Ficha de Anaminese

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FICHA DE ANAMINESE - PREENCHA COM SEUS DADOS
1) DADOS PESSOAIS
Nome: 		RG:	 Endereço:			 Cep: 	
Bairro: 				N° 	Cidade: 		UF:	 Tel: Resid.( ) 			Tel: Com.: ( ) 		Telefone (Whats): ( ) 		 Data de Nasc: - 	- 	Idade: 		
CPF: 	
E-mail: 	
2 ) INFORMAÇÕES / SAÚDE
Faz uso de algum medicamento? ( )SIM ( )NÃO
Especifique:	 É alérgico?
Cosmético: ( )SIM ( )NÃO Especifique: 		 Alimento: ( )SIM ( )NÃO Especifique: 			 Medicamento: ( )SIM ( )NÃO Especifique: 			 Outros: 	
Já tomou remédio como cortisona por mais de 2 meses? ( )SIM ( )NÃO
Já tomou muito remédio antibiótico durante toda a sua vida? ( )SIM ( )NÃO Tem tendência a foliculites quando se depila? ( )SIM ( )NÃO
Usou ácido na face recentemente: ( )SIM ( )NÃO	Há quanto tempo: 		 Fez peeling recentemente? ( )SIM ( )NÃO Há quanto tempo: 	
Usa filtro solar regulamente: ( )SIM ( )NÃO	Tipo: 	
Cirurgia:
Face Lift: ( )SIM ( )NÃO Blefaroplastia: ( )SIM ( )NÃO Rinoplastia: ( )SIM ( )NÃO
Outras:	 Possuí diabetes? ( )SIM ( )NÃO Possui hipertensão? ( )SIM ( )NÃO Esta Gestante? ( )SIM ( )NÃO
Esta Lactante ? ( )SIM ( )NÃO Portador de DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis)? ( )SIM ( )NÃO Psicológico: ( )SIM ( )NÃO
Vascular: ( )SIM ( )NÃO
Asma Brônquica: ( )SIM ( )NÃO Lesão Muscular: ( )SIM ( )NÃO Epilepsia: ( )SIM ( )NÃO Flebite: ( )SIM ( )NÃO
Hormonal: ( )SIM ( )NÃO Hipotensão: ( )SIM ( )NÃO Feridas e Lesões: ( )SIM ( )NÃO Alt. Cardíaca: ( )SIM ( )NÃO Prótese Metálica: ( )SIM ( )NÃO Pressão Normal: ( )SIM ( )NÃO Câncer: ( )SIM ( )NÃO
Sensibilidade Alterada: ( )SIM ( )NÃO Marca Passo: ( )SIM ( )NÃO
Rinite Alérgica: ( )SIM ( )NÃO Cardiológico: ( )SIM ( )NÃO Dermatológico: ( )SIM ( )NÃO
Ginecológico: ( )SIM ( )NÃO Convulsões: ( )SIM ( )NÃO DIU: ( )SIM ( )NÃO
Sinusite: ( )SIM ( )NÃO Herpes: ( )SIM ( )NÃO
Marca de Expressão/face: ( )SIM ( )NÃO
Alergia: ( )SIM ( )NÃO	Especifique:	 Cirurgia: ( )SIM ( )NÃO	Especifique: 	
3) INFORMAÇÕES TÉCNICAS DO PROCEDIMENTO
Dermógrafo utilizado/ Tecnica: 	 Tipo de agulha utilizada: 		
Cor dos pigmentos e quantidade de gotas: 	
	Testa
	
	Buço
	
	Olhos
	
	Pescoço
	
	Nariz
	
	Colo
	
	Maça do rosto
	
	Queixo
	
	Boca
	
	Antebraço
	
FRIO____ FRIO____
QUENTE_____ QUENTE____
	AVELÃ= QUENTE 
	CASTANHO CLARO = FRIO CLARO
	CASTANHO ESCURO INTENSO = FRIO ESCURO
 
4) FOTO DO DESIGN PARA APROVAÇÃO
5) COMO ME CONHECEU? ONDE VIU MEU TRABALHO?
( ) Tive uma indicação pessoal | ( ) Facebook ( ) Instagram | ( ) Youtube
6) DIRETO DE IMAGEM:
( )SIM,	( )NÃO,	AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizada em campanhas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.
7) POLITICA DO RETORNO
O retorno deve acontecer de 30 a 40 dias após o procedimento de micropigmentação. Ultrapassando a data final de 30 a 40 dias após o procedimento sem seu contato, irei considerar satisfatório o resultado. Se dentro do retorno houver a necessidade de um retoque, este retoque irá custar R$ 80,00 reais.
8) PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
A micropigmentação passará por um processo de cicatrização, nos primeiros dias formando uma leve descamação e casca que não deve ser removida. Após a formação dessa costra uma nova pele irá se formar com o passar dos dias essa casca sai sozinha.
Quando esta casca sai uma pele branca se forma em cima do pigmento dando a ilusão de que a sobrancelha desapareceu, com o final da cicatrização completando 30 dias, provavelmente, a cor começa a reaparecer.
Portanto forçar com que a casca saia pode ocorrer de remover o pigmento da pele, perdendo assim a garantia da sobrancelha.
9) TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro ter visto e aprovado o referido design para execução do processo de micropigmentação e declaro verdadeiras as informações acima citadas.
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NOME:		 RG:		 CPF: