REFRATOMETRIA (1)

Prévia do material em texto

V
Coordenador
Milton Ruiz Alves
Autores
Milton Ruiz Alves
Doutor, Professor Associado e Professor da Pós-Graduação da FMUSP, São Paulo, SP
Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas da Clínica Oftalmológica 
do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP
Mariza Polati
Doutora pela USP, São Paulo, SP
Chefe do Setor de Estrabismo da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP
Sidney Júlio de Faria e Sousa
Professor Associado da USP, Ribeirão Preto, SP
Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas da FMRP, USP, SP
5a Edição
Rio de Janeiro – RJ – Brasil
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 5 14/04/2017 13:01:12
VI
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE 
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
© Copyright 2017, by Cultura Médica
Esta obra está protegida pela Lei no 9.610 dos Direitos Autorais, de 19 de fevereiro de 1998, san-
cionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de fevereiro de 1998.
Em vigor a Lei 10.693, de 1o de julho de 2003, que altera os Artigos 184 e 186 do Código Penal 
e acrescenta Parágrafos ao Artigo 525 do Código Penal.
Caso ocorram reproduções de textos, figuras, tabelas, quadros, esquemas e fontes de pesquisa, 
são de inteira responsabilidade do(s) autor(es).
Qualquer informação, contatar a Cultura Médica®
Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Responsável pelo Layout/Formatação: Cultura Médica 
Cultura Médica®
Rua Gonzaga Bastos, 163
20541-000 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil
Tel. (55 21) 2567-3888/3173-8834
Site: www.culturamedica.com.br
e-mail: cultura@culturamedica.com.br
R332
5.ed. Refratometria ocular e a arte da prescrição médica / coordenador Milton Ruiz Alves; 
 autores Milton Ruiz Alves, Mariza Polati, Sidney Júlio de Faria e Sousa. – 5. ed. – 
 Rio de Janeiro : Cultura Médica, c2017.
 il.
 Vários colaboradores
 ISBN 978-85-7006-678-7
 1. Refração ocular. 2. Oftalmologia. I. Alves, Milton Ruiz. II. Polati, Mariza. III. 
 Sousa, Sidney Júlio de Faria e. IV. Título.
 CDD: 617.735 
 CDU: 617.735
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 6 14/04/2017 13:01:12
VII
Colaboradores
Adamo Lui Neto
Professor Assistente Doutor da Faculdade de Ciên-
cias Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina 
de Ribeirão Preto, USP, SP
Edson dos Santos-Neto
Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP
Fabrício Witzel de Medeiros
Médico do Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital 
das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP
Ex-Fellow do Setor de Cirurgia Refrativa do Cole 
Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleve-
land, EUA
Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP
Gustavo Victor
Doutor pela FMUSP, Ribeirão Preto, SP
Médico da Eye Clinic, São Paulo, SP
Coordenador de Residência Médica do Hospital 
Ana Costa, Santos, São Paulo, SP
Iara Debert
Médica do Setor de Estrabismo do Hospital das 
Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP
Doutoranda pela FMUSP, São Paulo, SP
Íris Yamane
Doutoranda pela FMUSP, São Paulo, SP
Jackson Barreto Júnior
Médico do Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital 
das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP
Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP
Keila Monteiro de Carvalho
Professora Associada da Disciplina de Oftalmolo-
gia do Departamento de Oftalmologia e Otorrino-
laringologia da Faculdade de Ciências Médicas da 
UNICAMP, Campinas, SP
Murilo Barreto Souza
Doutorando pela FMUSP, São Paulo, SP 
Docente da Disciplina de Oftalmologia do Curso 
de Medicina da FTC, Salvador, BA
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 7 14/04/2017 13:01:12
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 8 14/04/2017 13:01:12
IX
Apresentação
Os Professores Milton Ruiz Alves, Mariza Pola-
ti e Sidney Júlio de Faria e Sousa presenteiam a 
Oftalmologia brasileira com um livro não ape-
nas necessário, mas oportuno: Refratometria 
Ocular e a Arte da Prescrição Médica 
É redundante repetir que a esmagadora 
maioria da nossa clientela compõe-se de pes-
soas em busca de um par de óculos. Diante de 
uma dificuldade visual, ninguém pensa em ne-
nhum outro problema. Os óculos, de uma for-
ma ou de outra, são a porta de entrada do ci-
dadão em nossos consultórios. Se o cliente já 
os usa, então nos procura para atualizá-los; se 
ainda não, espera poder usá-los. 
O ensino da refratometria é o que há de 
mais importante nos cursos de especialização. 
É bom lembrar que, antes de sermos oftalmo-
logistas, somos médicos e, antes de sermos su-
bespecialistas, somos oftalmologistas e refrato-
metristas. 
Ninguém chega a ser um bom retinólogo 
ou glaucomatólogo, entre tantas outras subes-
pecialidades, sem que antes seja capaz de re-
ceitar um par de óculos que dê visão (quando 
possível) e conforto ao seu paciente. 
Os autores, a par de seu sólido conheci-
mento da Oftalmologia, sempre se preocupa-
ram em ensinar e divulgar (bem) a teoria e prá-
tica da refração.
Este livro, portanto, é o produto belamen-
te escrito e editado dessa preocupação. Nada 
nele é desnecessário ou supérfluo. E uma coisa 
me chamou a atenção: os autores conseguiram 
desmistificar para nós, mortais oftalmologistas, 
aquelas fórmulas matemáticas complexas, eso-
téricas, indecifráveis mesmo. 
A física geométrica e a matemática de tan-
tas dessas fórmulas foram reduzidas a pala-
vras simples, a um linguajar descomplicado, 
de modo que essas matérias, tediosas para o 
médico em geral, ganharam uma forma leve 
ao nosso raciocínio e conhecimento. A ideia 
ou as regras embutidas nessas fórmulas torna-
ram-se transparentes, de fácil alcance, tal a 
precisão e clareza da linguagem usada pelos 
autores.
Este livro enriquece a bibliografia oftalmo-
lógica sobre o tema e, estou certo, será uma 
fonte de estímulo para que os neófitos e tam-
bém os veteranos terminem sua leitura mais 
preparados e mais seguros para o exercício da 
prática refratométrica em seus consultórios.
E não custa lembrar que, se assumirmos a 
refratometria por inteiro, se a praticarmos com 
sabedoria e sem preconceitos, dando-lhe o 
inestimável valor e importância que ela real-
mente tem, não sobrará espaço nem lugar para 
ninguém mais ousar receitar óculos ou lentes 
de contato, a não ser nós, médicos oftalmolo-
gistas.
O Conselho Brasileiro de Oftalmologia não 
poderia sentir-se mais feliz e gratificado por ter 
referendado a publicação deste livro. 
É uma obra de peso cultural e científico da 
qual todos nós e as gerações de futuros oftal-
mologistas muito nos orgulharemos.
Homero Gusmão de Almeida
Presidente
Conselho Brasileiro de Oftalmologia 
Gestão 2015-2017
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 9 14/04/2017 13:01:13
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 10 14/04/2017 13:01:13
XI
Os erros da refração ocular e as perturba-
ções da acomodação são as duas condi-
ções que, indubitavelmente, mais levam 
uma pessoa a procurar seu oftalmologis-
ta. Se adicionarmos o fato de que ambos, 
muitas vezes, interferem com a motilidade 
ocular extrínseca e uma visão binocular 
confortável, vê-se então aumentada a im-
portância destes fatores na propedêutica e 
na terapêutica em Oftalmologia.
Deve-se ter em conta que pacien-
tes com achados clínicos semelhantes na 
maioria das vezes não expressam seus sin-
tomas do mesmo modo, nem exibem si-
nais superponíveis. A idade, a profissão ou 
as atividades em que o aparelho visual é 
solicitado, o perfil psicológico, outras en-
fermidades e o sexo são fatores que exigem 
consideração em uma possível proposição 
terapêutica. O oftalmologista nunca se de-
fronta com pacientes iguais.
Este livro é uma riqueza não apenas 
por expor detalhadamente os princípios 
gerais, mas também por valorizar certos 
procedimentos cuja omissão seria desas-
trosa, apresentando exemplos práticos, 
muito esclarecedores.
É para mim fato altamente alvissareiro 
saber que membros da Universidade de 
São Paulo trouxeram esta contribuição a 
todos os oftalmologistas, principiantes, ex- 
residentes e àqueles que labutam na espe-
cialidade há vários anos. Estes últimos cor-
rem o risco altamentefrequente de achar 
que dominam totalmente essa área de co-
nhecimento, de não se atualizarem e de 
não oferecerem a seus clientes os melho-
res recursos disponíveis no momento.
Por sua contribuição, os autores mere-
cem meu respeito e minha admiração, a 
par do profundo reconhecimento por te-
rem permitido que eu redigisse estas pala-
vras com as quais o livro é lançado à cole-
tividade oftalmológica.
Jorge Alberto F. Caldeira
Professor Emérito de Clínica 
Oftalmológica.
Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo
Apresentação
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 11 14/04/2017 13:01:13
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 12 14/04/2017 13:01:13
XIII
Dedicatória
Ao Professor Paulo Braga de Magalhães (in memoriam)
O Professor Paulo Braga era um homem de 
temperamento pacífico, que jamais impôs 
suas crenças ou opiniões sobre os seus su-
bordinados. E dessa forma continuou após 
tomar posse na chefia da Clínica Oftalmo-
lógica do HCFMUSP, como Professor Ti-
tular, em 27 de maio de 1964. Prosseguiu 
dando ampla liberdade a todos os médicos 
da clínica oftalmológica no sentido de se 
aprimorarem da maneira como cada um 
julgasse mais adequada. Estruturou o cur-
so de residência médica da Oftalmologia. A inauguração do prédio dos 
Ambulatórios, durante a sua gestão, expandiu as instalações físicas do 
Departamento, favorecendo sobremaneira as atividades clínicas e didá-
ticas. Atuando com dedicação, sabedoria e, sobretudo com ética, con-
tribuiu marcadamente para a formação de várias gerações de oftalmolo-
gistas. O Professor Paulo Braga se aposentou compulsoriamente, aos 70 
anos, em 23 de março de 1983.
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 13 14/04/2017 13:01:13
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 14 14/04/2017 13:01:13
XV
Prefácio da 5a Edição
No mundo, o erro refrativo não corrigido é 
a causa mais comum de baixa visão e a se-
gunda causa mais comum de cegueira.1,2 
Melhorar a visão das pessoas pode gerar 
benefícios econômicos consideráveis, es-
pecialmente em países de baixa e média 
rendas, onde esses problemas são muito 
incidentes, e pode fornecer uma impor-
tante contribuição para o desenvolvimen-
to global.3 Os governos poderiam poupar 
milhões de dólares simplesmente inves-
tindo em exames oftalmológicos e forne-
cendo óculos para milhões de pessoas que 
precisam deles.3
No Brasil, até o ano de 2000, estimava- 
se que, dos indivíduos que apresentavam 
algum grau de deficiência visual, 42,7% 
tinham como causa os erros de refração, 
seguindo-se a catarata (23,9%), a degene-
ração macular relacionada à idade (5,4%) 
e o glaucoma (4,02%).4 O Censo 2000 
revelou que cerca de 16 milhões de pes-
soas tinham deficiência visual; em 2010 
surpreendeu: esse número mais do que 
dobrou, está chegando a 35 milhões de 
pessoas.5 Ou seja, a sociedade paga pre-
ço alto pelo cuidado inadequado da vi-
são; as consequências da visão deficiente, 
não tratada, podem ocasionar ao longo do 
tempo impedimentos na vida profissional 
e ocupacional.6
A refratometria ocular é o procedimen-
to de maior demanda entre todos os que 
levam uma pessoa a consulta oftalmoló-
gica. Não há sequer uma única pessoa 
que, cedo ou tarde, deixe de requerer al-
gum tipo de correção óptica para melho-
rar sua discriminação visual, seja para o 
olhar “a distância”, seja para o “de per-
to”.7 Tudo começa e termina com a refra-
ção, e é ela o coroamento final do mais 
refinado e complexo procedimento tera-
pêutico, quer clínico, quer cirúrgico.8 Na 
ocasião do exame refratométrico é que o 
médico oftalmologista tem a oportunidade 
de prevenir, diagnosticar e tratar enfermi-
dades que poderão colocar em risco a saú-
de ocular, sobretudo se confiada à opto-
metria divorciada dos nossos consultórios 
oftalmológicos.8
Este livro é uma riqueza não apenas 
por expor detalhadamente os princípios 
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 15 14/04/2017 13:01:13
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
XVI
gerais da refratometria ocular, mas princi-
palmente por nortear a prática optométri-
ca por médicos, prerrogativa que nos é as-
segurada pelo saber e pela lei.
Boa leitura!
Os Autores
REFERÊNCIAS
 1. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti S, Pokharel P. 
Global magnitude of visual impairment caused 
by uncorrected refractive errors in 2004. Bull 
World Health Organ, 2008; 86:63-70.
 2. Holden BA, Fricke T, Ho S, Wong R, Schlenther 
G, Cronje S et al. Global vision impairment due 
to uncorrected presbyopia. Arch Ophthalmol, 
2008;126:1731-9.
 3. Fricke TR, Holden BA,Wilson DA, Schlenther G, 
Naidoo KS, Resnikoff S, Frick KD. Global cost 
of correcting vision impairment from uncorrec-
ted refractive error. Bull World Health Organ, 
2012;90:728-38.
 4. Arieta CEL, Delgado AMN, José KN, Temporini 
ER, Alves MR, Moreira Filho DC. Refractive er-
rors and cataract as causes of visual impairment 
in Brazil. Ophthal Epidemiol, 2003;10(1):15-22.
 5. Azevedo ACL. Apresentação. In: Haddad MAO, 
Siaulys MOC, Sampaio MW. Baixa Visão na In-
fância. Guia Prático de Atenção Oftalmológica. 
São Paulo: Laramara, 2011, 191p.
 6. Burns MJ. Building a priority for a national vi-
sion health care. Eye Ear Nose Troat Mon, 1973; 
52:353-6.
 7. Bicas HEA, Alves AA, Uras R. Prefácio. In: Bicas 
HEA, Alves AA, Uras R (eds). Refratometria Ocu-
lar [Tema Oficial XXXIII Congresso Brasileiro de 
Oftalmologia – CBO 2005), Rio de Janeiro: Cul-
tura Médica, 2005, 400p.
 8. Gonçalves ER. Apresentação. Refratometria ocu-
lar: cientificamente rico e politicamente oportu-
na. In: Bicas HEA, Alves AA, Uras R (eds). Refra-
tometria Ocular [Tema Oficial XXXIII Congresso 
Brasileiro de Oftalmologia – CBO 2005], Rio de 
Janeiro: Cultura Médica, 2005, 400p.
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 16 14/04/2017 13:01:13
XVII
Sumário
 1 Refratometria Ocular ...............................1
Milton Ruiz Alves
Mariza Polati
Sidney Júlio de Faria e Sousa
 2 Hipermetropia .......................................37
Milton Ruiz Alves
Mariza Polati
Iara Debert
 3 Miopia ...................................................53
Milton Ruiz Alves
Mariza Polati
Iara Debert
 4 Astigmatismo ........................................75
Milton Ruiz Alves
Jackson Barreto Júnior
Mariza Polati
 5 Anisometropia .......................................91
Milton Ruiz Alves
Murilo Barreto Souza
Fabrício Witzel de Medeiros
 6 Baixas Ametropias ............................. 121
Milton Ruiz Alves
Edson dos Santos-Neto
Mariza Polati
 7 Altas Ametropias ................................ 135
Milton Ruiz Alves
Adamo Lui Netto
Íris Yamane
 8 Presbiopia .......................................... 145
Sidney Júlio de Faria e Sousa
Milton Ruiz Alves
 9 Baixa Visão ......................................... 163
Keila Monteiro de Carvalho
10 Oculomotricidade ............................... 181
Sidney Júlio de Faria e Sousa
Milton Ruiz Alves
11 Avaliação da Prescrição Médica ........ 201
Milton Ruiz Alves
Sidney Júlio de Faria e Sousa
Gustavo Victor
 Índice ................................................. 231
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 17 14/04/2017 13:01:13
Refratometria Ocular - Cap-00.indd 18 14/04/2017 13:01:13
Avaliação da Prescrição Médica 1
1
Refratometria 
Ocular
Milton Ruiz Alves
Mariza Polati
Sidney Júlio de Faria e Sousa
CONCEITO
O termo refratometria ocular não se aplica à 
medida do estado óptico do olho em seu va-
lor absoluto, isto é, à quantidade dióptrica to-
tal da refração ocular. A expressão traduz va-
lores de adequação posicional (da retina e do 
foco objeto do olho), ou seja, do bom ajus-
tamento (emetropia) ou não (erro refrativo).1
NOTAS HISTÓRICAS
No século XIX, o exame refratométrico 
ocular era impreciso e os erros refrativos 
identificados eram corrigidos com lentes 
oftálmicas de baixa qualidade.2
No século XX, avanços importantes 
ocorreram na refratometria ocular, na cor-
reção do erro refrativo, na qualidade óp-
tica e nos desenhos das lentes oftálmicas. 
Métodosde refratometria objetivos e sub-
jetivos foram aprimorados com o desen-
volvimento e incorporação de técnicas, 
como a do cilindro cruzado de Jackson e 
a da refratometria binocular, associados 
com o aprimoramento de instrumentos, 
como o retinoscópio e os refratores ma- 
nuais e computadorizados.3
Na década de 1960, o desenvolvimen-
to da ultrassonografia permitiu a obtenção 
de imagens ultrassônicas do olho e medi-
das acuradas do comprimento axial. Esta 
foi considerada uma das principais inova-
ções tecnológicas da década.4 Ainda du-
rante a década de 1960, o laser, outra fer-
ramenta dos físicos, aplicado no campo da 
refratometria, permitiu o desenvolvimento 
posterior do refrator com tecnologia de 
frente de ondas.5,6 No mesmo período, 
surgiram as lentes progressivas para corre-
ção da presbiopia, inicialmente de vidro, 
pesadas e pouco confortáveis.7
Durante a década de 1970, surgiram as 
lentes oftálmicas de resina policarbonato.7 
Atualmente, cada vez mais, multiplicam- 
se as opções para a correção dos erros re-
frativos: óculos, lentes de contato, cirurgia 
refrativa etc.
SINAIS E SINTOMAS
Os erros refrativos não corrigidos consti-
tuem a causa mais comum de baixa visual. 
Nos casos mais acentuados, a baixa visão 
corresponde ao sintoma mais importante. 
Outras queixas podem surgir do esforço 
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 1 06/03/2017 21:06:07
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica2
visual para compensar o erro refrativo. Os 
dois sintomas mais comuns relacionados 
à presença de erro refrativo não corrigido 
ou inadequadamente corrigido são baixa 
visão e astenopia.3
A baixa visual é percebida pelos pa-
cientes como se a imagem do objeto em 
questão estivesse fora do foco. A inten-
sidade do borramento visual depende da 
magnitude e do tipo de erro refrativo, 
mas também é influenciada pela idade 
das pessoas e pelo nível de iluminação 
do ambiente. Algumas vezes, a baixa vi-
sual pode se manifestar como a dificul-
dade ou inabilidade de manter o foco 
claro de objetos situados a diferentes 
distâncias.3
Astenopia é o termo que se aplica a 
ampla variedade de diferentes sintomas. 
O Dictionary of Visual Science8 define 
astenopia como um termo geralmente 
utilizado para designar quaisquer sinto-
mas subjetivos ou desconforto com ori-
gem no uso dos olhos. Astenopia inclui 
sintomas como cefaleia, dor ao redor ou 
acima dos olhos, fotofobia, cansaço e 
desconforto ocular.
Na avaliação do paciente com queixas 
de visão borrada, astenopia ou cefaleia, de-
vem-se observar as seguintes condições:3
 ■ Distância que borra a visão: longe, per-
to ou intermediária.
 ■ Hora do dia: manhã, tarde ou noite.
 ■ Tipo de atividade visual: leitura, uso de 
computador etc.
 ■ Duração da atividade visual: imedia-
tamente, após 15 min, após 60 min 
etc.
Quaisquer dos sintomas anteriores po-
dem se manifestar em determinado caso 
particular. A intensidade e a frequência 
dos sinais e sintomas variam e dependem 
de certos fatores, tais como a magnitude 
e tipo de erro refrativo, a integridade do 
sistema visual binocular, as condições de 
saúde da pessoa e a natureza da demanda 
de visão.
A miopia é a causa mais provável de 
visão borrada para longe e não para perto; 
no paciente jovem, a hipermetropia é res-
ponsável pela visão borrada para perto e 
não para longe. A relação entre magnitude 
do erro refrativo não corrigido e acuidade 
visual (AV) resultante tem sido investigada 
com respeito ao tipo de ametropia e à ida-
de do paciente. Alguns pesquisadores pro-
puseram fórmulas que podem predizer a 
quantidade de erro refrativo, e vice-versa. 
Os dados da Tabela 1 apresentam os resul-
tados de Eggers.9
Os dados mostram que a AV medi-
da com os optotipos de Snellen diminui, 
aproximadamente, uma linha para cada 
0,25 D de miopia simples não corrigida ou 
de hipermetropia absoluta. Também mos-
tra que a AV diminui em função da mag-
nitude e do eixo do astigmatismo não cor-
rigido. Por exemplo, astigmatismo oblíquo 
(com eixo entre 31° e 59° ou 121° e 149°) 
tem efeito maior na AV do que astigmatis-
mo com a regra (eixo entre 150° e 180° ou 
180° e 30°).
Os dados da Tabela 2 mostram os va-
lores equivalentes dos optotipos de Snel-
len em pés e decimais e correspondentes 
ângulos visuais, percentuais de eficiência 
visual e de perda de visão.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 2 06/03/2017 21:06:07
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular 3
REFRATOMETRIA OCULAR
Com a utilização dos testes objetivos e 
subjetivos do exame de refração, obtêm-se 
informações preciosas sobre a natureza e 
a magnitude dos erros refrativos e identifi-
cam-se as lentes oftálmicas que permitirão 
ao paciente ter visão clara e confortável 
mantida sem esforço.
Testes objetivos
Ceratometria e topografia corneana
A ceratometria é a medida do raio de cur-
vatura da superfície anterior da córnea, 
que é realizada com o ceratômetro, tam-
bém chamado oftalmômetro (Figura 1). 
O princípio da ceratometria baseia-se na 
propriedade da superfície anterior da cór-
Tabela 1 Acuidade visual como função de erro refrativo não corrigido
Acuidade visual não corrigida 
(Snellen)
Magnitude do erro refrativo não corrigido (D)
Miopia simples ou 
Hipermetropia absoluta
Astigmatismo simples*
Oblíquo Com a regra
20/25 0,25 – 0,50
20/30 0,50 0,75 1,00
20/40 0,75 1,00 1,50
20/50 1,00 1,50 2,00
20/70 1,25 1,75 2,50
20/100 1,50 2,25 3,00
20/150 2,00 2,75 3,50
20/200 2,50 3,50 4,50
20/300 3,50 5,00 6,25
20/400 4,50 – –
Os resultados do astigmatismo contra a regra estão entre os valores apresentados para os astigmatismos oblíquo e com a regra.
