HIV

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Hiv – A ids
ID Genéticas/Congênitas ou Primárias: anormalidades em genes importantes para maturação ou funcionamento das células do sistema imune.
ID Adquiridas ou Secundárias: 
· Idades extremas
· Desnutrição/obesidade
· Leucemias, Linfomas ou mielomas
· Doenças autoimunes (ex: SLE, diabetes)
· Uso de drogas imunossupressoras
· Queimadura
· Estresse Crônico
· Infecções (ex: tuberculose, aids)
Transmissão: Sexual, Parenteral, Vertical e Ocupacional
Início da TARV: 2h após (máximo 72h)
O vírion do HIV
Família: Retroviridae Classificação: Lentivírus (causa infecção latente) Tipos de HIV: HIV-1 e HIV-2 (África Subsaariana)
HIV-2 causa uma infecção mais lenta porém com menos gravidade.
Estrutura: membrana lipídica do hospedeiro, inserida na membrana tem a ptn GP41 e GP120. Proteínas de matriz (estruturais), proteínas da cápsula protéica p24, RNA fita simples, enzima transcriptase reversa e integrase
Integrase: insere o DNA viral no nosso DNA (depois que transcriptase transcreve o RNA em DNA)
Receptores Celulares para o HIV
O vírus infecta células que possuem o receptor CD4 e ao mesmo tempo essa célula possua o Co-receptor de quimiocina (CCR5 ou CXCR4). Célula que tem o receptor cd4 é o linf tcd4.
Cinética da Infecção na Célula-alvo
Uma molécula cd4 fazendo contato com a glicoproteína gp120 do vírus, quando eles se ligam a gp120 sofre uma mudança conformacional e agora essa estrutura do gp41 com o gp120 se liga ao co-receptor de quimiocina (CCR5 ou CXCR4), a gp41 se insere na bicamada lipídica da célula hospedeira havendo a fusão das membranas e liberação do capsídeo para o citoplasma, a partir de agora a célula está infectada.
Células-alvo: 
· Linfócitos T CD4+ 
Células da linhagem monocítica (também expressão molécula cd4): 
· Monócitos, Macrófagos, mDC (algumas células dendríticas)
Mdc= células dendríticas derivadas de monócitos
Cepas T-trópicas e cepas M-trópicas
T-tropico= tropismo por T; M-trópico= tropismo por células de linhagem monocítas
Cepas T-trópicas têm tropismo por: células T virgem, células T de memória central e células T-foliculares.
As células T-tropicas vão se ligar as células que expressam o receptor de quimiocina CXCR4 e as M-tropicas só vão se ligar as células que expressam o receptor de quimiociona CCR5.
 Cepas M-trópicas têm tropismo por: monócito, macrófagos, cels dendríticas e células T de memória efetora. 
T virgem estão nos órgãos linfoides secundários. As células T de memória efetoras estão nos tecidos. 
A cepa transmitida numa relação sexual é a célula, que vai conseguir infectar a célula, é a M-trópica porque na mucosa vai estar cheio de célula T de memória efetora, macrófagos e cels dendriticas residentes.
Ciclo Replicativo do HIV
Houve a fusão e entrada do capsídeo, o material genético é liberado, a transcriptase reversa vai transformar o RNA em DNA fita dupla, entra no núcleo e a integrase vai integrar no DNA humano, quem comanda a célula a partir de agora é o vírus, sempre que essa célula T for ativada proteínas virais serão produzidas. Sendo assim, vai haver a produção de ptns estruturais, de RNA fita simples, montado o capsídeo, as glicoproteínas de membrana GP120 e gp41. O vírus sai por brotamento, ele não lisa a célula, não mata a célula hospedeira.
Replicação altamente dependente da ativação das células infectadas pelas citocinas: IL-1, IL-6 e TNF-alfa.
