad de S2 no domínio transmembranar,
e, finalmente, fusão dos envelopes lipídicos virais e celulares.
Além disso, esse processo pode ser facilitado pela célula infectada
protease associada à membrana, como o fator Xa, que pode
divida S em S1 e S2. Essa clivagem proteolítica é especificamente
inibido por um inibidor de protease, Ben-HCl (90).
O principal receptor da célula hospedeira ligada por S é a angiotensina.
enzima conversora de pecado 2 (ACE2), que é uma metaloprotease
expresso nas células do pulmão, intestino, fígado, coração, vasos
endotélio largo, testículo e rim (119). Desde que o ACE2 foi
mostrado para proteger contra lesão pulmonar aguda em um modelo de mouse
e uma vez que a ligação da proteína S às células hospedeiras resulta na
regulação negativa da ECA2, este mecanismo pode contribuir para
a gravidade do dano pulmonar na SARS (181). Células expressando
algumas lectinas, incluindo DC-SIGN, L-SIGN e LSECtin, têm
demonstrou aumentar a entrada celular do vírus do pseudótipo
expressando S, mas apenas na presença concomitante de ACE2
(40, 107, 162, 398). Células não aceitáveis que expressam essas
latas na ausência de ACE2, como células dendríticas, foram capazes
promover a transferência de SARS-CoV mediada por células para
células aceitáveis (40). Embora os agentes lisossomotrópicos possam bloquear
entrada viral, o que indica que a acidificação endossômica é
necessária para a entrada, a ativação da proteína S pela protease pode
contornar essa inibição e resultar em fusão célula a célula. Apesar de
o papel da protease endossômica sensível ao pH catepsina L
via de entrada (151, 300), a cultura viral não requer
pré-tratamento com tripsina. No entanto, este catequite sensível ao pH
O pecado L pode ser um alvo para agentes como a cloroquina, que
eleva o pH endossômico (174,341).
O processo de desmontagem viral no citoplasma para a
a liberação do RNA viral para tradução e replicação permanece
Enganoso. A tradução começa com duas grandes poliproteínas de
Orf1a e Orf1ab , que são clivados pós-traducionalmente pelo
duas proteases virais em nsp1 a nsp16. Estes produtos de clivagem
formam o complexo de replicação-transcrição, que replica
genoma viral e transcreve um conjunto aninhado de 3 coterminais de
oito RNAs subgenômicos. Portanto, é concebível que
células infectadas contêm um número maior de transcritos contendo
genes para o terminal 3 do genoma viral. Nisto
com base na PCR da transcriptase reversa (RT-PCR) usando o gene N
pode ter uma sensibilidade melhor do que aqueles que usam os outros genes.
Como em outros coronavírus, o SARS-CoV pode anexar pelo
domínios hidrofóbicos de suas máquinas de replicação para o
membrana limitante dos autofagossomos e formam memórias duplas
vesículas de brana. Uma vez que o RNA genômico viral suficiente e
acumuladas, montagem viral por brotamento de proteínas
o nucleocápside helicoidal no retículo endoplasmático para o
Ocorre compartimento intermediário de Golgi. Aqui, o triplo
a proteína M que mede a membrana interage com a proteína N
e RNA viral para gerar a estrutura básica. Também interage
com as proteínas E e S para induzir brotamento e liberação viral.
Ao contrário de outros coronavírus, a proteína M da SARS-CoV também
incorpora outra proteína de tripla membrana de
Orf3a no virião (161). A proteína N é a mais abundante
proteína viral expressa expressamente em células infectadas nas quais
Os níveis de mRNA foram amplificados 3 a 10 vezes mais às 12 h
pós-infecção do que outros genes estruturais (138) e é, portanto,
um alvo importante para imuno-histoquímica e antígeno
detecção em amostras clínicas. Vários testes de diagnóstico, anti-
agentes virais e vacinas são projetados com base em nossos
compreensão da estrutura e função dos vários vírus virais
proteínas envolvidas no ciclo de vida desse vírus.
SEQUÊNCIA DA EPIDEMIA DE SARS E
EVOLUÇÃO MOLECULAR DO VÍRUS
Sequência de eventos
A SARS foi a primeira grande pandemia conhecida causada por uma
coronavírus. Durante a epidemia em 2003, 8.096 casos com 774
mortes ocorreram em mais de 30 países nos cinco continentes
(89, 117, 144, 180, 182, 197, 236, 250, 259, 260, 270, 290, 292,
303, 336, 377). A doença surgiu no final de 2002, quando um
surto de pneumonia atípica adquirida na comunidade aguda
síndrome foi notada pela primeira vez na província de Guangdong (Tabela
2) A vigilância retrospectiva revelou casos graves da doença
facilidade em cinco cidades ao redor de Guangzhou por um período de 2 meses
431 O caso índice foi relatado em Foshan, uma cidade a 24 km
longe de Guangzhou. O segundo caso envolveu um chef de
Heyuan que trabalhava em um restaurante em Shenzhen. O paciente
mantinha contato regular com animais de caça de caça. A esposa dele, dois
irmãs e sete funcionários do hospital que tiveram contato com
ele também foi afetado. De 16 de novembro de 2002 a 9 de fevereiro
2003, um total de 305 casos foram relatados na China continental,
com 105 desses casos envolvendo profissionais de saúde. o
pandemia devastadora começou em Hong Kong, a Administração Especial
Região Administrativa (HKSAR), quando um professor de nefrologia
de um hospital de ensino em Guangzhou que havia adquirido o
doença de seus pacientes chegou a HKSAR em 21 de fevereiro
2003. Em um dia, ele transmitiu a infecção a 16 outros
pessoas no hotel onde ele residia. Seu cunhado, um
nos casos secundários, foi submetida a biópsia pulmonar aberta
qual o agente etiológico foi descoberto e primeiro isolado
(259) Era um novo coronavírus, chamado SARS-CoV.
Os casos secundários, sem saber, levaram a doença para
hospitais no HKSAR e para outros países e continentes
incluindo Vietnã, Canadá, Cingapura, Filipinas, o
Reino Unido, Estados Unidos e de volta à China.
Carlo Urbani, médico que trabalha na Organização Mundial de Saúde
OMS (Organização Mundial da Saúde) em Hanói, Vietnã, foi o primeiro a
notificar a OMS de casos fora de Guangdong depois de testemunhar
um surto hospitalar explosivo de SARS em um hospital em
Hanói, que resultou de uma pessoa que retornou de
o hotel em HKSAR. A descrição de Carlo Urbani da doença,
664 CHENG ET AL. C LIN . M ICROBIOL . R EV .
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ao qual sucumbiu mais tarde, alertou as autoridades de saúde
em todo o mundo e acelerou a pesquisa colaborativa para
identificar o vírus e combater a doença (281).
