REVISÃO HISTOLOGIA

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REVISÃO HISTOLOGIA – MÓDULO 1 – P6 – maria eduarda butarelli
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CONCEITOS IMPORTANTES
O tecido nervoso é constituído por dois tipos celulares principais: os neurônios e as células da glia (neuroglia).
Os neurônios são os principais tipos celulares do tecido nervoso. Tipicamente, apresentam três componentes: 
1. Dendrito 
2. Corpo celular
3. Axônio 
De acordo com o tamanho e forma de seus prolongamentos, os neurônios podem ser classificados em: unipolares, bipolares, multipolares ou pseudo-unipolares.
As células da glia (neuroglia), também presentes no tecido nervoso, exercem a função de sustentar e nutrir os neurônios, além de auxiliar seu funcionamento.
Astrócitos: maiores células da glia, com grande número de prolongamentos, cujas extremidades podem espessar-se e envolver a parede de capilares sanguíneos.
Oligodendrócitos: células responsáveis pela formação e manutenção das bainhas de mielina dos axônios, no sistema nervoso central, função em que no sistema nervoso periférico é executada pelas células de Schwann.
Ependimárias: células que envolvem o canal medular e os ventrículos encefálicos, preenchidos por liquor. Atapetam os ventrículos cerebrais.
Micróglia: células macrofágicas que apresentam região central alongada e pequena, de onde partem muitas ramificações curtas, com numerosas saliências, o que lhe dá aspecto espinhoso.
· Antígeno Ki67 é um importante marcador de proliferação celular usado como fator prognóstico. 
· O gene TP53 (tumor protein p53) é um supressor tumoral, localizado no braço curto do cromossomo 17 (17p13.1).
· Perda de heterozigose (LOH= loss of heterozigosity) dos braços cromossômicos 1p/19q nos oligodendrogliomas.
· A proteína glial fibrilar ácida (GFAP), = está presente no citoplasma de astrócitos. Técnicas imunohistoquímicas com anticorpos primários anti-GFAP são geralmente empregadas para identificar astrócitos no sistema nervoso, permitindo verificar também sua hipertrofia
· Proteína S-100: é encontrada em células derivadas da crista neural.
TUMORES DO SNC
Os tumores de SNC são classificados, segundo a OMS (2016) de I a IV.
São fatores importantes em relação a esta classificação: Celularidade; Necrose; Mitoses (anaplasia); Proliferação vascular.
- Celularidade aumentada: quantidade de núcleos por unidade de área. 
- Necrose de padrão coagulativo: permanência das células necróticas no tecido como restos fantasmas. São removidas rapidamente por fagocitose a partir da periferia da área nefrótica. 
- Atipia nuclear: aparência anormal e irregular dos núcleos celulares num determinado tecido. (Anaplasia = quando a formação celular tem um desvio da normalidade - relação núcleo:citoplasma aumentada).
- Proliferação vascular: hiperplasia das células vasculares que se empilham umas sobre as outras formando pequenos novelos (pseudo glomérulos). A luz vascular é reduzida ou obliterada.
Os tumores cerebrais são classificados com base na célula que lhes dá origem no sistema nervoso central. O grau do tumor é usado para mostrar a diferença entre um tumor de crescimento lento ou rápido e tem a ver com o aspecto das células ao microscópio e esse aspecto está associado à capacidade do tumor crescer e espalhar-se.
Graus dos tumores cerebrais
Grau I - O tumor de grau I é um tumor de crescimento lento em que as células se parecem muito com as células de origem, normais, este tumor espalha-se pouco nos tecidos circundantes e pode ser curado pela cirurgia;
Grau II - O tumor de grau II é um tumor que cresce devagar, pode espalhar-se aos tecidos circundantes e reaparecer. Alguns destes tumores podem passar a ser de alto grau, após transformação;
Grau III - O tumor cresce depressa e pode espalhar-se ao tecido circundante e as células são diferentes das células normais;
Grau IV - O tumor cresce e espalha-se depressa, as células não parecem células normais. Há zonas de células mortas no tumor.
Para além do grau de malignidade, os tumores do cérebro classificam-se também quanto à sua célula de origem.
OMS 2007:
OMS 2016: 
tUMORES OLIGODENDROGLIAIs
- Começam nas células da glia do cérebro chamadas oligodendrócitos.
· OLIGODENDROGLIOMA (GRAU II)
Definição: define-se como um glioma difuso e infiltrativo, constituído por células que morfologicamente fazem lembrar oligodendrócitos e que, na maioria das vezes, apresentam deleções nos braços dos cromossomos 1p e 19q. 
Incidência: representam 2,5% dos tumores primários cerebrais e cerca de 5,6% dos gliomas. São tumores que podem aparecer em qualquer idade, são mais frequentes nos adultos, com um pico de incidência 40-45 anos. Nas crianças com idade inferior a 14 anos, os tumores oligodendrogliais representam apenas 2% dos tumores cerebrais. Os homens são ligeiramente mais afetados que as mulheres. 
Localização: são tumores que se desenvolvem em qualquer área do cérebro, mas aparecem preferencialmente na substância branca dos hemisférios cerebrais, com envolvimento da região cortical. Em alguns pacientes pode haver envolvimento de mais de um lobo, ou até mesmo desenvolvimento bilateral do tumor. 
Clínica: depende da localização do tumor e da extensão da área afectada, sendo o mais comum, sinais epileptiformes, 70-92% dos casos (25,35) e cefaleias. Podem, no entanto, surgir outras manifestações clínicas como o aumento da pressão intracraniana, vertigens/náuseas, alterações visuais, fraqueza, défices neurológicos focais e alterações cognitivas e mentais. Antes de um diagnóstico definitivo de Oligodendroglioma, os doentes podem apresentar alguns dos sintomas (mais frequentemente crises epilépticas) durante algum tempo, que pode ir de 2,9 meses até 5 anos. 
Histologia: observa-se um glioma difuso infiltrativo de aspecto monomórfico, moderadamente celular, constituído por células isomórficas, com núcleos uniformes, redondos ou ligeiramente ovalados e halos perinucleares, que lhes confere um aspecto de “favo de mel” ou “ovo estrelado”, muito característico deste tipo de tumores. 
Imunohistoquímica: tumores neuroectodérmicos marcam S-100, HNK 1 (anti-Leu7, CD57), com imunorreatividade para o NSE frequente; GFAP nos astrócitos reativos, minigemistocitos e oligodendrócito gliofibrilar; Vimentina (infrequente); CK negativas (AE1/AE3, CK7, CK20). Mau prognóstico se Ki-67 > 3%
· Oligodendroglioma anaplásico (grau III)
Definição: São tumores oligodendrogliais com características histológicas de anaplasia, que se podem desenvolver de novo ou decorrente de uma pré-lesão de baixo grau. Habitualmente, o tempo médio de progressão de um Oligodendroglioma II para um Oligodendroglioma III é de 6,6 +/- 4,2 anos. (Características focais ou difusas de malignidade ou pior prognóstico. 
Incidência: 1% dos tumores primários (20-35% dos oligodendrogliais; acomete principalmente adultos de 45-50 anos. Os homens são ligeiramente mais afectados que as mulheres. Geneticamente, 50%-70% dos casos apresentam co-delecção 1p 19q, mas o aumento da malignidade está geralmente associado a outras mutações. 
