11 Aula -HEMOSTASIA hoje 611

Prévia do material em texto

06/11/2019 
1 
HEMATOLOGIA CLÍNICA - AULA 11 
 
HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO 
 
Professora Juliana Molica 
(julianamolica@hotmail.com) 
PLAQUETOPOESE OU TROMBOCITOPOESE 
Principal fator de crescimento: Trombopoetina (Fígado) 
proliferação, diferenciação e maturação dos megacariócitos, 
levando à produção de plaquetas. 
Trombocitopoese 
Derivam da célula-tronco hematopoética pluripotente, MEGACARIOBLASTO 
• Núcleo redondo 
• Cromatina frouxa e delicada 
• Presença de nucléolos 
PRÓ-MEGACARIÓCITO 
•Célula maior que o megacarioblasto 
•o citoplasma do megacariócito 
expande-se e desenvolve as 
membranas de demarcação e os 
grânulos específicos. 
•O desenvolvimento desse sistema de 
membrana demarcatória 
provavelmente ocorre pela invaginação 
da membrana citoplasmática 
•Surgem da periferia celular 
MEGACARIÓCITO 
• Núcleo não se divide 
• Célula não sofre mitoses 
• As plaquetas são formadas pela fragmentação 
do citoplasma do megacariócito 
• Plaquetas → Vida média de 7 a 10 dias 
06/11/2019 
2 
PLAQUETAS 
• Pequenos fragmentos celulares (3µm) 
originados dos megacariócitos; 
• Importante papel na coagulação do 
sangue; 
 
 
Produção diária em um adulto chega a 
100 trilhões de plaquetas e pode ser 
ampliada em até dez vezes em 
situações de aumento de demanda 
PLAQUETAS 
HEMOSTASIA 
Processo fisiológico no qual uma série de substâncias se inter-
relacionam, em equilíbrio dinâmico, destinando-se a manter o 
sangue fluido no interior dos vasos, prevenindo, no indivíduo 
normal, o surgimento da hemorragia ou trombose. 
ÊXITO DA HEMOSTASIA 
Equilíbrio entre fatores 
 
pró-coagulantes X anticoagulantes 
 
 Vasos sg Vasos sg 
 Plaquetas Anticoagulantes 
 Fatores da coag. Sistema Fibrinolítico 
MECANISMOS HEMOSTÁTICOS 
 
Fibrinólise 
Hemostasia terciária 
Hemostasia secundária 
Hemostasia primária 
• Hemostasia Primária: plaquetas. Vasoconstrição reflexa, 
adesão e agregação plaquetárias. 
 
• Hemostasia Secundária: fatores da coagulação. 
Formação do coágulo de fibrina e contraposição dos 
anticoagulantes naturais. 
 
• Hemostasia Terciária: sistema fibrinolítico. Compreende a 
retração do coágulo, seguida de lise do mesmo. 
MECANISMOS HEMOSTÁTICOS: RESUMO 
 
06/11/2019 
3 
A Hemostasia primária depende 
 da atividade das plaquetas 
As plaquetas são fragmentos/pedaços 
de uma grande célula. 
 