Evolução Molecular
Logo após o isolamento de SARS-CoV, vírus semelhante ao SARS-CoV
foram encontrados truques em civetas de palma e um cão-guaxinim de
mercados de animais na província de Guangdong na China (117),
sugerindo que esses animais poderiam ser a fonte de
infecções. Como resultado, um grande número de civetas de palma foi
selecionados para remover fontes para o ressurgimento da SARS em
Guangdong em janeiro de 2004. O vírus foi encontrado em muitos
civetas e cães-guaxinim do mercado da vida selvagem antes da
abate, mas não em mais de 1.000 civetas posteriormente amostrados em 25 fazendas em
12 províncias (168). O ponto de partida evolutivo foi um pro-
grupo de tipos tipográficos que consiste em três seqüências genômicas virais de
origem animal. Esse grupo de protótipos representando patógenos
vírus da nicidade possui sete sites de variação de nucleotídeo único (SNV)
que causou seis alterações de aminoácidos, nas posições 147, 228, 240,
479, 821 e 1080 da proteína S, envolvidos em
gerando a fase inicial da epidemia de 2002 e 2003. 1
um desses foi encontrado no primeiro paciente com SARS no subseqüente
epidemia de 2003 a 2004. Outros 14 SNVs causaram 11 aminoácidos
TABELA 2. Sequência de eventos e evolução molecular da SARS-CoV ao longo da epidemia a
Fase e data Evento importante, fase de evolução e marcador (s) genotípico (s) b
Cedo................................................. .......................... A maioria dos isolados tinha marcador genotípico SNV do nucleotídeo de referência GZ02 nas posições
17564, 21721, 22222, 23823 e 27827 de G: A: C: G: C; alguns casos iniciais tiveram 29 pb
inserção ou exclusão de 82 pb no Orf8 ; média de K a / K s de 1, que foi superior à do
fase intermediária, que indica forte seleção positiva
16 de novembro de 2002 ............................................... Primeiro caso que atendeu à definição da OMS de SARS em Foshan, província de Guangdong, China
17 de dezembro de 2002 ............................................... Chef de Heyuan, que trabalhava em um restaurante em Shenzhen, teve pneumonia atípica
26 de dezembro de 2002 a 20 de janeiro de 2003 ............. Surto de casos semelhantes em Zhongshan
Meio................................................. ....................... marcador genotípico SNV de G: A: C: T: C; A média de K a / K s foi superior à da fase tardia
mas foi 1, o que indica seleção purificadora
12 de janeiro de 2003 ............................................... ..... O surto em Guangzhou resultou em casos complicados de SARS transferidos para os principais
hospitais em Guangzhou
31 de janeiro de 2003 ............................................... ..... Surto em hospitais de Guanzhou envolvendo pacientes e profissionais de saúde
Atrasado ................................................. ........................... marcador SNV de T: G: T: T: T; média de K a / K s mostra estabilização de mutação não sinônima
taxa; alguns isolados tiveram deleção de 415 pb no Orf8
21 de fevereiro de 2003 ............................................... ... médico de 65 anos da província de Guangdong residia no "hotel M" em Hong Kong (índice
paciente); indisposto desde 15 de fevereiro e internado no hospital em 22 de fevereiro; infectado 17
residentes do hotel M, alguns dos quais viajaram para o Vietnã, Cingapura e Toronto, onde
eles começaram novos aglomerados locais de casos
26 de fevereiro de 2003 .................................................. O contato do hotel M foi internado em um hospital em Hanói e iniciou um surto hospitalar
4 de março de 2003 ............................................... ......... Outro contato do hotel M foi admitido no Hospital Prince of Wales em Hong Kong e começou
um surto hospitalar
5 de março de 2003 ............................................... ......... Outro contato de hotel M morreu em Toronto; cinco membros da família foram afetados
12 de março de 2003 ............................................... ....... A OMS emitiu um alerta global
14 de março de 2003 ............................................... ....... Foram notificados aglomerados de pneumonia atípica em Singapura e Toronto, que foram
epidemiologicamente ligado ao surto de hotel M
15 de março de 2003 ............................................... ....... A OMS nomeou esta nova doença como SARS após receber relatos de mais de 150 casos; QUEM
emitiu conselhos de viagem de emergência em resposta à SARS
21 de março de 2003 ............................................... ....... Um novo coronavírus foi identificado em dois pacientes com SARS em Hong Kong; o agente,
isolado em células renais de macaco rhesus (fRhk4), produziu um efeito citopático; em um
ensaio de imunofluorescência, os soros de pacientes com SARS aumentaram os títulos de anticorpos
contra as células infectadas por vírus
22 a 27 de março de 2003 ............................................ Isolamento de um novo coronavírus foi confirmado em laboratórios dos Estados Unidos e
Alemanha
12 de abril de 2003 ............................................... ......... A sequência do genoma completo da SARS-CoV foi concluída
16 de abril de 2003 ............................................... ......... A OMS anuncia que o SARS-CoV é o agente causador do SARS
Junho de 2003 ................................................ ............... Um vírus com 99,8% de identidade nucleotídica com SARS-CoV foi isolado de civetas de palma e
outros mamíferos alimentares de caça
5 de julho de 2003 ............................................... .............. A ausência de novas transmissões em Taiwan sinalizou o fim da transmissão entre seres humanos
Rescaldo
3 de setembro de 2003 ............................................... ..Infecção por SARS-CoV adquirida em laboratório foi relatada em Cingapura
16 de dezembro de 2003 a 8 de janeiro de 2004 ................ 4 casos sintomáticos e 1 caso assintomático de SARS devido à transmissão animal-humana
ocorreu na cidade de Guangzhou, província de Guangdong, China; todos os isolados tinham 29 pb
inserção de sequência de assinatura para SARS-CoV animal em Orf8
17 de dezembro de 2003 ............................................... Segunda infecção por SARS-CoV adquirida em laboratório relatada em Taiwan
25 de março e 17 de abril de 2004 ................................ Terceira e quarta infecção por SARS-CoV adquirida em laboratório, relatada em Pequim , China
16 de setembro de 2005 ............................................... Descoberta do vírus SARS-CoV em morcegos-ferradura; todos os isolados seqüenciados tinham 29 pb
sequência de assinatura para SARS-CoV de morcego
a Veja as referências 27, 89, 117, 182, 190, 197, 215, 218, 221, 236, 251, 252, 259, 277, 304, 377, 378, 422 e 431.
b A razão K a / K s refere-se à razão entre substituições de nucleotídeos não sinônimas e substituições de nucleotídeos sinônimas durante a evolução molecular do SARS-CoV.
V OL . 20, 2007 SARS-CoV COMO AGENTE DE INFECÇÃO EMERGENTE / REEMERGENTE 665
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alterações de resíduos ácidos, nas posições 360, 462, 472, 480, 487, 609,
613, 665, 743, 765 e 1163. Essa alta patogenicidade resultante
grupo de vírus causou a fase intermediária da epidemia de 2003.
Finalmente, os seis SNVs restantes causaram quatro aminoácidos
mudanças nas posições 227, 244, 344 e 778, o que resultou em
o grupo de vírus responsável pela fase tardia e pela
epidemia global (168). A taxa de mutação neutra deste vírus
durante a epidemia em 2003 é quase constante, em torno de 8
10 6 nt 1 dia 1 , que é semelhante aos do RNA mais conhecido
vírus (64, 304). O ancestral comum mais recente foi o
estava presente em meados de novembro, o que é epidemia
compatível com o primeiro caso de SARS encontrado em
Foshan.
Depois que a epidemia terminou, um segundo salto interespécies
ocorreu no final de 2003 até o início de 2004, resultando na
reemergência de quatro casos humanos na China (45, 347). Estes
Acreditava-se que quatro casos eram devidos a uma inter-
transmissão de espécies, em vez de casos residuais do
grande epidemia, devido à afinidade muito menor por
ACE2 (hACE2) das proteínas S da SARS-CoV isoladas de
esses pacientes e civetas de palma do que os dos principais
isolados epidêmicos de pacientes com SARS, que utilizaram
civeta humana e de palma ACE2 com eficiência (216). Como S contém
domínio de ligação ao receptor para o receptor hospedeiro e é
munogênico, está sob seleção no hospedeiro e se torna o
proteína de evolução mais rápida, com a maioria das mutações localizadas
o domínio S1 e especialmente o domínio de ligação ao receptor.