*Fonte: Eggers H. Estimation of uncorrected visual acuity in malingerers. Arch Ophthalmol, 1945; 33:23-7.9
Tabela 2 Valores equivalentes dos optotipos de Snellen em pés e decimais e 
correspondentes ângulos visuais, percentuais de eficiência visual e de perda visual*
Pés Decimal Ângulo visual % Eficiência visual % Perda visual
20/20 1,0 1,0 100,0 0,0
20/30 0,7 1,5 91,4 8,6
20/40 0,5 2,0 83,6 16,4
20/60 0,3 3,0 69,9 30,1
20/80 0,25 4,0 58,5 41,5
20/200 0,1 10,0 20,0 80,0
*Fonte: Miranda MN. Apuntes de Refracción. Universidade de Puerto Rico, Apostila, 1975:42.10
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 3 06/03/2017 21:06:07
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica4
nea em se comportar como um espelho 
esférico convexo.11-14 O ceratômetro pro-
jeta uma mira de tamanho conhecido so-
bre uma zona central da córnea a uma 
distância conhecida e mede o tamanho 
da imagem refletida da superfície anterior 
da córnea (Figura 2). A área além desses 
pontos ou entre eles não é avaliada. A im-
portância da ceratometria está no fato de 
a superfície frontal da córnea representar 
cerca de 75 a 80% de todo o poder dióp-
trico do olho. A ceratometria fornece me-
dida objetiva da magnitude e do eixo do 
astigmatismo corneano anterior, o que au-
xilia na avaliação de crianças, pacientes 
com dificuldade para dar informações ou 
naqueles com reflexo retinoscópico mal 
definido.11,13
O fotoceratoscópio, utilizando o disco 
de Plácido, projeta anéis concêntricos so-
bre a superfície anterior da córnea e, com 
o emprego de métodos algorítmicos, ob-
tém dados quantitativos da curvatura cor-
neana.13,14
O videoceratoscópio computadori-
zado avalia milhares de pontos cobrin-
do praticamente toda a córnea. Em um 
esforço para aumentar a acurácia dos 
aparelhos e evitar que, a partir da aná-
lise bidimensional do disco de Plácido, 
se obtenha uma ideia tridimensional da 
córnea, os modernos videoceratoscópios 
lançam mão de alta tecnologia, em que 
câmaras fotográficas laterais foram adi-
cionadas para que a córnea possa ser 
analisada de perfil. Outro tipo de tecno-
logia emprega o princípio da rastereogra-
fia e da holografia a laser.A topografia 
de rastreamento em fenda combina a tec-
nologia derivada da reflexão do disco de 
Plácido com a análise de imagens reais 
de secções ópticas corneanas.13,14
O exame topográfico da córnea é im-
portante na detecção de astigmatismos 
irregulares decorrentes da adaptação de 
lentes de contato (warpage), do cerato-
cone, de cirurgias corneanas, de trau-
matismos, de condições degenerativas 
e de sequelas de processos inflamató-
rios.11,13,14
Figura 1 Ceratômetro modelo Bausch & 
Lomb.
–
+
+
–
–
+
+
–
–
+
+
–
+
Figura 2 Miras ceratométricas do ceratôme-
tro modelo Bausch & Lomb: conhecendo-se 
o tamanho da imagem das miras, calcula-se 
o raio de curvatura corneano.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 4 06/03/2017 21:06:09
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular 5
Retinoscopia
A retinoscopia é, sem dúvida, o melhor 
método objetivo da refratometria ocu-
lar.11,15
Ponto remoto
Ponto remoto é o ponto do espaço conju-
gado com a retina, com a acomodação re-
laxada. Toda imagem colocada no ponto 
remoto é focada na retina; toda imagem 
provinda da retina é focada no ponto re-
moto. Fica fácil raciocinar com o ponto 
remoto, atentando para a luz que sai do 
olho, em vez da que entra, como é feito 
regularmente. No emetrope, a luz sai dos 
olhos com os raios paralelos (Figura 3). O 
ponto remoto está no infinito, porque os 
raios paralelos sempre se associam ao infi-
nito. A imagem da retina é focada no infi-
nito e o que estiver no infinito é focado na 
retina. No olho míope, devido ao excesso 
de poder de convergência, os raios saem 
convergentes e cruzam-se em um ponto 
situado entre a frente do olho e o infinito. 
O ponto remoto do olho míope é, portan-
to, real e finito (Figura 3). Tudo que estiver 
nesse ponto foca-se na retina, e vice-versa. 
Quanto mais forte for a miopia, mais pró-
ximo da córnea estará o ponto remoto. No 
hipermetrope, devido à falta de poder de 
convergência, a luz sai do olho em diver-
gência. Os prolongamentos dos raios, no 
sentido oposto ao da luz emergente, inter-
ceptam-se em um ponto imaginário, situa-
do entre o polo posterior do bulbo ocular 
e o infinito retro-ocular O ponto remoto 
do hipermetrope é, portanto, virtual. Toda 
luz emergente da retina foca-se nesse pon-
to; toda luz dirigida para esse ponto foca- 
se na retina. Quanto mais forte a hiperme-
tropia, mais próximo do polo posterior do 
olho estará o ponto remoto (Figura 3).
O inverso da distância, em metros, en-
tre o ponto remoto e os planos principais 
do olho mede o erro de refração. Os pla-
nos principais são um par de planos imagi-
nários, frontais ao olho, situados cerca de 
2 mm diante da íris. A vantagem do pon-
to remoto é que, uma vez conhecida sua 
localização, o erro de refração fica carac-
terizado. Corrigir o erro de refração signi-
fica transferir o ponto remoto de onde ele 
se encontra para o infinito. Um olho eme-
tropizado é aquele cuja dupla “olho-lente 
corretora” está conjugada ao infinito.
PR
Emetropia
PR
Miopia
Hipermetropia
PR
Figura 3 As ametropias e os res-
pectivos pontos remotos.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 5 06/03/2017 21:06:09
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica6
O ponto remoto pode ser deslocado 
mediante a colocação de lentes. As lentes 
convergentes, aumentando a convergên-
cia da luz que sai do olho, aproximam o 
ponto remoto de olhos míopes e afastam o 
ponto remoto virtual de olhos hipermetro-
pes. Acentuam a miopia e diminuem a hi-
permetropia. As lentes divergentes, dimi-
nuindo a convergência da luz que emerge 
do olho, afastam o ponto remoto de olhos 
míopes, diminuindo a miopia, e aproxi-
mam o ponto remoto de olhos hiperme-
tropes, piorando a hipermetropia.
Para que uma lente, montada no pla-
no dos óculos, coloque o ponto remoto no 
infinito, é preciso que seu foco posterior 
coincida com o ponto remoto. Em outras 
palavras, é preciso escolher uma lente cuja 
distância focal (distância da lente ao foco) 
seja idêntica à distância dela ao ponto re-
moto. Nas lentes convergentes, o foco pos- 
terior ocupa o lado oposto ao da entrada 
da luz. Cai, precisamente, onde é deseja-
do: atrás do olho, onde se encontra o pon-
to remoto do hipermetrope (Figura 4). Nas 
lentes divergentes, corresponde ao prolon-
gamento dos raios refratados, achando-se 
no lado da entrada da luz. Cai no lugar al-
mejado: diante do olho, onde se encontra 
o ponto remoto do olho míope (Figura 4).
Para que tudo isso se materialize, é pre-
ciso que se conheça a posição do ponto re-
moto, e é aí que entra a retinoscopia. Na 
verdade, ela não determina a posição do 
ponto remoto. Ela coloca o ponto remoto 
em uma posição conhecida: a pupila de 
observação do retinoscópio. Nessa situa- 
ção, para transferirmos o ponto remoto 
para o infinito, corrigindo, assim, a ametro-
pia, basta escolhermos uma lente que, co-
locada no plano dos óculos, tenha seu foco 
coincidente com a pupila do retinoscópio; 
uma lente cuja distância focal seja idêntica 
à distância que a separa do retinoscópio. 
Como o retinoscópio está defronte do olho, 
essa lente só pode ser divergente.
A
B
PR
F
f
f
PR
F Figura 4 Correção das ametro-
pias. PR. Ponto remoto; F. Foco 
posterior da lente corretora. A. 
Hipermetropia. B. Miopia.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 6 06/03/2017 21:06:09
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular 7
Uso do retinoscópio
A retinoscopia é um método objetivo pa-
ra a determinação das ametropias do olho. 
O exame é realizado com um retinoscó-
pio, instrumento que tem a capacidade de 
projetar luz na forma de faixa luminosa. 
Com o auxílio de um cursor e de um espe-
lho interno, a faixa projetada pode ser ro-
dada 180° em torno do eixo de projeção. 
Elevando-se ou abaixando-se o cursor, o 
feixe de luz projetado pode assumir con-
figuração divergente (posição de espelho 
plano) ou convergente (posição de espe-
lho côncavo) (Figura 5).
A luz do retinoscópio é, geralmen-
te, projetada na retina, através da pupila 
do paciente, a uma distância próxima de 
1 m. A luz refletida pela retina é visuali-
zada através do orifício de observação do 
instrumento (Figura 5). Essa luz dá origem 
ao que se convencionou chamar de re-
flexo retinopupilar. Como a luz inciden-
te tem a forma de faixa, o reflexo retino-
pupilar também se apresenta como uma 
faixa luminosa na pupila do olho exami-
nado. É precisamente esse reflexo que o 
examinador tem que analisar para inferir 
sobre o vício de refração. A inclinação do 
reflexo retinopupilar é função da rotação 
do cursor do retinoscópio e da presença 
de astigmatismo. Havendo astigmatismo, 
o reflexo retinopupilar assume a direção 
do meridiano principal da córnea, mais 
próximo da faixa do retinoscópio (Figura 
6). Não havendo astigmatismo, o reflexo 
retinopupilar assume automaticamente a 
direção da faixa luminosa do instrumento. 
Nesse caso, os meridianos principais da 
córnea são, por convenção, considerados 
como sendo o horizontal e o vertical.
O exame inicia-se com a colocação do 
cursor na posição de espelho plano. Em al-
guns retinoscópios, é a posição mais eleva-
da e, em outros, a posição mais baixa do 
cursor. O examinador coloca-se a 0,67 m 
1 2
A
B
Figura 5 Retinoscópio. A. Orifício de observação ou pupila do retinoscópio. B. Cursor. 1. Posi-
ção do espelho plano (raios divergentes). 2. Posição do espelho côncavo (raios convergentes).
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 7 06/03/2017 21:06:09
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Refratometria Oculare a Arte da Prescrição Médica8
do olho examinado e alinha a faixa do re-
tinoscópio com a direção de um dos me-
ridianos principais da córnea, tendo o re-
flexo retinopupilar como guia. Então, varre 
alternadamente esse meridiano e o meri-
diano perpendicular a ele, com movimen-
tos laterais de vai e vem, atentando para o 
comportamento do reflexo retinopupilar. 
Se o reflexo acompanha o sentido da faixa 
do retinoscópio, o movimento é a favor; se 
caminha em sentido oposto, o movimento 
é contra. Ato contínuo, adicionam-se len-
tes diante do olho examinado, com o ob-
jetivo de anular os movimentos do reflexo 
retinopupilar. Se o movimento é a favor, as 
lentes adicionadas são positivas; se contra, 
elas são negativas. O exame termina quan-
do os movimentos do reflexo retinopupilar, 
de ambos os meridianos, são anulados com 
lentes apropriadas. Uma vez anulado o 
movimento, o reflexo retinopupilar é subs-
tituído por um borrão luminoso que ocu-
pa toda a pupila. Esse borrão indica que foi 
atingido o ponto de neutralização do movi-
mento. Nos vícios astigmáticos, o ponto de 
neutralização de um meridiano não coinci-
de com o do outro.
Terminada a fase instrumental da reti-
noscopia, ainda é necessário mais um pas-
so: a adição de –1,5 D à graduação recém- 
determinada. Só assim se chega ao erro 
de refração real do olho examinado. Essa 
adição equivale ao inverso da distância de 
exame, tomado em metros; se for distin-
ta de 0,67 m, ela deverá ser devidamente 
modificada.
Término do exame
Na retinoscopia, a única posição em que o 
ponto remoto pode ser detectado é quan-
A B
Figura 6 Faixa luminosa do retinoscópio e reflexo retinopupilar. A. Condição de desalinha-
mento. B. Condição de alinhamento.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 8 06/03/2017 21:06:10
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular 9
do ocupa o orifício de observação do re-
tinoscópio. O examinador vai colocando 
lentes diante do olho examinado até que o 
ponto remoto ocupe essa posição. Nela, o 
reflexo retinopupilar vira um borrão e não 
se consegue mais detectar movimentos, 
contra nem a favor. É o término do exa-
me. Como independe da informação do 
paciente, o teste é dito objetivo.
O ponto em que o reflexo retinopupilar 
vira um borrão, chama-se ponto (ou zona) 
de neutralização. A lente necessária para 
produzir esse fenômeno chama-se lente 
de neutralização. O nome advém do fato 
de o reflexo não ser mais nem contra nem 
a favor (Figura 7A).
Guiando-se pelo reflexo
No teste de lentes, a pista para a escolha 
da lente que vai colocar o ponto remoto 
em uma posição conhecida é a melhora 
progressiva da visão. Na retinoscopia, ela 
baseia-se no movimento do reflexo retino-
pupilar relativo ao movimento da faixa do 
retinoscópio. Se ele acompanha o sentido 
da faixa (movimento a favor), aumenta-se 
o poder das lentes positivas ou diminui- 
se o das negativas, antepostas ao olho. Se 
o reflexo for oposto ao sentido da faixa 
(movimento contra), aumenta-se o poder 
das lentes negativas ou diminui-se o das 
positivas. A lógica do comportamento des-
ses reflexos está na posição do ponto re-
moto relativo ao examinador.
Movimentos contra e a favor
Quando o ponto remoto ocupa a região 
entre o paciente e o examinador, os raios 
que partem do olho examinado cruzam- 
se antes de alcançarem o retinoscópio. 
Por causa desse cruzamento, o examina-
dor percebe um movimento contra, que o 
alerta sobre essa situação (Figura 7B). Ele 
então utiliza lentes negativas que, dimi-
PR
PR
PR
PR
A
B
C
D
Figura 7 PR. Pon-
to remoto. A. 
Ponto de neutra-
lização. B. Movi-
mento contra. C 
e D. Diferentes si-
tuações dos movi-
mentos a favor.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 9 06/03/2017 21:06:10
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica10
nuindo a convergência desses raios, “em-
purram” o ponto remoto na direção do 
instrumento.
Quando o ponto remoto não estiver 
nessa região, ele estará atrás do exami-
nador ou do paciente (Figura 7C e D). 
Em ambas as situações, a luz que parte 
do olho examinado não sofre cruzamento 
antes de alcançar o aparelho. Por isso, o 
movimento é a favor. O uso de lentes con-
vergentes justifica-se pelo seguinte: se o 
ponto remoto estiver atrás do examinador 
(Figura 7C), as lentes positivas, aumen-
tando a convergência dos raios emergen-
tes, “puxam-no” para o retinoscópio, por 
trás do retinoscopista. Se o ponto remoto 
estiver atrás do paciente (Figura 7D), pri-
meiro ele se desloca mais para trás, até 
o infinito. Isto porque as lentes positivas, 
ao tornarem os raios emergentes mais pa-
ralelos, “empurram” o ponto remoto para 
trás. Daí em diante, ele é puxado do in-
finito para o retinoscópio, dessa vez por 
trás do retinoscopista. O ponto remoto, 
na trajetória de ida ao infinito e de vol-
ta deste, é influenciado pelo aumento da 
graduação das lentes positivas antepostas 
ao olho examinado.
Ressalte-se que, na prática, não se tra-
balha com movimentos contra. Com eles 
fica mais difícil determinar o ponto de 
neutralização. Por isso, sempre que eles 
aparecem, o examinador adiciona lentes 
negativas suficientes para torná-los a favor 
e continua o exame até a neutralização.
Conjugando a retina ao infinito
O objetivo da retinoscopia é determinar o 
erro de refração, ou melhor, a lente que 
conjugue a retina ao infinito. Como, no fi-
nal da retinoscopia, o ponto remoto ocupa 
o orifício de observação do retinoscópio, a 
retina estará conjugada com o instrumen-
to, e não com o infinito (Figura 8A).
Para transportar o ponto remoto do 
retinoscópio para o infinito, é necessá-
rio anular a convergência dos raios que, 
emergindo do olho, se dirigem para o ori-
fício de observação do instrumento. Isso é 
feito associando-se uma lente divergente à 
lente do final da retinoscopia (Figura 8B). 
Não uma lente divergente qualquer, mas 
uma cujo foco coincida exatamente com 
o orifício de observação do retinoscópio. 
Com isso, a luz que se dirige para o ponto 
remoto passa obrigatoriamente pelo foco 
de uma lente negativa e, por isso, emer-
ge paralela. A distância focal dessa lente 
corresponde, pois, à distância que separa 
os óculos do orifício de observação do re-
tinoscópio. Como o poder da lente é dado 
pelo inverso da distância focal, tomado 
em metros, se o retinoscópio estiver a 0,67 
m dos óculos, seu poder será de –1,50 D. 
Na prática, o refratometrista simplesmen-
te soma –1,5 D ao valor da retinoscopia. 
No jargão oftalmológico, ele “desconta” 
1,5 D.
A luz que entra no olho
Insistimos que, para se compreender a re-
tinoscopia, é preciso raciocinar com os 
raios que saem do olho. E os que entram, 
não têm influência? A resposta é que eles 
determinam o sentido da varredura da luz 
na retina do paciente. Na verdade, todas 
as considerações deste artigo, relativas à 
retinoscopia, partiram do pressuposto que 
a luz projetada não sofreu cruzamento an-
tes de alcançar o olho examinado. Racio-
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 10 06/03/2017 21:06:10
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular 11
cinou-se, portanto, com luz divergente, ou 
seja, com o cursor na posição do espelho 
plano, que é a forma usual de exame. Nes-
sa posição, a varredura da retina acompa-
nha a rotação do retinoscópio. Entretanto, 
se a luz tivesse sofrido cruzamento, antes 
de alcançar o olho do paciente, a varredu-
ra da retina seria oposta à do instrumen-
to. Isto corresponderia ao uso do cursor na 
posição do espelho côncavo.
Para se determinar a posição do espe-
lho côncavo, basta ver qual a posição do 
cursor que gera um feixe luminoso con-
vergente, com foco a aproximadamente 
25 cm de distância. Essa é a posição a ser 
evitada nos exames de retinoscopia, a me-
nos que se queira raciocinar de maneira 
invertida.
Em resumo, o modo como o observa-
dor vê o movimento do reflexo retinopupi-
lar acaba sendo influenciado, não só pela 
luzque sai, como também pela que entra 
no olho. Se houver cruzamento de raios na 
ida ou na volta, o movimento será contra. 
Se houver cruzamento em ambos os senti-
dos, um anula o outro e o movimento passa 
a ser a favor. Se não houver cruzamentos, o 
movimento também será a favor.
Fontes de erro
Na retinoscopia, a acomodação é indese-
jada porque modifica, de maneira impre-
vista, o poder refrativo do olho durante o 
exame. A falta de controle da acomoda-
ção é, entre todas as fontes de erro, a mais 
grosseira.
Outro erro é a disparidade entre a dis-
tância de trabalho e o desconto pós-refra-
tométrico. O refratometrista escolhe uma 
distância de trabalho e, durante o exame, 
muda de posição. Se o cálculo do descon-
to não levar em consideração essa mudan-
ça, o valor real da ametropia não será cor-
retamente determinado.
Um terceiro erro relaciona-se à posi-
ção de uso dos óculos. O poder das lentes 
corretoras é, geralmente, determinado no 
refrator para uso nos óculos. Se a posição 
de teste for distinta da posição de uso, es-
tará configurado um erro de distância vér-
tice: a distância vértice das lentes de tes-
te não corresponde à distância vértice das 
lentes dos óculos. Os valores dióptricos 
desse erro são proporcionais à disparidade 
nas distâncias vértices e à magnitude das 
graduações envolvidas.
8
PR
+
f
A
B
Figura 8 Conjugando o ponto re-
moto ao infinito. A. Final da re-
tinoscopia. B. Distância focal da 
lente que promove a conjugação 
do ponto remoto (PR) ao infinito.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 11 06/03/2017 21:06:10
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica12
Detalhes técnicos
Sabe-se que, quanto menor a distância de 
trabalho, maior a possibilidade de erro. 
Por outro lado, em distâncias maiores que 
66 cm, a quantidade de luz que entra no 
olho diminui muito, reduzindo o brilho 
do reflexo do fundo de olho. Pequenos 
movimentos na posição do retinoscópio 
provocam grandes movimentos da luz no 
rosto do paciente, gerando dificuldades 
em manter a luz no olho do examinado. 
A dificuldade de troca das lentes também 
aumenta. Ponderando-se as vantagens e 
desvantagens, chegou-se ao consenso de 
que a melhor distância é 67 cm. Esse nú-
mero facilita a operação matemática e re-
presenta a distância do braço da maioria 
dos indivíduos, simplificando a troca de 
lentes.
Existem características do reflexo reti-
nopupilar que permitem saber se estamos 
próximos ou distantes do ponto de neutra-
lização, e seu conhecimento permite en-
curtar o tempo de exame. Suas três princi-
pais características são: velocidade, brilho 
e largura. Quanto mais próximo o pon-
to remoto estiver do retinoscópio, maior 
a velocidade do reflexo. Erros refrativos 
grandes têm movimento do reflexo len-
to. Quanto mais distante o ponto remoto 
estiver do retinoscópio, mais opaco o re-
flexo. Erros refrativos grandes têm reflexo 
opaco. Ele torna-se progressivamente mais 
brilhante ao aproximar-se da neutraliza-
ção. Quanto mais distante o ponto remoto 
estiver do retinoscópio, mais estreito o re-
flexo. Ele torna-se progressivamente mais 
largo ao aproximar-se da neutralização. 
No ponto de neutralização, ele preenche 
toda a pupila.
Tecnicamente, não há um ponto de 
neutralização, mas uma zona óptica de 
neutralização, não claramente definida, 
devido à aberração esférica do olho nor-
mal. Muitas vezes, ao nos aproximarmos 
da neutralização, observamos padrões bi-
zarros de reflexos, como o reflexo antípo-
da. Na esclerose lenticular, por exemplo, 
a porção central do reflexo move-se na di-
reção oposta da porção periférica (porção 
periférica com maior poder refrativo que a 
central). O examinador deve prestar aten-
ção na porção central do reflexo e ignorar 
a porção periférica.
Astigmatismos irregulares podem gerar 
enorme variedade de aberrações. O mais 
comum é o reflexo em tesoura, produzido 
quando uma parte da óptica ocular é míope 
e outra hipermetrope, em relação à posição 
do retinoscópio. O examinador deve obser-
var a região central da pupila, tentando neu-
tralizar os 3 mm centrais, mas isso nem sem-
pre é possível. Esse reflexo é frequentemente 
produzido por ectasias da córnea e, mais ra-
ramente, por torções do cristalino.
Na presença de astigmatismo, não é 
possível neutralizar todos os meridianos 
do olho com uma única lente. Entretan-
to, o vício de refração poderá ser perfeita-
mente definido determinando-se os pontos 
de neutralização dos seus dois meridianos 
principais. Esses meridianos correspon-
dem aos meridianos corneanos de maior 
e menor curvatura e que, habitualmente, 
formam ângulo de 90° entre si.
Existem dois modos de determinar o 
erro refrativo nesses casos: neutralização 
com graus esféricos e neutralização com 
esferas e cilindros. No primeiro caso, para 
se trabalhar apenas com reflexos a favor, 
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 12 06/03/2017 21:06:11
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular 13
que permitem a percepção da neutraliza-
ção com maior facilidade, inicia-se o tes-
te colocando-se lentes esféricas negativas 
diante do olho testado, até que ambos os 
reflexos se movimentem no mesmo sentido 
da faixa do retinoscópio. Então, mediante a 
adição progressiva de lentes esféricas con-
vergentes (ou subtração de lentes divergen-
tes), neutraliza-se primeiro um meridiano e 
depois o outro. A velocidade, largura e bri-
lho do reflexo, obviamente, diferirão nesses 
meridianos. Ao valor dióptrico, obtido para 
cada meridiano, soma-se –1,5 D (1/0,67 
m) para conjugar os respectivos pontos re-
motos ao infinito. Finalmente, arranjam-se 
matematicamente os dados em uma pres-
crição esferocilíndrica. No segundo caso, 
com ambos os reflexos a favor, tal como 
no teste anterior, primeiro neutraliza-se um 
meridiano, com a adição progressiva de 
lentes esféricas convergentes (ou subtração 
de lentes divergentes). O segundo meridia-
no é, então, neutralizado com cilindro po-
sitivo, colocado na direção do meridiano a 
ser neutralizado. A desvantagem desse mé-
todo é a necessidade de uso de cilindros 
positivos.
Quatro características do reflexo reti-
nopupilar podem auxiliar na determina-
ção dos meridianos principais do astigma-
tismo: regularidade, largura, intensidade 
e inclinação. Irregularidades e o aumen-
to da largura do reflexo tendem a ocorrer 
quando a faixa está fora do meridiano. A 
intensidade do reflexo é maior quando a 
faixa está alinhada. A inclinação do refle-
xo retinopupilar é relativamente indepen-
dente. Por isso, se a faixa do retinoscópio 
não estiver na posição certa, será perce-
bida uma discrepância na direção de am-
bas. Essa discrepância, entre todas as ca-
racterísticas descritas, é a de maior valor 
diagnóstico.
São condições necessárias para exame 
acurado de retinoscopia: fixação, alinha-
mento do retinoscópio e relaxamento da 
acomodação. Para manter os olhos relati-
vamente imóveis, o paciente necessita de 
um alvo de fixação frontal, com distância 
e características que não excitem a aco-
modação. Pode ser uma luz – de prefe-
rência azul – ou um desenho grande, com 
poucos detalhes, situado a 5 m ou mais. A 
acomodação deve ser controlada de pre-
ferência com cicloplegia. Cada olho do 
examinador testa o olho ipsilateral do pa-
ciente, garantindo assim excentricidade 
mínima do retinoscópio com os eixos vi-
suais da pessoa examinada. Com o olho 
oposto, o paciente fixa o alvo escolhido.
A retinoscopia ainda é o melhor méto-
do de avaliação objetiva do estado refra-
tivo do olho. Em mãos experientes, mede 
as ametropias, com margem de erro de 
0,25 D. A retinoscopiaapresenta limita-
ções, nos casos de perda de transparência 
dos meios refrativos (catarata, opacidade 
corneana) ou de aberrações de ordem ele-
vada, motivadas por ectasias corneanas, 
como no ceratocone.
O teste da retinoscopia deve ser ime-
diatamente seguido por um teste de lentes, 
para o refinamento dos achados objetivos. 
Um novo teste de lentes, sem cicloplegia, 
ajuda a determinar a prescrição associada 
à melhor visão e conforto do paciente.
Refratometria computadorizada
No início, a refratometria ocular era rea- 
lizada com o uso de lentes de provas e o 
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 13 06/03/2017 21:06:11
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Neiffer Rabelo
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica14
resultado era refinado com o emprego de 
técnicas objetivas e subjetivas. Posterior-
mente, surgiram os refratores, que simpli-
ficaram a troca mecânica das lentes de 
provas. A partir disso, houve tendência 
crescente à automatização das técnicas de 
refração e muitos instrumentos foram de-
senvolvidos para determinar a magnitude 
da ametropia.16
A maioria dos refratores computadoriza-
dos baseia-se em dois princípios. O primei-
ro é o princípio do optômetro, no qual uma 
única lente convergente é usada (em lugar 
da substituição manual de lentes de provas). 
Um objeto colocado no foco principal dessa 
lente origina raios de luz que chegam à lente 
e atingem a pupila paralelos. A partir daí, a 
vergência dos raios de luz depende do esta-
do refrativo do olho. Na emetropia, os raios 
de luz são focalizados na retina e emergem 
novamente da pupila paralelamente, sendo 
focalizados pela lente objetiva na posição 
do objeto de prova.
Na miopia, os raios emergentes são 
convergentes e a imagem é formada an-
tes do objeto de prova. Ao contrário, na 
hipermetropia, os raios de luz são diver-
gentes e a imagem é formada em um pon-
to mais distante da posição do objeto de 
prova. Os refratores que se baseiam nesse 
princípio têm a capacidade de detectar a 
vergência dos raios emergentes e determi-
nar a posição dessa imagem em relação 
ao objeto de prova. Realizam a leitura do 
poder dióptrico da lente corretiva necessá-
ria para trazer o indivíduo à condição de 
emetropia (trazer a imagem à posição do 
objeto de prova).17
O segundo princípio frequentemente 
utilizado envolve variações do princípio de 
duplo buraco estenopeico de Scheiner, que 
se baseia no posicionamento de duplo bu-
raco estenopeico diante da pupila. Um ob-
jeto de prova, observado por meio dessas 
aberturas, forma a imagem na retina, que 
pode ser única (se o objeto estiver conju-
gado à retina, ou seja, no ponto remoto do 
olho) ou dupla (nas ametropias). No último 
caso, o ajuste necessário na posição desse 
objeto, até que ele apareça único, permite 
determinar a correção refrativa.17
Os primeiros optômetros apresentavam 
três problemas principais que limitavam 
seu uso na prática da refratometria: proble-
mas no alinhamento, na presença de astig-
matismo irregular e na acomodação. Pelo 
princípio de Scheiner, qualquer prejuízo 
no alinhamento das aberturas estenopeicas 
com a pupila, durante a realização das me-
didas (p. ex., pela movimentação dos olhos 
do paciente), invalidaria essas medidas ou 
forneceria estimativas incorretas de ametro-
pia. Seria, portanto, necessário contar com 
grande habilidade e paciência do examina-
dor, bem como com considerável coopera-
ção do paciente.
O princípio de Scheiner considera que 
as medidas obtidas através dos dois bu-
racos estenopeicos sejam representativas 
da óptica ocular como um todo. Mas, na 
presença de irregularidades ópticas, mes-
mo que pequenas (como existe na maioria 
dos olhos) ou em astigmatismos irregula-
res, a refração obtida com o instrumento 
poderia ser diferente da real, ou seja, não 
representativa da magnitude da ametropia 
do paciente. A experiência mostra que es-
sas medidas automáticas objetivas devem 
ser refinadas subjetivamente, para a ob-
tenção de melhores resultados.16
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 14 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular 15
A terceira fonte importante de impre-
cisão na medida do erro refrativo seria o 
exercício da acomodação durante a medi-
da. A quantidade de acomodação é variá-
vel e pode induzir a erros no grau esférico 
ou cilíndrico. Muitos fatores influenciam 
a acomodação, como, por exemplo, aten-
ção, fadiga, iluminação e detalhes da ima-
gem. Nesse sentido, uma variedade de 
métodos tem sido utilizada para superar 
esses problemas com algum êxito. Em re-
lação à miopia induzida, técnicas de ne-
blina, alinhamento e fixação automáticos 
têm sido introduzidas.
Os refratores automáticos disponíveis 
encaixam-se em cinco categorias: os re-
fratores objetivos manuais, os refratores 
objetivos automáticos (retinoscópios au-
tomáticos) sem capacidade de medir AV, 
os com capacidade de medir AV, os re-
fratores automáticos subjetivos e os refra-
tores convencionais com controle remoto. 
Os refratores automáticos manuais neces-
sitam de alinhamento manual das miras 
formadas com luz infravermelha na reti-
na do paciente. Os refratores automáticos 
objetivos fazem a medida refrativa auto-
maticamente, usando luz infravermelha, 
e necessitam de 0,2 a 10 s para realizar 
as medidas. A maioria deles é puramente 
objetiva, sem a capacidade de medir AV. 
Outros, porém, apresentam óptica esfero-
cilíndrica inserida, além de tabelas de AV, 
e permitem também o refinamento subje-
tivo do erro refrativo.
Os refratores automáticos subjetivos 
utilizam respostas subjetivas do pacien-
te para refinar a correção refrativa final. 
Requerem maior cooperação do paciente 
que os objetivos, mas têm a vantagem de 
fornecer o refinamento subjetivo e a me-
dida de AV. Os refratores convencionais 
com controle remoto são rápidos, impres-
sionam, mas exigem a mesma habilidade 
para a refração que os convencionais. A 
refratometria computadorizada tem papel 
estabelecido na prática da refração atual. 
Esses instrumentos são facilmente opera-
dos, mas não substituem a retinoscopia 
manual.
Embora os refratores convencionais e 
automáticos tenham a capacidade de me-
dir erros refrativos esféricos e esferocilín-
dricos, não medem astigmatismos irregu-
lares. Para a obtenção dessas medidas, são 
utilizados instrumentos chamados aberrô-
metros ou analisadores da frente de onda.
Atualmente, existem diversos siste-
mas disponíveis para a análise da frente 
de onda, sendo divididos em sistemas de 
óptica de saída e de entrada. Os sistemas 
de óptica de entrada estudam as aberra-
ções ópticas do feixe de luz projetado na 
retina, e os de saída avaliam a frente de 
onda que sai do olho a partir de um feixe 
de luz coerente que fora projetado na re-
tina e refletido. Desses, atualmente o sis-
tema Hartmann-Shack é o mais emprega-
do, pois utiliza um feixe de laser (diodo) 
que é direcionado para a retina (mácula), 
sendo, a seguir, refletido de volta à pupi-
la, passando pelo vítreo, cristalino, pupila, 
câmara anterior e córnea. Qualquer aber-
ração óptica criada por essas estruturas irá 
determinar uma modificação específica 
no feixe de luz.
Após a saída do olho, esse feixe de luz 
atravessa um sistema de lentículas que con-
centram a frente de onda, que será repre-
sentada por uma grade de pontos. Essas in-
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 15 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica16
formações são capturadas por um sistema 
de vídeo, de modo que as imagens serão 
analisadas por comparação com uma fren-
te de onda plana, livre de aberrações. As 
diferenças entre o feixe capturado e a frente 
de onda plana representarão as aberrações 
do olho.17 Um dos exemplos do emprego 
dessa nova tecnologia é o analisador de 
frentes de onda KR-9.000 PW da Topcon, 
que incorpora refrator automático, ceratô-
metro automático e sistema de mapeamen-
to corneano com os benefícios da tecnolo-
gia de frente de onda (Figura 9).
Testessubjetivos
O exame subjetivo pode ser dividido 
em refratometria dinâmica ou manifes-
ta, quando é realizado com os olhos em 
seu estado natural; refratometria estática 
ou cicloplégica, quando a acomodação 
é paralisada com agentes cicloplégicos; e 
refratometria pós-cicloplégica, quando rea- 
lizado após o exame cicloplégico e serve 
para corrigir eventuais discordâncias entre 
ambas.11
A refratometria cicloplégica é reco-
mendada a pacientes com menos de 40 
anos de idade, especialmente a portado-
res de hipermetropia e/ou astigmatismo 
hipermetrópico.11 Os cicloplégicos são 
de grande utilidade porque nos permi-
tem conhecer o total do erro refrativo e, 
a partir dessa informação, adotar as me-
lhores estratégias para corrigi-lo (Tabela 
3). Os colírios de atropina e homatropi-
na não são mais indicados para a obten-
ção de cicloplegia no exame de refração. 
Atualmente, instilamos no fundo de saco 
conjuntival inferior 1 gota do colírio de 
ciclopentolato a 1% e esperamos 30 min 
para realizar o exame. Nos casos em que 
não se obteve adequada cicloplegia, pre-
ferimos a utilização de 1 gota de ciclo-
pentolato a 1% associada a 1 gota de 
tropicamida a 1%. Nos casos apresenta-
dos e discutidos neste livro, a cicloplegia 
foi obtida com a instilação de 1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada olho, 
com intervalo de 5 min e exame após 40 
min. Em alguns pacientes, especialmente 
os de curta duração (tropicamida a 1,0% 
e ciclopentolato a 1,0%), podem produ-
zir um efeito de atonia, no músculo ci-
liar, em tal grau que a potência dióptrica 
do cristalino vem a ser menor do que em 
repouso. Nesses casos, o erro pode ser de 
0,25 a 0,50 D. Isto pode fazer com que 
uma correção miópica aparente seja me-
nor pela cicloplegia.
Nos casos em que o exame cicloplé-
gico demonstrar miopia menor do que a 
atual do paciente, impõe-se a realização 
Figura 9 Analisador de frente de onda Top-
con KR-9.000 PW.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 16 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular 17
de novo exame pós-cicloplegia. Em alguns 
pacientes, o exame sob cicloplegia pode 
induzir mudança do eixo do astigmatis-
mo. Quando, sob cicloplegia, são detecta-
das alterações no eixo do astigmatismo em 
uso, ou na presença de astigmatismos al-
tos, sobretudo quando os eixos não são si-
métricos em ambos os olhos, deve-se rea- 
lizar novo exame pós-cicloplegia. Assim, 
é bom mencionar que, durante a ação do 
cicloplégico, a pupila dilata 6 a 9 mm, ex-
pondo parte da periferia da córnea e do 
cristalino, que apresentam refração dife-
rente da zona central.11,18
Refratometria manifesta ou dinâmica
A refratometria dinâmica deve ser prece-
dida pela retinoscopia. O paciente é po-
sicionado a 6 m da tabela de optotipos. 
Para a realização do exame, utilizam-se os 
seguintes métodos: teste com as lentes e 
técnica de neblina (fogging).
No teste com as lentes, cada olho é 
examinado separadamente. O objetivo é 
encontrar lentes que corrijam o erro re-
frativo e possibilitem a melhor AV possí-
vel. Se o paciente pode ler a linha 1,00 
da tabela de optotipos, pode-se presumir 
ausência de miopia. Nesse caso, o pacien-
te poderá apresentar emetropia, hiperme-
tropia ou astigmatismo. Se lentes esféricas 
convexas são interpostas e, ainda assim, 
o paciente consegue ler a linha 1,00, esta 
será a medida de sua hipermetropia mani-
festa. Se o paciente aceita lentes esféricas 
convexas, porém a AV não melhora para 
níveis satisfatórios, adicionam-se lentes ci-
líndricas, que devem ser movidas em di-
ferentes direções, até obter-se o eixo e o 
poder do cilindro para conseguir o melhor 
resultado visual. Se o paciente é míope, 
interpõem-se lentes esféricas côncavas, 
inicialmente de graus pequenos, que são 
substituídas por lentes mais potentes até a 
obtenção da melhor AV possível. Se, ain-
da assim, não se lograr a obtenção de AV 
satisfatória, deve-se presumir presença de 
astigmatismo. Nessas condições, a coloca-
ção de lentes cilíndricas e o ajuste do eixo 
melhoram a AV. A ceratometria, retinos-
copia e o cilindro cruzado auxiliam na de-
terminação do astigmatismo.
A técnica de neblina ou fogging baseia- 
se no relaxamento da acomodação que se 
produz quando se hipercorrige a hiperme-
tropia ou hipocorrige-se a miopia. Isto faz 
com que a linha focal posterior do conoi-
de de Sturm se mova diante da retina. O 
olho, para conseguir uma visão mais clara, 
relaxa o músculo ciliar, para permitir que 
a linha posterior do conoide de Sturm se 
Tabela 3 Ações dos agentes com mais frequência usados para cicloplegia
Cicloplégicos Concentração Período de 
indução
Duração Acomodação 
residual
Atropina 0,5-1% 2-3 dias 7-12 dias 1 D ou menos
Tropicamida 1% 20-35 min 2- 6 h 1-2 D
Homatropina 1-2% 3 h 36-48 h 1-2 D
Ciclopentolato 1-2% 25-75 min 6-24 h 1-2 D
Fonte: Miranda MN. Apuntes de Refracción. Universidade de Puerto Rico, Apostila, 1975:42.10
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 17 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica18
aproxime mais da retina. A eficácia desse 
método depende do grau de relaxamento 
do músculo ciliar conseguido.
Os resultados obtidos são variados: em 
alguns jovens com grande amplitude de 
acomodação, consegue-se bom grau de 
relaxamento; em outros com menos aco-
modação, consegue-se relaxamento insufi-
ciente. Os resultados são melhores quando 
essa técnica é realizada binocularmente. O 
olho que não está sendo examinado deve 
ser mantido com a acomodação relaxada. 
Na prática, o erro refrativo foi previamen-
te estimado pela retinoscopia. Soma-se ao 
valor estimado lente esférica de +2,50 D 
(no refrator ou na armação de provas) para 
ambos os olhos. Assim, a AV deve reduzir- 
se a menos de 0,10 (20/200). Pede-se ao 
paciente que fixe a letra maior da tabela 
de optotipos. Depois do período necessá-
rio para obter o relaxamento da acomoda-
ção (algumas vezes, até 10 min), reduz-se 
gradualmente o poder dióptrico da lente 
do olho que está sendo examinado, 0,25 D 
de cada vez. Quando o erro refrativo esti-
ver hipercorrigido ao redor de +1,50 D, o 
paciente conseguirá ler 0,10 (20/200). Daí 
para frente, cada vez que se retira 0,25 D, 
a AV melhora uma linha da tabela de opto-
tipos. Quando a AV alcançar 0,50 (20/40), 
testa-se a presença de astigmatismo, que 
será corrigido até conseguir-se a melhor 
AV. A esse olho, agora se adicionam +2,50 
D e procede-se ao exame do olho contra-
lateral.
Teste do dial
O teste é realizado monocularmente, 
com o outro olho ocluído ou miopizado. 
O olho examinado deve ter reduzida sua 
miopização para permitir AV entre 0,67 
(20/30) e 0,50 (20/40) (Figura 10).
Figura 10 Notar na ocular direita +2,00 D, porque, ao erro refrativo +1,25 D, está acres-
centado +0,75 D para relaxar a acomodação e permitir AV entre 0,67 e 0,50. A ocular es-
querda está ocluída.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 18 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular 19
Figura 11 Teste do dial. Para o 
paciente sem astigmatismo, to-
das as linhas radiais têm a mesma 
nitidez. Na presença de astigma-
tismo, as linhas radiais não são 
vistas igualmente nítidas.
Figura 12 Figura de Lancaster e Rea-
gan, que tem a forma de sol radiado, 
com raios negros de 5 mm sobre um 
fundo branco, separados de 10°.
O paciente com astigmatismo não pode 
ver todas as linhas da carta astigmática com 
a mesma nitidez. As linhas que são vistas 
com a maior nitidez e a que é vista com a 
menor nitidez correspondem aos meridia-
nos principais. O eixo do cilindro negativo 
corretor é colocado perpendicular à linha 
radial de maior nitidez (Figura 11).
As cartas astigmáticas utilizadas com 
mais frequência são as de Snellen, o T de 
Taylor, o relógio de Wecker, as flechas de 
Raubitscheck, o V de Maddox e a figura de 
Lancaster modificada por Regan (Figura 12).
Teste do cilindro cruzado
O teste é realizado monocularmente sem 
necessidade de miopização do olho exa-
minado. O cilindro cruzado de Jackson é 
constituído de dois cilindros de igual valor 
(± 0,25D ou ± 0,50 D), um positivo e outro 
negativo, com eixos perpendiculares e um 
cabo equidistante desses eixos (Figura 13).
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 19 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica20
Anteposto ao olho do paciente, o ci-
lindro cruzado induz a astigmatismo e po-
demos, girando o cabo, inverter a posição 
dos cilindros positivo e negativo.
O cilindro cruzado causa um movi-
mento simultâneo das linhas focais, ante-
rior e posterior, do conoide de Sturm em 
um grau igual e oposto, produzindo, co- 
mo consequência, um astigmatismo misto 
igual, porém de valor oposto nos meridia-
nos principais. A técnica do cilindro cruza-
do presume que a melhor visão se alcan-
ça quando o círculo de menor confusão 
cai na retina e requer que este permaneça 
nela durante a prova.
Para a determinação do eixo do cilin-
dro, o paciente deve fixar duas ou três le-
tras da menor linha de optotipos que con-
segue ver. Coloque no refrator um cilindro 
corretor aproximado, ponha o cabo do 
cilindro cruzado paralelo com o eixo do 
cilindro do refrator. Nessa posição, os ei-
xos dos cilindros cruzados ficam a 45° do 
cilindro corretor. Pergunte ao paciente se 
nota diferença quando move o cilindro de 
um lado para o outro; se não notar diferen-
ça, o eixo encontra-se na posição exata, e, 
se notar diferença, o eixo do cilindro deve 
ser movido na direção do cilindro nega-
tivo do cilindro cruzado (no refrator cor-
responde ao ponto vermelho) (Figuras 14 
e 15).
Para a determinação do poder do as-
tigmatismo, o cilindro cruzado deve ser 
rodado 45° no sentido horário do relógio, 
quando coincidem os eixos do cilindro 
negativo do cilindro cruzado e do cilindro 
do refrator (Figuras 16 e 17).
O paciente deve fixar duas ou três le-
tras da menor linha de optotipos que con-
segue ver. Em seguida, deve-se girar o 
cabo do cilindro cruzado. Se o paciente 
referir melhor visão com o eixo do cilin-
dro negativo do cilindro cruzado sobre o 
eixo do astigmatismo previamente deter-
minado, adiciona-se 0,25 D de poder ao 
cilindro (no refrator, par de pontos verme-
lhos). Enquanto o paciente referir melhor 
visão com o eixo do cilindro negativo do 
cilindro cruzado, adicionamos 0,25 D de 
poder ao cilindro. Caso refira melhor visão 
com o eixo do cilindro positivo do cilindro 
cruzado sobre o eixo do astigmatismo pre-
viamente determinado, reduzimos 0,25 D 
de poder ao cilindro (par de pontos bran-
cos). O valor do poder do cilindro estará 
determinado quando não houver diferen-
ça de visão entre as duas posições do ci-
lindro cruzado.
Para a determinação do valor da adição 
de perto, o cilindro cruzado deve ser utili-
zado com a tabela de leitura de perto de 
Jaques. Essa tabela consiste em três linhas 
paralelas verticais de 1 polegada de largura 
cruzadas no centro por três linhas horizon-
tais. O teste pode ser feito monocular ou 
Figura 13 Cilindro cruzado de Jackson.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 20 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular 21
Figura 14 Determinação do eixo do cilindro refrativo. Note que os eixos do cilindro estão a 
45° do cilindro corretor. Movimente o cilindro de uma posição para outra.
Figura 15 Determinação do eixo do cilindro refrativo. Se o paciente notar diferença na visão 
quando movimenta o cilindro cruzado de um lado para outro, o eixo do cilindro deve ser 
deslocado na direção do cilindro negativo (no refrator, corresponde ao ponto vermelho).
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 21 06/03/2017 21:06:11
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica22
Figura 17 Determinação do poder do cilindro refracional. Note que o cilindro cruzado foi 
rodado 45° no sentido horário do relógio, para fazer coincidir os eixos do cilindro positivo 
do cilindro cruzado e do cilindro do refrator. Se o paciente referir melhor visão com o eixo 
do cilindro positivo do cilindro cruzado, reduzimos 0,25 D de poder ao cilindro (no refrator, 
corresponde ao par de pontos brancos).
Figura 16 Determinação do poder do cilindro refrativo. Note que o cilindro cruzado foi ro-
dado 45° no sentido horário do relógio, para coincidir os eixos do cilindro negativo do ci-
lindro cruzado e do cilindro do refrator. Se o paciente referir melhor visão com o eixo do 
cilindro negativo do cilindro cruzado, adicionamos 0,25 D de poder ao cilindro (no refrator, 
corresponde ao par de pontos vermelhos).
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 22 06/03/2017 21:06:12
Refratometria Ocular 23
binocularmente. Com a correção do erro 
refrativo de longe no refrator, coloca-se o 
cilindro cruzado de ±0,50 D com o eixo 
negativo a 90°. A tabela de leitura deve ser 
colocada na distância apropriada. Para o 
paciente presbita, as linhas horizontais apa-
recerão mais negras que as verticais. Adi-
cionam-se lentes positivas de +0,25 D até 
que o paciente veja as linhas horizontais 
e as verticais igualmente negras (nítidas). 
Essa é a quantidade de adição necessária 
para perto. Se o paciente não for presbita, 
as linhas horizontais e verticais aparecerão 
igualmente nítidas (Figura 18).
Teste do buraco estenopeico
É um teste subjetivo muito útil para dife-
renciar se a redução da AV dá-se por ra-
zões ópticas ou não ópticas, visto que o 
buraco estenopeico reduz os círculos de 
difusão na retina (Figura 19). Se o paciente 
com baixa visão vê melhor através do bu-
raco estenopeico, a indicação é de que a 
redução de sua visão é decorrente do erro 
refrativo ainda não adequadamente cor-
rigido. Quando a redução da visão se dá 
por ambliopia ou opacidades do meio, ge-
ralmente a AV não melhora, podendo in-
clusive diminuir.