O início: A transmissão (mucosa genital ou retal)
· 1 única cepa inicia a infecção (M-trópica, por conta do co-receptor de quimiocina o CCR5)
· O mecanismo de como o vírion ultrapassa o epitélio da mucosa não está claro ainda (transcitose, células dendriticas intraepiteliais ou passagem entre as células epiteliais da mucosa)
· Se a mucosa vaginal estiver íntegra (sem lesão por trauma físico ou sem uma co-infecção prévia), normalmente, é necessária mais de 1 exposição sexual para ocorrer a infecção
· O muco cervicovaginal diminui a difusão da passagem do HIV pela mucosa vaginal, funciona como uma barreira física. O anticoncepcional diminui a produção de muco.
· Primeiras células infectadas: Células TCD4+ de memória da mucosa e macrófagos residentes.
O início: O papel das Células Dendríticas
As céls dendríticas tem um receptor DC-SIGN que é um PRR (receptor de reconhecimento de padrões) que reconhece PAMPS (padrões moleculares associados a patogenos) que a partícula viral apresenta e se liga a partícula viral. 
Etapas da Infecção pelo HIV
Fase de Eclipse
Período dos primeiros 10 dias antes de ser detectado RNA viral no plasma, a infecção está local, o vírus fica se replicando no local da infecção na mucosa retal ou genital. Alta replicação do HIV no local da infecção (mucosa) é suportada pelas células da imunidade inata que recrutam mais células TCD4+ efetoras/memória não HIV-específicas. Quando inicia uma resposta imunológica começa a produção de citocinas e quimiocinas, numa resposta inflamatória há o recrutamento de céls que estão no sangue para irem pro tecido, dentre essas células tem monócitos, que ao chegarem ao tecido se transformam em macrófagos e células T de memória que estão circulando no nosso sangue, essas células que estão chegando serão selecionadas e “descartadas” de acordo com a especificidade pelo vírus, porém, as células passam por ali no foco da infecção e nessa passagem, como a célula T tem CD4 e CCR5 ela é infectada pelo vírus.
Pico de viremia: A disseminação do HIV
Depois de 10 dias (fase de eclipse) o HIV dissemina pelo resto do corpo. Ao final da fase de eclipse, vírus e células infectadas são drenados para os linfonodos, onde eles encontram mais células T CD4+ de memória (T CD4+CCR5+ ), células dendríticas e muitos macrófagos. Células B também ajudam na disseminação do HIV através de seu receptor para o complemento (iC3b) CR2. As células B possuem receptor que vai faz parte do complexo BCR na ativação de célula B (o CR2) e ele se liga ao complemento. Na resposta inata há atuação do complemento, então, fragmentos do complemento ficam aderidos na superficie partícula viral e esse fragmento do complemento se liga a uma célula B, quando a cel B ta no folículo vai fazer contato com a T folicular, passando a partícula viral para T. Começa então disseminação para todo o corpo, principalmente para os Linfonodos Mesentéricos e Tecido Linfóide Difuso da Lâmina Própria (elevado número de células T CD4+CCR5+. Mesmo que a transmissão tenha sido genital a partícula viral vai pro linfonodo mesentérico e vai ser disseminada pro intestino. Aproximadamente 20% das TCD4+ da mucosa do intestino são infectadas inicialmente. 80% de todas nossas células T estão no intestino. Enquanto está ocorrendo a replicação viral (tecidos linfóides do intestino e outros linfonodos) a viremia plasmática aumenta exponencialmente até alcançar o pico (normalmente, mais de 1 milhão de cópias de RNA/mL de sangue) isso ocorre 21 a 28 dias após a infecção. Ao pico da viremia, a contagem de células TCD4+ está baixo, mas depois ela retorna aos níveis normais no sangue (mas não no intestino). Mais de 60% das células T não infectadas no intestino se tornam ativadas e morrem por apoptose (liberação de micropartículas apoptóticas – sgp120) → ~80% de depleção das células TCD4+ do intestino nas primeiras 3 semanas de infecção (> Th17). A célula T se ficou cronicamente ativada entra em processo de apoptose, ela entra em exaustão clonal, expressa moléculas que vão induzir a apoptose dela. Um dos fatores para isso é a liberação da gp120, a GP120 solúvel induz a apoptose. As células T que não são especificas contra o vírus elas tem CD4 que tem o CCR5 elas serão infectadas e as mesmas que não vão ser infectadas elas vão sofrer apoptose, seja por ativação ou resposta inflamatória intensa no local ou gp120 solúvel, porque só o gp120 fica acoplado no receptor do T, não permitindo o segundo sinal, ela entra em apoptose.