Sobrevida média (OS): <1a - 3,9a (tto QT/RT)
Subtipo com a codeleção 1p e 19q. Sobrevida média passa de 2,8a para >7a
Localização: Lobo frontal >> lobo temporal
Histologia: atipia citológica marcada, hipercelularidade, atividade mitótica alta, proliferação microvascular e necrose.
· Oligoastrocitoma (grau II)
Definição: constituído por uma mistura de astrócitos e oligodendrócitos em números mais ou menos equilibrados, sem limites definidos, que infiltram o córtex cerebral e a substância branca. 
Incidência: corresponde de 1,8% a 10% dos gliomas supratentoriais de baixo grau. Acomete principalmente adultos de 35-45 anos. Os homens são ligeiramente mais afectados que as mulheres.
Sobrevida média: 6,3a (58% em 5a e 32% em 10a).
· Virus JC (LEMP- consequência da SIDA) pode estar associado. 
Localização: Hemisférios cerebrais.
Histologia: Apresenta aspecto intermediário entre os astrocitomas difusos e os oligodendrogliomas. Os dois tipos celulares são melhor distintos com imunohistoquímica para GFAP, que marca só os astrócitos. Não são observadas figuras de mitose, proliferaçãoendotelial ou necrose neste espécime, que foi classificado como grau II da OMS.
· Oligoastrocitoma anaplásico (grau III)
Definição + histologia: oligoastrocitoma com características de malignidade como hipercelularidade, atipia nuclear, pleomorfismo e atividade mitótica alta.
Incidência: Dados epidemiológicos não disponíveis. Acomete principalmente adultos de 44 anos. Os homens são ligeiramente mais afectados que as mulheres. Prognóstico melhor que os GBM; Sobrevida média 2,8a (36% em 5a e 9% em 10 a)
Localização: tumores hemisféricos (+ de 50% no lobo frontal)
Clínica: história curta ou antecedente prévio (glioma de baixo grau)
Tumores Astrocíticos
Os tumores cerebrais astrocíticos são tumores primários do cérebro que surgem dos astrócitos. 
Os astrocitomas dividem-se em dois grupos básicos: os astrocitomas difusos e os astrocitomas pilocíticos. Outros tumores mais raros, como o xantoastrocitoma pleomórfico e o astrocitoma subependimário de células gigantes da esclerose tuberosa também estão no grupo.
· Astrocitoma pilocítico (grau I)
Definição + histologia: Os astrocitomas pilocíticos podem exibir dois padrões histológicos: o padrão pilocítico propriamente dito, e o padrão protoplasmático com degeneração microcística. Só o primeiro é observado neste caso. O nome pilocítico deriva dos prolongamentos dos astrócitos neoplásicos, freqüentemente arranjados de forma paralela, como cabeleira. Geralmente são prolongamentos mais grossos e menos numerosos que os dos astrócitos fibrilares. 
“Neoplasia de celularidade baixa a moderada, constituída por astrócitos de aspecto regular, com núleos uniformes e com poucas atipias. Neste caso, chama a atenção a presença de numerosas fibras de Rosenthal, que são inclusões proteicas no interior de prolongamentos astrocitários.”
Poucas atipias. As células neoplásicas habitualmente têm aspecto regular, núcleos redondos com pouca variação de volume e cromatismo, cromatina bem distribuída. Em casos excepcionais pode haver atipias nucleares, até mesmo aberrantes, sem que isso altere o grau histológico, que é grau I da OMS. Não se notam mitoses nem proliferação vascular.
Fibras de Rosenthal. São corpúsculos alongados, hialinos (fortemente eosinófilos e refringentes), muitas vezes lembrando uma cenoura, que se acumulam intracitoplasmáticamente nos prolongamentos astrocitários. Seu número é variável e podem faltar. Quando encontradas, são importante elemento para o diagnóstico de astrocitoma pilocítico. No presente caso são excepcionalmente proeminentes, o que motivou a inclusão deste exemplo. As fibras de Rosenthal são constituídas pela proteína a-B cristalina, não por proteína glial ácida fibrilar ou GFAP.
Incidência: tendem a ocorrer nas duas primeiras décadas de vida, mas há exceções até a 8a. década. Mais de 75% ocorrem antes dos 20 anos, com pico entre 8 e 13 anos. É o glioma mais comum em crianças. Correspondem a 10% dos astrocitomas cerebrais e 85% dos cerebelares. 
Neurofibromatose do tipo 1 (NF1) predispõe ao aparecimento destes tumores, principalmente no nervo óptico (o assim chamado glioma de nervo óptico), podendo ser bilaterais. Astrocitomas pilocíticos múltiplos, ocorrendo simultânea ou seqüencialmente, estão associados a NF1.
Localização: 1) Cerebelo, mais freqüente nos hemisférios que no vermis. 2) Nervo óptico. 3) Quiasma óptico, hipotálamo. 4) Tálamo, núcleos da base. 5) Hemisférios cerebrais. 6) Tronco cerebral, porções dorsais (glioma dorsal exofítico do mesencéfalo). 7) Medula espinal. 
Em lesões volumosas na região basal do cérebro (hipotálamo, tálamo, tronco cerebral) pode ser difícil definir o local de origem. 
Clínica: déficits neurológicos ou sinais não localizatórios. Convulsão apenas se envolvimento cortical. Perda visual.
Imunohistoquímica: Os astrócitos são positivos para GFAP, tanto nas áreas pilocíticas como nas protoplasmáticas. Nestas, a positividade pode ser variável, com células pouco reativas. As fibras de Rosenthal são negativas para GFAP e positivas para a proteína do cristalino do olho, a a–B cristalina. Corpos hialinos granulosos são positivos para a1-antitripsina e a1-antiquimotripsina. A positividade para o marcador de proliferação Ki-67 (MIB-1) é geralmente baixa mas pode ser alta, embora não haja aparentemente correlação com o prognóstico.
Astrocitomas difusos
· Astrocitoma pilomixóide (grau II)
Definição: Neoplasia pilóide, intimamente relacionada ao astrocitoma pilocítico, que se caracteriza por células bipolares monomórficas dispostas em torno de vasos (arranjo angiocêntrico) em meio a proeminente matriz mucóide. Tipicamente não há fibras de Rosenthal ou corpos hialinos granulosos. Recebe grau II segundo a OMS.
Incidência: É desconhecida, mas certamente bem menor que a dos astrocitomas pilocíticos. Ocorre geralmente nos dois primeiros anos de vida (média 10 meses) mas pode afetar crianças maiores, sem predileção por sexo. São raros em adultos. A célula de origem é incerta.
Localização: Preferencialmente na região hipotalâmica / quiasmática, mas já foi descrito em tálamo, cerebelo, tronco cerebral, lobo temporal e medula espinal.
Histologia: É dominado por matriz mucóide abundante, na qual se observam as células bipolares, uniformes, em arranjo perivascular que lembra as pseudorrosetas perivasculares dos ependimomas. Núcleos podem ser hipercromáticos mas atipias são discretas. Classicamente, não se observam fibras de Rosenthal ou corpos hialinos granulosos. Não há o padrão bifásico clássico dos astrocitomas pilocíticos (padrões pilocítico e protoplasmático com microcistos). Mitoses podem estar presentes, mas não são numerosas. Pode haver proliferação vascular análoga à dos astrocitomas pilocíticos.
Imunohistoquímica: As células neoplásicas são forte e difusamente positivas para GFAP, vimentina e proteína S-100. Alguns tumores podem ser positivos para sinaptofisina, mas cromogranina e neurofilamento são negativos. Ki-67 é amplamente variável na literatura, de 2 a 20%.
Prognóstico: Astrocitomas pilomixóides são mais agressivos que os astrocitomas pilocíticos, e tendem mais a recidiva local e disseminação liquórica, daí o grau II da OMS.
· Astrocitoma difuso (grau II) 
Definição: As células lembram astrócitos reativos normais (astrócitos gemistocíticos), mas têm atipias (p. ex, perda da relação núcleo-citoplasma, células multinucleadas, variação do volume e cromatismo nucleares). Neste caso, a celularidade (número de células por unidade de área) é baixa e as células se distribuem em uma matriz finamente fibrilar, formada por seus próprios prolongamentos. Não há mitoses, proliferação vascular nem necrose. Portanto, grau II da OMS.
Incidência: mais prevalente em adultos jovens. Representa 60% dos tumores primários; 1,3:1 (H:M)
SLIDE: adultos jovens; alto grau de diferenciação celular e crescimento lento; SNC supratentorial; progressão maligna para astrocitoma anaplásico e glioblastoma.
· Sobrevida média: 6-8 anos
· Progressão para GBM: 4-5 anos
· Baixo grau
· Tamanho:: mau prognóstico
· Epilepsia isolada: bom prognóstico
· Outros sintomas neurológicos
· Ki-67 >5%: mau prognóstico
· Astrocitoma fibrilar
Definição: tumor comum em hemisférios cerebrais de adultos e ocorre preferencialmente na substância branca. Não tem cápsula nem limites precisos; ao contrário, infiltra difusamente o tecido nervoso, inclusive o córtex. Embora de grau de malignidade relativamente baixo (considerado grau II pela classificação da OMS), mostra tendência a recidivar e progredir para graus da malignidade mais altos com o passar do tempo. 
Histologia: Mais comum/protótipo; células com citoplasma inconspícuo (núcleo nú) em meio a matriz densa fibrilar ou com processos citoplasmáticos GFAP positivo; núcleo hipercromático aumentado, alongado e com contornos irregulares; DD com gliose reativa (hipocelular).
· Astrocitoma gemistocítico
Definição: Células tumorais de distribuição assimétrica; citoplasma eosinofílico GFAP, núcleo redondo excêntrico e hipercromático. Associado a inflamação perivascular, mitose rara (pequenos astrócitosem alto grau). Alto índice (mitose) GBM
· Astrocitoma anaplásico (grau III)
Definição: Os tumores grau III apresentam dois dos quatro critérios: atipias nucleares (presentes em todos os astrocitomas difusos) + mitoses; ou atipias nucleares + proliferação vascular e/ou necrose. São referidos como astrocitomas anaplásicos. Ssão tumores malignos e difusamente infiltrativos.
Incidência: representam aproximadamente um terço dos astrocitomas; podem ocorrer em qualquer idade, porém são encontrados tipicamente em pacientes mais velhos, com picos de incidência na quarta e quinta décadas de vida.
Localização: ocorrem em todos os hemisférios cerebrais, porém são mais comuns nos lobos frontal
Clínica: as convulsões e os déficits focais são os sintomas mais comuns de apresentação.
Histologia: há o aumento de celularidade (multifocal ou difusa) associada com marcante pleomorfismo e atipia nuclear. Detectam-se ainda células astrocíticas pouco diferenciadas e freqüentes figuras mitóticas. Podem ocorrer pequenos focos de necrose e proliferação endotelial, indicando progressão ao grau IV.
Imunohistoquímica: Ki-67 positivo em 5-10%;
- Mutação no gene TP53 ocorrem acima de 70% nos gliomas, sendo mais comuns entre os astrocitomas difusos (74%), astrocitomas anaplásicos (65%) e glioblastomas secundários (62%) e com uma frequência de mutações similar entre os tumores primários e os recorrentes. 
Slide - Mutações do TP53 e LOH (perda de heterozigose) 17p (difuso grau II); LOH 10q (35-60%) e mutação do PTEN (18-23).
· Glioblastoma / GBM (grau IV)
Definição: os glioblastomas (OMS IV) são os tumores astrocíticos mais frequentes (Figura 4), mais invasivos e de pior prognóstico.
Incidência: representam 60-75% dos tumores astrocíticos e 12-15% dos intracranianos; acomete adultos de 45-75 anos, sendo a idade média 61,3 anos (80% ocorre em indivíduos com mais de 50 anos). Os homens são ligeiramente mais afectados que as mulheres. 
· os glioblastomas primários ou de novo possuem crescimento acelerado com curta história clínica (inferior a 3 meses) sem evidência histopatológica prévia, correspondem à maioria dos glioblastomas (acima de 90% dos casos) e acomete, principalmente, pacientes mais idosos, com idade aproximada de 60 anos. Os glioblastomas secundários surgem a partir de lesão de menor grau de malignidade (astrocitoma difuso ou anaplásico) que evoluem para glioblastoma, apresentam desenvolvimento um pouco mais lento e consequente, história clínica mais longa. Estes últimos representam a minoria dos casos deste tipo tumoral e ocorrem frequentemente em pacientes adultos jovens (por volta de 45 anos).
Localização: acomete hemisférios cerebrais (têmporo-frontal). Em geral, é intraparenquimatoso na substância branca. Pode ser superficial ou estar em contato com as leptomeninges (o que leva a ser interpretado como metástase de carcinoma ou meningioma).
Histologia: são caracterizados histologicamente por alta celularidade, intensa atividade mitótica, proliferação de microvasos, atipia nuclear, pleomorfismo celular e presença de necrose. Uma das principais características destes tumores é a elevada heterogeneidade intratumoral. 
Macroscopia: tumores grandes, pouco delimitado; superfície de corte com área periférica acizentada com áreas centrais amareladas de necrose e quebra de mielina. A necrose central pode ocupar 80%. 
- Pode existir focos de hemorragia recentes. 
· GBM adenóide (epitelióide) (grau I)
Histologia: glioblastoma pitelióide, com diferenciação glandular verdadeira ou escamosa
Imunohistoquímica: apresentam imunoexpressão positiva para citoqueratinas (incluindo CK7), além de GFAP+ nas áreas gliais.
- Não há mudança no prognóstico ou tratamento em relação GBM clássico. 
· GBM de células gigantes (grau IV)
Histologia: presença de gigantes mono ou multinucleadas com abundante citoplasma e bizarria nuclear. Por isso, também é chamado de Glioblastoma monstrocelular. 
Imunohistoquímica: 
· Gliossarcoma (grau IV)
Definição: variante de glioblastoma multiforme (GBM) caracterizada por padrão tecidual bifásico, alternando áreas com diferenciação glial e mesenquimal.