Figura 18 Determinação da adição de perto com a utilização de cilindros cruzados negati-
vos de ± 0,50 D com eixo a 90°. Colocadas a correção do erro refrativo e a adição de perto, o 
paciente presbita vê as linhas horizontais e verticais da tabela de Jaques igualmente nítidas.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 23 06/03/2017 21:06:12
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica24
Teste bicromático (vermelho/verde)
Trata-se de método rápido para refinar a 
refratometria subjetiva, a fim de evitar su-
per ou subcorreções. É um teste subjetivo 
baseado no princípio da aberração cromá-
tica; ou seja, a luz branca, ao atravessar 
uma lente, tem seu foco dividido em vá-
rios planos, um para cada comprimento 
de onda que a compõe, de tal modo que 
o foco da cor verde situa-se mais próximo 
do cristalino, e o da cor vermelha, mais 
afastado. Quando se utiliza o filtro ver-
melho/verde do projetor de optotipos, ob-
serva-se que o hipermetrope tem melhor 
visão no fundo verde e o míope no verme-
lho (Figura 20). Quando, no final do teste, 
o míope referir melhor visão no verde (o 
T
E P
L H V
T
E P
L H V
T
E P
L H V
T
E P
L H V
T
E P
L H V
T
E P
L H V
A
B
C
Figura 19 Teste do buraco estenopeico. Note o buraco estenopeico na ocular direita. A ocu-
lar esquerda está ocluída.
Figura 20 Resultados do teste bicromático 
para o olho emetrope (A), míope (B) e hi-
permetrope (C).
hipermetrope no vermelho), isto indica su-
percorreção.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 24 06/03/2017 21:06:12
Refratometria Ocular 25
Teste do balanceamento 
refratométrico binocular
Todas as medidas de alinhamento e aco-
modação requerem o refinamento do 
exame refratométrico com o teste do ba-
lanceamento binocular.19 Para realizá-lo, 
inicialmente mantemos a ocular direita 
do refrator aberta e ocluímos a esquerda. 
Em seguida, adicionamos lentes positivas, 
+0,25 D de cada vez, até que, com o OD, 
o paciente identifique com dificuldade 
letras da linha de optotipos 0,67 (20/30). 
Repetimos o mesmo procedimento para o 
OE, com o OD ocluído. Nesse ponto, po-
sicionamos os prismas rotatórios de Risley, 
sendo 3 ∆ BS na ocular direita e 3 ∆ BI na 
ocular esquerda (Figura 21) e acrescenta-
mos +0,75 D para cada olho (AO), para 
relaxar a acomodação. Realizamos, então, 
o balanço dissociado, acrescentando lente 
positiva ao olho queenxergar mais claro, 
até que AO estejam igualmente borrados. 
Então, removemos os prismas de Risley e 
adicionamos lentes negativas (–0,25 D de 
cada vez em AO), até que o paciente con-
siga ler 1,33 (20/15) ou 1,00 (20/20).
TESTES DE AVALIAÇÃO DE 
ACOMODAÇÃO E DE VISÃO 
BINOCULAR EM PACIENTES NÃO 
ESTRÁBICOS
A avaliação da visão binocular envolve 
medidas de foria, da relação AC/A, das 
amplitudes de vergências e da estereopsia.
Testes de cobertura e 
prisma-cobertura (na ausência 
de estrabismo)
Os testes de cobertura e prisma-cobertu-
ra são métodos objetivos de avaliar a pre-
sença, direção e magnitude das forias. 
Figura 21 Balanceamento refratométrico binocular. Note a colocação dos dois prismas rota-
tórios de Risley girados em direção oposta, sendo 3 ∆ BS na ocular direita e 3 ∆ BI na ocular 
esquerda.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 25 06/03/2017 21:06:12
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica26
Durante a execução dos procedimentos, 
devemos controlar a acomodação. Com 
subacomodação ocorre superestimação 
da exoforia ou hipoestimação da esofo-
ria; com hiperacomodação, obtêm-se re-
sultados opostos.11,14,19 Para a realização 
dos testes, necessitamos da projeção de 
uma letra isolada da tabela de optotipos 
de longe, equivalente a 0,67, ou de duas 
linhas acima da AVcc, de uma figura de 
acomodação posicionada a 40 cm da face 
do paciente, um oclusor e uma caixa ou 
régua de prismas.
Instruímos o paciente para fixar um 
optotipo 0,67 da tabela de AV de longe. 
Em seguida, ocluímos OD e observamos 
o OE, enquanto o OD é coberto. Depois, 
ocluímos o OE e observamos o OD en-
quanto o OE é coberto. Permitimos ao 
paciente um tempo adequado para po-
der refixar o optotipo da tabela de AV 
de longe.
Para iniciarmos a medida da foria, se-
lecionamos prismas de poder baixo. En-
tão, cobrimos um olho com o oclusor, po-
sicionamos o prisma por detrás do oclusor 
(o olho descoberto é o olho fixador), alter-
namos o oclusor de um olho para outro e 
observamos apenas o movimento do olho 
por detrás do prisma. Interpomos pris-
mas de diferentes poderes até obtermos a 
neutralidade do movimento. Anotamos a 
magnitude do poder e a base do prisma. 
Repetimos, agora, o procedimento para 
perto, utilizando a figura de acomodação 
colocada a 40 cm.
Os valores esperados de foria de longe 
são 1 ∆ exoforia com desvio-padrão de ± 
2 ∆; e de perto, 3 ∆ exoforia com desvio- 
padrão de ± 3 ∆ (Tabela 4).19
Tabela 4 Resultados esperados de alguns dos testes de visão binocular
Testes Valores esperados Desvio-padrão
Amplitude/acomodação 18,50 – 0,30 × idade (anos) ± 2 ∆
PPC 15 cm ± 3 cm
Cobertura/prisma
foria horizontal
 – distância 1 exoforia ± 2 ∆
 – perto 3 exoforia ± 3 ∆
Relação AC/A 4:1 ± 2
Vergência horizontal
Distância/prisma BN 6 – 8 ± 3 ∆
Perto/prisma BN 12 – 15 ± 4 ∆
Distância/prisma BT 15 – 20 ± 8 ∆
Perto/prisma BT 25 – 30 ± 6 ∆
Fonte: Scheiman M, Wick B. Clinical Management of Binocular vision. heterophoric, Accomodative, and Eye Moviment Disorders. 
2nd ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2002; 3-118.19
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 26 06/03/2017 21:06:12
Refratometria Ocular 27
Medida de foria horizontal
Em sala moderadamente iluminada, colo-
camos o valor do erro refrativo no refrator 
e mostramos ao paciente uma coluna hori-
zontal de optotipos 0,67 (20/30) da tabela 
de AV de longe. Em seguida, colocamos o 
prisma de 6 ∆ BS presente no dial da ocu-
lar direita e o prisma rotatório de Risley 
na ocular esquerda (inicialmente ajustado 
no zero) (Figura 22). Assim, haverá disso-
ciação das imagens, e a coluna horizontal 
de optotipos será observada inferiormente 
pelo OD e superiormente pelo OE.
Se houver deslocamento das colunas 
de optotipos, movemos o prisma rotatório 
de Risley até o paciente informar o alinha-
mento das imagens. Se, no ponto do ali-
nhamento das imagens, o prisma rotatório 
do OE estiver ajustado com BN, registra-
mos o resultado como exoforia; se com 
Figura 22 Medida de foria horizontal. Note o prisma de 6 ∆ BS no dial da ocular direita e o 
prisma rotatório de Risley na ocular esquerda. Havendo deslocamento, mova o prisma rota-
tório de Risley (ocular esquerda) até o paciente informar o alinhamento das imagens.
BT, como esoforia. Por exemplo, registro 
de 3 ∆ BT (3 ∆ esoforia) e sem desvio-zero 
(ortoforia). Valores de longe esperados da 
medida de foria horizontal: 1 ∆ exoforia 
com desvio-padrão de ±2 ∆ (Tabela 4).19
Devemos agora repetir o procedimento 
para perto: colocamos o cartão de leitura a 
40 cm e mostramos ao paciente uma letra 
isolada ou uma coluna horizontal de letras 
equivalentes a 20/30. Valores esperados: 
3 ∆ exoforia com desvio-padrão de ± 3 ∆ 
(Tabela 4).19
Medida de foria vertical
Em sala moderadamente iluminada, colo-
camos o valor do erro refrativo no refrator 
e mostramos ao paciente um único opto-
tipo correspondente a 0,67 (20/30) da ta-
bela de AV de longe. Em seguida, instruí-
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 27 06/03/2017 21:06:12
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica28
mos o paciente para abrir AO. Colocamos 
o prisma de 10 ∆ BI presente no dial es-
querdo e o prisma rotatório de Risley na 
ocular direita (inicialmente, ajustado no 
zero) (Figura 23). Haverá dissociação das 
imagens. Se o optotipo direito ficar inferior 
ao esquerdo, haverá hiperforia direita; se 
o esquerdo situar-se inferior ao direito, ha-
verá hiperforia esquerda. Havendo deslo-
camento, movemos o prisma rotatório de 
Risley (OD) até o paciente informar o ali-
nhamento das imagens e, então, anotamos 
a magnitude e a direção do prisma.
Medida de foria horizontal com a 
vareta de Maddox
Em sala moderadamente iluminada, colo-
camos o valor do erro refrativo no refrator, 
e mostramos ao paciente um foco redondo 
de luz projetado na tela da tabela de AV 
de longe. Em seguida, colocamos a vare-
ta de Maddox com orientação horizontal 
(vai criar uma linha vertical) na ocular es-
querda, para provocar dissociação. Colo-
camos, então, o prisma rotatório de Risley 
na ocular direita, na posição para introdu-
zir prisma de base horizontal (Figura 24).
Informamos ao paciente que duas ima-
gens deverão ser observadas: uma corres-
pondente ao foco de luz e a outra, à linha 
vertical. Enquanto movemos o prisma rota-
tório, solicitamos ao paciente olhar o foco 
de luz e observar que ele estará se des-
locando em direção à linha, até alinhar- 
se a ela. O olho que observa a luz torna- 
se o fixador, enquanto o que está atrás da 
vareta de Maddox desvia-se. Se o pacien-
te informar a linha à direita da luz, trata- 
se de esoforia; se houver cruzamento de 
imagem, exoforia. Se, no ponto de alinha-
Figura 23 Medida de foria vertical. Note a colocação do prisma de 10 ∆ BI no dial esquerdo 
e a colocação do prisma rotatório de Risley na ocular direita para medida da foria. Mova o 
prisma rotatório de Risley (OD) até o paciente informar o alinhamento das imagens.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 28 06/03/2017 21:06:12
Refratometria Ocular 29
Figura 24 Medida de foria horizontal. Note a vareta de Maddox com as estrias horizontais 
colocadas na ocular esquerda e o prisma rotatório de Risley colocado na ocular direita, na 
posição para introduzir o prisma de base horizontal.
mento das imagens, o prisma rotatório do 
OE estiver ajustado no zero, registramos o 
resultado como ortoforia. Valores de lon-
ge esperados: ortoforia para 2 ∆ exoforia.20 
Devemos, agora, repetir o procedimento 
para perto. Para tanto, empregamos uma 
lanterna colocada a 40 cm. Os valores es-
perados são os mesmos do teste de longe.20
Medida de foria vertical com a vareta 
de Maddox
Em sala moderadamente iluminada, colo-
camos o valor do erro refrativo no refra-
tor e mostramos ao paciente um foco de 
luz redondo projetado na tela da tabela de 
optotipos de longe.20 Colocamos, então, a 
vareta de Maddox com orientação vertical 
(vai criar uma linha horizontal) na ocular 
direita, para provocar dissociação.Posi-
cionamos o prisma rotatório de Risley na 
ocular esquerda, para introduzir o prisma 
de base vertical (Figura 25). Informamos 
ao paciente que duas imagens serão vistas: 
uma correspondente ao foco de luz e a ou-
tra, à linha horizontal. Enquanto movemos 
o prisma rotatório, solicitamos ao paciente 
olhar o foco de luz e observar que ele es-
tará se movendo em direção à linha, até 
alinhar-se a ela. O olho que observa a 
luz torna-se fixador, enquanto o que está 
por detrás da vareta desvia-se. A linha no 
sentido horizontal mede a foria vertical; 
se passar abaixo da luz, teremos hiperfo-
ria direita, se acima, hiperforia esquerda 
e ortoforia passando através da luz. Va-
lores esperados: ortoforia com desvio-pa-
drão de ± 0,25 ∆. Devemos, agora, repe-
tir o procedimento para perto. Para tanto, 
empregamos uma lanterna colocada a 40 
cm. Os valores esperados são os mesmos 
do teste de longe.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 29 06/03/2017 21:06:12
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica30
Medida de cicloforia com 
as varetas de Maddox
Em sala moderadamente iluminada, colo-
camos o valor do erro refrativo no refrator 
e mostramos ao paciente um foco de luz 
redondo, projetado na tela da tabela de AV 
de longe. Em seguida, colocamos os pris-
mas rotatórios de Risley em AO e introdu-
zimos 3 ∆ BI no OD e 3 ∆ BS no OE, pa-
ra quebrar a fusão e dissociar as imagens. 
Colocamos as varetas de Maddox com 
orientação vertical em AO. O paciente ve-
rá duas linhas horizontais, sendo a supe-
rior no OD e a inferior no OE. Informamos 
ao paciente que duas imagens serão vis-
tas. Perguntamos se as linhas estão parale-
las ou inclinadas. Se o paciente responder 
que uma está inclinada em relação à ou-
tra, existe cicloforia (Figura 26). Enquanto 
movemos a direção da vareta de Maddox, 
solicitamos ao paciente olhar as duas li-
nhas até que elas se tornem paralelas. No 
refrator Bausch & Lomb, a movimentação 
da vareta de Maddox na direção do sinal 
positivo significa excicloforia e, do negati-
vo, incicloforia. Valor esperado: ortoforia.
Determinação da amplitude de 
acomodação (AA)
O objetivo é determinar o máximo de 
acomodação que os olhos são capazes 
de realizar. Para tanto, posicionamos o 
refrator com a correção do erro refrati-
vo, distância interpupilar (DIP) de perto, 
colocamos o cartão de leitura a 40 cm e 
ocluímos o OE. Pedimos, então, ao pa-
ciente ler com o OD a segunda linha do 
cartão de leitura (J 2). Se o paciente for 
Figura 25 Medida de foria vertical. Note a vareta de Maddox com as estrias verticais coloca-
das na ocular direita (vai criar uma linha horizontal) e o prisma rotatório de Risley na ocular 
esquerda, na posição para introduzir prisma de base vertical.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 30 06/03/2017 21:06:13
Refratometria Ocular 31
presbita, adicionamos +2,50 D à corre-
ção de longe. Aproximamos do OD o 
cartão de leitura até o paciente referir 
borramento da segunda linha de leitura. 
Registramos essa distância. Depois, ocluí- 
mos o OD e repetimos o mesmo procedi-
mento para o OE. Registramos a distância 
em que ocorreu o borramento visual. Re-
petimos, ainda, o mesmo procedimento 
com AO. Registramos a distância em que 
ocorreu o borramento.
Caso o paciente corrigido para longe 
consiga ler até 10 cm, a amplitude de aco-
modação (AA) será 10 D. Caso seja presbi-
ta e tenha sido colocada lente de +2,50 D, 
e o paciente leu até 20 cm, a AA será +5,00 
–2,50 = +2,50 D. A média de AA espera-
da é 18,50 – 0,30 × idade em anos.7 Por 
exemplo, para um paciente de 20 anos, 
a AA média esperada é 18,50 – 6,00 = 
12,50 D.
Medida do ponto próximo de 
convergência
Para a realização do teste, necessitamos 
de uma figura de acomodação, de lanter-
na pequena ou de óculos com lentes ver-
de-vermelho. Caso o paciente use óculos 
de perto, solicitamos colocá-los. Coloca-
mos a figura de acomodação a 40 cm da 
face do paciente, ao nível de seus olhos. 
Solicitamos que olhe uma letra isolada 
na figura de acomodação, por exemplo, 
de 20/50. Movemos lentamente a figu-
ra de acomodação na direção dos olhos, 
mantendo-a entre os olhos. Solicitamos 
ao paciente que se esforce ao máximo 
para manter única a imagem da letra- 
alvo. Instruímos o paciente para infor-
mar quando passa a ver duas letras-alvo. 
Anotamos a distância em que o paciente 
refere a diplopia. Quando suspeitamos 
que, com dissociação, podemos reve-
lar um ponto próximo de convergência 
mais afastado, repetimos o teste, usan-
do a lanterna ou os óculos com as lentes 
verde-vermelho. Deve-se repetir o teste 
4–5 vezes. Os pacientes assintomáticos 
apresentam pouca alteração na sua re-
petição, enquanto os sintomáticos têm 
convergência significativamente menor 
com a repetição do teste.21 Valor espe-
rado: 15 cm (devio-padrão ±3 cm) (Ta-
bela 4).19
A B
Sem cicloforia Com cicloforia
�
+ –45
30
15
0
15
30
45 +–45
30
15
0
15
30
45
�
Figura 26 Medida de cicloforia 
com as varetas de Maddox e pris-
mas para quebrar a fusão e disso-
ciar as imagens. (A) sem cicloforia 
e (B) com cicloforia.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 31 06/03/2017 21:06:13
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica32
Medida da relação AC/A
O teste tem por objetivo determinar a alte-
ração da convergência que ocorre quando 
o paciente exerce ou relaxa a acomoda-
ção.
A relação AC/A pode ser calculada pe-
los seguintes métodos:
 ■ Método do Gradiente
1. Medida de longe usando lentes nega-
tivas. O teste prisma-cobertura (TPC) é 
realizado para longe, com e sem lentes 
negativas (comumente –3,00 D).
2. Medida de perto, usando lentes positi-
vas. O teste prisma-cobertura (TPC) é 
realizado para perto com e sem lentes 
positivas (comumente +3,00 D).
Relação AC/A = TPC exercendo aco-
modação – TPC sem acomodação/magni-
tude da acomodação exercida.
 ■ Método da Heteroforia
O TPC é realizado para longe e para 
perto, e a distância interpupilar (DIP) é 
medida. O sinal positivo é usado para eso-
foria e o negativo para exoforia.
Relação AC/A = DIP + (TPC de perto – 
TPC de longe/magnitude da acomodação 
exercida).
A foria de perto poderá variar de acor-
do com o valor da relação AC/A: se for alta, 
haverá mais eso e menos exo, e, se baixa, 
menos eso e mais exo. Os valores espera-
dos da relação AC/A diferem, segundo os 
dois métodos: no método da heteroforia, 
varia de 6-9 D prismáticas por dioptria de 
acomodação, e de 3-5 D prismáticas no 
método do gradiente.22 Pode haver dife-
renças entre os dois métodos de medida. 
Os valores esperados da relação AC/A me-
dida pelo método do gradiente é 4/1, com 
desvio-padrão de ±2 (Tabela 4).19
Medida das amplitudes de 
divergência e convergência com os 
prismas rotatórios de Risley
Em sala moderadamente iluminada, colo-
camos o valor do erro refrativo no refra-
tor e mostramos ao paciente uma coluna 
vertical de optotipos 0,67, ou duas linhas 
acima da melhor AVcc. Em seguida, posi-
cionamos os prismas rotatórios de Risley 
(AO) na posição vertical. Movimentamos 
ambos os prismas para oferecerem valores 
prismáticos crescentes e iguais de BN (Fi-
gura 27) e de BT (Figura 28) para AO até 
o paciente não ser capaz de manter visão 
binocular única. Depois, repetimos o mes-
mo procedimento para perto, mostrando 
uma linha de letras pequenas no cartão de 
leitura (40 cm). Os valores esperados pa-
ra amplitude de divergência são 7 ∆ ± 3 ∆ 
BN (longe) e 21 ∆ ± 4 ∆ BN (perto), e para 
amplitude de convergência, 19 ∆ ± 8 ∆ BT 
(longe) e 21 ∆ ± 6 ∆ BT (perto).19
Medida das amplitudes de 
divergência e convergência com 
régua de prismas
Em sala moderadamente iluminada, 
mostramos ao paciente com a correção 
(óculos ou armação de provas) uma li-
nha vertical de optotipos corresponden-
tes a 0,67 (20/30) (ou AV 2 linhas acima 
da melhor AVcc). Em seguida, posicio-
namos a régua de prismas diante de um 
dos olhos (Figura 29), e iniciamos ofe-
recendo valores prismáticos crescentes 
e iguais de BN e, depois, de BT até a 
quebra da fusão. Registramosesse va-
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 32 06/03/2017 21:06:13
Refratometria Ocular 33
Figura 27 Medida da amplitude de divergência. Note os prismas rotatórios de Risley coloca-
dos na posição vertical e movimentados para criar prisma de BN em AO.
Figura 28 Medida da amplitude de convergência. Note os prismas rotatórios de Risley colo-
cados na posição vertical e movimentados para criar prisma de BT em AO.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 33 06/03/2017 21:06:13
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica34
lor. Depois, repetimos o teste para per-
to, usando o cartão de leitura (40 cm) e 
mostramos ao paciente uma coluna ho-
rizontal de letras pequenas. Os valores 
esperados para amplitude de divergên-
cia são 6–8 ∆ (longe) e 12–15 ∆ (perto), 
e, para amplitude de convergência, 15 a 
20 ∆ (longe) e 25 a 30 ∆ (perto). 22
Medida de estereopsia com 
o Stereo Fly Test
O teste deve ser realizado a 40 cm com 
excelente iluminação e com o paciente 
usando sua correção e óculos com lentes 
polarizadas. Inicialmente, pedimos ao pa-
ciente que pegue na asa da mosca (3.000 
s de arco de disparidade horizontal). Se o 
paciente for criança, seguimos com as fi-
leiras de animais. Instruímos a criança pa-
ra apontar em cada fileira o animal que 
parece estar mais à frente dos outros. As 
fileiras A, B e C têm, respectivamente, 
400, 200 e 100 s de arco de disparidade 
horizontal. Para os pacientes adultos, se-
guimos com os conjuntos de quatro círcu-
los numerados de 1 a 9, e solicitamos que 
apontem em cada conjunto qual o círculo 
que aparenta estar mais à frente dos ou-
tros. Apresentam de 800 a 40 s de dispari-
dade horizontal (Figura 30).
Figura 30 O Stereo Fly Test distri-
buído pela Stereo Optical Com-
pany.
Figura 29 Barra de prismas posicionada 
para a medida de vergências horizontais.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 34 06/03/2017 21:06:13
Refratometria Ocular 35
Resultados esperados dos testes de 
acomodação e visão binocular
Nos dados da Tabela 4, estão os resultados 
esperados de alguns dos testes de acomo-
dação e visão binocular.
CORREÇÃO ÓPTICA DOS ERROS 
REFRATIVOS
Na maioria dos casos, o diagnóstico do er-
ro refrativo é relativamente fácil. A corre-
lação entre os sinais e os sintomas clínicos 
do paciente (AV e refração) é muito alta. 
Contudo, a presença do erro de refração 
sozinho nem sempre justifica a sua corre-
ção com óculos ou lentes de contato. As 
necessidades de cada paciente devem ser 
avaliadas individualmente e a decisão da 
prescrição baseia-se em, pelo menos, um 
dos quatro pontos a seguir:23
 ■ Diminuição da acuidade visual: a me-
lhor maneira para definir se as lentes 
propostas melhoram significativamen-
te a visão é perguntar ao paciente. Co-
loca-se a correção óptica em armação 
de prova e pede-se que o paciente ava-
lie se a melhora da acuidade visual jus-
tifica o uso de óculos.
 ■ Astenopia: a caracterização da asteno-
pia é fundamental; não se deve rotular 
como astenopia todo desconforto cra-
niano ou ocular associado aos traba-
lhos de perto. O ardor ocular ou a sen-
sação de olho seco são com frequência 
associados aos trabalhos de perto, sem 
contudo serem consequência de esfor-
ço acomodativo. Algumas cefaleias as-
sociadas ao esforço de leitura não se 
relacionam a esforço acomodativo ou 
insuficiência de convergência, pois a 
tensão da musculatura cervical causa 
cefaleia tensional. A cefaleia tensional 
postural poderá piorar com o esforço 
causado pela tentativa de leitura quan-
do há diminuição da acuidade visual 
(p. ex., astigmatismo miópico).