Set point viral (ponto de ajuste viral)
Até o pico de viremia (até 28 dias) não há mutação, apesar da extensa ativação das células da imunidade inata. Durante a queda na carga viral ocorrem as primeiras mutações, é possívelencontrar uma cepa T-trópica, que já consegue infectar células T virgens, foliculares e T de memória central que estão órgãos linfoides secundários. Depois disso, a carga viral diminui ao longo de 12 a 20 semanas até alcançar um nível mais estável (que é o set point viral). 
As células B não estão depletadas, mas suas respostas são prejudicadas pela destruição de outros tipos celulares importantes para o desenvolvimento do centro germinativo (T CD4 +: efetora e folicular). Se não houve folicular não é produzida efetivamente anticorpos IgG, IgA, IgE. Mais de 50% dos CG no intestino são perdidos até os primeiros 80 dias de infecção (lise das células B foliculares e indução massiva de apoptose). Ocorre uma queda na produção de IgA no intestino porque tem uma queda de Tcd4, prejudicando a primeira barreira ali no intestino favorecendo a infecções intestinais.
Fase aguda:
· Alta viremia
· Disseminação do vírus
· Síndrome de “soroconversão” (“flu-like” ou “mononucleose-like”)
Sintomas inespecíficos:
· Febre
· Faringite
· Rash cutâneo
· Diarréia
· Hepatoesplenomegalia
· Cansaço, astenia
· Cefaléia
· Linfadenopatia (raro)
Eventos imunológicos envolvidos na proteção contra o HIV
As células NK-T e T-gama-delta (ou T primitiva) são células da imunidade inata elas possuem PRR que reconhecem os PAMPs, partícula viral do HIV possui PAMPs, essas células locais teciduais da mucosa reconhecem partículas virais, não são infectadas e começam a montar uma resposta imunológica. A célula NK-T tem como principal célula a lise da célula-alvo. A célula T gama-delta ativa células NK através da liberação de citocinas que ativam NK, como por exemplo, IL15, IL12. A NK ativada degranula liberando granzima e perforina contra as células alvo células TCD4 de memória efetora e macrófagos e também libera interferon do tipo 1 (alfa e beta). A apc (uma célula dendritica) ela vai pro linfonodo regional mais próximo, o linfonodo mesentérico, lá dentro há o contato com uma Tcd4 virgem, essa Tcd4 virgem vai se transformar e se diferenciar em uma célula TH1 porque contra vírus é preciso de um perfil TH1. É preciso de 3 sinais, o primeiro sinal é apc apresentando um pedaço do peptídeo acoplado via MHC de classe II esse peptídeo é reconhecido através do TCR e a molécula TCR se liga ao MHC de classe II. Segundo sinal é realizado através da molécula cd28 que está na célula TCD4 que vai se ligar a b7 que está na APC. A célula tcd4 depois do segundo sinal libera IL2 que tem um efeito autócrino, essa célula tcd4 vai se multiplicar, fazer a expansão clonal. O terceiro sinal serve para a diferenciação do fenótipo. Para ser um TH1 no terceiro sinal a apc precisa liberar IL12. TH1 tem função de coordenar e auxiliar uma resposta imunológica. TH1 liberando e produzindo mais IL2 vai auxiliar na ativação e diferenciação de Tcd8 que também está no órgão linfóide secundário. A Apc também vai fazer contato com uma célula Tcd8, se essa célula tcd8 for específica ela reconhece e se liga ao MHC de classe I e faz o segundo sinal e terceiro sinal e é ativada. A função da NK além de liberar granzima e perforina ela também libera interferon do tipo 1 é fundamental no combate de viroses em si, conseguem bloquear a replicação viral. A NK também libera IL12 e fortalece a diferenciação em resposta TH1 e para gerar linf Tcd8 que são citotóxicos. Na fase de eclipse não há esse tipo de resposta com eficiência, só no pico da viremia quando há o set point viral é quando há a resposta, quando a infecção está sistêmica. Existe outra célula TCD8 que não é citotóxica que é formada, que é importante, pois libera fatores solúveis anti-HIV, é importante não lisar a célula alvo, porque a célula alvo é o TH1 que coordena toda a resposta adaptativa. O Th1 além de ajudar na diferenciação em Tcd8 também vai atuar na ativação de macrófagos, que também são infectados pelas cepas M-trópicas porque tem cd4 e ccr5, assim que o HIV infecta o macrófago não consegue matar o HIV, pois ele tem mecanismo de escape, o macrófago fica servindo como um grande reservatório, o macrófago não consegue terminar a fagocitose, formando o fagolissoma para matar as partículas virais... Uma TH1 dando citocinas como INF-gama ativa o macrófago que consegue matar as partículas virais que estão dentro dele. Para B ser ativado no caso de ag t-dependentes é necessária a presença da Tcd4 para ter a troca da cadeia pesada da imunoglobulina. A célula TH1 libera inf-gama para célula B vai produzir anticorpo de classe IgG (1 e 3). Uma dessas funções dessas IgG é a opsonização auxiliando mais ainda o macrófago na fagocitose. Outra função é a ADCC (citoxicidade dependente de anticorpo) ativando as células NK. 