Incidência: corresponde a cerca de 2% dos GBMs e histologicamente a grau IV da OMS. A distribuição sexual (ligeiramente mais incidente em homens), etária (40 a 60 anos, com idade média de 52,1 anos), apresentação clínica e prognóstico são semelhantes aos do GBM.
Localização: preferencialmente nos hemisférios cerebrais, com maior freqüência nos lobos temporais, seguidos pelos lobos frontais, parietais e occipitais nesta ordem. 
Histologia: Há dois componentes mesclados, glial e mesenquimal, resultando em padrão bifásico. O componente glial é astrocítico e anaplásico, geralmente com as feições habituais do GBM. A parte sarcomatosa lembra um fibrossarcoma, com células alongadas ou fusiformes arranjadas em feixes, apresentando atipias, mitoses e necrose. Pode também lembrar um fibrohistiocitoma maligno, com padrão estoriforme.
A distinção entre as duas linhagens é facilitada por colorações especiais e imunohistoquímica. Tricrômico de Masson demonstra fibras colágenas entre as células no componente sarcomatoso, assim como a impregnação pela prata mostra fibras reticulínicas. Nestas regiões, as células são habitualmente negativas para GFAP. Por outro lado, nas áreas gliais há expressão de GFAP pelas células neoplásicas, enquanto que as fibras intersticiais do tecido conjuntivo são escassas ou ausentes. Os dois componentes são observados lado a lado, freqüentemente com transição abrupta entre ambos. Contudo, pode haver positividade para GFAP em células isoladas do componente sarcomatoso. 
· Gliomatosis cerebri (grau III)
Definição: glioma difuso (astrocítico em geral); o qual extensa infiltração da grande região do SNC.
Localização: a infiltração acomete pelo menos 3 lobos, geralmente bilateral e/ou substância cinzenta e frequentemente tronco cerebral, cerebelo e, às vezes medula espinhal. 
TUMORES EPENDIMAIS
· Subependimoma (grau I)
Definição: tumor ependimário altamente fibrilar, bem delimitado e diferenciado, considerado grau I segundo a OMS. Incidência: é desconhecida por serem raros e freqüentemente assintomáticos. Ocorrem com maior freqüência em adultos, com distribuição etária mais ou menos uniforme a partir da 3ª década. Há preferência pelo sexo masculino (2,3:1).
Clínica: geralmente são pequenos, achados de exames de imagem ou autópsia. Só raramente são suficientemente volumosos para causar manifestações neurológicas. 
Localização: preferencial é nos ventrículos laterais (na proximidade do núcleo caudado), e no assoalho do IVº ventrículo.
Histologia: são paucicelulares e altamente fibrilares. As células parecem mais astrocitárias que ependimárias. Pode haver microcistos contendo material basófilo. Vasos são freqüentemente hialinizados e associados a macrófagos contendo grânulos de hemossiderina. Os exemplos em IVº ventrículo costumam ter arquitetura mais próxima da dos ependimomas, geralmente sem microcistos (mais comuns nos subependimomas de ventrículo lateral). 
Quanto ao diagnóstico diferencial, ependimomas são mais comuns em crianças, são mais celulares que os subependimomas, contêm pseudorrosetas perivasculares e, às vezes, rosetas ependimárias verdadeiras.
Resumo: tumor glial hipocelular, possui núcleo brando e pode existir ninhos e microcistos. Caracterizado por ausência de pseudoroseta ou canais ependimais. Alguns apresentam calcificações, macrófagos com hemossiderina e pleomorfismo nuclear.
Imunohistoquímica: positividade difusa e intensa para GFAP, vimentina e proteína S-100. Marcação por Ki-67 é muito baixa (0,3 % em um estudo).
· Ependimoma mixopapilar (grau I)
Definição: uma variante de ependimoma originalmente definida por Kernohan (1932), praticamente restrita à região da cauda eqüina.
Clínica: Dor e déficts sensorial e motor devido ao acometimento da cauda eqüina. 
Histologia: as células são colunares ou cubóides e recobrem eixos conjuntivo- vasculares. O estroma conjuntivo sofre degeneração hialina e mucóide. As próprias célulasneoplásicas produzem mucina. A histologia do filo terminal normal é semelhante. A feição histológica característica desse tumor é a alteração mucinosa presente no estroma colágeno das formações papilíferas e pela secreção de mucina pelas próprias células tumorais. Contudo, nem todos os tumores papilíferos da cauda eqüina apresentam a alteração mucinosa. 
Resumo: papilas contendo estroma mixóide com vasos hialinizados. As células gliais apresentam-se alongadas e com arranjos cuboidais radiais. 
Imunohistoquímica: GFAP, S-100, CD99, vimentina, COX2 (maioria) e EMA negativo.
· Ependimoma (grau II)
Definição: neoplasias de células ependimárias, portanto em relação topográfica com os ventrículos
Incidência: distribuição etária ampla, indo de crianças até a idade adulta. Representam representam menos de 10% dos tumores primários do sistema nervoso central (SNC) e cerca de 5% dos tumores primários de sistema nervoso central da infância. Em crianças, cerca de 90% dos ependimomas são intracranianos, sendo 60% localizados na fossa posterior, enquanto o restante se localiza na medula espinhal. Ependimomas infratentoriais são mais comuns em crianças com menos de três anos de idade. Já em adultos, cerca de 50-60% dos casos se localizam na medula espinhal. Não há predileção por sexo. 
Clínica: dor e alteração motora/sensitiva (tumores localizados na medula), hidrocefalia e sinais de aumento PIC (tumores intracranianos).
Etiologia: há um aumento da incidência de ependimoma medular em pacientes com neurofibromatose de tipo II (NF2), mas as anormalidades no gene da NF2 não foram identificados na maioria dos pacientes com ependimomas esporádicos. Há, também, relação com o Virus SV40 (polio).
Além disso, é notável em alguns estudos que a alteração cromossomal mais comum encontrada em ependimomas é a perda de um alelo do cromossomo 22, fato que provavelmente acarreta a perda de um gene supressor do tumor diferente dos já conhecidos gene NF-2 e gene hSNF5/INI. 
Histologia: as células são geralmente bem diferenciadas e uniformes. Tendem a arranjar-se radialmente ao redor de vasos, aos quais lançam um prolongamento. Os núcleos ficam a certa distância do vaso, deixando um halo anucleado (róseo) perivascular (pseudorosetas perivasculares). Em aumento fraco isto dá ao tumor um aspecto malhado (alternância de áreas ricas e pobres em núcleos), comparado a pele de leopardo. Pode também haver rosetas com centro vazio, chamadas rosetas verdadeiras ou de Flexner, que reproduzem estruturas normais formadas por células ependimárias nas proximidades dos ventrículos ou do canal central da medula.
Imunohistoquímica: GFAP, S-100, vimentina, EMA em dot; CD99 dot ou membranoso; neurofilamento negativo
Um método alternativo, denominado “dot”, permite o uso do lisado celular para a detecção do antígeno. Neste caso, não é necessário separar as proteínas por eletroforese, sendo uma pequena quantidade do lisado celular pingado diretamente sobre a membrana.