 ■ Ambliopia: a idade ambliopiogênica é 
a única situação na qual o uso de len-
tes corretoras não é opção pessoal do 
paciente, pois a falta do uso de lentes 
corretoras acarretará sequelas. A pres-
crição baseada unicamente na preven-
ção ou tratamento da ambliopia deve 
ser abandonada após a idade amblio-
gênica, deixando, mais uma vez, a cri-
tério do paciente a opção ou não do 
uso de lentes corretoras.
 ■ Alterações da visão binocular: em algu-
mas situações, a prescrição será indica-
da mesmo na ausência da diminuição 
da AV, astenopia e risco de ambliopia, 
como no tratamento de alguns desvios 
oculares, tais como nos esodesvios par-
cial ou totalmente acomodativos e nos 
exodesvios intermitentes que apresen-
tam diminuição unilateral da AV. Após 
o período de maior risco de ambliopia, 
a prescrição baseia-se nos critérios an-
teriores descritos.
SUMÁRIO
A realização de exame refratométrico cui-
dadoso, incluindo refratometria binocular, 
medidas da amplitude de acomodação, de 
forias (longe e perto), das vergências hori-
zontais (amplitudes de convergência e di-
vergência), da vergência vertical e de estere-
opsia, são importantes para a determinação 
do erro refrativo e de eventuais problemas 
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 35 06/03/2017 21:06:13
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica36
visuais binoculares presentes e/ou desenca-
deados pela prescrição oftálmica.19,24
REFERÊNCIAS
 1. Bicas HE. Cicloplegia. In: Bicas HE, Alves AA, Uras 
R (eds). Refratometria Ocular. São Paulo: CBO. 
Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; 193-7.
 2. Rubin ML, Hope M. Optics and Refraction. Rev 
Ophthalmol, 1996; 103:S102-S108.
 3. Brookman KE. Clinical Analysis and Management 
of Ametropia. In: Brookman KE (ed). Refractive 
Management of Ametropia. Boston: Butterworth- 
Heinemann, 1996:1-11.
 4. Rivera A, Zingirian M. Calculation of the total re-
fractive power and refractive lens power: an ultra-
sonic-optical procedure. Ophthalmol, 1969; 159: 
202-210.
 5. Knoll HA. Measuring ametropia with a gas laser: 
a preliminary report. Am J Optom Arch Acad Op-
tom, 1966; 43:415-8.
 6. Safir A, Knoll H, Mohrman R. Automatic objec-
tive refraction. Report of a clinical trial. Trans Am 
cad Ophthalmol Otolaryn, 1970; 74:1266-75.
 7. Bruens E. Medical experience with Varilux (re-
port on 9 patients). Klin Monatsbl Augenheilkd, 
1967; 151:737-51.
 8. Cline D, Hofstetter HW, Griffin JR. Dictionary of 
Visual Science, 4th ed. Radnor, Pa: Chilton, 1989.
 9. Eggers H. Estimation of uncorrected visual acui- 
ty in malingerers. Arch Ophthalmol, 1945; 33: 
23-7.
10. Miranda MN. Apuntes de Refracción. Universida-
de de Puerto Rico: Apostila, 1975; 42.
11. Alves MR. Testes Objetivos e Subjetivos do Exame 
de Refração. In: Schor P, Uras R, Veitzman S (eds). 
Óptica, Refração e Visão Subbormal. São Paulo: 
CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara 
Koogan, 2008; 271-88.
12. Homem VLGS. Ceratometria. In: Schor P, Uras R, 
Veitzman S (eds). Óptica, Refração e Visão Sub-
bormal. São Paulo: CBO. Rio de Janeiro: Cultura 
Médica/Guanabara Koogan, 2008; 291-3.
13. Horner DG, Salmon TO, Soni OS. Corneal Topo- 
graphy. In: Benjamin WJ (ed). Borishs Clinical Re-
fraction. Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 
2006; 645-81.
14. Polisuk P. Compreendendo a Topografia da Cór-
nea. In: Polisuk P (ed). Topografia da Córnea. 2ª 
ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004; 21-49.
15. Souza SJF. Retinoscopia. In: Bicas HEA, Alves AA, 
Uras R (eds). Refratometria Ocular. São Paulo: CBO. 
Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; 197-201.
16. Uras R. Refratometria automática. In: Bicas HEA, 
Alves AA, Uras R (eds). Refratometria Ocular. São 
Paulo: CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; 
202-3.
17. Campbell CE, Benjamin WJ, Howland HC. Objec-
tive Refraction: Retinoscopy, Autorefraction, and 
Photorefraction. In: Benjamin WJ (ed). Borishs, 
Clinical Refraction. Philadelphia: Butterworth-
Heinemann, 2006; 682-764.
18. Connor CG, Chang FW. Pharmacology and Re-
fraction. In: Benjamin WJ (ed). Borish’ Clinical Re-
fraction. St. Louis: Butterworth-Heinemann Else-
vier, 2006; 432-84.
19. Scheiman M, Wick B. Clinical Management of 
Binocular vision. Heterophoric, Accomodative, 
and Eye Moviment Disorders. 2nd ed. Philadel-
phia: Lippincott Willians & Wilkins, 2002; 3-118.
20. Saladian JJ. Phorometry and Stereopsis. In: Benja-min WJ (ed). Borish’ Clinical Refraction. St. Louis: 
Butterworth-Heinemann Elsevier, 2006; 899-960.
21. Wick B. Horizontal deviations in diagnosis and 
management in vision care. In: Amos J (ed). Diag- 
nosis and Management in Vision Care. Boston: 
Butterworth-Heinemann, 1987; 461-510.
22. Rowe FJ. Orthoptic Investigative Procedures. In: 
Rowe FJ (ed). Clinical Orthoptics. Oxford: Bla-
ckwell Science, 1977; 22-77.
23. Chamon W. Bicas HE. Fatores de Prescrição: 
Quando, Quanto e Como Prescrever. In: Schor P, 
Uras R, Vietzman S (eds). Óptica, Refração e Vi-
são Subnormal. Série Oftalmologia Brasileira. São 
Paulo: CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Gua-
nabara Koogan, 2008; 345-66.
24. Newman JM. Analysis, Interpretation, and Pres- 
cription for the Ametropias and heterophorias. 
In: Benjamin WJ (ed). Borish’ Clinical Refraction. 
St. Louis: Butterworth-Heinemann Elsevier, 2006; 
963-1025.
Refratometria Ocular - Cap-01.indd 36 06/03/2017 21:06:13
Avaliação da Prescrição Médica 37
2
Hipermetropia Milton Ruiz Alves
Mariza Polati
Iara Debert
O termo hipermetropia vem do grego 
hyper (aumentada) + metron (medida) + 
óps (olho). A hipermetropia ocorre quan-
do o olho, em repouso acomodativo, tem 
poder refrativo insuficiente para seu com-
primento axial.
SINAIS E SINTOMAS
Na hipermetropia, a AV não é afetada se 
sua magnitude for baixa ou se a amplitude 
de acomodação (AA) for capaz de com-
pensá-la. O esforço acomodativo pode 
causar desconforto, particularmente nas 
atividades de perto. A hipermetropia mo-
derada/alta reduz mais a AV de perto do 
que a de longe e, na criança, pode levar 
à ambliopia unilateral ou bilateral quando 
não corrigida. A hipermetropia é frequen-
temente associada à esoforia, esotropia e 
ambliopia, que podem ser eliminadas ou 
minimizadas com a correção do erro re-
frativo.1
CLASSIFICAÇÕES
Classificação pelos aspectos 
anatômicos
Borish2 classificou a hipermetropia em 
axial (quando o comprimento axial é 
muito curto para o poder refrativo total 
do olho em repouso acomodativo) e re-
frativa (quando o poder refrativo total do 
olho em repouso acomodativo é insufi-
ciente para seu comprimento axial). O 
autor ainda dividiu a hipermetropia refra-
tiva em hipermetropia de índice (quando 
um ou mais índices de refração dos meios 
ópticos oculares são anômalos); de cur-
vatura (quando o aumento dos raios de 
curvatura de uma ou mais superfícies re-
frativas produz diminuição do poder re-
frativo total ocular); e de câmara anterior 
(quando a diminuição da profundidade 
da câmara anterior diminui o poder refra-
tivo total ocular).
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 37 06/03/2017 21:17:54
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica38
Outros fatores anatômicos que pro-
duzem hipermetropia incluem a ausên-
cia do cristalino (afacia) e seu desloca-
mento.
Classificação pelos valores de 
hipermetropia
A hipermetropia pode ser classificada co-
mo baixa (até +3,00 D), moderada (+3,01 
a +5,00 D) e alta (>+5,01 D).3
Classificação em hipermetropia 
fisiológica e patológica
A hipermetropia fisiológica corresponde 
ao erro refrativo que se encontra dentro 
dos limites da variação biológica normal, 
enquanto a hipermetropia patológica en-
contra-se fora desses limites.
A redução do comprimento axial pode 
ocorrer como resultado da presença de le-
são tumoral intraocular ou de aplanamen-
to anormal da córnea (córnea plana).3
Classificação pela ação da 
acomodação
A hipermetropia total pode ser classificada 
pela ação da acomodação em:3
 ■ Hipermetropia total – corresponde ao 
total da hipermetropia revelada pelo 
exame refratométrico sob cicloplegia; 
divide-se em hipermetropia latente e 
manifesta.
 ■ Hipermetropia latente – corresponde à 
parte da hipermetropia total compen-
sada pelo tônus do músculo ciliar.
 ■ Hipermetropia manifesta – divide-se 
em hipermetropia facultativa e abso-
luta.
 ● Hipermetropia facultativa – corres-
ponde à parte da hipermetropia ma-
nifesta que pode ser compensada 
pela acomodação.
 ● Hipermetropia absoluta – corres-
ponde à parte da hipermetropia ma-
nifesta que não pode ser compensa-
da pela acomodação.
Vamos exemplificar com um pacien-
te de 35 anos de idade que apresenta 
AVsc 0,50. Se montarmos em armação 
de provas correções do erro refrativo, co-
meçando com lente positiva de +0,25 D 
e depois formos aumentando a correção 
gradualmente, com a adição a cada vez de 
+0,25 D, verificamos que, com +1,00 D, 
o paciente enxerga 1,00 (20/20) (+1,00 
D corresponde à hipermetropia absolu- 
ta). Continuando a adicionar lentes de 
+0,25 D, e com o total de +2,25 D, ele ainda 
tem AV 1,00 (a hipermetropia manifesta é 
+2,25 D. Desse total, +1,00 D corresponde 
à absoluta e +1,25 D à facultativa). Sob ci-
cloplegia, a hipermetropia total é +3,50 D 
(AV 1,00) (hipermetropia total). Nesse 
exemplo, a hipermetropia latente corres-
ponde a +1,25 D (hipermetropia total – hi-
permetropia manifesta).
ALTERAÇÕES REFRATIVAS 
COM A IDADE
Programas com caráter preventivo, como 
os testes de triagem ocular na infância, pre-
conizados pelo Conselho Brasileiro de Of-
talmologia (CBO), Sociedade Brasileira de 
Pediatria (SBP), American Academy of Pe-
diatrics (AAP) e Royal College of Pediatrics 
and Child Health (RCPCH), são fundamen-
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 38 06/03/2017 21:17:54
Hipermetropia 39
tais para identificar alterações oculares ou 
a probabilidade de desenvolvimento vi- 
sual anormal.4-7 Nos dados do Quadro 1 
são apresentados idade das crianças, exa-
mes propostos na triagem oftálmica e cri-
térios de referência ao oftalmologista.
Cerca de 90% dos olhos dos recém-nas-
cidos têm menos de +5,00 D. O limite supe-
rior de normalidade para a criança pré-ver-
bal é menos que +3,50 D. A hipermetropia 
praticamente não varia até os 3,5 e, aos 6 
anos de idade, está ao redor de +1,75 D. A 
partir daí, ocorre redução gradual da hiper-
metropia de 0,12 D por ano de vida.9
A hipermetropia altera-se pouco no 
decorrer da vida e não está associada a 
alterações patológicas que são encontra-
das na miopia. Tipicamente, a maioria das 
crianças tem hipermetropia aos 5 anos de 
idade. O aumento observado em adoles-
centes e adultos geralmente não represen-
ta aumento real da hipermetropia, mas um 
incremento na magnitude da hipermetro-
pia manifesta, em virtude da diminuição 
da amplitude de acomodação que ocorre 
com o aumento da idade.
FUNDAMENTOS DA 
CORREÇÃO ÓPTICA
Como regra geral, aceita-se que não se de-
ve prescrever correção óptica se o erro re-
frativo for pequeno, AV normal, se o pa-
ciente tiver boa saúde, não se queixar de 
astenopia acomodativa e nem manifestar 
alterações do balanço muscular. A corre-
ção deve ser prescrita no caso de uma des-
sas condições não ser respeitada.10
Em criança com idade inferior a 6 ou 7 
anos, algum grau de hipermetropia é fisio-
Quadro 1 Idade das crianças, exames propostos na triagem oftálmica e critérios de 
referência ao oftalmologista
Idade da criança Exames propostos Critérios de referência
Recém-nascidos 1. Inspeção externa
2. Reflexo vermelho
1. Nistagmo, malformações, ptose, 
fotofobia, lacrimejamento
2. Ausência de reflexo vermelho, 
leucocoria
Lactantes 1. Alinhamento ocular
2. Avaliar comportamento visual
1. Desvio fixo em qualquer idade, 
qualquer desvio a partir dos 6 meses
2. Qualquer alteração no comportamento 
visual
Entre 3 e 4 anos de 
idade
1. Teste de visão estereoscópica
2. Medida da acuidade visual
3. Teste Hirschberg
4. Teste de cobertura
1. Se não apresentar visão estereoscópica
2. Medida monocular AV menor que 0,5
3. Qualquer desvio
4. Estrabismo latente ou fixo
Maiores de 4 anos de 
idade
1. Medida da acuidade visual
2. Visão de cores
1. Acuidade monocular < 0,6 diferença 
de duas linhas de AV, entre os dois olhos 
Idade escolar 1. Medida da acuidade visual 1. Medida menor que 1,0 diferença de 
duas linhas de AV, entre os dois olhos
Fonte: Modificado e adaptado das recomendações da PREVINFAD/PAPPS.8Refratometria Ocular - Cap-02.indd 39 06/03/2017 21:17:54
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica40
lógico, e a correção deve ser dada apenas 
se houver alteração da motilidade ocu-
lar extrínseca. Um pequeno erro refrativo 
pode requerer correção na criança sinto-
mática, com idade entre 8 e 16 anos, que 
usa excessivamente a visão de perto (leitu-
ra, escrita, computador, videogame etc.). 
Se o erro refrativo for mais que +3,00 D, 
é provável que o uso das lentes corretoras 
deva ser constante; se abaixo de +3,00 D, 
apenas para atividades visuais de perto.
Na pessoa com mais idade, o uso dos 
óculos depende da AVsc e de sintomas. O 
adulto jovem com menos de +3,00 D, AV 
normal e sem sintomas raramente neces-
sita de correção. A pessoa com +3,00 D 
pode estar confortável sem correção aos 
25 anos de idade, mas, aos 35 anos, pela 
diminuição da amplitude de acomodação, 
pode requerer correção de perto. Algu-
mas vezes, prescreve-se para perto a cor-
reção total encontrada sob cicloplegia e, 
para longe, o total da hipermetropia mani-
festa. Mais tarde na vida, com a diminui-
ção ainda mais acentuada da amplitude 
de acomodação, parte substancial da hi-
permetropia torna-se absoluta e, então, os 
óculos passam a ser necessários também 
para longe.10-12
O exame refratométrico deve ser reali-
zado sob cicloplegia. Augsburger13 ressal-
ta sua importância para o diagnóstico de 
pseudomiopia por espasmo acomodativo. 
No entanto, a maioria das pessoas com 
hipermetropia não necessita correção ou 
beneficia-se de correção parcial. Se o hi-
permetrope tem AVsc adequada para as 
necessidades de longe e de perto, sem sin-
tomas de astenopia ou alterações funcio-
nais quando acomoda para compensar a 
hipermetropia manifesta, então não preci-
sa de prescrição óptica.10-12
Acomodação e vergência
O desconforto experimentado pelas pes-
soas com hipermetropia não corrigida, 
com frequência, é provocado pelo esfor-
ço acomodativo necessário para neutra-
lizar o erro hipermetrópico. Isto pode ser 
ocasionado pelo esforço para manter a bi-
nocularidade. Muitas pessoas com hiper-
metropia não corrigida têm esoforia, tanto 
para longe quanto para perto, e precisam 
usar a amplitude de vergência fusional pa-
ra manter a visão binocular. A correção da 
hipermetropia diminui a esoforia e a de-
manda de vergência fusional e, frequente-
mente, alivia os sintomas do paciente.
A conduta nas forias associadas com 
relação AC/A alta/baixa é determinada so-
bretudo pela magnitude da relação AC/A. 
Entre os pacientes com relação AC/A alta, 
é importante diferenciar os excessos de 
convergência daqueles com excesso de 
divergência. No excesso de convergência, 
identifica-se esoforia de perto, ortoforia ou 
esoforia baixa/moderada de longe e rela-
ção AC/A alta. No excesso de divergência, 
encontra-se mais exoforia de longe do que 
de perto. Outra característica básica inclui 
a tendência de o desvio ser intermitente e 
variar com a atenção. O prognóstico do 
tratamento do excesso de convergência é 
excelente. A maioria dos casos responde à 
adição de lente positiva, e não ao uso de 
prismas. A mensuração da foria é essen-
cial na determinação do valor da adição 
de perto.14,15 Esotropia com hipermetropia 
subcorrigida pode se tornar exotropia com 
hipermetropia supercorrigida.16
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 40 06/03/2017 21:17:55
Hipermetropia 41
Essa situação pode ser evitada medin-
do-se a foria com o emprego de lentes po-
sitivas de diferentes dioptrias, e apenas 
prescrevendo-se as lentes que mais redu-
zem a esoforia. Em contraposição ao êxito 
da adição de lentes positivas no tratamen-
to do excesso de convergência, a maioria 
dos casos de excesso de divergência res-
ponde bem à terapia visual.14,15
A diferença que distingue a relação 
AC/A baixa da alta é sua relativa inefi- 
ciência em responder às lentes positivas na 
modificação da magnitude das forias. Entre 
os pacientes com relação AC/A baixa, de-
vemos diferenciar aqueles com insuficiên- 
cia de convergência daqueles com insu-
ficiência de divergência. Na insuficiên- 
cia de convergência, pode-se encontrar exo-
foria de perto, ortoforia ou baixa exoforia de 
longe, PPC alterado e relação AC/A baixa.
A maioria dos sintomas ocorre com a 
leitura ou no trabalho de perto. A correção 
da hipermetropia cria dificuldades na con-
duta desses casos, uma vez que aumenta 
a magnitude de exoforia e, consequente-
mente, a demanda de vergência fusional, 
que, por sua vez, exacerba os sintomas do 
paciente. Se a hipermetropia significativa 
estiver presente, deve-se fazer prescrição 
parcial para aliviar os sintomas astenopei-
cos de perto e indicar terapia visual.14,15
A insuficiência de divergência mani-
festa-se com esoforia de longe, de 2 a 8 ∆, 
pequena esoforia de perto, versões nor-
mais e reduzida divergência de longe. O 
sintoma mais comum é a diplopia de lon-
ge, que aparece com cansaço e desapa-
rece com o repouso. Deve ser feito diag-
nóstico diferencial com outras condições, 
como o excesso de convergência e esofo-
ria básica, paralisia do VI nervo e parali-
sia de divergência. Nesses casos, deve-se 
prescrever o maior valor da hipermetro-
pia que diminua ao máximo possível a 
esoforia.
Na maioria dos casos, a indicação de 
prismas horizontais de BT representa o 
primeiro e mais eficaz tratamento da insufi-
ciência de divergência. Pelo fato de a insufi-
ciência de divergência produzir sintomas de 
longe, a correção óptica deve ser para longe 
e seu uso deve ser constante. Se o paciente 
não tolerar a correção prismática de BT para 
perto, indica-se terapia visual.
Quando prescrever
A decisão sobre quando prescrever a hi-
permetropia é baseada na AVsc e nos si-
nais e sintomas do paciente. A correção 
óptica faz parte do tratamento e preven-
ção da ambliopia e do estrabismo, particu-
larmente na criança com menos de 6 anos 
de idade (Figura 1).
A ambliopia refracional bilateral pode 
ocorrer em crianças com hipermetropia 
acima de +4,00 D. A ambliopia refracional 
unilateral pode se desenvolver com aniso-
metropia hipermetrópica com diferença de 
+1,00 D entre os olhos.17 A magnitude da 
hipermetropia encontrada na refratometria 
estática é somente o ponto de partida para 
a determinação da prescrição. O Orinda 
Study recomendou exame ocular comple-
to da criança com +1,50 D identificada 
em exames de triagem visual.18 Ciner19 re-
comendou correção de hipermetropia de 
+2,00 D ou mais em pacientes pediátricos 
para prevenir ambliopia refracional e pro-
blemas binoculares. No entanto, advoga-
mos a correção de hipermetropia acima 
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 41 06/03/2017 21:17:55
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica42
de +4,00 D em pacientes pediátricos e de 
+3,00 D em escolares. Contudo, hiperme-
tropia menor deve ser corrigida no pacien-
te com sintomas astenopeicos, esoforia ou 
esotropia, ou na presença de anomalias 
da acomodação-convergência. O exame 
refratométrico precisa ser realizado sem-
pre sob cicloplegia, sendo mandatório em 
crianças, quando há esoforia ou esotropia, 
relação CA/A alta, ambliopia estrabísmi-
ca ou se usam óculos com a hipermetro-
pia subcorrigida. Geralmente, a instila-
ção de 1 gota de ciclopentolato a 1%, 2×, 
com intervalo de 5 min e exame realiza-
do 40 min depois, é suficiente para pro-
duzir cicloplegia na criança e no adulto 
jovem. A correção total da hipermetropia 
medida sob cicloplegia é a recomendada 
para criança com hipermetropia e amblio-
pia refracional, seguida de terapia da am-
bliopia se a visão não melhora com o uso 
constante dos óculos.12
Em crianças com mais de 6 anos de 
idade, as necessidades visuais devem ser 
levadas em conta na prescrição. Geral-
mente, as crianças não usam os óculos 
Hipermetropia
Ortoforia
até 30 meses ≤ +4,50 D
31-48 meses ≤ +4,00 D
> 48 meses ≤ +3,50 D
Fora dos limites
superiores
< +4,50 D
AV, visão binocular
e desenvolvimento
visual normal
Observar
AV, visão binocular
e desenvolvimento
visualanormal
Prescrição
> +4,50 D
Prescrição
Esotropia
Prescrição
Dentro dos limites
superiores normais
Figura 1 Conduta clínica em hipermetropia em crianças (AAPOS, 2013).
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 42 06/03/2017 21:17:55
Hipermetropia 43
que borram sua visão de longe. Crianças 
mais velhas, que estão frequentando a es-
cola, são mais críticas que as mais novas. 
Se os óculos melhoram a visão, usam- 
nos; se pioram a visão, não os usam. As-
sim, nas crianças e adultos que se quei-
xam de visão borrada para longe com os 
óculos, o exame refratométrico pós-ciclo-
plégico é útil. Pessoas com esotropia aco-
modativa necessitam de correção total da 
hipermetropia medida sob cicloplegia. 
Algumas crianças com a correção total 
da hipermetropia podem ficar sem desvio 
para longe e exibir ainda grande esotro-
pia para perto, sendo necessária a adição 
para perto (na forma de bifocal executive 
ou flat top, com o topo do segmento po-
sicionado na altura da região média da 
pupila) e avalia-se o total da adição em 
função da redução da esotropia para per-
to. O uso dos óculos durante todo o perío-
do em que a criança estiver acordada, é 
indispensável.