As plaquetas possuem vários grânulos 
que são secretados quando as plaquetas 
são ativadas. 
As plaquetas são anucleadas, mas as membranas plasmáticas 
das plaquetas são repletas de receptores que são importantes 
para coagulação 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
1ª fase: vasos sanguíneos e plaquetas 
PLAQUETA 
PLAQUETA ADP 
GP 
Ib 
Fibrinogênio 
Fibrinogênio 
Va 
ADP 
ADP 
receptor 
ADP 
Trombi
na 
Recept
or de 
Trombi
na 
GP 
IIb//IIIa 
FIBRINA 
Fv
W 
Subendotélio 
Célula 
Endotelial Fv
W 
Fv
W 
Fv
W 
Fv
W 
Fv
W 
Fase de 
contato 
Intrínse
co 
Extríns
eco 
Xa 
A
A 
TXA2 
ESTRUTURA PLAQUETÁRIA 
Anucleada, 2 a 4µm, vida média de 10 dias. 
CO
X2 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
1ª fase: vasos sanguíneos e plaquetas 
 Endotélio Vascular 
Células musculares 
lisas 
http://www.icb.usp.br/mol/11-2-circ.html 
Em circunstâncias 
normais, as plaquetas 
circulantes não 
interagem com o 
endotélio vascular. 
As células endoteliais constituem a 
superfície interna dos vasos sanguíneos 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
1ª fase: vasos sanguíneos e plaquetas 
 Endotélio Vascular 
Da mesma forma, em condições de integridade vascular, o fator 
tecidual (FT) localiza-se nas camadas média e adventícia da parede do 
vaso, e, portanto não está em contato com o sangue circulante. 
A célula endotelial íntegra está envolvida em vários mecanismos reguladores 
que impedem a ativação das plaquetas. 
O espaço subendotelial não é exposto ao sangue 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
1ª fase: vasos sanguíneos e plaquetas 
 Endotélio Vascular 
Quando ocorre uma lesão, o fator tecidual é exposto ao sangue circulante 
iniciando a formação de um trombo na parede do vaso. 
 Neste processo as 
plaquetas aderem-se ao 
subendotélio, são 
ativadas e agregam-se 
umas às outras. 
ESTANCAMENTO HEMORRÁGICO 
Objetivo primário da coagulação 
 reação do endotélio vascular 
 ativação e formação de um tampão plaquetário 
 ativação da cascata da coagulação 
http://vignette2.wikia.nocookie.net/infomedica/images/1/10/Coag11.jpg/revisio
n/latest?cb=20091126123302&path-prefix=pt-br 
06/11/2019 
4 
Hemostasia primária - Adesão plaquetária 
Colágeno 
Após lesão do endotélio, o espaço subendotelial é exposto e as plaquetas 
entram em contato com o esse espaço. 
Com a ligação dos receptores das plaquetas ao colágeno. Ocorre 
ativação das plaquetas e adesão de novas plaquetas. 
As plaquetas possuem receptores que tem afinidade pelo colágeno presente 
no espaço subendotelial. 
Hemostasia primária – Adesão de plaquetas 
As glicoproteínas se tornam ativas e se ligam mutuamente com a presença 
do fibrinogênio que já está presente na circulação 
Colágeno Lesão da parede do vaso sanguineo 
As plaquetas são ativadas 
e degranulam substâncias 
atrativas para outras 
plaquetas. 
Os receptores 
das plaquetas 
vão se ligar ao 
colágeno que foi 
exposto. 
O fator de VW é 
um cofator que 
auxilia a adesão 
plaquetária 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
1ª fase: vasos sanguíneos e plaquetas 
 Endotélio Vascular – Função coagulante 
 Vasoconstrição; 
 Ativação de plaquetas e fatores da coagulação pela 
exposição do colágeno subendotelial e fibronectina; 
 Síntese de fator de von Willebrand (FVW), que contribui 
para a adesão plaquetária. 
 
http://www.ebah.com.br/content/ABAAABO3gAI/hemostasia?part=2 
1 - o dano ao endotélio 
libera Fator Tecidual (FT) 
e expõe o tecido 
conjuntivo subendotelial; 
2 e 3 - adesão de 
plaquetas, secreção de 
grânulos plaquetários e 
ativação da cascata de 
coagulação; 
4 - agregação e formação 
do tampão plaquetário; 
5 e 6 – tampão 
permanente de fibrina e 
reconstituição do 
endotélio lesado 
Endotélio Vascular 
• Agregação plaquetária: a lesão ao endotélio 
vascular ativa as plaquetas circulantes e faz com que 
ocorra a aderências dessas plaquetas no local da 
lesão. 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
1ª fase: vasos sanguíneos e plaquetas 
• Participantes: Endotélio vascular e Plaquetas. 
 
 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
 
 
06/11/2019 
5 
A coagulação ou “hemostasia secundária” se refere ao 
processo que leva à formação do coágulo de fibrina. É 
representada principalmente pela cascata da 
coagulação. 
https://br.pinterest.com/pin/494692340298093081/ 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
 
 
FATORES DA COAGULAÇÃO 
Fator Componente Função 
I Fibrinogênio Precursor 
II Protrombina Zimogênio 
III Fator tecidual Cofator 
IV Cálcio Cofator 
V Lábil ou Pró-acelerina Pró-cofator 
VII Estável ou Pró-convertina Zimogênio 
VIII Anti-hemofílico A Pró-cofator 
IX Fator de Christmas Zimogênio 
X Fator de Stuart-Power Zimogênio 
XI Antecedente da Tromboplastina Plasmática Zimogênio 
XIII Fator estabilizante da fibrina Zimogênio 
CASCATA DA COAGULAÇÃO (antiga) 
 Pessoas que não possuem o fator XII não tem comprometimento do tempo de coagulação 
Dentro do vaso SG 
contato 
Exposição 
Fora do vaso sg 
Se deficiência do fator VIII tinha alargamento do tempo de coagulação 
Novo modelo da 
cascata da 
coagulação 
Envolvimento de três 
fases distintas: 
iniciação, 
amplificação e 
propagação que 
ocorrem na superfície 
da célula portadora 
do FT e da plaqueta 
ativada 
O FT está fora do 
 vaso Sg. 
Representaria a via 
extrínseca 
Coagulação sanguinea - Iniciação 
Uma célula que expressa o 
fator tecidual (FT) 
Ex: fibroblasto que se 
encontram no espaço 
endotelial. 
Na hemostasia1 com a 
lesão tecidual ocorre 
adesão de plaquetas 
 
