Asma - abordagem da crise aguda

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ASMA – ABORDAGEM NA CRISE AGUDA
DEFINIÇÃO
É um episodio de exacerbação aguda, progressiva de obstrução brônquica, causada por espasmo muscular, inflamação da mucosa e por aumento de secreção, manifestando-se clinicamente por aparecimento súbito ou subagudo de tosse, dispneia, sibilância. 
FATORES DESENCADEANTES
· Infecções respiratórias: vírus respiratórios – rinovírus (principal)
· Exposição a alérgenos: ácaros, animais, baratas, polens
· Exercício e hiperventilação
· Drogas e corantes: AINH, AAS
· Fatores ambientais – não alérgicos/irritantes: mudanças climáticas, exposição a fumaça de cigarro e poluentes atmosféricos
· Falta de uso de medicações de controle
· Salgadinhos de cor amarela (corantes vermelhos e amarelos)
FATORES DE RISCO PARA ASMA POTENCIALMENTE FATAL
· Crise anterior grave ou com rápida piora
· Crise anterior com falência respiratória (IOT, UTI) ou com alteração do sistema nervoso central
· > 3 x em pronto – socorro ou > 2x internação por asma no ultimo ano
· Uso de > 1 frasco de B2 agonista de curta por mês 
· Historia de doença ou problemas psiquiátricos
· Falta ou não de adesão ao tratamento ambulatorial
· Alergia alimentar associada a asma 
CLASSIFICAÇÃO DA CRISE INDEPENDENTE DO CONTROLE DA ASMA
· Utilização de sistemas de pontuação – escores
· Critérios subjetivos X critérios objetivos
· Medida de pico de fluxo (peak flow)
· Oximetria de pulso – prático/ pré – consulta
· Gasometria arterial – doloroso/só na UTI
· Em SP usamos clinica e oximetria de pulso 
· Criança fora dos padrões fisiológicos, seja tosse, dispneia, sonolência, ou outro, NÃO pode deixar de fazer OXIMETIA E GLICEMIA CAPILAR.
ABORDAGEM INICIAL NO PRONTO SOCORRO
· História clínica objetiva
· Exame físico detalhado + saturação de O2 basal
· Classificação da crise
· Tratamento medicamentoso
· Orientações de alta – plano de ação
· Educação – sinais de alerta
· História 
· Caracterizar a crise atual e fatores de risco de evolução grave
· Exame Físico
· Coloração da pele
· Uso de musculatura acessória – presença de retrações intercostais e/ou de fúrcula
· FC, FR, PA
· Fala 
· Caracterização dos ruídos respiratórios (presença de murmúrio, sibilância, simetria)
· Nível de consciência 
· Sinais de falência respiratória iminente:
· Alteração da consciência
· Incapacidade para falar
· Ausência de murmúrio vesicular
· Cianose central
· Diaforese
· Intolerância para o decúbito
· Pulso paradoxal (não consegue palpar direito)
· Tratamento
· Oxigênio (grade 1 A) 
· Agonista B2 adrenergicos (grade 1 A)
· Corticosteroides (grade 1 A)
· Outros: anticolinérgico (brometo de ipratrópio), sulfato de magnésio, teofilina, antileucotrienos *não utiliza em pronto socorro
· Necessita de reavaliações frequentes
· Se a criança teve melhora, não tem mais dispneia, sibilos, esta falando, prescreve a medicação e ela vai continuar em casa o tratamento 
· Quando utilizar oxigênio
· Para todos os pacientes com SatO2 < 95% (outros aa < 92%)
· Em crianças com SatO2 < 92% - chance de hospitalização
· Raro recaídas quando a SatO2 inicial > ou igual 95%
· Lembrar: SatO2 cai > 5% nos 30 seg após B2
· Criança com sat < 92%, cianótica de extremidades, respondendo por palavras, dispneia, é mais seguro internar. Depois de 24 hr e ela estiver bem, vai ter alta.
Pronto socorro usa a mascara simples, com fluxo de 5 – 6 L por min.
Se estiver normal a saturação, faz inalação com ar comprimido, so usa O2 se estiver comprometimento da saturação. 
· Radiografia Torácica
· Não é indicada de rotina
· Exceções: 
· Crise grave
· Doente intubado ou ventilado
· Suspeita de barotrauma, atelectasia, pneumonia (febre, chiado, dispneia)
· Febre > 39ºC
· Suspeita de sibilancia de outra etiologia (aspiração de corpo estranho, cardiopatia)
· Falar para as mães que o raio-x não é diagnostico de asma, é para descartar infecção, pois elas perguntam se o raio-x esta confirmando a asma. 