A análise bioinformática identificou três principais res-
idues nas posições 360, 479 e 487 responsáveis por
ligação específica do host (17). A maioria dos isolados humanos em 2003
epidemia têm N479 e T487 em seu S, enquanto a maioria
isolados têm K / R479 e S487. A baixa afinidade do programa S
com as combinações K479 e S487 para hACE2 foi
confirmado por ensaios de ligação ao pseudótipo. No entanto, o ser humano
e isolados de civeta do surto de 2003 a 2004 tiveram N479 e
S487, que sugeriu que este é um estágio intermediário de
mutação da proteína S. Mudanças adicionais no N479 e
A combinação T487 permitirá uma eficiente transferência de humano para humano
missão (275). Além do surto menor subsequente,
três surtos associados a laboratório foram relatados em
Taiwan, e Pequim de setembro de 2003 a maio de 2004
(221, 251, 252, 256). Em Pequim, o surto também envolveu
casos secundários e terciários.
Análise filogenética da proteína S de 139 SARS-CoV
isolados no surto de Hong Kong mostraram que várias
ocorreram duções de vírus, mas apenas uma delas foi
associado ao grande surto de HKSAR e no resto da
o mundo (116). Algumas das cepas encontradas nos estágios iniciais
do surto eram filogeneticamente distintos dos principais
aglomerado e estavam mais perto de alguns dos locais de Guangdong e Pequim
Deformação. Isso concordou com o fato de o paciente índice de
o surto de HKSAR era um médico de Guangzhou que
tinha viajado para HKSAR. Outra epidemiologia molecular
estudo do surto de Guangdong sugeriu que a doença
se espalhou de Guangdong para HKSAR e o resto do mundo,
e o caso índice era um chef que tratava de animais de caça (431).
A vigilância subsequente de animais na China recuperou coronavírus
isolados de rus com 99,8% de identidade nucleotídica com SARS-
CoV (117). Uma inserção característica de 29 pb entre Orf8a e
Orf8b (também conhecido inicialmente como Orf10 e Orf11 ) foi encontrado em
esses animais isolados (117, 302). Este segmento de 29 nucleotídeos
foi excluído antes ou logo após o cruzamento das espécies
barreira para os seres humanos. O efeito biológico dessa exclusão é
rede indescritível. Vários isolados de SARS-CoV nos últimos
estágios da epidemia mostraram deleções maiores em torno deste local
(64) Dois estudos epidemiológicos moleculares independentes
comparando os genomas completos de 12 e 63 isolados de vírus
também encontraram evidências de forte seleção positiva no início
epidemia, seguida de uma seleção purificadora de
, como indicado pela taxa de substituição de aminoácidos em S,
Orf3a e nsp3 (64, 304, 402). Ambos os estudos sugeriram que
adaptação molecular do vírus ocorreu após interpe-
transmissão de animais para humanos. Nos pequenos
em Guangzhou, em 2004, todos os quatro isolados humanos pertenciam
a uma sub-linhagem separada dos animaisconcorrentes isolados que
eram distintos dos vírus pandêmicos ou animais humanos
2003. Embora o SARS-CoV seja distinto dos três
grupos de coronavírus, pode estar mais próximo do grupo II porque
19 de 20 cisteínas encontradas no domínio S1 da proteína S
são conservadas espacialmente em comparação com o consenso do grupo II
seqüência, enquanto apenas cinco resíduos de cisteína são conservados
comparados com os dos grupos I e III (93, 302). Desde que
acredita-se que os naviruses tenham evoluído com seus animais
hospedeiros, é possível que ratos, camundongos e gado abrigem grupos
Os coronavírus II são mais propensos a ser o hospedeiro animal
SARS-CoV do que gatos, que abrigam o coronavírus do grupo I. Quão-
sempre, quando uma comparação das árvores filogenéticas para 11
espécies hospedeiras conhecidas e sequências nucleocapsídicas de 36
vírus foi realizada usando uma abordagem de inferência com
análise de janela, houve incongruência estatística, que
determina múltiplas mudanças de espécies hospedeiras entre os coronavírus
de muitos animais que são filogeneticamente distantes (283). Portanto,
não seria muito inesperado se outros mamíferos fossem os verdadeiros
reservatório de animais em vez de camundongos e ratos. No entanto, civetas
e outros mamíferos relacionados haviam pelo menos servido como um dos principais
hospedeiro de amplificação nos mercados do sul da China, independentemente
do reservatório animal original. O controle dessas
mercados e mercados tiveram um papel central na epidemia
controle lógico do SARS (304). Em vista da baixa taxa de
detecção de SARS-CoV em civetas selvagens e agrícolas (338),
a uma taxa muito alta em civetas engaioladas nos mercados de vida selvagem,
foram feitos esforços para encontrar o reservatório natural de SARS-CoV
em pássaros, porcos, gado, ovelhas, ratos e ratos, que acabaram
ser negativo. No entanto, vírus do tipo SARS-CoV com cerca de
90% de identidade genômica com SARS-CoV foram independentemente
descoberto em morcegos-ferradura ( Rhinolophus spp.) em HKSAR
e China continental (190). A alta soroprevalência e
carga de morcegos-ferradura chineses infectados, Rhinolophus sinicus ,
É altamente recomendável que os morcegos sejam o reservatório natural da SARS-
Vírus do tipo CoV, semelhantes à situação dos morcegos que carregam
Vírus Hendra ou vírus Nipah (363).
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
A ligação epidemiológica dos casos humanos iniciais dos
Pandemia de 2003 a animais selvagens de caça sugeriu que a SARS-
O CoV é de origem zoonótica (431). O isolamento de SARS-CoV-
como vírus de palmeiras e, posteriormente, morcegos-ferradura
apoiou ainda mais essa afirmação (117, 190). Foi relatado
que uma taxa de soroprevalência de cerca de 80% foi encontrada em civetas em
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mercados de animais em Guangzhou (338). No entanto, pessoa a pessoa
transmissão do filho tem sido o principal modo de disseminação do
epidemia, que ocorreu em unidades de saúde,
locais, casas e transporte público. O mais importante
A rota de disseminação pessoa a pessoa parece ser direta ou
contato direto das mucosas com gotículas respiratórias infecciosas
ou fomitos (296). O SARS-CoV foi detectado nas vias respiratórias
secreções, fezes, urina e lágrimas de indivíduos infectados (42,
229) A transmissão hospitalar de SARS foi facilitada pela
nebulizadores, aspiração, intubação, broncoscopia ou cardio-
ressuscitação pulmonar em pacientes com SARS, quando grande
foram geradas partículas de gotículas infecciosas (70, 197, 340). Dentro
De fato, quase metade dos casos de SARS no HKSAR foram
infecções mentais adquiridas nas unidades de saúde
e instituições (202). A taxa de ataque entre os profissionais de saúde
foi maior quando o número de pacientes com SARS foi maior
(187) Embora a transmissão aérea seja considerada incomum
Segundo, uma forma única de transmissão aérea foi considerada uma
provável explicação para um grande surto comunitário em uma
conjunto habitacional chamado Jardim Amoy em HKSAR. Contaminados
aerossóis gerados em vasos sanitários por exaustores acoplados a
Armadilhas em U de esgotos, que subiram à luz bem
diferentes pés, causou um surto explosivo que afetou
centenas de pessoas (71, 405). A presença de vírus nas fezes,
frequentemente com altas cargas virais (156, 258), também sugeriu a
possibilidade de transmissão feco-oral, embora isso não tenha sido
provado conclusivamente. Foi sugerido que a SARS fosse transmitida
em aeronaves comerciais durante a epidemia. De um total
das 40 lutas investigadas, 5 foram associadas a provável
luta contra a transmissão SARS, afetando 37 passageiros (254). A maioria
dos passageiros afetados estavam sentados a cinco filas do caso de índice.