A molécula Tcd8 citotóxica (CTL) reconhecendo uma célula infectada através do MHC de classe I, o TCR se liga no MHC de classe I e no peptídeo e sendo ativada e liberando granzima (que faz poros) e granzima entra, ativando as caspazes(?) induzindo a apoptose, degrada o DNA, destrói o citoesqueleto e formar os corpúsculos apoptóticos, é uma morte sem “sujeira”. 
A IgG reconhece as proteínas que a célula infectada que está expressando do vírus na superfície, o complemento se liga e leva a lise celular. Através da via clássica do complemento. A IgG induz também a degranulação de célula NK pois elas possuem receptor para fc de IgG. Poucas pessoas conseguem produzir anticorpo neutralizante contra HIV aumentam a sobrevida dos portadores. 
POR QUE A MAIORIA DOS PACIENTES INFECTADOS PERDE A LUTA CONTRA O VÍRUS? 
 1) O HIV-1 infecta a célula mais importante do sistema imunológico, a célula Tcd4 que vai coordenar as respostas da imunidade adaptativa.
 2) Devido às constantes mutações (erro da enzima transcriptase reversa), a todo tempo é preciso que seja gerado uma nova resposta. 
Os linfócitos no geral compõe 22 a 45% das células da imunidade. 
Quais subtipos de células T CD4+ são mais suscetíveis à infecção pelo HIV?
A montagem da resposta contra o vírus é perfil TH1, mas existem outros tipos de T de memória efetora porque houve outras infecções e outros tipos de fenótipos específicos para outros patógenos e essas células como tem o cd4 ou ccr5 ou cxr4 (dependendo do estágio dela) são suscetíveis a infecção. 
1) Células Th1: quando infectadas prejudica a ativação das células T CD8 (CTL) + e das células da imunidade inata/natural (macrófagos e células NK). A montagem da resposta contra o HIV é prejudicada. 
2) Células Th foliculares (Tfh): subtipo de células T CD4 + presente principalmente nos folículos linfoides e responsáveis por induzir as células B a produzirem os principais anticorpos (IgG e IgA), os eventos do centro germinativo não acontecem (maturação da afinidade e troca da cadeia pesada da imunoglobulina)
3) Células Th17: subtipo de células T CD4 + presente principalmente nas mucosas intestinal; prejudicando a ativação das células da imunidade inata/natural (neutrófilos e macrófagos) e respostas contra fungos também ficam prejudicadas.
4) Células T reguladoras: leva a uma infecção latente. O vírus não consegue se replicar muito numa T-reg, ela não é ativada por citocinas da inflamação, não tem receptor para essas citocinas e ela é reguladora. Ele fica guardado na célula. 
O tratamento com famarco não consegue eliminar o HIV porque a Treg não está ativada, o medicamento só consegue atuar em células ativadas, como a maioria das células que são ativas por citocinas pró-inflamatórias. 