· Ependimoma celular (grau II)
Definição: tumor hipercelular sem características de ependimoma anaplásico.
· Ependimoma de células claras (grau II/III)
Definição: lençóis de células com núcleo redondo e abundante citoplasma; pseudorosetas perivasculares; numerosas mitoses e proliferação vascular (frequente).
· Ependimoma papilar (grau II)
Definição: Células colunares/cuboidais ao redor de projeções de “estroma” glial fibrilar tipo finger-like (forma de dedo). 
· Ependimoma anaplásico (grau III)
Definição: gliomas que apresentam muitas similaridades com os ependimomas clássicos, mas diferenciam-se pela densidade celular, contagem mitótica e proporção núcleo/citoplasma elevados, pleomorfismo celular e nuclear, áreas de necrose em pseudo-paliçada e proliferação microvascular.
Incidência: mais frequente em crianças.
Localização: surge mais tipicamente na região infratentorial, muitas vezes enchendo o quarto ventrículo, mas eles podem surgir em qualquer ventrículo, bem como no parênquima cerebral ou até mesmo confinado no córtex cerebral. 
Histologia: possui caráter hipercelular; atividade mitótico, proliferação microvascular, necrose em pseudopaliçada; crescimento sólido, com microinvasão focal. 
Imunohistoquímica: o GFAP pode ser mais fraco. 
Outros tumores de SNC
1. Meduloblastoma
2. Papiloma de plexo coroide 
3. Metástases de tumores para o SNC
· Meduloblastoma - grau IV
Definição: tumores de origem neuroectodérmica (embrionária), os quais não derivam de células da glia e sim de neurônios imaturos presentes em uma fase do desenvolvimento do cerebelo. 
Localização: meduloblastoma têm localização cerebelar exclusiva.
Clínica: hidrocefalia secundária e hipertensão intracraniana, causada pela lesão expansiva e pela obstrução do IVº ventrículo. Há também ataxia cerebelar, caracterizada por distúrbios na marcha e quedas frequentes.
Macroscopia: apesar de aparentemente bem delimitado, o tumor é altamente infiltrativo e apresenta forte tendência a disseminação pelas leptomeninges de todo o neuro-eixo, em especial do próprio cerebelo e da medula espinal.
Prognóstico: usualmente favorável, porém dependente do tipo histológico e do estágio da doença. No tipo histológico NODULAR DESMOPLÁSICO a sobrevida é de cerca de 80% dos pacientes
· Papiloma de plexo coroide - grau I
Definição: tumor benigno do plexo coróide, pode atingir grande volume e causar hidrocefalia, presumivelmente por abundante secreção liquórica pelo tumor. Forma massa de aspecto esponjoso ou em couve-flor, e pode ocorrer tanto no IV ventrículo como no andar supratentorial, em proporções semelhantes. 
Incidência: forte predomínio na infância, especialmente na primeira década.
A arquitetura do tumor guarda muita semelhança com a do plexo coróide normal (acima). Contudo, a celularidade é maior, as células são mais colunares que cúbicas e sua superfície é retificada. Não há mitoses ou área de necrose.
Neoplasias metastáticas para o S.N.C
- São incomuns; ocorrem em cerca de 5% dos pacientes com câncer.
- Ocorrem, mais frequentemente, em pacientes adultos. 
Os tumores primários que mais freqüentemente evoluem com metástases para o sistema nervoso central (SNC) em adultos são o carcinoma broncogênico (principalmente o carcinoma de pequenas células e o adenocarcinoma), o câncer de mama, o carcinoma renal, o melanoma e as neoplasias malignas do trato gastrointestinal, embora até 10% das metástases cerebrais tenham origem primária desconhecida.
Metástase de melanoma:
Meningiomas
Definição: são tumores comuns de células da aracnóide (meningoteliais), incidindo na idade adulta e tipicamente aderidos à superfície interna da dura-máter. Na grande maioria são benignos, grau I da OMS. Alguns subtipos com parâmetros morfológicos definidos (p. ex. alta taxa mitótica, ver critérios) associam-se a prognóstico menos favorável, correspondendo a grau II (atípicos) ou grau III (anaplásicos ou malignos). 
Incidência: respondem por 24 a 30% dos tumores intracranianos primários nos Estados Unidos. No Registro Central de Tumores Cerebrais daquele país, dentre 75.000 tumores relatados entre 2000 e 2004, meningiomas corresponderam a 32%, a maior incidência dentre todos os tipos de tumores cerebrais acima de 35 anos de idade. A incidência foi de 5,35 por 100.000 pessoas por ano (3,17 em homens, 7,19 em mulheres). A idade média ao diagnóstico foi 64 anos. Na Itália, a incidência anual é 13 por 100.000 pessoas. Muitos tumores pequenos são achados casuais de exames de imagem ou de autópsia (1,4 a 2,3% destas). Meningiomas múltiplos são comuns na neurofibromatose do tipo 2 (NF2). Meningiomas esporádicos são múltiplos em cerca de 10% dos casos.
Idade, sexo: predominam na meia idade e terceira idade, com pico na 6a. e 7a. décadas. Na infância tendem a ser de formas mais agressivas. Na meia idade há predomínio no sexo feminino de cerca de 1,7 : 1. Em meningiomas espinais a preferência por mulheres chega a 90%. Meningiomas associados a síndromes hereditárias ocorrem em idade mais precoce e com equilíbrio entre os sexos. Meningiomas atípicos e anaplásicosincidem mais em homens.
Localização: na cavidade craniana, meningiomas ocorrem preferencialmente na convexidade, especialmente em posição parasagital, associados à dura-máter e seios venosos. Nestes locais há grande concentração das granulações aracnóideas ou de Pacchioni e, portanto, das células da aracnóide que originam os tumores. Outras localizações comuns são as goteiras dos nervos olfatórios, asas do esfenóide, região paraselar e supraselar, bainha do nervo óptico, rochedo temporal, tenda do cerebelo e fossa posterior. Meningiomas intraventriculares são incomuns (0,5 a 3%), e originam-se da tela coróidea, a invaginação meníngea na base estromal do plexo coróide. Ocorrem mais nos ventrículos laterais, com preferência não explicada pelo lado esquerdo. Meningiomas de canal espinal predominam na região torácica.
Etiologia: na grande maioria dos casos, os tumores aparecem espontaneamente sem fatores antecedentes. Meningiomas são induzidos por irradiação de baixa dose ao couro cabeludo ou altas doses para tumores cerebrais primários, após intervalos de 2 a 3 décadas na dependência da dose. Meningiomas associados a radioterapia prévia são mais comumente atípicos ou agressivos, multifocais, e em idade mais precoce que a média. A importância de hormônios sexuais é incerta, apesar da maior incidência do tumor em mulheres e da positividade para receptores de progesterona em alta proporção dos casos.
Clínica: meningiomas crescem lentamente e produzem sintomas e sinais por compressão do cérebro. Déficits são freqüentemente tardios e dependem da localização do tumor. O quadro pode ser inaugurado por cefaléia, crises convulsivas, alterações de personalidade, sinais de localização ou ataxia, entre outros.