Lentes oftálmicas
As prescrições de pequenos graus de hi-
permetropia podem ser montadas em ar-
mação convencional, e as lentes confec-
cionadas de policarbonato ou trivex. Os 
pacientes com altos graus de hipermetro-
pia devem escolher armações pequenas e 
lentes de alto índice ou asféricas.
Os pacientes hipermetropes corri-
gidos geralmente usam seus óculos em 
tempo parcial e, por essa razão, são me-
nos motivados que os míopes para usar 
lentes de contato (LC). A maioria das 
pessoas com hipermetropia tem baixo 
ou moderado grau do erro refrativo, o 
que, no geral, não afeta muito a visão de 
longe; porém, pacientes com altos graus 
de hipermetropia que utilizam os ócu-
los constantemente são mais motivados 
para o uso de LC.
ESTUDOS DE CASOS
 ■ Paciente com 5 anos de idade, sexo 
masculino, primeira avaliação, enca-
minhado pela professora da pré-escola 
que o identificou em exame de triagem 
visual. Sem queixas visuais. Não usa 
medicação, sem antecedentes de inte-
resse.
 ● AVsc longe OD e OE 0,67.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe E 4 ∆ e perto E 8 ∆.
 ● Ceratometria OD: 44,50 180°/ 
45,00 90°; OE: 44,50 180°/45,00 
90°.
 ● AV estereoscópica 100 s de arco 
(Stereo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
AO: +6,50 D (OD e OE AV 0,67) e 
AV não melhora com buraco este-
nopeico.
 ● Px: AO: +6,50 D.
 – Teste de cobertura cc L e P (or-
toforia).
 – Lentes de policarbonato ou trivex.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão em 3 a 6 meses para 
acompanhar o desenvolvimen-
to visual.
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 43 06/03/2017 21:17:55
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica44
Comentários
A ambliopia pode ser definida como re-
dução da AVcc de 0,7 (20/30) ou menos 
em um ou em AO ou duas linhas de di-
ferença entre AO, na ausência de doen- 
ça.20 A criança apresenta AVcc reduzida 
(0,67) pela ambliopia refracional. Nesse 
caso, AO tornaram-se amblíopes, como 
resultado de deprivação visual bilateral 
pelas imagens retínicas significativamen-
te borradas. A AVcc continuou reduzida 
após a prescrição inicial (ambliopia re-
fracional), podendo melhorar, no decor-
rer do tempo, com o uso constante dos 
óculos.
O tratamento da ambliopia refracio-
nal começa com a prescrição total e o 
uso constante da correção do erro refrati-
vo (AO +6,50 D). As lentes oftálmicas de-
vem ser de policarbonato ou trivex, e a ar-
mação pequena e bem ajustada. As lentes 
asféricas são mais leves, reduzem o efeito 
“olho de boi” e dão a impressão de que 
o erro refrativo é menor. O uso constan-
te dos óculos geralmente é suficiente para 
a AV se desenvolver e alcançar 1,00 nos 
próximos 2 a 3 anos de idade. As crianças 
apresentam adaptação fácil aos óculos, 
sobretudo quando o uso deles melhora a 
AV. Caso haja queixa de baixa visão de 
longe, propõe-se reduzir +0,50 D de cada 
lente. Devem ser feitas revisões a cada 3 
a 6 meses para acompanhar o desenvolvi-
mento visual.
No final do segundo ano de acompa-
nhamento da criança, a AVcc era 1,00 
(AO) e a estereopsia 40 s de arco (Stereo 
Fly Test).
 ■ Paciente com 8 anos de idade, sexo 
masculino, avaliado em exame de roti-
na. Sem queixas visuais. Não usa medi-
cação. Sem antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD e OE 1,00.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe ortoforia e perto X’ 2 ∆.
 ● Ceratometria OD: 43,00 180°/43,50 
90°; OE: 42,75 180°/43,25 90°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Refração sob cicloplegia:
AO +3,00 D (AV 1,00).
 ● Teste cobertura/prisma-cobertura cc 
longe ortoforia e perto X’ 6 ∆.
Comentários
O escolar não necessita de prescrição de 
lentes corretoras. Não tem queixas visuais 
e nem apresenta problema binocular sem 
correção. A hipermetropia de +3,00 D po-
de ser facilmente compensada pela sua 
acomodação. A AA esperada para 8 anos 
de idade é cerca de 16,00 D. Recomen-
dou-se avaliação anual de rotina.
 ■ Paciente com 12 anos de idade, sexo 
feminino, primeira avaliação com 6 
anos de idade, exame de rotina, não 
houve prescrição de óculos. Veio para 
consulta oftálmica com queixas de 
borramento visual na leitura e quando 
joga videogame muito tempo. Nunca 
usou óculos. Não usa medicação. Sem 
antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD e OE 1,00.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe E 4 ∆ e perto E’ 6 ∆.
 ● Ceratometria OD: 44,50 180°/ 
44,50 90°; OE: 44,50 180°/45,00 
90°.
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 44 06/03/2017 21:17:55
Hipermetropia 45
 ● OD e OE: AA 14,00 D.
 ● Relação AC/A 4:1.
 ● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Ste-
reo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
OD: +1,75–0,50 90° (AV 1,00) e 
OE: +1,50 (AV 1,00).
 ● Refração pós-cicloplegia: 
OD: +1,25–0,50 90° (1,00) e OE: 
+1,00 (1,00).
 ● Px: OD: +1,25–0,50 90° e OE: 
+1,00 D.
Teste de cobertura (armação de pro-
vas) longe (orto) e perto (orto).
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Instruída para usar os óculos na 
escola, durante a leitura e escri-
ta e atividades de perto.
 – Revisão a cada 6 meses.
Comentários
A AVsc é 1,00 porque a jovem usa a aco-
modação para neutralizar a hipermetro-
pia. A amplitude de acomodação é de 
14,00 D, o que é suficiente para neutra-
lizar a hipermetropia de +1,50 D e aco-
modar o total de +4,00 D quando lê a 40 
cm. Os seus sintomas são desencadeados 
pela presença de esoforia de longe e perto 
quando a hipermetropia não está corrigi-
da. A correção da hipermetropia diminui o 
esforço acomodativo de longe e a foria de 
longe desaparece. Com a correção da hi-
permetropia, a demanda acomodativa re-
duz de +4,00 D para +2,50 D, e por isso a 
foria de perto desaparece.
A correção da hipermetropia traz con-
forto visual. O exame refratométrico pós- 
cicloplégico avalia se a correção permite 
manter a AVcc de longe clara. Isto torna a 
adaptação aos óculos mais fácil. No caso, 
optou-se por redução de +0,50 D em cada 
lente.
Na revisão de 6 meses, a jovem estava 
usando constantemente os óculos e refe-
ria visão clara e confortável. Sua AVcc era 
1,00 em AO e não alteramos sua prescri-
ção óptica.
 ■ Paciente com 6 anos de idade, sexo 
feminino, encaminhada para exame 
pela professora da pré-escola, que 
identificou alteração visual em exame 
de triagem visual. A aluna não tinha 
apresentado queixas visuais. Nunca 
usou óculos. Não usa medicação. Sem 
antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD e OE 0,40.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe E 4 ∆ de perto E’ 10 ∆.
 ● Ceratometria OD: 43,25 180°/ 
41,75 90°; OE: 43,75 180°/42,00 
90°.
 ● AV estereoscópica 40 cm 100 s 
(Stereo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho,intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
OD: +7,75–0,75 90° (0,30) e 
OE: +5,50–0,50 90° (0,70).
Px: OD: +7,25–0,75 90° e 
OE: +5,00–0,50 90°.
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 45 06/03/2017 21:17:55
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica46
 – Teste de cobertura cc longe e 
perto ortoforia.
 – Lentes asféricas de policarbonato.
 – Armação pequena e bem ajus-
tada.
 – Uso constante dos óculos.
 – Terapia visual: oclusão OE 2 a 4 
h/dia.
 – Revisão 1 a 3 meses para acom-
panhar o desenvolvimento visual.
Comentários
A criança apresenta AVcc reduzida em AO 
pela ambliopia refracional. A imagem retí-
nica mais borrada no OD foi o fator am-
bliopigênico primário responsável pela 
maior redução da visão desse olho. O pri-
meiro passo no tratamento da ambliopia 
por anisometropia hipermetrópica é a cor-
reção total do erro refrativo de cada olho. 
Para tornar o uso dos óculos mais confor-
tável, nessa primeira prescrição foi feita 
redução de +0,50 D em cada olho em re-
lação ao total encontrado sob cicloplegia. 
O exame refratométrico deve sempre ser 
realizado sob cicloplegia e refinado com 
balanço refratométrico binocular.
A AVcc melhora no decorrer do tem-
po, com o uso constante dos óculos. No 
terceiro ano de acompanhamento, a AVcc 
no OD era 0,80 e no OE 1,00. Nesse pe- 
ríodo, houve pequena alteração refrato-
métrica.
 ■ Paciente com 10 anos de idade, sexo 
feminino, queixando-se de astenopia e 
borramento da visão após 10 a 15 min 
de leitura. Primeira avaliação. Boa saú-
de, não usa medicação. Sem antece-
dentes de interesse.
 ● AVsc longe OD e OE 1,00; perto 
OD e OE J 1.
 ● Ceratometria OD: 42,25 180°/42,75 
90°; OE: 42,00 180°/42,75 90°.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe ortoforia e perto ET’ 10 ∆.
 ● OD e OE: AA: 15,00 D.
 ● AV estereoscópica 40 cm 60 s de 
arco (Stereo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
AO +0,50 (AV OD e OE 1,00).
 – Relação AC/A 8:1.
Teste de cobertura perto AO 
+1,50 D (ortoforia).
Px: AO: lentes planas/+1,25 D 
add.
Lentes de policarbonato ou tri-
vex, bifocal executive com o 
topo do segmento de adição 
passando no meio da pupila 
para permitir que a criança use 
a adição de perto nas atividades 
de perto.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão a cada 3 a 6 meses.
Comentários
A escolar apresenta ortoforia de longe, eso-
tropia intermitente de perto alta (ET’ 10 ∆) 
e relação AC/A alta. Esses achados sugerem 
o diagnóstico de excesso de convergência. 
O erro refrativo é baixo e, considerado iso-
ladamente, não haveria indicação para a 
prescrição de óculos.
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 46 06/03/2017 21:17:55
Hipermetropia 47
Devemos lembrar que a conduta, nos 
casos de esodesvios para perto com sinto-
mas astenopeicos e relação AC/A alta, é a 
prescrição de lentes positivas para perto. 
A correção de perto de +1,25 D nos testes 
realizados com lentes positivas em arma-
ção de provas reduziu a foria de perto para 
ortoforia. O oftalmologista precisa decidir 
se prescreve lentes monofocais para serem 
usadas de perto ou lentes bifocais. Adul-
tos, provavelmente, adaptam-se melhor 
com lentes monofocais para perto; para 
pessoas mais jovens, como nesse caso, a 
prescrição de lentes bifocais pode ser a 
melhor opção. No entanto, existe grande 
resistência por parte dos pais em aceitar o 
uso de lentes bifocais pelos filhos. Quan-
do isto ocorre antes da prescrição, é ne-
cessário explicar-lhes suas vantagens e 
que as crianças rapidamente se adaptam 
aos bifocais.
Nesse caso, foram prescritas lentes pla-
nas para longe e +1,25 de perto, montadas 
em bifocal executive. A jovem, nos retor-
nos de 3 a 6 meses, referiu conforto visual 
com os óculos. Por isso, não foi recomen-
dado outro tipo de tratamento.
 ■ Paciente com 20 anos de idade, sexo 
masculino, queixas de cefaleia, asteno-
pia e visão borrada após cerca de 30 
min de leitura e, também, quando di-
rige o carro, sobretudo à noite. Usou 
óculos por pouco tempo no primeiro 
ano do ensino fundamental. Foi exami-
nado há 4 anos e o exame não iden-
tificou nada anormal. Boa saúde, não 
usa medicação. Sem antecedentes de 
interesse.
 ● AVsc longe OD e OE 1,00 e per-
to J 1.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe E 2 ∆ e perto X’ 6 ∆.
 ● Ceratometria OD: 41,50 180°/ 
42,25 90°; OE: 41,75 180°/42,50 
90°.
 ● OD e OE AA: 13,00 D.
 ● Ponto próximo de convergência: 
25 cm.
 ● AV estereoscópica 40 cm 40 s de 
arco (Stereo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
AO +1,75 (AV OD e OE 1,00).
 – Relação AC/A 3:1.
Px: AO: +1,00 D (OD e OE 
1,00).
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Uso constante dos óculos.
 – Terapia visual.
 – Revisão a cada 3 a 6 meses.
Comentários
O jovem apresenta quadro clínico de in-
suficiência de convergência e hipermetro-
pia que, nesses casos, constitui um fator 
de complicação. Pode-se perguntar o que 
determina as queixas do paciente: a hiper-
metropia não corrigida ou a insuficiência 
de convergência? A correção de hiperme-
tropia, certamente, aumentará a exoforia 
de perto. O tratamento da insuficiência de 
convergência pode não ser suficiente para 
o jovem conseguir conforto sem a corre-
ção da hipermetropia.
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 47 06/03/2017 21:17:55
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica48
Nesse caso, decidiu-se prescrever cor-
reção parcial da hipermetropia de +1,00 
D (AO) em função da insuficiência de 
convergência. Os óculos foram receitados 
para uso constante. Prismas ou adição de 
perto não são prescritos nesses casos pela 
baixa relação AC/A (3/1).
O jovem foi submetido a terapia vi- 
sual, realizada com 12 sessões, para tratar 
a insuficiência de convergência. No final 
do tratamento, apresentava ponto próxi-
mo de convergência de 10 cm e melhora 
significativa dos sintomas. Foram agenda-
das avaliações em 3 e 6 meses para acom-
panhamento da insuficiência de conver-
gência. Com o uso constante dos óculos 
e após a terapia visual, o paciente referiu 
melhora do conforto na leitura e visão es-
tável ao dirigir o carro.
 ■ Paciente com 17 anos de idade, sexo 
feminino, perdeu os óculos prescritos 
há 2 anos (AO: +1,50 D). Boa visão 
para longe. Sente os olhos cansados 
quando lê sem os óculos. Boa saúde, 
não usa medicação. Sem antecedentes 
de interesse.
 ● AVsc OD e OE longe 1,00 e perto J1.
 ● Ceratometria AO: 42,25 180°/ 
42,50 90°.
 ● OD e OE AA: 13,00 D.
 ● AV estereoscópica P 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
AO: +4,50 D (AV OD e OE 1,00).
 – AO: +2,00 D. Teste de cobertura 
cc longe e perto ortoforia.
Px: AO: +2,00 D (OD e OE 
1,00).
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Uso constante dos óculos.
Comentários
A jovem apresenta hipermetropia modera-
da (AO: +4,50 D) corrigida parcialmente 
com os óculos anteriores perdidos (AO: 
+1,50 D). A AVsc de AO é 1,00, porque, 
usando a acomodação, a paciente conse-
gue neutralizar a hipermetropia e o esfor-
ço acomodativo de perto. A amplitude de 
acomodação estimada para essa idade é 
de 13,00 D. A prescrição de +2,00 D (AO) 
relaxa o esforço acomodativo de longe e 
perto. Posteriormente, o uso dos óculos foi 
permitido em tempo parcial, sendo obri-
gatório na escola, para ver TV e para exe-
cutar atividades de perto.
 ■ Paciente com 23 anos de idade, sexo 
feminino, veio à consulta trazendo os 
óculos prescritos há 3 anos (AO: +1,50 
D). Boa visão para longe e desconforto 
visual na leitura prolongada. Boa saú-
de, não usa medicação. Sem antece-
dentes de interesse.
 ● AVsc e cc OD e OE 1,00 (AO +1,50 
D).
 ● Teste de cobertura perto (+1,50 AO) 
longe e perto ortoforia.
 ● Ceratometria AO: 41,50 5°/42,00 
95°.
 ● AV estereoscópica cc 40 cm 40 s 
(Stereo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia(1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 48 06/03/2017 21:17:55
Hipermetropia 49
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
AO: +5,00 D (AV 1,00).
Px: AO: +3,00 D (AV 1,00).
 – Teste de cobertura cc longe e 
perto (orto).
 – Lentes de policarbonato ou trivex.
Comentários
O caso é de hipermetropia moderada (AO: 
+5,00 D) corrigida parcialmente com os 
óculos perdidos (AO: +1,50 D). A AVsc 
e cc em OD e OE é 1,00, porque, usan-
do a acomodação, consegue neutralizar 
a parte da hipermetropia não corrigida. 
Aos 25 anos de idade, a AA é estimada em 
11,00 D. Isto é suficiente para compensar 
o esforço acomodativo total de longe (AO: 
+5,00 D) e o de perto (AO: +7,50 D). Mas, 
para ter conforto visual, não se deve uti-
lizar mais da metade da capacidade aco-
modativa (AA).
Com a prescrição de +3,00 D (AO), é 
necessário um esforço acomodativo de + 
2,00 D para longe e de +4,50 D para per-
to, demanda suprida pela AA sem gerar 
sintomas. A paciente foi instruída para uso 
constante dos óculos.
 ■ Paciente com 30 anos de idade, sexo 
masculino, programador de computa-
dor, queixa de borramento visual no 
final do dia de trabalho. Vem usando 
os óculos (OD: –0,50–1,00 80° e OE: 
–0,75–0,75 90°) prescritos há 22 me-
ses. Boa saúde, não usa medicação. 
Sem antecedentes de interesse.
 ● AVcc OD e OE 1,00 longe OD: 
(–0,50–1,00 80°) e OE: (–0,75–0,75 
90°).
 ● Teste de cobertura longe e perto or-
toforia.
 ● Ceratometria OD: 42,00 175°/ 
41,75 85° e OE: 42,00 180°/42,00 
90°.
 ● AV estereoscópica cc 40 cm 40 s 
(Stereo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
OD: +1,75–1,00 80° (AV 1,00) e 
OE: +1,00–0,75 90° (AV 1,00).
Refração pós-cicloplegia.
OD: +1,50–1,00 80° (AV 1,00) e 
OE: +0,75–0,75 90° (AV 1,00).
Px: OD +1,50–1,00 80° e OE: 
+0,75–0,75 90°.
 – Teste de cobertura cc longe e 
perto ortoforia.
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Tratamento antirreflexo.
 – Retorno em 3 a 6 meses.
Comentários
O paciente não apresenta miopia e astig-
matismo miópico composto, por isso os 
óculos em uso não corrigem o erro refra-
tivo atual. É possível que a prescrição ina-
dequada viesse de exame refratométrico 
feito sem cicloplegia. No caso, o exame 
da refração sob cicloplegia foi fundamen-
tal para conhecer o erro refrativo e diag-
nosticar o quadro de pseudomiopia por 
espasmo de acomodação. O exame refra-
tométrico pós-cicloplegia permite realizar 
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 49 06/03/2017 21:17:55
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica50
prescrição que não reduza demais a AVcc 
de longe.
O programador de computador retor-
nou 6 meses depois, usando os óculos em 
tempo parcial, em sua atividade de pro-
gramador de computador. Com os óculos, 
a AV de longe era 0,67 no OD e no OE. 
Repetiu-se o exame sob cicloplegia e pós- 
cicloplegia. Não se detectou alteração 
do erro refrativo nem da visão binocular. 
Manteve-se a mesma correção óptica, e o 
paciente foi instruído para fazer uso cons-
tante dos óculos, o que é fundamental 
para impedir que o espasmo de acomoda-
ção se manifeste.
No retorno após 12 meses, referia uso 
constante e mais confortável dos óculos, 
estava satisfeito com a visão de longe e 
perto, e queria outra receita para confec-
cionar novos óculos.
 ■ Paciente com 39 anos de idade, pro-
fessor secundarista, queixando-se de 
borramento e desconforto da visão de 
perto. Boa saúde, fumante, não usa 
medicação. Sem antecedentes de inte-
resse.
 ● AVsc longe OD e OE 1,00 l e perto 
OD e OE J 3.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe ortoforia e perto E’ 4 ∆.
 ● Ceratometria AO: 42,00 180°/ 
42,75 90°.
 ● AV estereoscópica cc 40 cm 40 s 
(Stereo Fly Test).
 ● OD e OE: AA AO: 5,00 D.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
AO +0,75 D (AV OD e OE 1,00).
Px: AO: +0,75 D (AV 1,00 longe e 
J 1 perto).
 – Teste de cobertura cc longe orto-
foria e perto X’ 2 ∆.
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Tratamento antirreflexo.
 – Uso dos óculos para perto.
 – Retorno em 2 anos.
Comentários
As queixas do professor de borramento vi-
sual e desconforto de perto justificam-se 
porque sua AVsc de perto diminuiu com 
a redução de sua capacidade acomodati-
va (AA). Mas, para ter conforto visual, não 
se deve utilizar mais que a metade da AA. 
O esforço acomodativo para ler a 40 cm é 
+0,75 D (de longe) mais +2,50 D de perto 
(total +3,25 D). Metade da AA que pode 
ser usada equivale a +2,50 D. Portanto, o 
valor que resta de +0,75 D corresponde 
ao valor de correção de seu erro refrativo.
É importante montar a correção em ar-
mação de provas e mostrar ao paciente a 
interferência da prescrição óptica na visão 
de longe e a melhora da visão de perto. O 
paciente usará, então, a correção do erro 
refrativo de longe para perto.
SUMÁRIO
A criança com baixa AVsc e/ou portadora 
de esotropia ou ambliopia refracional de-
ve ser submetida a exame refratométrico 
sob cicloplegia, receber a prescrição to-
tal do erro refrativo para ser usado cons-
tantemente e ser submetida a terapia vi- 
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 50 06/03/2017 21:17:56
Hipermetropia 51
sual antissupressiva. Quando necessário, 
o alinhamento dos eixos visuais poderá ser 
melhorado com a adição de lentes posi-
tivas (relação AC/A alta), prismas (relação 
AC/A baixa), terapia visual ou até mesmo 
cirurgia.
A criança com baixa hipermetropia e 
com sintomas pode ter necessidade do uso 
da correção do erro refrativo se apresentar 
alteração da visão binocular.
No decorrer da vida, a parte da hiper-
metropia corrigida nos óculos pode au-
mentar porque a AA diminui com a ida-
de e, assim, o paciente expressará mais 
hipermetropia manifesta. Na avaliação, é 
importante o exame refratométrico sob ci-
cloplegia.
Pacientes de qualquer idade têm di-
ficuldade para usar óculos que borrem a 
visão de longe. Quando necessitam da 
correção do erro refrativo e de adição de 
perto, a correção poderá ser dada em ócu-
los separados (adultos) ou em bifocais exe-
cutive (crianças).
Ao adulto pré-presbita, portador de 
baixa hipermetropia e sintomas astenopei-
cos de perto, pode-se prescrever o valor 
da refração de longe para o uso de perto. 
Como a AA continuará diminuindo com 
o aumentar da idade, logo haverá neces-
sidade de corrigir a hipermetropia e, gra-
dualmente, usar os óculos durante todo o 
tempo. Quando a presbiopia se manifes-
tar, necessitará de adição para perto.
Pacientes com alta hipermetropia e es-
pasmo de acomodação necessitam usar os 
óculos em tempo total.
O adulto com baixa hipermetropia, 
sem redução da AVsc de longe e de perto, 
sem sintomas ou anomalias de convergên-
cia/acomodação, não necessita de óculos. 
Quando a correção positiva de perto supe-
rar a de longe, pode-se prescrever óculos 
separados, um para perto e outro para lon-
ge, lentes bifocais ou multifocais.
Ao final da avaliação, antes da prescri-
ção definitiva, recomenda-se demonstrar 
ao paciente, com a provável prescrição 
montada em armação de provas, como a 
correção do defeito refrativo afeta a visão 
de longe e a de perto, um ensaio do con-
forto que os novos óculos poderão propor-
cionar.
REFERÊNCIAS
 1. Carlson NB. Hyperopia. In: Brookman KE (ed). 
Refractive Management of Ametropia. Boston: 
Butterworth-Heinemann, 1996; 45-72.