O risco geral de transmissão parece ser baixo, em torno de 1
em 156 (358). No maior incidente, durante uma luta de 3 horas
120 passageiros que viajam de HKSAR a Pequim, um super-
evento de disseminação (SSE) infectou 22 passageiros (254). O padrão
envolvimento foi atípico, considerando a curta duração
exposição de 3 horas eo amplo envolvimento de
pacientes sentados dentro de sete linhas na frente e cinco linhas
por trás do caso de índice. Embora a transmissão aérea fosse
considerada uma possível explicação, outros modos potenciais
transmissão, como contato de passageiros com o índice
caso antes ou depois da luta, não pode ser excluído, principalmente
uma vez que 17 das 22 pessoas infectadas eram de dois turistas
grupos (254). Em outro estudo, um paciente com SARS viajou entre
entre o HKSAR e os países europeus durante o período pré-
período sintomático e precoce e sem transmissão
entre os passageiros sentados nas proximidades do índice
foi encontrado, sugerindo que a transmissão de SARS no combate
não é comum (23). Pacientes com SARS sintomáticos pareciam
transmitir infecções a bordo muito mais rapidamente do que
tomam (23, 254, 358). Início dos procedimentos de triagem
para detectar pessoas com febre antes do embarque foi usado em
uma tentativa de reduzir o risco de transmissão em combate do SARS,
mas a eficácia ainda é incerta (342).
Em 17 estudos que relataram soroepidemiologia, a sorologia
prevalência variou de 0 a 1,81% para a população em geral,
0 a 2,92% para profissionais de saúde assintomáticos, 0 a 0,19%
para contatos domésticos assintomáticos e 12,99 a 40% para
manipuladores de animais assintomáticos (28, 37, 45, 69, 117, 141, 198,
201, 203, 207, 209, 228, 352, 369, 387, 406, 429). A última descoberta
é bastante esperado, uma vez que desafios zoonóticos freqüentes de
estirpes patogénicas de nível de SARS-CoV antes de 2003 em animais
manipuladores do sul da China provavelmente teriam causado tais
uma alta soroprevalência nesse grupo de risco. Assíncrona genuína
infecção vertical com antigenemia detectada por imunoenzimática
noassay (EIA) e soroconversão confirmada por neutralização
O teste de anticorpos foi documentado em um trabalhador de restaurante que
trabalhou no mesmo restaurante que o caso-índice dos
intervalo de 2003 a 2004 (45). Contudo, em 2003, a exposição sustentada
certeza dos manipuladores de animais para essas civetas infectadas e outras
animais selvagens resultaria na introdução de uma moderada
transmissível e mais virulenta do vírus SARS-CoV, que
teria mudado da estirpe animal e adaptado ao
infectar seres humanos com mais eficiência. O resultado foi uma enorme expansão global
surto, mas a taxa geral de infecção assintomática ainda era
relativamente baixo com esse vírus adaptado ao ser humano mais virulento
população em geral, profissionais de saúde e famílias
Contatos. Uma metanálise deu taxas gerais de soroprevalência de
0,1% para a população em geral e 0,23% para cuidados de saúde
trabalhadores (203). Também é importante lembrar que esses
estudos de soroprevalência não são diretamente comparáveis, pois
métodos sorológicos diferentes de várias sensibilidades ou especificidades
laços foram utilizados com ou sem confirmação por outroteste.
Assim, a verdadeira incidência de infecção assintomática permanece
Enganoso.
O período de incubação da SARS é de 2 a 14 dias, embora
casos ocasionais com períodos de incubação mais longos foram
portado (41). O número médio de casos secundários resultantes
de um único caso foram de dois a quatro (225, 285). Ao contrário da influenza
vírus, onde os pacientes foram mais infecciosos nos primeiros 2 dias
doença, a transmissão de pacientes sintomáticos com SARS
ocorreu no quinto dia após o início da doença, o que
está alinhado com o aumento da carga viral nas secreções nasofaríngeas
que atingiu o pico por volta do dia 10 (258). Houve especulações
sobre a incidência de SARS e temperatura ambiente
(319), mas uma sazonalidade definida não pôde ser concluída. SSEs
foram observados para desempenhar um papel importante na propagação
do surto de SARS, o que gera um aumento desproporcional
número de casos secundários, como no Jardim Amoy de HKSAR.
Um estudo comparando as características clínicas e ambientais de
Os casos de SSE e não-SSE mostraram que as SSEs provavelmente
relacionados a uma combinação de fatores, incluindo atraso no isolamento,
internação em uma ala de não-isolamento e doença grave no
tempo de isolamento (53).
RECURSOS CLÍNICOS
A apresentação clínica típica da SARS é a da infecção viral
pneumonia com deterioração respiratória rápida (Tabela 3). Fe-
calafrios, mialgia, mal-estar e tosse improdutiva são os
principais sintomas presentes, enquanto rinorreia e dor
garganta são vistos com menos frequência (7, 21, 37, 149, 197, 258, 259,
270, 278, 336, 411, 425). Deterioração clínica, freqüentemente
por diarréia aquosa, ocorre geralmente 1 semana após a
início da doença (58, 258). Semelhante a outras causas de atipia
pneumonia, os sinais físicos ao exame torácico são mínimos
comparados com os achados radiográficos. Radiografias de tórax
normalmente mostram opacidades em vidro fosco e consolidações focais,
especialmente nas regiões periféricas e subpleurais da região
zonas. O envolvimento progressivo de ambos os pulmões não é incomum
V OL . 20, 2007 SARS-CoV COMO AGENTE DE INFECÇÃO EMERGENTE / REEMERGENTE 667
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(113, 148, 184, 362). Mudança de sombras radiográficas e
pode ocorrer pneumomediastino espontâneo (74, 258). Um ret-
análise retrospectiva de radiografias seriadas de tórax em todos os casos de SARS
pacientes do HKSAR mostraram que a extensão inicial e pro-
A confissão de opacidades radiográficas pode ser útil para prognósticos
previsão (6).
A diarréia é a manifestação extrapulmonar mais comum.