Macroscopia: meningiomas costumam ser firmes e elásticos, bem demarcados, brancos ou acinzentados, com superfície externa lisa ou lobulada. Estão habitualmente aderidos à dura, e invasão da mesma ou dos seios venosos é comum. Quando o meningioma atravessa a dura e infiltra o osso, pode induzir hiperostose característica. Daí pode estender-se aos tecidos moles, como pele, músculos e tecido adiposo, comumente da órbita. Podem aderir a, ou crescer em torno de, artérias cerebrais, mas só raramente as infiltram. Compressão do cérebro é comum, mas invasão franca é incomum. Em certos locais, como nas asas do esfenóide, meningiomas podem espalhar-se pela superfície interna do crânio como um carpete (meningioma ‘en plaque’).
Microscopia: os meningiomas, originados dos fibroblastos da aracnóide, exibem amplo espectro de padrões morfológicos recapitulando a natureza dual destas células, que associam feições epiteliais e conjuntivas. 
Entre as feições epiteliais, estão: a morfologia epitelióide em meningiomas meningoteliais; desmossomos e outras junções intercelulares em microscopia eletrônica; expressão de antígeno epitelial de membrana (EMA), o mais testado para diagnóstico imunohistoquímico de meningiomas na prática diária; capacidade para crescimento papilífero (no raro meningioma deste tipo); formação de lumens glandulares no meningioma secretor, e ocasionalmente, aspecto carcinomatoso em meningiomas anaplásicos. 
Entre as feições mesenquimais, estão: morfologia fusiforme nos meningiomas fibroblásticos e sarcomatóide em alguns meningiomas anaplásicos; capacidade de produzir colágeno e proteínas da matriz extracelular; metaplasia ‘mesenquimatosa’ em meningiomas ditos metaplásicos, especialmente acúmulo de lípides. 
Em muitos meningiomas, especialmente no tipo transicional, as células neoplásicas arranjam-se concentricamente lembrando um bulbo de cebola cortado transversalmente. Estas estruturas, chamadas redemoinhos, recapitulam a tendência das células aracnóideas normais de enrolar-se em torno de si mesmas. As células destes redemoinhos depositam fibras colágenas, que eventualmente se mineralizam (calcificam), dando origem aos chamados corpos psamomatosos (do grego psammos, areia). Redemoinhos e corpos psamomatosos são altamente característicos de meningiomas. 
Núcleos pleomórficos e mitoses ocasionais podem ser vistos em qualquer dos tipos de meningioma sem implicar em comportamento agressivo. A grande maioria dos meningiomas, mesmo os mais benignos, invadem a dura, e a partir daí podem infiltrar osso e tecidos moles. Contudo, esta tendência a invadir não é usada como conotação de malignidade do tumor, embora, em Patologia Geral, critérios absolutos da malignidade de um tumor sejam infiltração e metástases. Só os meningiomas francamente anaplásicos (grau III) são considerados malignos.
Tipos histológicos de meningiomas
Os tipos histológicos comentados abaixo são benignos e considerados grau I da OMS: 
- meningotelial ou sincicial, fibroso ou fibroblástico, transicional, psamomatoso, angiomatoso, microcístico, secretor, rico em linfócitos e plasmócitos, e metaplásico.
Os padrões meningotelial, fibroblástico e transicional são os mais comuns. Alguns exemplos de qualquer destes tipos podem qualificar como meningioma atípico (grau II) ou anaplásico ou maligno (grau III). Além disso, dois tipos mais raros, o meningioma cordóide e o de células claras, são enquadrados no grau II e os tipos rabdóide e papilífero (também raros) no grau III, devido à maior agressividade intrínseca dos mesmos.
· Meningioma meningotelial
Nesta variedade clássica, as células tumorais formam lóbulos demarcados por septos colágenos. As células são uniformes, com núcleos ovalados e cromatina delicada e bem distribuída. Pode haver pseudoinclusões intranucleares, constituídas por dobras da membrana nuclear com invaginações citoplasmáticas, que simulam estar dentro do núcleo em função do plano de corte. Há também espaços claros na cromatina parecendo buracos. Nos lóbulos, as células simulam um sincício, devido à imprecisão dos limites celulares em microscopia óptica, ensejando o termo sinônimo de meningioma sincicial. Só em microscopia eletrônica é possível observar as interdigitações das membranas plasmáticas de células vizinhas, que se encaixam intimamente à maneira de ladrilhos, com junções intercelulares do tipo desmossomos ou do tipo aderentes, uma evidência da diferenciação epitelial das mesmas. Redemoinhos e corpos psamomatosos não são proeminentes no meningioma meningotelial – são mais vistos nos tipos transicional e psamomatoso. 
As células formam agrupamentos, frequentemente em volta de vasos. Em maior aumento, mostram-se uniformes, coesas, arranjando-se como epitélio pavimentoso. Os núcleos são ovalados, a cromatina bem distribuída, nucléolos pouco evidentes, o citoplasma róseo de limites imprecisos.
As células com citoplasma abundante e róseo lembram células epiteliais. Como os limites são imprecisos, podem lembrar um sincício (origem do termo 'meningioma sincicial'). Redemoinhos e corpos psamomatosos são escassos neste tipo de meningioma. Fotos provêm de 4 casos diferentes. Clique nas fotos para ir aos casos.
· Meningioma fibroso ou fibroblástico
Nas células fusiformes arranjam-se em feixes direcionados em paralelo ou entrelaçados, em meio a matriz rica em fibras colágenas. Os núcleos são longos e finos, com cromatina densa, sem atipias ou mitoses. O padrão lembra o de um tumor conjuntivo benigno, como fibroma ou leiomioma. As fibras colágenas variam em quantidade e espessura, e podem ser proeminentes. Redemoinhos e corpos psamomatosos não costumam ser notáveis.
· Meningioma transicional
Combina os padrões meningotelial e fibroblástico e transições entre ambos, com freqüentes redemoinhos e corpos psamomatosos. Nos redemoinhos, as células arranjam-se em camadas concêntricas lembrando bulbos de cebola em corte transversal. A deposição de colágeno entre elas, com eventual calcificação, forma os corpos psamomatosos.
· Meningioma psamomatoso
O termo é reservado para tumores em que os corpos psamomatosos predominam sobre as células neoplásicas. As pequenas calcificações podem confluir em massas maiores que, por vezes, ossificam. A localização torácica em mulheres na meia idade é comum. As primeiras 4 fotos abaixo são deum meningioma psamomatoso 'puro', com apenas poucas áreas de tecido meningotelial. Os outros casos são meningiomas transicionais com corpos psamomatosos. Como estes não constituem a maior parte do tumor, o termo meningioma psamomatoso não lhes é adequado. 
· Meningiomas atípicos (Grau II OMS)
Podem ser subdivididos em: 
- Meningiomas atípicos
- Meningiomas de padrão cordoide
- Meningiomas de células claras
Critérios da OMS para meningioma atípico:
1) atividade mitótica de 4 a 19 mitoses por 10 campos microscópicos de grande aumento (objetiva 40x, ou 0,16 mm2).