Fase Crônica (Período de latência clínica)
· Baixos Níveis de replicação viral 
· Declínio progressivo de células T CD4+ periféricas
· Células T CD4+ = 500 a 350 células/mm3
· Clinicamente sem sintomas
Classificação da progressão da doença
Progressores “normais”: Pacientes que evoluem para Aids no tempo esperado (~10 anos de infecção). 
Progressores rápidos: Pacientes que não controlam a viremia e evoluem para Aids dentro de 3 anos de infecção. 
Progressores lentos: Mantém estáveis os níveis de células T CD4+ (> 500 células/mm3 ) e baixa carga viral (< 10.000 cópias de RNA/mL) por 10 ou mais anos (2 a 4% de todos os infectados).Controladores de elite: Representam somente 1% dos infectados. Controlam a replicação do HIV abaixo de 50 cópias/mL. 
Expostos, mas não infectados: Indivíduos que mostram uma resistência em ser infectado pelo HIV, mesmo após múltiplas exposições.
Inflamação crônica e progressão para a Aids
O intestino está sofrendo com anos de infecção, é uma infecção crônica, uma resposta inflamatória. Na lâmina própria houve uma dramática perda de tcd4, principalmente TH17, gerando um colapso das barreiras imunes e nos enterócitos (células que formam a camada do epitélio mucoso); Quando algum patogeno ou alguma bactéria da microbiota entrar na lâmina própria não haverá uma resposta imune adaptativa efetora contra ela, porque não há perfil TH17 para comandar a resposta que deveria ser feito. A resposta da imunidade inata persiste, tem muitas citocinas inflamatórias, neutrófilo e macrófago sendo ativados... gera perda de função tecidual. É gerado muito dano tecidual. É perdida a integridade da barreira intestinal, permitindo a passagem de patogenos estranhos ou da própria microbiota é chamado de translocação microbiano. Há o aumento da concentração de PAMPs (Lps, DNA bacteriano) tanto na lâmina própria tanto sistemicamente na corrente sanguínea que são reconhecidos pelas células da imunidade inata, com a liberação das citocinas da tríade, que estimula replicação do vírus do HIV, células TCD4 infectadas são ativadas, induzindo o aumento da replicação viral. 
· A presença crônica de Ags virais e de Ags da microbiota intestinal (translocação microbiana) induz a produção de grandes quantidades de citocinas pró-inflamatórias no , IL-1, IL-6) o que acaba, IL-12, TNF- hospedeiro (IFN-gama esgotando a resposta de células Th1 e de células T CD8 + (exaustão clonal).
· No entanto, a resposta inflamatória da resposta imune inata continua, de maneira precária.
Alguns fatores que aceleram a progressão para Aids: tabagismo, idade, imunocelescencia, álcool e stress. 
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids)
Aspectos Clínicos
· Destruição do tecido linfoide periférico
· Aumento descontrolado da replicação viral
· Infecções Oportunistas
· T CD4+ < 200 células/mm³
Sinais e Sintomas inespecíficos:
· Febre de origem obscura
· Perda de peso
· Astenia, queda de cabelo, onicomicoses frequentes, pele ressecada, dermatite, perda de massa muscular, dispnéia aos esforços, diarréia crônica, perda de apetite,...
Doenças oportunistas:
· Neurotoxoplasmose Pneumocistose
· Tuberculose pulmonar atípica ou disseminada
· Meningite Criptocócica
· Retinite por Citomegalovírus
· Sarcoma de Kaposi (SK – tumor maligno do endotélio linfático) 
· Linfomas
· Câncer de colo uterino (HPV)
Diagnóstico Laboratorial
Na fase de eclipse não existe teste que conseguem diagnosticar HIV. Na fase de disseminação é possível detectar RNA no plasma. Depois da fase disseminação é possível detectar a proteína P24 do capsídeo do vírus solúvel no plasma. A IgM aparece em um mês de infecção, a IgG só por volta de seis semanas. A busca só por anticorpo pode demorar até 6 meses para positivar.