seguida de disfunção hepática; tontura, que pode ser
relacionados ao comprometimento cardíaco diastólico e pressão arterial pulmonar
trombose; exame de urina anormal; petéquias; miosite; neuro-
anormalidades musculares; epilépticos (44, 58, 188, 211, 248,
335, 346, 383). Os idosos podem apresentar-se atipicamente sem febre
ou sintomas respiratórios (68, 361). Enquanto infecções em crianças
parecem ser mais leves do que os adultos (20, 144, 183), a SARS
em mulheres grávidas apresenta um risco significativo de mortalidade (364,
410). Cargas virais nasofaríngeas e séricas mais elevadas foram associadas
TABELA 3. Correlação entre achados clínicos, virológicos, imunológicos e histopatológicos
Características clínicas e laboratoriais (%
isolados positivos [no. de isolados
estudado / número total.]) (referência) a
Carga viral no (s) dia (s) indicado (s) após o início dos sintomas
(referência)
Perfil imunológico do sangue ou característica histopatológica (referência)
Envolvimento sistêmico Média de 1,1 cópias de log / ml entre os dias 10 e 15 em Concentrações séricas médias aumentadas de IL-16, TNF- e
Febre (99,9 [751/752]) soro (156) fator de crescimento 1 transformador, mas diminuiu a IL-18 entre
Relaxamento ou rigidez (51,5 [377/732]) dias 3 e 27 (16); aumento de IFN- e inffamatório
Mal-estar (58,8 [317/539]) citocinas IL-1, IL-6 e IL-12 por pelo menos 2 semanas; quimiocina
perfil demonstrou aumento da quimiocina neutrófila IL-8,
Quimiocina MCP-1 e Th1 IP-10 (360); soro aumentado
O número de IP10, MIG e IL-8 durante a primeira semana foi
associado a resultado adverso ou morte (325)
Envolvimento respiratório Média de 2,4 cópias de log / ml entre os dias 10 e 15 para IP10 é altamente expresso nos tecidos pulmonar e linfóide, com
Rinorreia (13,8 [50/362]) NPA (156), 9,58 10 2 –5,93 10 6 cópias / ml para infiltração de monócitos-macrófagos e depleção de
Dor de garganta (16,5 [91/552]) cotonete na garganta e 7,08 10 2 - 6,38 10 8 cópias / ml para linfócitos (163); aumento de macrófagos alveolares e CD8
Tosse (65,5 [460/702]) saliva entre os dias 2 e 9 (349) e 2 10 4 –1 CD4 para CD8 e aumento do TNF-,
Dispnéia (45,9 [282/614]) 10 10 cópias / ml entre os dias 5 e 51 para pulmão
tecido (96)
Níveis de IL-6, IL-8, RANTES e MCP-1 em pacientes broncoalveolares
amostras de lavagem (124, 344); IP10 aumentou no tecido pulmonar
de pacientes que morreram de SARS (325); diferencial aumentado
expressão de citocinas dentro desses tecidos pulmonares,
incluindo Stat1, fator regulador de IFN 1, IL-6, IL-8 e IL-18,
frequentemente característica de pacientes com dificuldade respiratória aguda
síndrome (8)
Envolvimento cardiovascular 1 10 4 -2,8 10 7 cópias / ml entre os dias 5 e 23 Compromisso diastólico subclínico sem envolvimento sistólico, mas
Taquicardia (46,1 [71/154]) para tecido cardíaco (96) infiltrado linfocítico intersticial ou necrose miocítica em
Bradicardia (14,9 [18/121]) (403) histologia (211); tromboembolismo pulmonar grave e
Hipotensão (50,4 [61/121]) (403) vegetações valvulares cardíacas em algumas autópsias (67)
Envolvimento gastrointestinal Média de 6,1 log cópias / ml entre os dias 10 e 15 para Ruptura arquitetural mínima, apesar da replicação viral ativa
Diarréia (20,1 [130/647]) (156), com maior carga viral média no NPA
obtido no dia 10 significativamente associado à
diarréia (58); 2.7 10 3 –2,7 10 9 cópias / ml
entre os dias 10 e 29 para o tecido intestinal delgado
e 5.3 10 3 -3,7 10 8 cópias / ml entre os dias 10
e 43 para o intestino grosso (96)
em enterócitos do íleo terminal e biópsia do cólon
espécimes; sem atrofia das vilosidades ou inflamação (205); atrofia
de tecido linfóide da mucosa (298)
Outros sintomas
Mialgia (48,5 [365/752]) Necrose focal de miofibra com escassa infiltração de macrófagos pode
estar relacionado ao tratamento com esteroides (204)
Dor de cabeça (38,8 [292/752]) RT-PCR positivo para algum líquido cefalorraquidiano (188) Necrose de células neuronais e hiperplasia ampla de gliocytes (389)
Tontura (27,3 [163/597])
Envolvimento hematológico Linfopenia prolongada com nadir durante os dias 7 a 9, retornando ao
Anemia (12,6 [17/135]) normal após 5 semanas; morte e gravidade estão associadas a
Leucopenia (24,2 [114/472]) linfopenia CD4 e CD8 profunda; pouca mudança
Linfopenia (66,4 [296/446]) Relação CD4 / CD8 (136)
Trombocitopenia (29,7 [140/472])
Envolvimento bioquímico
Alanina sérica aumentada
níveis de aminotransferase (44,1
[208/472])
RT-PCR positivo para tecido hepático (44), 6 10 3 –5 10 4
cópias / ml entre os dias 2 e 9 para tecido hepático (96)
Balonismo de hepatócitos e alterações lobulares leves a moderadas
infiltração linfocítica (44)
Creatinina sérica prejudicada (6,7
[36/536]) (76)
Média de 1,3 cópias de log / ml entre os dias 10 e 15 para
urina (156) e 4,3 10 3 –7,4 10 5 cópias / ml
entre os dias 11 e 27 para tecido renal (96)
Necrose tubular aguda (76)
Diminuição da tri-iodotironina sérica
e tiroxina
Apoptose celular extensa e esfoliação do folículo
epitélio em folículos distorcidos, dilatados ou colapsados (354)
De outros
Orquite histológica (388) Destruição generalizada de células germinativas, poucos ou nenhum espermatozóide no
túbulo seminífero, membrana basal espessada e
infiltração de leucócitos com linfócitos T e macrófagos em
o tecido intersticial (388)
a Consulte as referências 7, 21, 37, 149, 197, 258, 259, 270,278, 336 e 425 para obter recursos clínicos e laboratoriais, a menos que especificado de outra forma na tabela.
668 CHENG ET AL. C LIN . M ICROBIOL . R EV .
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associados à dessaturação de oxigênio, ventilação mecânica e
mortalidade; maiores cargas virais nas fezes foram associadas a diarreia
ema; altas cargas virais na urina foram associadas a anormalidades
exame de urina mal (58, 75, 156). A correlação significativa dos
cargas virais nessas amostras com a gravidade da situação clínica ou
resultados laboratoriais sugeriram que a replicação viral extrapulmonar
cação estava contribuindo para manifestações clínicas (156).
Quanto aos parâmetros hematológicos, os níveis sangüíneos periféricos
fenopenia e enzimas parenquimatosas hepáticas elevadas são
com ou sem trombocitopenia ou aumento de D
dímeros e tempo parcial de tromboplastina ativada (197). Sobre
20% a 30% dos pacientes desenvolveram insuficiência respiratória exigindo
ventilação mecânica e a taxa de mortalidade geral foi
cerca de 15%. Idade, presença de comorbidades, aumento de lactato
desidrogenase, hipouricemia, insuficiência renal aguda, mais
extenso envolvimento radiológico pulmonar na apresentação,
e uma alta contagem de neutrófilos no momento da admissão é ruim
indicadores prognósticos (153, 197, 385). Função pulmonar restritiva
anormalidades devidas a fibrose pulmonar residual e fraqueza muscular
são comuns na fase convalescente (34, 247, 255).
Entre os sobreviventes da SARS em HKSAR 1 ano após a doença,
comprometimento significativo da capacidade de difusão foi observado em 23,7%
dos sujeitos estudados. A capacidade de exercício e o estado de saúde de
Os sobreviventes da SARS também foram notavelmente mais baixos do que os da
população saudável (154). Um estudo sobre as mudanças patológicas
testículos de seis pacientes que morreram de SARS indicaram que
orquite também foi uma complicação e sugeriu que a reprodução
funções positivas em pacientes do sexo masculino que se recuperaram da SARS
deve ser monitorado (388). Depressão e pós-traumático
transtorno de estresse são especialmente comuns entre os profissionais de saúde
trabalhadores e pacientes com familiares afetados (57, 66,
238, 310). Complicações devido ao uso de corticosteróides
incluindo psicose, insuficiência adrenal e osteoartrose avascular
necrose também foi relatada (36, 112, 145, 195, 200).
ALTERAÇÕES HISTOPATOLÓGICAS DA SARS
Alterações Histológicas
O dano alveolar difuso agudo com edema no espaço aéreo foi o
característica mais proeminente em pacientes que morreram antes do dia 10
dia após o início da doença (99, 250). Membranas hialinas, inter-
edema inicial, infiltrados intersticiais de células inflamatórias, bron-
lesão quiolar com perda de cílios, denites epiteliais bronquiolares
e deposição focal de fibrina no porão exposto
outras membranas foram observadas (157). Pacientes que
morreu após o décimo dia da doença exibiu uma mistura de
alterações e as da fase organizadora de alveolar difuso
danificar. Houve proliferação intersticial e de fibroblastos do espaço aéreo
hiperplasia de pneumócitos tipo II e metaplasia escamosa
sia do epitélio brônquico. Os espaços alveolares continham
combinação de macrófagos, pneumócitos descamados e
células gigantes multinucleadas. Hemofagocitose na região alveolar
exsudatos e trombose das vênulas foram observados em alguns casos.
