Crise asmática

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Luciana Santos ATM 2023/22
Pediatria
ASMA – Abordagem da crise aguda
Caracteriza-se por inflamação das vias aéreas, percebida por sintomas respiratórios como sibilância, falta de ar, tosse e sensação de aperto no peito. Manifestações são desencadeadas pela limitação do fluxo aéreo decorrente de broncoconstrição, edema, acúmulo de muco, infiltrado inflamatório com celularidade variável da parede brônquica.
· Desencadeantes: 
Fatores como infecções respiratórias virais, exercícios físicos, exposição a alérgenos e irritantes, como cigarro e poluição atmosférica, além de drogas como ácido acetilsalicílico e betabloqueadores. 
Em menores de 5 anos: sibilância recorrente é comum, associada a infecções virais – principais causas de exacerbação da asma na infância. Rinovírus é um dos mais envolvidos. 
· Comorbidades:
Rinite alérgica, rinossinusite, obesidade, transtornos emocionais – dificultam o controle da asma.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA CRISE: deterioração aguda dos sintomas clínicos.
Inicia com episódios de tosse seca recorrente, pode evoluir para sibilancia, taquidispneia, uso de musculatura acessória, queda de saturação de oxigênio, irritabilidade e eventualmente silencio respiratório, alteração da consciência e óbito. A crise pode iniciar com sintomas mais intensos. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Bronquiolite viral aguda, laringomalácia, síndromes aspirativas, fibrose cística, compressões extrínsecas, como tuberculose ganglionar e malformações congênitas pulmonares, devem entrar no diagnóstico diferencial. 
Pensar em bronquiolite: < 2 anos com sibilancia e dispneia de intensidade variável durante outono-inverno, sem resposta ao tratamento. 
Sibilos diurnos intermitentes: pensar em disfunção intermitente de cordas vocais, em adolescentes.
MANEJO DA CRISE EM CASA
Manifestações como tosse noturna, dispneia aos esforços, sibilância, uso de musculatura acessória são indicativos de início de crise e de necessidade de tratamento adequado. Crianças que tiveram crise asmática recente são também de risco para exacerbações subsequentes.
· Broncodilatador inalado (beta2-agonista de curta duração)
Ao inicio dos sintomas como tosse seca, sibilancia, dispneia em domicílio, pode ser dado um broncodilatador (Salbutamol ou Fenoterol) inalado acoplado a espaçador, na dose de 2 a 4 jatos até de 4/4h. Procurar atendimento se criança ficar prostrada, se sintomas não melhoram pós broncodilatador ou se necessita uso repetitivo de broncodilatador por algumas horas.
· Corticosteroide oral
Administração em domicílio de corticosteroide oral (prednisolona ou prednisona de 1 a 2 mg/kg/dia, com dose máxima de 40mg, por 3 a 5 dias.
MANEJO DA CRISE NA URGÊNCIA
Fatores de risco para asma fatal: história prévia de asma quase fatal que necessitou entubacao ou ventilação mecânica; 3 ou + visitas a emergência ou 2 ou + hospitalizações no ano anterior; uso recente ou atual de corticoide oral; não uso atual ou uso inadequado de costicosteroide inalado; uso frequente de broncodilatador inalado de acao curta (Salbutamol, Fenoterol) com consumo de mais de um frasco ao mês; histórico de doenças psiquiátricas ou psicossociais; baixa adesão ao tratamento da asma; alergia alimentar associada a asma. 
Tabagismo domiciliar, poluição e alérgenos – contribuem para aumento da frequência das exacerbações. 
GRAVIDADE DA EXACERBAÇÃO
· ANAMNESE
1. Quando a crise se iniciou? Consegue identificar algum fator desencadeante? 
2. Quais medicações já foram administradas, em qual dose e como foi a resposta? 
3.Quando foi a crise anterior?
4. Faz uso de alguma medicação regular? Qual e em qual dose? 
5. Houve modificação recente da dosagem?
6. Já esteve internado anteriormente em crise? Quando? Precisou de terapia intensiva?
6. Há limitação de atividade física ou distúrbios do sono? 
· EXAME FÍSICO
Dados vitais (nível de consciência, frequência respiratória, frequência cardíaca: pressão arterial, fala, estado geral e uso 
de musculatura acessória).
Ausculta: presença e intensidade de sibilos, movimentação de ar e simetria da ausculta. 
Na sala de emergência, checar:
· Oximetria de pulso: sat deve estar entre 94-98%. <92% indica prognostico pior – internação. 
· Pico de fluxo expiratório ou prova de função pulmonar em >5 anos. 
· Realização do pico de fluxo expiratório: paciente em pé > marcador na posição 0 > inspirar profundamente e expirar logo após com força, mantendo a boca selada ao bocal descartável > registrar valor > repetir procedimento > comparar as medidas > solicitar ainda mais empenho na terceira tentativa > verificar qual tem maior valor > verificar tabela com referencia. 
· Sem indicação para hemograma, RX de tórax – só se suspeita de outras complicações. 
TRATAMENTO DA CRISE NA EMERGÊNCIA
· Oferecer O2 – manter saturação entre 94-98%. Oxigênio úmido pode ser fornecido por cateter nasal (2L/min) ou máscara facial (6 a 8L/min).
· Broncodilatadores inalados de curta ação (beta2-agonista): primeira linha no tratamento da crise aguda. Ataque com beta2-agonista inalatório por aerossol dosimetrado (Salbutamol ou Fenoterol) acoplado a espaçador com máscara facial/bocal. 4-8 jatos (100mcg/jatoo) a cada 20min por 3x na primeira 1h. 
Crianças >4 anos: espaçador com bocal. Se crise mais grave: micronebulizacao com beta2-agonista em solução. Broncodilatadores orais não são recomendados = demora de inicio de acao + efeitos colaterais. 
· Corticosteroide sistêmico: iniciar precoce, VO, Prednisolona ou Prednisona, 1-2mg/kg/dia por 3-5 dias, máximo 40mg. Não precisa de redução progressiva da droga. Corticosteroide via parenteral pode ser feita se impossibilidade de VO – Metilprednisolona EV 1mg/kg, 6/6h no primeiro dia.
· Brometo de ipratrópio: anticolinérgico. Usado em processos graves, associado sempre a beta2-agonista. Broncodilatador, relaxa a musculatura lisa e potencializa o beta2-agonista. 2 jatos de 80mcg a cada 20min na primeira hora do tto.
· Sulfato de magnésio: na crise aguda de asma que não responde ao tto da primeira hora ou quando há risco de vida. 25-75mg/kg/dose, com dose máxima de 2g, EV, dose única, lenta (em 20min) diluído em soro. Risco de hipotensão.
Antagonista de receptor de leucotrieno (montelucaste): sem utilização na crise aguda.
HOSPITALIZAÇÃO
Crise moderada a grave, que não responde ou responde parcialmente ao tto inicial com broncodilatador e corticosteroide
Necessidade de manter o broncodilatador de hora em hora após as primeiras 4-6h de tto
Necessidade de O2 suplementar para manter oxigenação acima de 94% após tto inicial
Histórico de piora grave da exacerbação
Acesso inadequado a assistência médica
Critérios para UTI dependem de sinais de insuficiência respiratória aguda – hipoxemia persistente sem resposta ao tto com oxigênio ou hipercapnia
PROFILAXIA
Manter profilaxia inalatória para paciente que já fazem uso e indicado aumento da dose de corticosteroide inalado após crise aguda.
Os que não fazem uso > iniciar CI dose média 
Reavaliação de 2 a 6 meses – todos os asmáticos