Testes de Triagem
Testes sorológicos (busca o anticorpo) e de antigenemia (busca o antígeno):
Teste rápido (30’) – Teste sorológico (IgG anti-HIV): 
· Fácil execução e leitura (pode ser realizado fora do ambiente laboratorial) 
· Alta sensibilidade
Teste Rápido
A saliva contém menos Acs do que o sangue total ou o soro ou o plasma, mas ainda em quantidade suficiente para permitir o diagnóstico seguro da infecção pelo HIV, excetuando-se os casos de exposição recente. Neste caso, a janela de soroconversão é de 3 meses.
Teste ELISA sanduíche de quarta geração – Teste sorológico e de antigenemia (Janela diagnóstica: 15 dias):
· Facilidade de automação 
· Relativo baixo custo
· Elevada sensibilidade
· Pesquisa a presença do Ag p24 e de Acs anti-HIV
· Busca p24 e anticorpos IgG e IgM
· Pode ser feito 15 dias após a exposição
Como funciona: É recebida uma placa no laboratório que tem vários pozinhos e no fundo há anticorpos que reconhecem ag do HIV e antígenos do HIV, é colhido o sangue do paciente e colocado nessa placa, caso o paciente seja positivo ele terá IgM ou IgG e pode ter também a P24 solta no sangue. Se o individuo estiver infectado o anticorpo dele irá se ligar ao ag de p24 na placa e se tiver o p24 vai se ligar o anticorpo da placa. É removido o que não se ligou. É colocado um conjugado de ac ou de ag que vão se ligar ac e é colocado um substrato que vai reagir com esse conjugado. Reação colorida indica a presença do anticorpo ou do antígeno.
Testes Complementares (ou confirmatórios)
Podem ser sorológicos ou molecular
· Western-blot (Ac IgG: α-p24, α-gp41, α-gp120 e α-gp160) 
· Imunoblot (teste sorológico: IgG) 
· Imunoensaios em linha (teste sorológico: IgG)
+
• PCR (teste molecular: RNA ou DNA pró-viral) Alto custo, Elevada sensibilidade e especificidade. “Padrão ouro” para confirmação do resultado.
Western-blot
Diagnóstico molecular para detecção direta do HIV
PCR qualitativo (DNA viral na célula-alvo):
· Amostra: plasma 
· Bebês nascidos de mães infectadas pelo HIV (1o teste: 6 meses após o nascimento, até os 18 meses de vida) 
· Infecção aguda em adultos
Exames laboratoriais indicadores de progressão da doença
Marcadores laboratoriais da infecção pelo HIV:
· Citometria de Fluxo – Contagem de células T CD4 + no sangue periférico (razão de células CD4 + /CD8 + ) (Rotina – 6 meses) 
· RT-PCR – Avaliar a carga viral plasmática (no de cópias de RNA viral/mL de plasma) (Rotina – 6 meses) 
· Genotipagem (pesquisa de mutação – somente em caso de falha terapêutica)
Avaliação da funcionalidade do sistema imune:
· Ensaio de proliferação com PBMC desafiadas com diferentes antígenos 
· Testes de avaliação da imunidade celular (PPD e Ag de Cândida)
· Principais características: Avaliação da funcionalidade da Imunidade Celular in vivo; Inoculação cutânea de Ags (Tuberculina; Cândida; etc.)
· PPD+ e Cândida +
TARV Terapia Antirretroviral
Uso imediato de TARV: Qualquer contagem de células T CD4+ 1ª opção de tto: Lamivudina + Tenofovir + Efavirenz (1 comp/dia) 
Tto preventivo (casal sorodiscordante, profissional do sexo e em relação homossexual): Truvada® Falha terapêutica: não-controle da CVP e/ou não aumento (ou diminuição) das células T CD4+ no sangue periférico.
Falha terapêutica: não-controle da CVP e/ou não aumento (ou diminuição) das células T CD4+ no sangue periférico
TARV + imunoterapias adjuvantes
· Transplante de medula-óssea 
· Vacinação contra doenças infectocontagiosas (só com MO morto)
· Haveria muito aumento da inflamação (tríade) se a vacina fosse viva.
Desenho de uma Vacina Ideal
· Tem que estimular uma resposta TCD8+ a múltiplos epítopos, especialmente àqueles que são altamente conservados. 
· Tem que estimular rapidamente a produção e secreção de Acs neutralizantes contra os Ags do envelope.