 2. Borish IM. Apud Rosenfield M. Refractive status 
of the eye. In: Benjamin WJ (ed). Borish’ Clinical 
Refraction. St. Louis: Butterworth-Heinemann/El-
sevier, 2006; 10.
 3. Rosenfield M. Refractive status of the eye. In: Ben-
jamin WJ (ed). Borish’ Clinical Refraction. St. Louis: 
Butterworth-Heinemann/Elsevier, 2006; 1-34.
 4. Alves MR, Kara José N. Campanha “Veja Bem 
Brasil”. Manual de Orientação. Conselho Brasi-
leiro de Oftalmologia; 1998.
 5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponível em: 
http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_
categoria=17&id_detalhe=1424&tipo=D>. Aces-
so em: 3 jul 2007.
 6. Eye Examination in Infants, Children, and Young 
adults by Pediatricians. Committee on Practice 
and ambulatory Medicine of American of Pediat-
rics, Section on Ophthalmology. Pediatrics, 1996; 
98:153-7.
 7. Barros CR. Contribuição do teste do reflexo ver-
melho na triagem de problemas oftálmicos em 
recém-nascidos, crianças em idade pré-escolar e 
escolar. Tese de mestrado apresentada ao Centro 
de Extensão Universitária – CEU, Departamento 
de Medicina, São Paulo, 2008.
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 51 06/03/2017 21:17:56
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica52
 8. Dominguez JJD. Deteccion de trastornos visua-
les. PrevInfad (AEPap)/PAPPS infância y adoles-
cência, 2007; 1-30.
 9. Marsh-Tootle WL, Frazier MG. Infants, Toddlers, 
and Children. In: Benjamin WJ (ed). Borish’ Clini-
cal Refraction. St. Louis: Butterworth-Heinemann 
Elsevier, 2006; 1395-460.
10. Duke-Elder, S. Hypermetropia. Duke-Elder’s prac-
tice of Refraction. Revised by Abrams D. London: 
Churchill Livingstone, 1978; 37-43.
11. Michaels DD. Visual Optics and Refraction. St. 
Louis: Mosby, 1985; 471-2.
12. Sloane A. Manual of Refraction, 2nd ed. Boston: 
Little, Brow, 1970; 39-40.
13. Augsburger A. Hyperopia. In: Amos JF (ed). Di-
agnosis and Manejament in Vision Care. Boston: 
Butterworth-Heinemann, 1987; 101-19.
14. Scheiman M, Wick B. Low AC/A conditions: 
Convergence Insuficiency and Divergence Insu-
ficiency. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical 
Management of Binocular Vision. Philadelphia: 
Lippincott Willians & Wilkins, 2002; 223-63.
15. Scheiman M, Wick B. High AC/A conditions: 
Convergence Excess and Divergence Excess. In: 
Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management 
of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott Wil-
lians & Wilkins, 2002; 264-302.
16. Beneish R, Williams F, Polomeno RC, Little JM. 
Consecutive exotropia after correction of hypero-
pia. Can J Ophthalmol, 1981; 16:16-8.
17. Ingram RM. Refraction as a basis for screening 
children for squint and ambliopia. Br J Ophthal-
mol, 1977; 61:8-15.
18. Blum HL, Peters HB, Bettmann JW. Vision screen-
ing for Elementary Scholls, the Orinda Study, 
Berkeley & Los Angeles: Universidade of Califor-
nia Press, 1968; 21-35.
19. Ciner EB. Management of refractive error in in-
fants, toddlers, and pre-school children. In: Schei-
man MM (ed). Problems in Optometry: Pediatric 
Optometry. 1990; 2:394-419.
20. von Noorden GK. Classification of amblyopia. 
Am J Ophthalmol, 1967; 63:238-44.
Refratometria Ocular - Cap-02.indd 52 06/03/2017 21:17:56
Avaliação da Prescrição Médica 53
3
Miopia Milton Ruiz Alves
Mariza Polati
Iara Debert
O termo miopia vem do grego myo (fe-
char) + óps (olho). A miopia ocorre quan-
do o poder refrativo do olho em repouso 
é excessivo para seu comprimento axial.
SINAIS E SINTOMAS
A manifestação principal da miopia é a re-
dução da AV de longe. É importante ca-
racterizar se o borramento visual de longe 
é constante ou intermitente. O borramento 
intermitente geralmente sinaliza alteração 
acomodativa. Usualmente, astenopia não 
é sintoma de miopia, a menos que a mio-
pia esteja acompanhada por astigmatismo, 
anisometropia, alteração acomodativa ou 
alteração de vergência.1
CLASSIFICAÇÕES
Classificação pela taxa de progressão
Donders2 classificou a miopia, segundo a 
taxa de progressão, descrevendo três cate-
gorias: estacionária, temporariamente pro-
gressiva e permanentemente progressiva.
A miopia estacionária geralmente é de 
baixo grau (–1,50 D a –2,00 D), aparece 
nos “anos de desenvolvimento” e estabi-
liza no início da vida adulta, podendo de 
modo ocasional diminuir na velhice.
Geralmente, a miopia temporariamen-
te progressiva manifesta-se dos 8 aos 13 
anos e progride até os 20 anos de ida-
de. Após essa idade, a taxa de progressão 
aproxima-se de zero. Para Donders,2 esse 
tipo de miopia raramente se manifesta 
após os 15 anos de idade em olhos previa-
mente normais e, falsamente, nunca se de-
senvolve após os 20 anos de idade (miopia 
de aparecimento tardio).
A miopia permanentemente progressi-
va avança mais rápido até os 25 a 35 anos 
de idade e, depois, progride mais lenta-
mente. Aumento subsequente da mio-
pia ocorre em saltos e nunca lentamente. 
Donders2 observou que esses olhos desen-
volvem condições patológicas como des-
colamento de retina e degeneração macu-
lar, sendo raro que, aos 60 anos de idade, 
a pessoa tenha visão funcional.
Classificação pelos aspectos 
anatômicos
Borish3 classificou a miopia em axial (o 
olho em repouso é muito comprido para 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 53 06/03/2017 21:20:29
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica54
seu poder refrativo) e refrativa (poder re-
frativo excessivo para seu comprimento 
axial). A miopia refrativa foi dividida em 
miopia de índice (quando um ou mais ín-
dices de refração dos meios ópticos ocu-
lares são anômalos); miopia de curvatura 
(quando os raios de curvatura reduzidos 
de uma ou mais superfícies refrativas pro-
duzem aumento do poder refrativo do 
olho); e miopia de câmara anterior (quan-
do a diminuição na profundidade de câ-
mara anterior aumenta o poder refrativo 
do olho).
Classificação pelos valores 
da miopia
Hirsch4 dividiu a população em três gru-
pos, em relação aos valores de miopia, 
designados, respectivamente, alfa, beta 
e gama. O grupo alfa apresentava curva 
de distribuição normal, com pico teorica-
mente assumido de +0,50 D. O grupo be-
ta tinha uma segunda curva normal, com 
pico em torno de –4,00 D. O autor sugeriu 
que, nesse grupo, a miopia fosse de ori-
gem hereditária. O grupo gama apresen-
tou variação de –9,00 D a –15,00 D, e 
com esses valores foi descrita como malig-
na, patológica ou degenerativa. Sorsby et 
al.,5 em uma investigação realizada com 
341 olhos de pessoas com idades entre 20 
e 60 anos, concluíram que 95% dos er-
ros refrativos estavam entre ±4,00 D. Su-
geriram que a miopia menor que –4,00 D 
difere da miopia maior que –4,00 D, veri-
ficando que os valores dos componentes 
biométricos dos erros refrativos até ±4,00 D 
eram essencialmente os mesmos encon-
trados no olho emetrope.
Classificação em miopia fisiológica e 
patológica
Duke-Elder e Abrams6 adotaram o termo 
miopia degenerativa ou patológica para 
descrever a miopia que é acompanhada 
por alterações degenerativas, particular-
mente no segmento posterior do bulbo 
ocular, que são mais frequentes nas mio-
pias maiores que –6,00 D.
Classificação conforme influência da 
hereditariedade e ambiente
O debate das influências da hereditarie-
dade e do ambiente no desenvolvimento 
da miopia persiste por mais de 400 anos. 
Ambos influenciam o desenvolvimento da 
miopia.7
Classificação conforme a teoria do 
desenvolvimento da miopia
McBrien e Barnes8 descreveram três teo- 
rias de desenvolvimento da miopia. A 
teoria biológico-estatística considerou va-
riações do erro refrativo decorrentes da 
distribuição contínua da alta miopia para 
alta hipermetropia. A ametropia represen-
taria apenas a variação biológica normal 
dos componentes fisiológicos. Contudo, 
Stenstrom9 e Sorsby et al.5 mostraram que 
a distribuição do erro refrativo não era 
normal.
Cohn10 propôs a teoria do uso-abuso, 
sugerindo que o início da miopia represen-
tava a adaptação do uso-abuso dos olhos 
durante atividades continuadas de perto. 
Vários investigadores relatam maior pre-
valência de miopia entre as pessoas com 
atividades ocupacionais que utilizam ex-
cessivamente a visão de perto.7 Young11 de-
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 54 06/03/2017 21:20:29
Miopia 55
monstrou que macacos adolescentes man-
tidos sob restrição de atividades de perto 
também exibiam aumento significativo da 
miopia. Outros estudos mostraram aumen-
to de miopia na população esquimó, após 
a introdução da educação formal, o que re-
presentaria o efeito do aumento da exigên-
cia nas atividadesde perto.7
A teoria da emetropização baseou-se no 
fato de a prevalência de emetropia ser mais 
alta do que a prevista em termos estatísti-
cos. Postula que os componentes do olho 
não cresceriam independente, mas sob um 
processo coordenado de crescimento dos 
componentes biométricos oculares (pro-
cesso denominado emetropização).12
Classificação baseada na idade do 
início da miopia
Grosvenor13 classificou a miopia em con-
gênita (presente ao nascimento e persis-
tente na infância); manifestando-se no 
início da vida escolar e juventude; no iní-
cio da vida adulta (entre 20 e 40 anos de 
idade); e na vida adulta (após 40 anos de 
idade).
Goldschmidt14 descreveu a miopia que 
se manifesta no início da vida adulta (entre 
20 e 40 anos) como a que se desenvolve 
após cessar o crescimento do corpo. Para 
o autor, esse tipo de miopia seria deter-
minado pelo ambiente e seu início rela-
cionar-se-ia ao uso excessivo da visão de 
perto.
Outras miopias
A miopia noturna é produzida pelo au-
mento da resposta acomodativa (tipica-
mente da ordem de –0,50 a –1,00 D) sob 
condições de baixa luminosidade. Existem 
evidências de que alterações na aberração 
cromática possam estar envolvidas no des-
vio miópico.7
A pseudomiopia tem sido definida 
como a forma reversível de miopia que re-
sulta do espasmo do músculo ciliar.7
PREVALÊNCIA
Globalmente, a miopia é a causa principal 
de perda visual para longe.15-18 Em 2010, a 
miopia afetava 1,4 bilhões de pessoas ou 
27% da população mundial.17 Como o nú-
mero de pessoas com miopia deve conti-
nuar aumentando, tanto em número abso-
luto como em porcentagem da população, 
estima-se que 2,5 bilhões de pessoas serão 
afetadas por miopia em 2020.18
Entre adolescentes e adultos jovens 
da Coreia, Taiwan e China, a prevalên-
cia da miopia está entre 84% e 97%.19-21 
Ao contrário da população ocidental, em 
que a prevalência de miopia é baixa (me-
nor que 5%) em crianças com 8 anos de 
idade ou menos, em crianças asiáticas há 
uma prevalência significativamente mais 
alta de miopia afetando entre 9% e 15% 
das crianças pré-escolares; 24,7% das 
crianças com 7 anos de idade; 31,3% das 
crianças com 8 anos de idade; e 49,7% 
dos escolares com 9 anos de idade, em 
Singapura.22,23 Nos escolares com 12 anos 
de idade, a prevalência de miopia é 62% 
em Singapura e 49,7% em Guangzhou, 
China, comparada com 20% nos Estados 
Unidos da América (EUA); 11,9% na Aus-
trália; 9,7% em áreas urbanas da Índia e 
16,5% no Nepal.22
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 55 06/03/2017 21:20:29
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica56
Nesse notável aumento de prevalên-
cia da miopia em todo o mundo, eviden-
ciam-se associações da miopia com uma 
série de fatores ambientais e característi-
cas comportamentais24,25 apontando para 
uma forte influência ambiental. No en-
tanto, também, a forte associação de mio-
pia com história parental26 e os achados 
de hereditariedade nas formas não sin-
drômicas de miopia, especialmente nas 
altas miopias (–5,00 D ou mais), consis-
tentemente, indicam que mais da metade 
da variabilidade do erro refrativo dentro 
de populações é determinada por fatores 
genéticos.27-30 Considere-se, ainda, que 
os estudos da Genome-Wide Association 
(GWAS) identificaram mais de 20 loci as-
sociados com miopia e os seus resultados, 
preliminarmente, sugerem que genes as-
sociados com erros refrativos podem ser 
enriquecidos significantemente por modi-
ficações do peso corporal e por alterações 
dos metabolismos de insulina e de ácidos 
graxos que poderiam influenciar meca-
nismos de regulação de crescimento e de 
neurotransmissão.31
Existem evidências de que esse cres-
cimento global da prevalência é acom-
panhado pelo aumento da intensidade 
da miopia.19 Vitale et al.,32 nos EUA, en-
contraram que a prevalência da mio-
pia moderada (entre –2,00 D e –7,90 D) 
praticamente dobrou (foi de 11,4%, em 
1971-1972, para 22,4%, em 1999-2000), 
e a prevalência de alta miopia (mais alta 
que –8.00 D) aumentou 8 vezes durante 
o mesmo período (foi de 0,2% a 1,6%). 
A prevalência global da alta miopia (mais 
alta que –5,00 D) era de 2,9% (224 mi-
lhões de pessoas) em 2010.19 
A alta miopia (mais alta que −6,00 D 
e comprimento axial igual ou superior a 
26 mm) está associada com aumento do 
risco de desenvolvimento de condições 
que ameaçam a visão, como a degenera-
ção macular miópica, retinosquise, esta-
filoma posterior, glaucoma, descolamen-
to de retina e catarata.33-35 A degeneração 
macular miópica foi a principal causa de 
cegueira monocular em Tajimi, Japão,36 e, 
atualmente, está liderando as novas cau-
sas de cegueira em Xangai, China.37 O 
risco absoluto de deficiência visual é de 
30% nas pessoas com comprimento ocu-
lar axial de 26 mm e aumenta até 95% na-
quelas com comprimento ocular axial de 
30 mm ou mais.38
O Brasil, com 201 milhões de habitan-
tes, tem a população míope estimada en-
tre 22 e 72 milhões de indivíduos, e entre 
2 e 7 milhões de pessoas com miopia de-
generativa.40
ALTERAÇÕES REFRATIVAS COM A 
IDADE
Há uma grande variação dos erros refra-
tivos ao nascimento. Pequenas quantida-
des de miopia usualmente desaparecem 
no primeiro ou segundo ano de vida.41,42 
Na infância, a presença de miopia pode 
ser fator de risco para o reaparecimento de 
miopia nos anos escolares ou mais tarde.43
 Crianças que entram na escola com 
equivalente esférico entre emetropia e 
+0,50 D de hipermetropia, com maior 
probabilidade ficarão míopes entre 13 e 
18 anos de idade.44 O aumento da miopia 
é referido como progressão da miopia. Na 
maioria dos adultos jovens, o erro refrati-
vo é relativamente estável, embora tanto o 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 56 06/03/2017 21:20:29
Miopia 57
início quanto a progressão da miopia não 
sejam incomuns.
Após os 45 anos, ocorre discreta redu-
ção da miopia pela esclerose do cristalino. 
Na sexta década de vida ou mais, verifica- 
se novo aumento relacionado ao desen-
volvimento de catarata nuclear senil.45
FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO 
ÓPTICA
Na criança até 2 anos de idade, os valo-
res de miopia não são corrigidos até –3,00 
D, pois nesse período da vida essa magni-
tude de miopia pode desaparecer espon-
taneamente.42 Do mesmo modo, não se 
prescreve a miopia até –1,50 D a crianças 
na idade pré-escolar, porque os objetos e 
as pessoas com as quais interagem estão 
a seu redor.20 No período escolar, quan-
do a demanda visual para longe é maior, 
pode ser necessária a correção de miopia 
maior que –1,00 D. Crianças com valores 
de miopia limítrofes podem ser acompa-
nhadas com exames refratométricos reali-
zados a cada 3 a 6 meses. Na maioria das 
vezes, a prescrição inicial verifica-se no 
início do período escolar, quando a crian-
ça míope apresenta maior demanda visual 
para distância (Figura 1).
É importante que os médicos oftalmo-
logistas abandonem o conceito de que 
o objetivo da refratometria é atingir AV 
1,00. A AV 1,00 representa a capacida-
de determinado paciente identificar dois 
pontos separados por, no mínimo, 1 min 
de arco. Esse dado é geométrico e não 
populacional. A AV “normal” não é 1,00; 
na verdade, a média da AVcc varia em 
relação à população estudada, mas é aci-
ma de 1,00.
Portanto, como a maioria dos pacien-
tes atinge AV maior que 1,00, quando cor-
Miopia
Valores limítrofes Valores altos
Dentro dos limites superiores normais
12-30 meses ≤ –3,50 D 
31-48 meses ≤ –3,00 D
> 48 meses ≤ –1,50 D
Fora dos limites superiores normais
até 2 anos > –3,00 D
pré-escolar > –1,50 D
escolar > –1,00 D
Observar Prescrição
Figura 1 Conduta em miopia nas crianças (AAPOS, 2013).
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 57 06/03/2017 21:20:29
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica58
rigidos adequadamente, poderemos estar 
subcorrigindo o componente esférico mió- 
pico ao receitarmos a lente que permita 
AV 1,00, se seu potencial visual for 1,20.46
A maioria dos oftalmologistas prescre-
ve lentes para corrigir qualquer valor de 
miopia em adolescentes e adultosque de-
sejam melhorar a AV de longe. Nos casos 
de alta miopia, a correção total pode não 
ser bem tolerada; assim, nos altos míopes 
com mais de 20 anos de idade, lentes mais 
fracas são prescritas para perto. Pacientes 
míopes que se tornam presbitas leem com 
mais conforto sem seus óculos de longe. 
Quando precisam também da correção de 
perto, lentes bifocais ou multifocais po-
dem ser prescritas.
Astigmatismo não corrigido pode ser 
responsável por astenopia ou redução da 
AV de longe e perto, e, por isso, valores 
cilíndricos de 0,50 DC ou mais devem ser 
prescritos rotineiramente. Astigmatismo 
oblíquo ou contra a regra causam mais 
sintomas que o mesmo valor a favor da 
regra.
Acomodação e vergência
Quando se prescreve correção para a 
miopia, é importante considerar as ca-
racterísticas do sistema de acomodação 
e convergência de cada paciente. Em pa-
cientes jovens com exoforia alta e função 
acomodativa normal, recomenda-se o uso 
constante do total da correção negativa.47 
Supercorreção da miopia é o tratamento 
algumas vezes recomendado para exo-
foria e exotropia intermitente, pois a su-
percorreção da miopia estimula a conver-
gência acomodativa e reduz o valor do 
exodesvio.48
A conduta nas forias associadas é de-
terminada pelo valor da relação AC/A. 
No excesso de convergência, identificam- 
se esoforia de perto, ortoforia ou esoforia 
baixo-moderada de longe e relação AC/A 
alta.47,48 Nos casos de esoforia de perto, 
como, por exemplo, no excesso de con-
vergência, e em casos de insuficiência de 
acomodação, a adição de lentes positivas 
pode estar indicada por meio de lentes bi-
focais ou progressivas. No esodesvio para 
perto, determina-se o valor do poder da 
adição que anula o desvio ou o transforma 
em leve exodesvio.49,50
No excesso de divergência, verifica-se 
maior exoforia de longe do que de perto. 
Outra característica básica inclui a tendên-
cia do desvio de ser intermitente e variar 
com a atenção. No excesso de divergên-
cia com relação AC/A alta, recomenda- 
se, além de terapia visual, a prescrição de 
qualquer grau de miopia, porque sua cor-
reção tem efeito benéfico na redução da 
exoforia de longe. A adição de lentes ne-
gativas para longe pode ser útil como par-
te do plano de tratamento do excesso de 
divergência. Deve-se prescrever o menor 
valor da adição de lente negativa para lon-
ge que permita ao paciente obter fusão. O 
valor dos poderes dióptricos dessas lentes 
pode ser reduzido, conforme a terapia vi-
sual aumente a vergência fusional.47,48
Na insuficiência de convergência, ve-
rificam-se exoforia de perto, ortoforia ou 
baixa exoforia de longe, PPC alterado e 
baixa relação AC/A. A maioria dos sinto-
mas ocorre na leitura ou no trabalho de 
perto. Na insuficiência de convergência 
e presença de miopia significativa, a cor-
reção da miopia é importante. Quando o 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 58 06/03/2017 21:20:29
Miopia 59
baixo grau de miopia está presente, é pos-
sível que essa miopia seja secundária à in-
suficiência de convergência. A presença 
de excesso de acomodação poderia subs-
tanciar essa conclusão. Nesses casos, não 
se prescreve para graus baixos de mio-
pia.47,48
A insuficiência de divergência mani-
festa-se com esoforia de longe de 2 a 8 ∆, 
leve esoforia de perto, versões normais e 
reduzida divergência de longe. Os sinto-
mas mais comuns são diplopia de longe, 
que aparece com o cansaço e desaparece 
com o repouso. Deve ser feito diagnóstico 
diferencial com outras condições, como o 
excesso de convergência e esoforia bási-
ca, paralisia do VI nervo e paralisia de di-
vergência. Na presença de miopia, deve- 
se prescrever a correção que permite boa 
AVcc de longe. Na maioria dos casos de 
insuficiência de divergência, prescrevem- 
se prismas horizontais de BT. Pelo fato 
de a insuficiência de divergência produ-
zir sintomas para longe, a correção ópti-
ca deve ser para longe, e seu uso deve ser 
constante. Se o paciente não tolerar a cor-
reção prismática de BT nas suas atividades 
de perto, indica-se terapia visual.47,48
A demanda acomodativa e a conver-
gência são diferentes com óculos e com 
LC: é maior com LC do que com os ócu-
los de lentes negativas.51,52 Pacientes com 
miopia moderada ou alta e problemas 
acomodativos limítrofes na fase inicial 
da presbiopia apresentam dificuldade de 
visão de perto com LC, mas não com os 
óculos.51,52
A visão para longe, em ambiente com 
baixa iluminação, pode requerer alguma 
acomodação, maior que a necessária, oca-
sionando o fenômeno conhecido como 
miopia noturna.53,54 Alguns pacientes com 
baixa miopia ou baixo astigmatismo mió-
pico relatam visão borrada à noite, espe-
cialmente para dirigir, o que não acontece 
em outro período do dia. Por isso, a cor-
reção de baixa miopia ou de astigmatismo 
miópico simples para uso noturno pode 
ser apropriada.
Alguns pacientes com emetropia ou 
baixa hipermetropia têm acomodação hi-
perativa ou dificuldade em relaxar a aco-
modação, o que é referido como excesso 
de acomodação ou espasmo de acomo-
dação. Isto pode resultar em pseudomio-
pia.52,55 Com mais frequência, a pseu-
domiopia ocorre em adultos jovens que 
usam excessivamente a visão de perto. O 
diagnóstico de pseudomiopia é confirma-
do com o exame refratométrico sob ciclo-
plegia.
Assim, lentes negativas não devem ser 
prescritas para pseudomiopia. Por isso, o 
objetivo do tratamento é relaxar a aco-
modação e eliminar a pseudomiopia. Isto 
é conseguido com a prescrição do maior 
valor positivo (hipermetropia manifesta) 
encontrado na refratometria cicloplégica 
e terapia visual para relaxar a acomoda-
ção e aumentar a amplitude de vergência 
fusional.56,57 É essencial educar o pacien-
te sobre a pseudomiopia, esclarecendo 
que a visão de longe permanecerá bor-
rada enquanto a acomodação não estiver 
relaxada.