Outras complicações pulmonares podem incluir baciloscopia secundária
broncopneumonia terial e aspergilose invasiva (345). Sys-
vasculite temica envolvendo as paredes de pequenas veias com edema,
necrose fibrinóide e infiltração de monócitos, linfócitos,
e células plasmáticas foram observadas em um relatório (87).
Nenhuma destruição tecidual ou processo inflamatório grave
associada a infecção viral foi observada em outros órgãos ou
tecidos, mas partículas virais podem ser detectadas em pneumócitos
e enterócitos por hibridação in situ (331). Inflamação,
apoptose celular ou atrofia de microvilosidades de
não foi encontrado grau na mucosa intestinal para explicar
a diarréia aquosa. A coloração imuno-histoquímica mostrou
presença de nucleoproteínas virais em pneumócitos tipo II
e ocasionalmente macrófagos pulmonares. Necrose ou atrofia
phy no tecido linfóide dos linfonodos e polpa branca de
baço são comumente observados extrapulmonares
ogies.
Perfis imunológicos
O exame citométrico de fluxo do sangue periférico em
o tempo de admissão antes do uso de esteróide mostrou
diminui os níveis de subconjuntos de células dendríticas, natural killer
células, linfócitos T CD4 e CD8 e linfócitos B
(82, 213, 420). Um estudo de três pacientes com SARS sugeriu
que uma infecção autolimitada ou abortiva do sangue periférico
células mononucleares podem ocorrer, como é evidente pela presença de
RNA de cadeia negativa, o intermediário replicativo do vírus
durante a semana inicial da doença (208). Estudos das citocinas
O perfil vacinal de pacientes com SARS mostrou resultados conflitantes,
que pode ser devido ao uso de muitos imunomoduladores
incluindo esteróides. No entanto, esses estudos geralmente mostraram
elevações consistentes e significativas da quimioterapia
interferão gama de kines (IFN -) - proteína induzível 10 (IP10
[CXCL10]), proteína quimiotática 1 de monócitos (MCP-1
[CCL2]) e interleucina-8 (IL-8). Em alguns estudos, os níveis de
citocinas relacionadas ao Th1 IFN- e IL-12 e inffam-
citocinas matemáticas IL-1 e IL-6, que podem induzir uma
resposta inflamatória tensa também aumentaram (63, 152,
163, 165, 325, 360). Em um estudo, pacientes com doença grave
facilidade tendia a aumentar os níveis plasmáticos de IFN-,
IFN- e CXCL10 e níveis diminuídos de IL-12p70, IL-2,
fator de necrose tumoral alfa (TNF-) durante a fase aguda
Estágio. Na fase tardia, pacientes com doença grave apresentaram
aumentou significativamente os níveis plasmáticos de quimiocina de IL-8,
CXCL10 e CCL2, mas diminuíram os níveis de citocinas de IL-
12p70, IL-2, TNF e IFN- comparados com casos leves de
SARS (26). Essas respostas do host podem ser responsáveis pela
recrutamento e acúmulo de macrófagos alveolares e
polimorfos e ativação de imunoglobulina Th1 mediada por células
pela estimulação do assassino natural e do citotóxico T
linfócitos, respectivamente. Como o SARS-CoV parece
evitar o desencadeamento de IFN- e IFN- em macro-humanos
fagos in vitro (61, 280), a falta de um antiviral inato
resposta imune pode permitir replicação viral descontrolada
progressivo aumento da carga viral e acompanhamento
resposta sistêmica pró-inflamatória. Esta situação con-
continua até a segunda semana de doença até o aparecimento
da resposta imune adaptativa, que traz replicação viral
cação sob controle. Além disso, transcriptomal comparativo
A análise por microarray mostrou que o SARS-CoV, em vez de
CoV-229E acentuadamente regulou genes associados a
optose, inflamação, resposta ao estresse e procoagulação
durante a fase inicial da infecção de um fígado humano
linha celular de câncer (Huh7) (322). Ambas as observações ajudam a
explicar a gravidade clínica da SARS em relação à alta
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carga viral em até 2 semanas de doença e a intensa infecção
resposta matemática como evidente nos perfis séricos de citocinas
e histopatologia. A maioria dos pacientes com SARS resolveu
as respostas pró-inflamatórias a citocinas e quimiocinas em
a fase aguda e expressou genes imunes adaptativos. Dentro
Por outro lado, pacientes que posteriormente sucumbiram apresentaram desvio
Expressão gênica estimulada por IFN e gene da imunoglobulina
níveis persistentes de quimiocinas e deficiência de anti-SARS
pico de produção de anticorpos. Especulou-se que não
respostas IFN associadas durante a fase aguda podem levar a
mau funcionamento do interruptor da imunidade inata para a adaptativa
imunidade.De fato, os pacientes recuperados foram encontrados para ter
níveis mais altos e sustentáveis de anticorpos específicos para N e
Respostas de anticorpos neutralizantes específicos de S, enquanto pacientes
que depois sucumbiram tiveram um aumento inicial e depois uma queda no
níveis de anticorpos imediatamente antes da morte, sugerindo que
é provável que a resposta desempenhe um papel importante na determinação
o resultado final da doença (417).
PATOGÊNESE, RESPOSTA IMUNE E
SUSCEPTIBILIDADE
Interação entre fatores virais e celulares
O mecanismo exato de como o vírus produz danos em
células, tecidos e órgãos até os níveis clínicos permanecem indescritíveis. Sim-
semelhante a outros vírus, como o vírus da influenza A, o vírus Nipah ou
Vírus Ebola, o SARS-CoV deve possuir a capacidade de evitar a
resposta antiviral inata das células, a fim de replicar
suficientemente no host. Experimentos de transfecção com Orf3b, Orf6,
e N nas células 293T mostraram que essas proteínas virais são IFN
antagonistas que podem interferir na síntese de IFN e seus
vias de sinalização a jusante (178). No entanto, isso não pode
explicar a aparente discrepância de IFN- / produção em
linha celular Caco-2 intestinal humana infectada (253) ea falta de
produção no sangue periférico de pacientes com SARS
células claras ou em macrófagos primários humanos
com SARS-CoV, apesar da ativação de vários IFN-
genes estimulados no último caso (61). Por outro lado, isso
pode explicar o aumento do nível sérico de IFN de algumas SARS
pacientes, que podem ter uma fonte intestinal. Devido à falta
de uma linha celular de pneumócitos tipo 2 suscetível à SARS-
CoV, a relevância desses achados não pode ser verificada para
células epiteliais do pulmão.
Uma vez que o vírus possa superar a resposta imune inata em
o nível celular, ele pode assumir o aparelho metabólico do hospedeiro
pela degradação do mRNA do hospedeiro pelo nsp1 e pelo
da via de ubiquitinação do hospedeiro por nsp3 (15,
81, 192, 224, 279). A replicação viral eficiente ocorre e as células
o dano ocorre por citólise ou imunopatologia induzida por vírus.