Esse complexo FVII /FT também ativa o F X que por sua vez ativa o FV . 
A junçãodo FX e FV forma o complexo protrombinase que realiza a síntese de trombina 
Transforma protrombina em trombina. A trombina é importante para a fase de amplificação 
Coagulação sanguinea - Iniciação 
Na hemostasia 2: 
O FVII detecta 
também a lesão 
tecidual e forma 
um complexo 
com o FT. 
Esse complexo 
enzimático ativa o 
FIX e interage com 
as plaquetas 
ativando-as 
complexo 
protrombinase 
06/11/2019 
6 
Coagulação sanguinea - Iniciação 
Ocorre nas células que expressam FT em sua superfície: célula endotelial, 
monócito, fibroblasto, entre outras. 
 
Mediante a exposição do FT na circulação pela lesão ou ativação das 
células endoteliais, células forma-se um complexo entre FT e pequenas 
quantidades de FVIIa 
 
Essecomplexo formado TF/FVIIa inicia a coagulação por ativar o fator X e 
fator IX. 
 
O fator Xa ativa o fator V. 
 
Após a ativação o fator Va associa-se ao fator Xa e forma o complexo 
protrombinase FXa/FVa. 
 
Esse complexo é capaz de converter a protrombina (II) em traços de 
trombina (IIa). Além disso, o fator IXa gerado pode se deslocar para outra 
superfície das plaquetas 
tornando-as ativas e assim iniciar a fase de amplificação da coagulação. 
Coagulação sanguinea - Amplificação 
Trombina é 
importante para 
 a fase de 
 amplificação 
A trombina 
 continua ativando 
 as plaquetas 
Trombina ativa também o FVIII que normalmente está ligado ao FVW. 
A clivagem desse complexo ativa o FVIII que se liga na superfície da plaqueta ativada 
Trombina produz mais FV que também se liga na superfície da plaqueta ativada 
Trombina ativa também o FXI que estimula atividade do fator IX que também 
 se liga na superfície das plaquetas ativadas 
Trombina gerada na fase de iniciação faz com que a resposta seja amplificada 
Coagulação sanguinea - Amplificação 
Ocorre na superfície das plaquetas. 
 
O traço de trombina gerado na fase de iniciação 
desempenha 4 reações principais: 
1) ativa as plaquetas; 
2) ativa o fator V na superfície das plaquetas formando o 
fator Va; 
3) dissocia o complexo FVIII:FvW e 
4) ativa o FXI na superfície das plaquetas formando o FIXa 
 
O FvW livre participa da adesão e agregação plaquetária no 
local da lesão vascular. 
 
Estando os fatores ativados na superfície das plaquetas 
inicia-se a fase de propagação. 
Coagulação sanguinea - Propagação 
O FVIII e FIX ativados 
 pela trombina formam 
um complexo, chamado 
Complexo tenase que 
novamente ativa o FX de 
uma maneira mais eficaz. 
 
FX se combina com o FV 
ativado e se ligam em 
plaquetas ativadas 
formando o complexo 
protrombinase 
O complexo protrombinase agora está em maior quantidade e trasnforma 
protrombina em trobina. 
 
A trombina ativada trasnforma o fibrinogênio em fibrina que se polimeriza e fica 
insolúvel e forma o coágulo de fibrina que vai se estabilizar pelo FXIII ativado 
Coagulação sanguinea - Propagação 
Também ocorre na superfície das plaquetas. 
 
O IXa ativado na fase de iniciação associa-se ao VIIIa liberado na fase de 
amplificação e forma o complexo tenase FIXa/FVIIIa. 
 
 O complexo tenase, por sua vez, ativa o fator X. 
 
Esse fator ativado Xa associase ao seu cofator Va e forma o complexo 
protrombinase FXa/FVa. 
 
Nessa fase, grandes quantidades de plaquetas são recrutadas para 
o local da lesão e são formados inúmeros complexos tenase (FIXa/FVIIIa) e 
protrombinase (FXa/FVa) na superfície das mesmas. 
 