2) três ou mais dos seguintes: 
a) celularidade aumentada, originalmente definida como mais de 53 núcleos contados ao longo de uma linha diametral por um campo de grande aumento. Contudo, na prática diária, vale a impressão subjetiva. 
b) células pequenas com relação núcleo-citoplasma aumentada (citoplasma escasso para o tamanho do núcleo), 
c) nucléolos proeminentes, 
d) arquitetura difusa, sem estruturas habituais em meningiomas, como lóbulos, fascículos ou redemoinhos (em inglês: sheeting; patternless, sheet-like growth). 
e) focos de necrose ‘espontânea’ ou geográfica. Referem-se a pequenos focos em meio ao tecido, não a grandes áreas na região central do tumor, semelhantes a infartos. Estas são atribuíveis a isquemia, por compressão dos vasos do tumor pelo simples aumento de volume do mesmo. 
Notar que, para o diagnóstico de meningioma atípico, atipias nucleares não são necessárias nem confiáveis, pois meningiomas benignos podem mostrar grau considerável de atipias nucleares ‘degenerativas’, semelhantes às observadas nos schwannomas ‘anciãos’. Além disso, meningiomas mitoticamente ativos podem não revelar pleomorfismo nuclear.
Neoplasia muito celular, constituída predominantemente por células fusiformes com vago arranjo em feixes, rica em figuras de mitose. Exceto em alguns locais, não se notavam o aspecto meningotelial das células ou formação de lóbulos e redemoinhos.
· Meningiomas anaplásicos (Grau III da OMS)
Podem ser subdivididos em:
- Meningiomas anaplásicos
- Meningiomas de padrão papilífero
- Meningiomas de padrão rabdoide
São definidos pelos seguintes critérios: 
1) Mitoses acima de 20 por 10 campos de grande aumento. 
2) Padrão histológico francamente anaplásico ou indiferenciado, que deixe de lembrar natureza meningotelial, aproximando-se do aspecto em sarcomas, carcinomas ou melanomas.
Neste caso, o diagnóstico de meningioma anaplásico precisa apoio adicional:
a) história anterior de meningioma no mesmo local (geralmente melhor diferenciado);
b) feições imunohistoquímicas apoiando meningioma: 
· positividade para vimentina, forte e difusa;
· expressão focal de EMA;
· positividade para receptor de progesterona (geralmente é negativa ou focal em casos anaplásicos)
· expressão de citoqueratina limitada ou ausente. 
c) feições ultraestruturais de meningiomas:
· prolongamentos citoplasmáticos interdigitantes 
· junções intercelulares, inclusive desmossomos
d) feições genéticas de meningiomas, como deleção do cromossomo 22q ou do gene NF2. 
Outras feições de meningiomas anaplásicos incluem zonas extensas de necrose geográfica, invasão cerebral, figuras de mitose atípicas e Ki-67 acima de 20%. 
Embora comumente observada nos meningiomas malignos ou anaplásicos, invasão cerebral não é um critério para eles. Estes são graduados como III independente de infiltrarem ou não o cérebro. São tumores agressivos, com sobrevida mediana inferior a 2 anos, e correspondem a 1 a 2% dos meningiomas em geral.
Meningioma anaplásico infiltrando difusamente tecido cerebral (Marcação IHQ para Vimentina)
· Meningioma rabdoide (Grau III da OMS)
Variedade rara, caracterizada por células de aspecto rabdóide dispostas difusamente em massas extensas. As células têm núcleo excêntrico, com nucléolo proeminente, deslocado pelo citoplasma volumoso, hialino, com textura filamentosa ou parecendo formar um corpúsculo de inclusão. Em microscopia eletrônica, as inclusões citoplasmáticas correspondem a enovelados de filamentos intermediários, geralmente vimentina, mas por imunohistoquímica já se demonstraram também GFAP e desmina. As células assemelham-se às de tumores do rim e do tumor teratóide-radbóide atípico do cérebro (ATRT). Pode haver associação com arquitetura papilífera, vista no tipo papilífero de meningioma (abaixo). Meningiomas rabdóides têm altos índices de proliferação celular e taxas de recidiva, justificando graduação III. Como em outros tipos, a morfologia rabdóide deve ser encontrada em mais de 50% do tumor para justificar o diagnóstico de meningioma rabdóide, OMS grau III. Se as alterações forem focais, é prudente deixar o caso como grau I, com a observação de que há alterações rabdóides focais, recomendando-se acompanhamento de perto do paciente.
Slide: 
· As células mais típicamente rabdóides continham no citoplasma um grande corpúsculo eosinófilo, geralmente homogêneo, hialino, que indentava o núcleo e o deslocava para a periferia.
· Os núcleos apresentavam relativamente pouca variação, com cromatina densa mas bem distribuída e nucléolos pouco proeminentes.
Metástases
· Metástases extracranianas de meningiomas. São extremamente raras, da ordem de 1 em 1000 casos, geralmente de tumores anaplásicos.
· Isto inclui metástases por via liquórica e hematogênica.
· Fatores que favorecem metástases são craniotomia prévia, invasão de seios venosos, recidiva local, grau III da OMS, e variantes papilífera e rabdóide.
· Raramente, pode haver metástases até de meningiomas benignos. 
· Metástase de tumores extracranianos a meningiomas. Meningiomas são alvo comum de tumores da mama e pulmão.
Doença de Basedow-Graves
Definição: É uma doença auto-imune que se caracteriza pela presença de hipertiroidismo, bócio, oftalmopatia e, ocasionalmente, dermopatia infiltrativa ou mixedema pré-tibial. 
Incidência: A DG é responsável por 60-80% dos casos de hipertireoidismo. Relativamente à incidência por género, surge numa relação feminino/masculino de 5-10:1. Pode surgir em qualquer idade, contudo a idade típica situa-se entre os 20 e 40 anos.
Patogênese: no sistema imune os linfócitos B e T começam a produzir anticorpos contra a glândula da tireoide denominadas imunoglobulinas estimulantes da tireoide (ETI), que estimula a glândula tireoide a produzir quantidades excessivas de hormônios da tireoide. Esse estado de hiperatividade da tireoide é denominado de hipertireoidismo. Em condições normais, a tireoide estimulante do hormônio TSH, atua sobre receptores pequenos sobre a glândula da tireoide, isso faz com que a mesma produz hormônios T3 e T4, o receptor primário que leva a doença de graves é então dirigido contra o receptor de TSH. Os três principais anticorpos associados a doenças autoimune da tireoide são: i) anticorpos anti-tireoperoxidase (também chamado anticorpo anti-TPO)
ii) anticorpos anti-tireoglobulina (anti-Tg) 
iii) anticorpos anti-receptores de TSH (também chamado TRAb) 
Os anticorpos se comportam como TSH e se ligam ao receptor de TSH na célula da tireoide, fazendo com que essa glândula cresça de tamanho levando ao bócio e ao edema da glândula. Hall e Guyton (2011), afirmam que alguns pacientes produzem anticorpos que bloqueiam ao invés de estimular os receptores de TSH, que também leva a condição de hipertiroidismo. Essa é uma doença autoimune de causa ainda não esclarecida, certamente com pré-disposição genética é possível que essa produção anormal de imunoglobulina, seja por um fator desconhecido no meio em que o meio ambiente e que o sistema imunitário não consiga interromper essa deficiência.