As linhas celulares infectadas e os tecidos pulmonares pós-morte mostraram
alterações citopáticas devido a apoptose, necrose ou ocasionalmente
formação de sincício. Expressão de nsp5, nsp10, Orf3a, Orf3b,
Orf7a, Orf8a, E, M e N em diferentes linhas celulares por transfecção
pode causar apoptose celular (Tabela 1). Expressão de S em
células transfectadas podem levar à formação de sincício com células
expressando ACE2 (181). Paradoxalmente, pouco efeito citopático
ou inflamação foi encontrada em amostras de biópsia intestinal de
Pacientes com SARS, apesar da acentuada replicação viral observada com
microscopia tron (205). O perfil transcriptomal de vírus infectados
As células Caco-2 mostraram uma acentuada regulação positiva da potente
fator de crescimento transformador da citocina munossupressora e
resposta celular do hospedeiro antiapoptótico, o que pode explicar a
diarréia secretora não inflamatória e grande quantidade de vírus
derramamento nas fezes (79). Portanto, o quadro clínico ou histopatológico
manifestações lógicas em vários órgãos ou tecidos não determinam
dependem unicamente da presença do receptor relevante e
receptores ou a produtividade viral como afetada pela carga viral.
As respostas inflamatórias e apoptóticas da célula desencadearam
pelo vírus e pelo poder ou função regenerativa compensatória
reserva regional desse órgão pode ser igualmente importante
terminando as manifestações e o resultado da infecção.
A expressão nsp1 nas células epiteliais A549 do pulmão humano pode
aumentam a expressão das quimiocinas IP10, CCL3 e
CCL5 através da via NF-B (192). Isso correlacionou bem
com o perfil de quimiocina plasmática de pacientes com SARS e os
coloração imuno-histoquímica dos pulmões infectados. IP10
pressionado contra pneumócitos é um potente quimioatraente para
linfócitos T citotóxicos, células assassinas naturais e monócitos
citócitos, que podem infiltrar-se no interstício e
alvéolos de pulmões de pacientes com SARS. Administração de uma
fragmento S binant entre as posições 324 e 688 e Orf3a
A expressão nas células pulmonares pode estimular a produção de IL-8 (43,
169) A expressão de N nas células transfectadas também pode ativar
a cascata não inflamatória Cox2 (393). Se o SARS-CoV puder
suprimir a resposta imune inata precoce do IFN- / em
pneumócitos tipo 2 sem ativar o estímulo estimulado por IFN
genes e, portanto, também permite uma replicação viral descontrolada
cação nas células adjacentes, a ativação concomitante de
quimiocinas e citocinas pró-inflamatórias explicariam a
manifestação dominante e altamente fatal da SARS nos pulmões.
Resposta imune adaptativa
Em geral, anticorpo sérico específico contra SARS-
CoV por imunofluorescência indireta ou testes de neutralização
começa a aparecer por volta do dia 7, platôs por volta do segundo
mês e é mantida por mais de 12 meses. Imunoglobulina
M (IgM) e IgG apareceram na mesma época, mas o
o primeiro não foi detectado após 2 a 3 meses (371). Sérum
O teste por EIA de nucleocapsídeo recombinante pode detectar tal
anticorpo logo no quinto dia após o início dos sintomas
(46) A resposta imune mediada por células T específica para vírus é
não está claramente definido. Em um estudo, a imunidade mediada por células específica de S
a comunidade mediada por células CD4 e CD8 durou mais de
mais de 1 ano (395).
Suscetibilidade do host
Alguns estudos sugeriram uma possível associação de HLA-
B * 4601 com suscetibilidade e gravidade da SARS entre os
População chinesa em Taiwan (223), mas a descoberta não foi
confirmado nos casos de HKSAR SARS. Entre os chineses
em HKSAR, associações semelhantes com HLA-B * 0703 e
a variante genética ICAM3 Gly143 foi encontrada (35, 249).
A lectina de baixa ligação à manose que produz o haplótipo YB tem
um risco aumentado de adquirir SARS (160, 416). No outro
Por outro lado, indivíduos com HLA-DRB1 * 0301 ou homozigotos
verificou-se que as repetições em tandem CLEC4M eram menos sustentáveis.
aceitável para infecção por SARS-CoV (40, 249). No entanto, este último
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essa descoberta foi fortemente contestada em dois estudos subsequentes (324,
430).
DIAGNÓSTICO LABORATÓRIO DA INFECÇÃO POR SARS-COV
Não podem ser utilizados sinais ou sintomas patognomônicos de SARS
diferenciar a SARS de outras causas de causas comunitárias ou
pneumonia adquirida no hospital. Diagnóstico etiológico e diferenças
indução de outras causas de pneumonia atípica pode ser
feita apenas por confirmação laboratorial. Uma cultura viral positiva
respiratória, fecal e, ocasionalmente, urina ou tecido.
ienes ou um aumento de quatro vezes no título de anticorpos neutralizantes
amostras de soro colhidas na admissão e 28 dias após
a evidência mais definitiva de infecção. No entanto, tanto os vírus
cultura e teste de anticorpos neutralizantes exigiram uma biossegurança
laboratório de nível 3, que não está disponível na maioria dos hospitais.
Detecção rápida por amplificação de ácidos nucleicos, como RT-PCR
ou a detecção de antígenos por EIA é a alternativa. É importante
que a maioria desses testes rápidos nunca foi completa
investigados em ensaios de campo prospectivos devido à curta duração
natureza da epidemia de SARS. Assim, a maioria dos nossos dados sobre esses
Os ensaios provieram de avaliações de amostras clínicas armazenadas. Como
para a coleta de espécimes clínicos, embora os
líquido de lavagem veolar e tecido de biópsia pulmonar deve ser o ideal
amostras no início da doença, esses procedimentos são invasivos
e pode ser perigoso para os profissionais de saúde. Nasofaríngeo
aspirados e lavagens da garganta, tomados com precauções respiratórias
preservadas em meio de transporte viral, continuam sendo as mais
amostras de diagnóstico importantes.
Ensaios de amplificação de ácidos nucleicos
A maioria dos testes de amplificaçãode ácidos nucléicos são projetados com o
Orf1b ou gene da nucleoproteína (32, 56, 88, 108, 155, 189, 264,
266, 268, 349, 384, 391, 413). O último gene tem a teo-
vantagem retical de ser mais abundante nas células infectadas
e, portanto, de maior sensibilidade, mas isso não foi
claramente comprovado em estudos clínicos. Desses métodos, real-
RT-PCR quantitativa no tempo (Tabela 4) do sistema nasofaríngeo
aspirado é o método mais sensível e rápido para ajudar na
diagnóstico clínico e pode atingir uma sensibilidade de 80% com
boa especificidade, mesmo se coletada nos primeiros 5 dias
de doença (266). Os testes qualitativos de RT-PCR internos são
geralmente menos sensível e propenso a contaminação. Positivo
Os resultados dos testes de uma única amostra devem ser confirmados por um
repita o teste detectando uma região diferente do SARS-CoV
genoma na mesma amostra. Se possível, outra repetição
a amostra também deve ser testada para excluir resultados falso-positivos
devido à transferência de amplicons. Desde a carga viral na nasofagia
o aspirado ríngeo geralmente atingia seu auge no décimo dia após o
início dos sintomas, casos suspeitos de SARS devem ter a
testes repetidos à medida que a doença evolui para evitar falsos negativos
resultados (32, 258). As amostras de fezes também devem ser rotineiramente
enviado para teste, uma vez que uma porcentagem muito alta de pacientes
desenvolver diarréia e vírus derramado durante a segunda semana de
doença (58). Determinação da carga viral nasofaríngea
amostras ou soro após a apresentação podem ter quadro clínico
valor, pois é um importante fator prognóstico (72, 73, 75,
156) O monitoramento longitudinal da carga viral seria um
parte importante de qualquer teste de tratamento no futuro.
Ensaios de detecção de antígenos
A detecção de antígenos com anticorpos monoclonais ou
Foi encontrado um anticorpo policlonal específico contra a proteína N
um teste sensível e específico para o diagnóstico de SARS (Tabela
5) Num grande estudo com soros coletados de 317 pacientes com SARS
em diferentes momentos da doença, a detecção por EIA da SARS N
foi realizada utilizando um painel de três anticorpos monoclonais
(46) Mais de 80% dos casos de SARS podem ser detectados nos primeiros
7 dias após o início da doença. Como níveis séricos de anticorpos
começou a aumentar no dia 7, a sensibilidade do antígeno sérico
ensaio diminuiu progressivamente para 0% no dia 21 (46). Antígeno
detecção com EIA em amostras não séricas é geralmente menos
sensível ao RT-PCR porque o valor de corte é geralmente definido em
um nível muito superior ao das amostras de soro para superar
os altos valores de densidade óptica de fundo em especificações não séricas.
imens (189, 191).
Ensaios de detecção de anticorpos
Para o teste de anticorpos (Tabela 6), a imunofluorescência indireta
teste de anticorpos é mais comumente realizado do que o
teste de anticorpo, já que o primeiro envolve manipulação mínima
infecção de vírus infeccioso e, portanto, traz menos risco de
risco biológico. O teste geralmente não é útil durante a primeira semana
de doença. Resultados positivos baixos de baixo título podem estar relacionados a
reações cruzadas com outros coronavírus humanos (31, 47). UMA
AIA nucleocapsídica recombinante pode ser usada como uma rápida triagem
teste e possui uma sensibilidade mais alta, com detecção como
logo no dia 5 após o início da doença (46), mas, novamente,
resultados positivos devido a reações cruzadas com HCoV-O43 e
HCoV-229E pode ocorrer e requer confirmação por Western
transferência contra o polipeptídeo S de SARS-CoV (372). Sérum
IgG, IgM e IgA apareceram na mesma época, entre
dias 5 e 17 após o início dos sintomas e paralelamente ao
aparecimento de atividade de anticorpos neutralizantes, mas um estudo
relataram que a IgM apareceu três dias antes usando um
AIA contra nucleoproteína (404). O título de neutralização
o pico de anticorpos nos dias 20 a 30 e foi mantido por um longo
Tempo. É interessante que o nível de anticorpos neutralizantes de
aqueles que morreram atingiram o pico no dia 14 e depois começaram a cair,
enquanto aqueles que sobreviveram tinham um nível sustentado de anticorpos
(417) Um novo ensaio de imunofluorescência usando a proteína S
e uma proteína de fusão NS recombinante como antígeno foi
descrito. Os resultados são comparáveis aos obtidos com
ensaios de imunofluorescência baseados em vírus inteiro (128, 235). o
três surtos laboratoriais de SARS levaram ao uso de
vírus pseudotipados para pesquisa e anticorpo de neutralização
testes, mas faltam dados sobre avaliação sistemática.
GESTÃO CLÍNICA E ANTIVIRAS
Uma vez que não existe um agente antiviral eficaz comprovado por
ensaio clínico controlado com placebo (Tabela 7), tratamento clínico
A SARS confiou em grande parte nos cuidados de suporte. Amplo espectro
cobertura antimicrobiana para pneumonia adquirida na comunidade
deve ser dada enquanto a confirmação virológica estiver pendente. Tal
antibióticos devem ser interrompidos assim que o diagnóstico de SARS for
confirmadas, mas infecções nosocomiais como resultado de prolongada
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TABELA 4. Avaliação clínica dos testes de diagnóstico molecular para SARS-CoV
Método de diagnóstico e
gene alvo
Amostra clínica Padrão ouro de diagnóstico
Tempo de coleta
após o início da
sintomas (nº de
amostras)
% De sensibilidade (carga viral
[cópias / ml])
Referência
RT-PCR interno
RNA pol a NPA Laboratório confirmado b Dias 1–5 c (72) 59,7 d 391
Dias 1-5 (98) 29,6 32.
RNA pol NPA Critérios da OMS, provável SARS Dias 0–5 (501) 41.1 56.
Dias 6-11 (211) 58,8
Dias 12-20 (62) 37,1
Dia 21 (15) 13,3
RNA pol Cotonete na garganta Critérios da OMS, provável SARS Dias 1 a 13 (590) 37,5 384
RNA pol a Cotonete para o nariz e a garganta Laboratório confirmado b Dias 1–5 c (54) 61,1 d 391
Dias 1-5 (53) 28,3 32.
RNA pol Respiratório superior e Critérios da OMS, provável SARS Dias 0–5 (212) 31,1 56.
Dias 6-11 (73) 37.
Dias 12–20 (45) 31,1
Dia 21 (159) 5,7
RNA pol a Respiratório f Laboratório confirmado b 1 semana (243) 26,3 39.
2 semanas (134) 30,6
3-4 semanas (94) 18,1
RNA pol Banqueta Laboratório confirmado b Dias 5–10 c (19) 57,9 d 391
Dias 1–5 (25) 20 32.
1 semana (21) 42,9 39.
2 semanas (25) 68
3-4 semanas (80) 42,5
RNA pol Banqueta Critérios da OMS, provável SARS Dias 0–5 (77) 23,4 56.
Dias 6-11 (86) 57
Dias 12–20 (72) 52,8
Dia 21 (297) 15,2
RNA pol Urina Laboratório confirmado b Dias 5–10 c (78) 50 d 391
Dias 1–5 (15) 0 0 32.
1 semana (75) 2.7 39.
2 semanas (82) 6.1
3–4 semanas (54) 11.1
RNA pol Urina Critérios da OMS, provável SARS Dias 0–11 (16) 12,5 56.
Dias 12-20 (21) 4.8
Dias 21-23 (161) 1.9
RNA pol Soro sanguíneo) Critérios da OMS, provável SARS Dias 0–5 (64) 17,2 56.
Dias 6-11 (14) 35,7
Dias 12–20 (9) 11.1
RNA aninhado pol Plasma sanguíneo) Laboratório confirmado b Dias 1-3 (24) 79,2 108
PCR quantitativo interno
ORF 1b a NPA Laboratório confirmado b Dias 1-3 (32) 50. 263
Dias 4-6 (35) 31,4
Dias 7 a 10 (31) 51,6
ORF 1b g NPA Laboratório confirmado b Dia 1 (8) 62,5 d 264
Dia 2 (16) 87,5 d
Dia 3 (26) 80,1 d
ORF 1b NPA Critérios da OMS, provável SARS
ou confirmado por laboratório b
Dias 10–15 (142) 42,3 (2,4 log [médio]) 156
ORF em 1 etapa 1b g NPA Laboratório confirmado b Dias 1-3 (29) 96,6 d 266
Dias 4-9 (57) 80,7 d
ORF 1b de 1 etapa Lavagem da garganta Critérios da OMS, Dias 2–9 (17) 9,58 10 2 (min) - 5,93 10 6 (máx.) 349
Saliva SARS confirmado Dias 2–9 (17) 7.08 10 2 (min) - 6,38 10 8 (máx.)
N H respiratório Critérios da OMS,
SARS confirmado
Dias 2-54 (31) 74,2 88
N NPA e fezes Critérios da OMS, provável SARS Dias 1-4 (32) 18,8 155
Dias 5–10 (37) 35,1
RNA pol Banqueta Laboratório confirmado b Dias 1–10 (8) 75 189
Dias 11-20 (27) 81,5
Dias 21-30 (5) 80
ORF 1b Banqueta Critérios da OMS, provável SARS Dias 1-3 (6) 66,7 263
ou confirmado por laboratório b Dias 4-6 (15) 80
Dias