· Tratamento Medicamentoso
· Beta 2 agonista de curta: salbutamol, Terbutalina, Fenoterol
· Corticosteroides sistêmicos: prednisona/prednisolona (via oral), hidrocortisona, metilprednisolona
· Brometo de ipratrópio
· Sulfato de magnésio
· Beta 2 Agonista de Curta
· B2 agonista são os broncodilatadores mais usados
· Induzem broncodilatação dose – relacionada
· O efeito é maior se doses frequentes são utilizadas
· B2 agonista possui maior índice terapêutico quando usados por via inalatória do que por viral oral ou intravenosa
· Não ha vantagens do uso de B2 por via subcutânea (terbutalina ou adrenalina) X B2 com aerocâmara
Existem B2 de ação lenta e e tempo de ação curto, existem broncodilatadores de ação rápida e tempo de duração longo. Terbutalina, salbutamol e fenoterol so vão diferir na duração da ação em relação ao formoterol. 
· Criança chegou em PS com crise de asma: faço inalação com O2 6 L por minutos, 5 mL de soro fisiológico e 4 gotas de berotec. 
· Corticosteroides
· Efeitos: 
· Estabilização das membranas lisossomais/celulares
· Inibição da liberação de mediadores inflamatórios
· Redução da migração de neutrófilos
· Diminui a sobrevida de eosinófilos/ mastócitos
· Aumento da atividade beta 2 adrenergica
· Aumento da síntese de surfactante
· Corticosteroide oral na alta:
· Crises repetidas > 3x no mes
· Internação previa em UTI no ultimo ano
· > 1 consulta ao PS pela mesma crise
· > 3 internações no ultimo ano
· Internação recente
· Crise moderada ou grave
· Usar prednisona ou prednisolona por 3 – 5 dias
· Lembrar de associar B2 de curta, plano escrito crise, reavaliação com especialista em < 1 mes
· Anticolonérgico – Brometo de Ipratrópio
· Inibe tônus parassimpático (Ach)
· Bloqueia receptores muscarinicos M3: broncodilatação
· Efeito dose – dependente
· Uso inalatório: nebulização x aerossol
· Uso em asma moderada ou grave associa o Brometo com o B2
· Doses máximas: 250 mcg = 20 gotas (< 20 kg) ou 500 mcg = 40 gotas (> 20 kg)
· Menor potencia que os B2 adrenergicos
· Efeito broncodilatador mais lento que os resorcinois: 15 min (máxima ação em 30 – 60 min)
· Meia vida de aproximadamente 8h por via inalatória
· Uso em associação aos B2 – efeito aditivo – crise moderada ou grave
· Cada ml de solução para nebulização de brometo de ipratropio = 250 mcg de ipratropio
· Efeitos colaterais:
· A absorção pela via inalatória é mínima, com poucos efeitos tóxicos sistêmicos
· Secura de boca e gosto amargo
· O risco de retenção urinária pode estar aumentado em pacientes com uropatia obstrutiva preexistente
· Outros: obstipação, diarreia, vomito, cefaleia
· Sulfato de Magnésio
· Antagonismo de transporte de Ca2+ em membranas
· Diminuição da captação de Ca2+ pela mm brônquica, levando ao relaxamento do mm liso da via aéreas
· Inibição da desgranulação de mastócitos
· Diminui a liberação de Ach em terminais nervosos
· Redução da excitabilidade da fibra muscular
· Teofilina e Aminofilina 
Antileucotrieno usa depois da crise, para prevenir outras crises. Pode usar de 2 a 6 meses. 
MEDICAÇÕES PARA CRISE – RESUMO 
Da pra fazer ate um pouquinho menos que o protocolo
NEBULIZAÇÃO X INALADOR DOSIMETRADO
A administração de broncodilatadores usando inalador dosimetrado com espaçador, é uma alternativa adequada para o tratamento de crianças com exarcebação aguda, em atendimento de emergência. 
 
 
Imagem do espaçador que tem varias formas e na ultima imagem mostra em azul o salbutamol em spray.
RECOMENDAÇÕES DA GINA
· Não subestimar a gravidade de uma crise
· Tratamento imediato
· Pacientes de risco:
· Historia de asma quase fatal (intubação, ventilação mecânica)
· Em uso (atual ou recente) de corticosteroides orais
· Uso excessivo de B2 agonista
· Doença psiquiátrica ou problemas psicossociais
· Historia de não adesão ao tratamento