Clínica: dependem da gravidade e duração da doença, e da idade e sensibilidade do paciente ao excesso de hormônios, costumam surgir: Hiperatividade, nervosismo e irritabilidade; Excesso de calor e suor; Palpitações cardíacas; Perda de peso, mesmo com o apetite aumentado; Diarreia; Excesso de urina; Menstruação irregular e perda da libido; Tremor, com pele úmida e quente; Bócio, que é o aumento da tireoide, provocando inchaço na parte inferior dagarganta; Fraqueza muscular; Ginecomastia, que é o crescimento dos seios nos homens; Alterações nos olhos, como olhos salientes, coceira, lacrimejo e visão dupla; Lesões na pele tipo placas rosadas localizadas em regiões do corpo, também conhecidas como dermopatia de Graves ou mixedema pré tibial.
Diagnóstico: um valor de TSH reduzido associado a um valor elevado de tiroxina (T4), confirmam o diagnóstico clínico de hipertireoidismo. A dosagem de anticorpos anti-r TSH em particular dos estimulantes é quase sempre positivo a sua detecção é diagnosticada para Doença de Graves. 
Histologia: na DG há produção de anticorpos contra os receptores para TSH situados na membrana plasmática das células foliculares. Os anticorpos combinam-se com o receptor, e o resultado funcional é semelhante ao da ligação com a verdadeira molécula do TSH: a célula folicular é estimulada a secretar T3 e T4. Por isto, as células foliculares tornam-se grandes, cilíndricas ou cúbicas, com núcleos volumosos, devido à sua maior atividade. A quantidade de colóide na luz dos folículos fica pequena, pois a célula metaboliza o colóide para liberar T3 e T4 no sangue circulante. 
Tiróide mostrando, em pequeno aumento, folículos pequenos, freqüentemente abaixo do diâmetro normal, e contendo pouco ou nenhum colóide. Há infiltrado linfocitário focal, formando folículos linfóides com centros germinativos.
Células foliculares denotam atividade funcional. Vários folículos são formados por células volumosas, com citoplasma abundante. Os núcleos são grandes, com cromatina frouxa, às vezes com nucléolo evidente, indicando intensa atividade funcional e de síntese proteica. Há certa variação da forma e tamanho dos núcleos.
Infiltrado inflamatório. Há infiltrado linfoplasmocitário focal, formando folículos linfóides com centros germinativos. O infiltrado inflamatório é a expressão morfológica da natureza autoimune da doença.
Tiroidite de Hashimoto
Definição: uma doença autoimune em que o organismo fabrica anticorpos contra as células da tireoide.
Incidência: como todas as doenças da tiróide, predomina em mulheres (10:1 a 20:1). Ocorre geralmente na meia idade. 
Clínica: ao contrário da doença de Graves, causa hipotiroidismo, por destruição dos folículos tiroidianos pela reação imune. É a causa mais comum de hipotiroidismo em regiões onde não falta iodo. Outros sintomas de uma tireoide hipoativa devida a Hashimoto podem incluir: ganho de peso, fadiga, palidez ou inchaço do rosto, dor articular e muscular, prisão de ventre, incapacidade de se aquecer, dificuldade em engravidar, dor articular e muscular, perda de cabelo ou queda de cabelo quebradiço, períodos menstruais irregulares ou pesados, manifestações psiquiátricas associadas a quadros de depressão e psicose
Macroscopicamente: há moderado aumento difuso da glândula, que assume cor branco-acinzentada, devido ao predomínio do infiltrado inflamatório. 
Patogênese: reação autoimune estimula tanto a formação de anticorpos contra vários antígenos tiroidianos, como a destruição de células foliculares por linfócitos T citotóxicos (mecanismos de imunidade humoral e celular).
Diagnóstico: TSH aumentado e T4 reduzido; positividade para auto-anticorpos tireoidianos.
Histologia: Tiróide mostrando, em pequeno aumento, intenso infiltrado linfocitário formando folículos linfóides com centros germinativos. Grande parte da área do corte é constituída por reação inflamatória.
Os folículos são atróficos e contêm pouco ou nenhum colóide. O aspecto tem semelhanças com a doença de Graves (ver quadro anterior), e pode até ser confundido com aquela. As diferenças são que na tiroidite de Hashimoto o infiltrado é mais intenso, as células foliculares são menores e não têm aspecto sugestivo de hiperatividade funcional.
Psicose lúpica
Definição: nome dado a todas as manifestações neuropsiquiátricas associadas ao Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Clínica: podem ser encontrados quadros de agitação psicomotora, alteração do nível de consciência, delirium e alucinações visuais.
Diagnóstico: taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) ou a viscosidade do plasma estão elevadas durante os episódios neurológicos; os níveis de proteína C-reativa são normais, e os testes de anticorpos séricos relacionados com o lúpus (FAN) geralmente suportam o diagnóstico.
Histologia: podem ser encontradas perivasculites, trombos cerebrais, micro e macroinfartos.
Perivasculite cerebral em paciente portadora de Lúpus, sendo constituída por infiltrado misto, constituido por macrófagos, neutrófilos e eosinófilos. 
Demência dos corpos de Lewy
Definição: é uma das principais causas de demência, sendo parte de um espectro clínico de doenças com inclusões neuronais denominadas corpos de Lewy, que inclui a doença de Parkinson.
Etiologia: está associada ao aumento da produção e deposição intracitoplasmática de alfa-sinucleína.
Clínica: perda de memória, disfunção cognitiva associada, presença de síndromes extrapiramidais e quadros de parkinsonismo. O principal diagnóstico diferencial da DCL é a Demência de Alzheimer. 
Macroscopicamente: pode ser observada perda de células da substância nigra localizadas no mesencéfalo. 
A, B e C - perda de substância nigra em região de mesencéfalo; D, E, F - perda de substância cortical em região temporal
À esquerda, observa-se um corpo de Lewy citoplasmático rosa arredondado em um paciente com demência dos corpos de Lewy. À Direita, observa-se uma coloração imuno-histoquímica para a ubiquitina, ajudando a demonstrar os corpos de Lewy mais facilmente. 
Doença de Pick
Definição: é uma doença neurodegenerativa incomum causada por excesso de proteína tau nos neurônios conhecidos como corpos de Pick.
Localização: geralmente afeta o lobo frontal ou/e o lobo temporal danificando a capacidade de raciocínio, expressão de linguagem e autocontrole.
Clínica: é semelhante a doença de Alzheimer, mas na doença de Pick os sintomas comportamentais aparecem muito antes da perda de memória começando por volta dos 40-60 anos. 
Etiologia: deriva da acumulação patológica de proteína tau. A causa desse acúmulo é desconhecida, mas muitos genes anormais diferentes encontrados são suspeitos de causar Pick podendo ter influência hereditária.
Clínica: afasia (Dificuldade de falar); confusão mental; condutas socialmente inadequada (grosseria, desinibição, agitação...); instabilidade emocional; dificuldade de se movimentar adequadamente.
Atrofia cortical em região frontoparietal dos hemisférios cerebrais. 
Acima: Corte histológico evidenciando um corpo de Pick, com neurônios de aspecto balonizado; abaixo: corte imunohistoquímico, evidenciando positividade para a proteína tau.