Consequentemente, grandes quantidades de protrombina são convertidas 
em trombina que resulta na clivagem de fibrinogênio em monômeros de 
fibrina. 
 
A fibrina se polimeriza e resulta na formação de coágulo estável de fibrina 
06/11/2019 
7 
Novo modelo da 
cascata da 
coagulação 
Modelo de fases e 
não mais em duas 
vias diferentes. 
Existe uma 
sequencia de 
eventos 
Fora do vaso SG 
A trombina ativada 
trasnforma o fibrinogênio 
em fibrina que se 
polimeriza e fica 
insolúvel e forma o 
coágulo de fibrina que 
vai se estabilizar pelo 
FXIII ativado 
 
A ativação de fatores da 
coagulação culminará 
na geração de trombina 
e, subsequentemente, 
de uma rede de fibrina 
que reforçará e 
estabilizará o trombo 
Sinonímia: Fibrinólise → processo enzimático de lise do coágulo 
 
HEMOSTASIA TERCIÁRIA 
Após a formação do trombo, o mesmo deve ser removido para 
o restabelecimento do lúmen vascular e do fluxo sanguíneo. 
A fibrinólise é o 
processo que realiza 
gradualmente a 
remoção dos 
depósitos de fibrina 
Fibrinólise 
É o processo de lise do coágulo e atua sobre a fibrina formada e 
envolve várias proteínas: plasminogênio. 
A fibrinólise se inicia quando o plasminogênio circulante se adere 
ao coágulo e é convertido em plasmina. 
A plasmina é o principal mediador da fibrinólise. 
As células endoteliais sintetizam o ativador tecidual do plasminogênio t-PA, 
ativando o plasminogênio em plasmina, que degrada a rede de fibrina. 
Por outro lado a célula endotelial também secreta o inibidor do ativador de 
plasminogênio (Plasminogen Activator Inhibitor – PAI-1), que é o 
principal inibidor do t-PA. 
Sinonímia: Fibrinólise → processo enzimático de lise do 
coágulo 
 
Componentes: 
- Plasminogênio (proenzima inativa) 
- t-PA (ativador de plasminogênio tecidual) 
- u-PA (ativador de plasminogênio uroquinase) 
- PAI-1 e PAI-2 (inibidores do ativador de plasminogênio) 
- 2-antiplasmina e 2-macroglobulina (inibidores da 
plasmina) 
- TAFI (Inibidor Fibrinolítico ativado pela Trombina) 
HEMOSTASIA TERCIÁRIA 
A conversão do plasminogênio em plasmina é ativada pelos constituintes da fibrinólise: 
tPA e uPA. 
Consequentemente há degradação da rede de fibrina e geração dos PDF (produtos de 
degradação de fibrina). 
Este processo pode ser modulado pelos inibidores dos ativadores do plasminogênio 1 e 
2 (PAI-1 e PAI-2), neutralizadores de plasmina 2-antiplasmina, 2- macroglobulina e 
sistema TAFI 
A plasmina degrada a 
rede de fibrina em 
produtos de 
degradação 
solúveis (PDF). 
HEMOSTASIA 
TERCIÁRIA 
06/11/2019 
8 
Finalização 
Anticoagulantes 
Os anticoagulantes naturais controlarão a ação dos fatores de 
coagulação, impedindo que a geração de trombina e de fibrina seja 
excessiva 
HEMOSTASIA 
HEMOSTASIA 
HIPERCOAGULABILIDADE 
HIPOCOAGULABILIDADE 
A ativação de fatores da 
coagulação culminará na geração 
de trombina e, subsequentemente, 
de uma rede de fibrina que 
reforçará e estabilizará o trombo 
Os anticoagulantes naturais 
controlarão a ação dos fatores 
de coagulação, impedindo que 
a geração de trombina e de 
fibrina seja excessiva 
Finalmente, a fibrinólise 
disolverá gradualmente a rede 
de fibrina, garantindo um fluxo 
sanguíneo normal ao londo do 
leito vascular 
Fisiologia da Coagulação, Fibrinólise e Controle da Coagulação 
Coagulação refere-se ao processo que leva à 
formação de fibrina 
Hemostasia refere-se à coagulação fisiológica que 
ocorre em resposta ao dano vascular 
Trombose é o processo de coagulação patológica 
com formação de um coágulo localizado, que pode 
chegar a ocluir um vaso 
Fibrinólise refere-se ao processo de dissolução do 
coágulo e atua sobre a fibrina formada 
FIM