Lentes oftálmicas
A lente oftálmica com recobrimento an-
tirreflexo oferece mais conforto e melhor 
estética.
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 59 06/03/2017 21:20:29
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica60
O tamanho e a forma da armação in-
fluenciam na aparência da lente oftálmi-
ca. Para minimizar a espessura de suas 
bordas, deve-se estimular o uso de arma-
ções menores e optar por lentes de mate-
riais de alto índice de refração. A aparên-
cia dos anéis, causada pela reflexão das 
bordas das lentes, é minimizada por des-
bastamento das bordas, pela remoção de 
uma faixa da borda (ringless) ou por reco-
brimento antirreflexo da superfície da len-
te. O peso dos óculos pode ser reduzido 
usando-se lentes com densidades mais 
baixas e com valores mais altos do índice 
de refração.
Algumas vezes, as lentes negativas al-
tas são fabricadas com superfície frontal 
relativamente plana. Lentes com curva 
frontal mais plana que +2,50 D têm apa-
rência ruim pela excessiva reflexão que 
ocorre nessa superfície.
O cuidado na prescrição é importan-
te, sobretudo das lentes negativas de po-
der dióptrico alto. A distância nasopupilar 
precisa ser bem determinada com pupilô-
metro, porque erros em sua medida indu-
zem efeitos prismáticos indesejáveis. A es-
colha de armação adequada que permita 
menor distância vértice também deve ser 
considerada.
CONTROLE DA MIOPIA
Além do impacto do custo da correção da 
miopia, estimado em US$ 268 bilhões, 
há ainda o risco de perda visual por ou-
tras doenças oculares mais prevalentes 
nos míopes, como o glaucoma, catarata 
e descolamento de retina.33-37 Como parte 
da estratégia para o enfrentamento desse 
grave problema de saúde pública, a Or-
ganização Mundial da Saúde (OMS) ele-
geu a miopia como uma de suas cinco 
prioridades e a inseriu no programa “Ini-
ciativa Global para eliminação da ceguei-
ra evitável”.58 Sem a adoção de interven-
ções eficazes para controlar o progresso 
da miopia, a prevalência da miopia pato-
lógica deverá continuar aumentando. As 
opções atuais para o controle da taxa de 
progressão da miopia podem ser catego-
rizadas em intervenções conservadoras e 
farmacológicas.59Os efeitos dos regimes 
conservadores, exceto a ortoceratologia, 
são relativamente pequenos.60 A interven-
ção farmacológica tem uma eficácia mui-
to superior, em particular o regime de tra-
tamento com o uso tópico de atropina.61 
Brondstein et al.,62 em 1984, acompanha-
ram por até 9 anos (média de 4 anos e 3 
meses) 253 míopes submetidos ao regi-
me de instilação de 1 gota diária de atro-
pina a 1%, com o objetivo de retardar a 
progressão da miopia. A taxa de progres-
são da miopia foi comparada com a de 
um grupo-controle composto por 146 mí-
opes. Durante o período de tratamento, 
houve redução da taxa de progressão da 
miopia. Após a suspensão do tratamento, 
a taxa de progressão da miopia foi similar 
nos dois grupos. Mas foi somente a par-
tir do estudo ATOM,63 um ensaio clínico 
randomizado realizado com 400 crianças 
de etnia asiática, que o uso da atropina foi 
considerado um tratamento efetivo para 
o retardo da progressão da miopia. Nesse 
estudo de 2 anos de seguimento, os auto-
res encontraram 75% de redução da taxa 
de progressão da miopia com o uso tópico 
da atropina a 1% e não relataram efeitos 
colaterais graves. Uma revisão sistemática 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 60 06/03/2017 21:20:29
Miopia 61
da Cochrane59 sobre estudos de atropina 
relatou que a taxa de progressão anual da 
miopia poderia ser reduzida de –0,80 D a 
–1,0 D com o uso de atropina a 0,5% e a 
1%, respectivamente. 
O uso tópico do colírio de atropina 
tem diminuído a progressão anual da mio-
pia em crianças pela diminuição da taxa 
do alongamento ocular (comprimento 
axial).59,63-66
Chia et al.64 publicaram os resulta-
dos de 5 anos de tratamento de crianças 
com colírio de atropina para o controle 
da progressão da miopia. No estudo, as 
crianças usaram a atropina nas concen-
trações de 0,5%, 0,1% e 0,01% durante 
2 anos, e, após 1 ano de washout, volta-
ram a usar a atropina na concentração de 
0,01% por mais 2 anos. As crianças tra-
tadas com a atropina nas concentrações 
de 0,5% e 0,1% apresentaram maior 
taxa de progressão da miopia no ano de 
washout (efeito rebote). As crianças que 
receberam atropina na concentração de 
0,01% apresentaram menor efeito rebo-
te durante o ano de washout, e manifes-
taram eficácia no retardo da progressão 
da miopia nos 2 anos de uso após o ano 
de washout, com marcada redução dos 
efeitos adversos que requereram, inclu-
sive, o uso de lentes progressivas foto-
cromáticas enquanto o tratamento em-
pregava as doses mais altas de atropina 
(0,5% e 0,1%). As crianças sob atropina 
a 0,01% apresentaram midríase pupilar 
mínima (0,8 mm), perda de acomodação 
mínima (2-3 D) e não necessitaram de 
lentes progressivas. 
Polling et al.,61 em 2016, publicaram 
os resultados obtidos de 77 crianças mío-
pes que completaram 1 ano de seguimen-
to sob o regime de tratamento com 1 gota 
diária de atropina a 0,5%. O estudo mos-
trou que a atropina a 0,5% pode ser um 
tratamento eficaz para miopia progressi-
va num cenário europeu. A taxa de pro-
gressão média da miopia antes do ano da 
intervenção foi −1,0 ± 0,7 D/ano. O uso 
da atropina a 0,5% reduziu essa taxa de 
progressão para −0,1 ± 0,7 D/ano durante 
o tratamento. Apesar de ter ocorrido alta 
frequência de eventos adversos (82,9%), a 
maioria das crianças conseguiu prolongar 
a terapia para o período de estudo inteiro. 
Os principais efeitos adversos referidos fo-
ram fotofobia (72,4%), problemas com a 
leitura (37,7%) e cefaleia (22,4%).
Huang et al.,67 em 2016, publicaram 
metanálise com o objetivo de investigar 
a eficácia e comparar a efetividade de 16 
intervenções no retardo da progressão da 
miopia em crianças. Os seus principais 
achados foram os seguintes: 
1) Alta dose de atropina (1% e 0,5%), 
moderada dose de atropina (0,1%) e 
baixa dose de atropina (0,01%) mos-
traram efeitos claros no retardo da 
progressão da miopia (todos estatis-
ticamente significativos); pirenzepi-
na, ortoceratologia, lentes de contato 
que modificam o defocus periférico, 
ciclopentolato e lentes oftálmicas bi-
focais prismáticas mostraram efeitos 
moderados (todos estatisticamente 
significativos, exceto para o ciclo-
pentolato e lentes oftálmicas bifocais 
prismáticas); lentes oftálmicas pro-
gressivas, lentes oftálmicas bifocais, 
lentes oftálmicas que modificam o 
defocus periférico e mais atividades 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 61 06/03/2017 21:20:29
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica62
outdoor mostraram efeitos fracos (so-
mente lentes oftálmicas progressivas 
apresentaram efeito estatisticamente 
significativo); lentes de contato rígi-
das gás-permeáveis, lentes de conta-
to gelatinosas, lentes oftálmicas hipo-
corrigidas e timolol foram ineficazes 
(todas essas lentes sem efeito estatis-
ticamente significativo). 
2) Alta dose de atropina (1% e 0,5%) foi 
significativamente superior às outras 
intervenções, exceto moderada dose 
de atropina (0,1%) e baixa dose de atro-
pina (0,01%). Comparações parea- 
das entre lentes oftálmicas bifocais, 
ciclopentolato, mais atividades out- 
door, ortoceratologia, lentes oftálmi-
cas progressivas, lentes oftálmicas bi-
focais prismáticas, lentes de contato 
que modificam o defocus periférico, 
lentes oftálmicas que modificam o 
defocus periférico e pirenzepina não 
mostraram diferenças significativas, 
exceto o benefício da ortoceratologia 
sobre lentes oftálmicas progressivas. 
Lentes de contato rígidas gás-permeá-
veis, lentes de contato gelatinosas, 
timolol e lentes oftálmicas hipocor-
rigidas foram inferiores às outras in-
tervenções, sem diferenças significa-
tivas dentro desse grupo.
3) Crianças asiáticas pareceram ter 
maior benefício do tratamento que 
crianças brancas, e a maioria das in-
tervenções perdeu efeito a partir do 
segundo ano.
Para os autores, o uso tópico da atro-
pina é a intervenção farmacológica com 
maior eficácia comprovada no retardo da 
progressão da miopia.67 No entanto, a não 
prescrição de atropina para miopia pro-
gressiva nos países ocidentais ainda é a 
regra. Razões para isto podem estar nas 
publicações que apontam uma maior efi-
cácia do tratamento em asiáticos do que 
em europeus.61 Ou, ainda, no receio de 
complicações graves e irreversíveis após o 
uso prolongado da atropina, mas isso não 
é fundamentado pela literatura.61 Efeitos 
de longo prazo do uso de atropina foram 
investigados em estudos realizados com 
animais e humanos,68,69 e possíveis danos 
fotoquímicos na retina, devidos à midría-
se pupilar mantida por longo período de 
tempo sob condições de luz do dia, tam-
bém não foram relatados.70,71 Portanto, o 
uso diário de atropina parece ser um trata-
mento seguro, mesmo se prolongado por 
vários anos.66,72
A atropina, um poderoso antagonista 
não seletivo de receptores muscarínicos 
presentes no músculo ciliar humano, re-
tina e esclera, é o agente farmacológico 
mais estudado para o retardo da progres-
são da miopia.63
Não está ainda claro como a atropina 
retarda a progressão da miopia, e também 
não há acordo sobre o local de sua ação.73 
Estudos iniciais sugeriram que o controle 
ocorreria por efeitos da atropina na aco-
modação do cristalino, enquanto estudos 
recentes mostram efeitos da atropina por 
via não acomodativa na retina e escle-
ra.74,75
Na retina, as células amácrinas podem 
expressar receptores muscarínicos na sua 
membrana celular.76 A ligação da atropina 
aos receptores muscarínicos das células 
amácrinas poderia aumentar a liberação 
de dopamina, que é um mediador quími-
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 62 06/03/2017 21:20:29
Miopia 63
co inibitório para o crescimento do olho.77 
Na retina de camudongos com miopia in-
duzida, sob a ação da atropina, ocorre re-
dução dos níveis de ácido g-aminobutíri-
co, que é um neurotransmissor.78 Outra 
possibilidade inclui o efeito da atropina 
na esclera. Os fibroblastos esclerais ex-
pressam receptores muscarínicos em suas 
membranas celulares, e a ligação da atro-
pina nesses receptores poderia intervir na 
remodelaçãoescleral.79 O efeito da atropi-
na no crescimento ocular provavelmente 
não é executado por meio de um mecanis-
mo acomodativo, porque o efeito inibitó-
rio sobre o crescimento do olho pela atro-
pina também é observado em pintinhos e 
esses animais ativam o músculo ciliar via 
receptores nicotínicos e não via receptores 
muscarínicos.80 
Os estudos atuais têm demonstrado 
que o uso tópico de atropina a 0,01% 
(1 gota, 1 vez ao dia) em crianças é efe-
tivo no retardo da progressão da miopia 
e é seguro, uma vez que o seu uso nes-
sa concentração praticamente não induz 
sintomas clínicos.64,67 Além disso, o uso de 
baixa dose de atropina (0,01%) não está 
associado com a magnitude do efeito re-
bote observado com as altas doses de atro-
pina (1%, 0,5% e 0,1%). Isto faz do uso da 
baixa dose de atropina (0,01%) uma das 
estratégias mais eficazes no tratamento do 
controle da progressão da miopia, embora 
os seus resultados precisem ser replicados 
em outras populações. Chia et al.64 mos-
traram que, depois de 5 anos, as crianças 
usando baixas doses de atropina em gotas 
(0,01%) eram as menos míopes quando 
comparadas com as crianças tratadas com 
doses mais elevadas; que o uso de 1 gota 
por dia do colírio de atropina a 0,01% di-
minuiu a progressão da miopia em 50% 
em comparação com as crianças não tra-
tadas; que o seu emprego foi seguro o su-
ficiente para ser usado em crianças de 6 a 
12 anos, por até 5 anos, embora mais estu-
dos sejam necessários. A atropina (0,01%) 
causou midríase pupilar mínima (inferior a 
1 mm), reduziu a sensibilidade à luz, ex-
perimentada em concentrações mais ele-
vadas da medicação e não desencadeou 
dificuldade de visão de perto, dispensan-
do o uso de lentes progressivas.
No Brasil, o uso da atropina para o re-
tardo da progressão da miopia é “off-la-
bel”; portanto, todas as crianças a serem 
tratadas devem primeiramente fazer parte 
de estudo clínico com protocolo aprova-
do por comissão de ética. Os pais, ou o 
responsável pela criança, deverão dar o 
“consentimento informado”.
Existem recomendações para melhorar 
a função de convergência e acomodação 
e de melhorar a higiene visual para o con-
trole da miopia. As principais são as se-
guintes:
 ■ Fazer atividades diárias de recreação em 
ambiente externo com 1-2 h de duração.
 ■ Fazer intervalos na atividade de perto ou 
leitura a cada 60 min. Durante esse pe-
ríodo, andar na sala, olhar pela janela.
 ■ Usar postura relaxada à leitura, esticar 
os braços (para afastar o livro ou a re-
vista) e sentar de forma confortável.
 ■ Usar iluminação adequada para ler. 
Evitar a formação de sombra na página 
de leitura e, se necessário, mudar a po-
sição do foco de luz.
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 63 06/03/2017 21:20:29
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica64
 ■ Limitar o tempo de TV, do videogame 
e computador.
 ■ Fazer exercícios físicos.
Não existe evidência direta de que tais 
recomendações auxiliem no controle da 
miopia.
ESTUDOS DE CASOS
 ■ Paciente com 13 anos de idade, sexo 
masculino, refere borramento visual 
para longe, percebido há 7 meses. Re-
centemente, tem tido dificuldade na 
escola, para copiar as anotações do 
quadro-negro, e cefaleia, eventual-
mente relacionada à leitura. Primeira 
avaliação. Não usa medicação. Sem 
antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe AO 0,20.
 ● Ceratometria OD: 43,50 180°/ 
44,00 90°; OE: 43,50 180°/44,00 
90°.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra L (ortoforia) P (X’ 9 ∆).
 ● Amplitude de acomodação (AA) 
14,00 D (AO).
 ● AV estereoscópica 40 cm 40 s de 
arco (Stereo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
AO: –1,25 D (AV 1,00).
 ● Px: AO: –1,25 D (1,00).
 – Teste de cobertura cc L e P (or-
toforia).
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Tratamento antirreflexo.
 – Revisão em 12 meses.
Comentários
O jovem apresenta o padrão clássico de 
miopia não corrigida. A queixa principal 
é baixa de visão para longe. A AVsc 0,20 
(20/100) indica miopia baixa, estimada 
em torno de –1,50 D, compatível com o 
achado do exame refratométrico sob ci-
cloplegia.
Observa-se que a correção da miopia 
não induziu foria para longe, indicando 
que a convergência de raios incidentes 
paralelos não resultou em resposta aco-
modativa para longe. Então, a convergên-
cia para longe permaneceu inalterada. A 
mudança da foria de perto de X’ 9 ∆ sem 
correção para orto com a correção (AO: 
–1,25 D) indicou que o jovem não corri-
gido acomodava, consideravelmente, me-
nos do que o desejável para o estímulo 
de perto. Assim, o padrão visual indicava 
miopia aparentemente acompanhada por 
problema de convergência/acomodação. 
Uma vez corrigida a miopia, nas necessi-
dades de demanda visual de perto, o pa-
ciente passou a acomodar mais e, conse-
quentemente, a convergir mais.
O processo de adaptação aos óculos 
para longe é muito rápido. As alterações 
provocadas no sistema acomodação/con-
vergência para perto podem inicialmente 
causar, na visão de perto corrigida, algum 
desconforto ou fadiga visual, que desapa-
rece em dias.
 ■ Paciente com 9 anos de idade, sexo 
feminino, borramento visual para lon-
ge com os óculos receitados há 1 ano. 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 64 06/03/2017 21:20:30
Miopia 65
Não usa medicação. Sem antecedentes 
de interesse.
 ● AVcc longe OD: –2,25–0,25 80° 
(AV 0,67) e OE: –2,00–0,25 90° (AV 
0,50).
 ● Ceratometria OD: 44,00 170°/44,50 
80°; OE: 44,00 180°/44,50 90°.
 ● Teste de cobertura L e P (ortoforia).
 ● AA 15,00 D (AO).
 ● Relação CA/A 7/1.
 ● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Ste-
reo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× cada olho, 
intervalo de 5 min, exame após 40 
min):
OD: –3,00–0,25 80° (AV 1,00) e 
OE: –3,00–0,25 90° (AV 1,00).
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra L (ortoforia) P (E’ 5 ∆).
 – A correção foi montada em ar-
mação de provas para compara-
ções com os óculos em uso. A 
jovem preferiu a visão de longe 
com a armação de provas e a vi-
são de perto com seus óculos.
 – Px: OD: –3,00–0,25 80° e 
OE: –3,00–0,20 900/+1,00 add., 
montada em lentes bifocais flat 
top; solicitou-se ao óptico mon-
tar a película de adição 2 mm 
mais alta que a usual.
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Tratamento antirreflexo.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão em 3 e 6 meses.
Comentários
A jovem apresentou o padrão de miopia 
com excesso de convergência. Note que, 
na miopia “habitual”, é comum encontrar 
exoforia para perto. No caso, a paciente 
com a miopia corrigida apresentou esofo-
ria para perto. Isto indica que a estimulação 
da convergência está envolvida na resposta 
acomodativa para estímulos de perto.
O excesso de convergência é tratado 
com a adição de lentes positivas para per-
to. O objetivo é prescrever a menor adição 
que elimine os sintomas e traga a esofo-
ria da paciente para mais perto da orto-
foria. Antes da prescrição das lentes bifo-
cais, confirmou-se a redução da esoforia 
de perto com a adição de +1,00 D, colo-
cando-se esse valor em armação de provas 
e medindo-se a foria resultante com o teste 
prisma-cobertura.
Nos casos de relação AC/A alta (como 
nesse caso), o uso de adição de perto é 
mais efetivo do que prismas horizontais. 
Uma exceção a favor dos prismas hori-
zontais são os casos de excesso de con-
vergência associados a moderada para 
alta esoforia de longe, quando se prescre-
vem prismas de BT. Nos retornos em 3 e 6 
meses, referiu uso constante e confortável 
dos óculos bifocais.
 ■ Paciente com 16 anos de idade, sexo 
masculino, borramento visual para lon-
ge e, eventualmente, para perto após lei-
tura prolongada. A visão de longe piora 
quando está cansado. Não usa medica-
ção. Sem antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe AO varia de 1,00 a 0,80 
e perto J 1,00.
 ● Ceratometria OD: 43,50 170°/44,00 
80°; OE: 43,25 180°/43,75 90°.
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 65 06/03/2017 21:20:30
RefratometriaOcular e a Arte da Prescrição Médica66
 ● AV estereoscópica 40 cm 40 s de 
arco (Stereo Fly Test).
 ● AA 11, 00 D (AO).
 ● Relação AC/A 4:1.
 ● Refração dinâmica.
AO: –0,75 D (AV 1,00).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
AO: –0,25 D (AV 1,00).
 – Teste de cobertura L (X 4 ∆) e P 
(E’ 2 ∆).
 – Amplitude de divergência (Pris-
ma BN) L 4 ∆.
 – Amplitude de convergência 
(Prisma BT) L 10 ∆.
 – Não Px de óculos.
 – Terapia visual para estimular 
vergência fusional.
 – Revisão em 6 meses.
Comentários
O jovem apresentou padrão normal de fo-
ria longe e perto. Inicialmente, imaginou- 
se o quadro de alteração da acomoda-
ção como causador dos sintomas visuais. 
No entanto, a AA foi normal para a ida-
de (11,00 D em AO). Dado que o jovem 
apresentou função acomodativa normal, 
passou-se a considerar o diagnóstico de 
alteração de vergência fusional. Conside-
rando-se que o erro refrativo encontrado 
foi julgado insignificante e a prescrição 
de óculos (–0,25 D em AO) não aliviaria 
o problema, estes não foram prescritos. O 
jovem foi encaminhado para terapêutica 
visual e foram realizados exercícios or-
tópticos para aumentar a vergência fusio-
nal. Após os exercícios, sentiu-se confor-
tável e, assim, persistiu na avaliação de 6 
meses. Após a série de 16 exercícios or-
tópticos, o resultado foi o seguinte:
 ● Prisma BN L 10 ∆.
 ● Prisma BT L 20 ∆.
 ■ Paciente com 11 anos de idade, sexo 
feminino, borramento visual para lon-
ge, algumas vezes perda de foco para 
perto com leitura prolongada. A visão 
de longe algumas vezes melhora, ou-
tras piora. Não usa medicação. Sem 
antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe AO 0,80.
 ● Ceratometria AO: 44,25 180°/44,50 
90°.
 ● AV estereoscópica 40 cm 80 s arco 
(Stereo Fly Test)
 ● Refração dinâmica AO: –0,75 D 
(AV 1,00).
 – Teste de cobertura/prisma-co-
bertura L (E 4 ∆) P (E’ 10 ∆).
 – Prisma BN L 6 ∆.
 – Prisma BT L 20 ∆.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 – AO: +4,00 D (AV 0,80).
Px: AO: +2,50 D (AV 0,67).
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Tratamento antirreflexo.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão em 3 e 6 meses.
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 66 06/03/2017 21:20:30
Miopia 67
Comentários
A jovem apresenta o padrão de pseudo-
miopia por acomodação prolongada asso-
ciada a grau moderado/alto de hipermetro-
pia. Frequentemente, essa inflexibilidade 
do mecanismo acomodativo resulta em 
superacomodação, que causa essa forma 
de miopia secundária. Os sintomas in-
cluem flutuação e borramento da AV de 
longe e de perto e astenopia de perto. Tra-
ta-se de hipermetropia não compensada 
(embora a refração sem cicloplegia mos-
tre miopia), e não de um defeito genuíno 
de convergência, que é o responsável pela 
convergência excessiva e insuficiência de 
divergência.
O diagnóstico do erro refrativo é feito 
com o exame refratométrico realizado sob 
cicloplegia. A correção óptica é feita com a 
prescrição de lentes positivas. Inicialmente, 
pode-se prescrever uma correção conser-
vadora (AO +2,50 D) para uso constante. 
O valor da lente positiva pode ser decidido 
em função do total do erro refrativo encon-
trado, mas nossa preferência é pelo exame 
refratométrico pós-cicloplegia. A pacien-
te deve ser instruída a respeito das dificul-
dades iniciais de adaptação com os novos 
óculos. Nos exames subsequentes, tenta-se 
aumentar a correção positiva, uma vez que 
o uso dos óculos relaxa a acomodação, e o 
paciente passa a aceitar com mais facilida-
de maior correção positiva.
 ■ Paciente com 10 anos de idade, sexo 
feminino, borramento visual para longe 
com os óculos em uso. Pratica esporte 
coletivo (voleibol). Não usa medica-
ção. Sem antecedentes de interesse.
 ● AV longe OD: –1,75–1,25 95° 
(0,40) e OE: –2,00–0,50 80° (0,40).
 ● Ceratometria OD: 42,75 180°/ 
41,00 90° e OE: 42,50 180°/41,00 
90°.
 ● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Ste-
reo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 ● OD: –2,75–1,00 90° e 
OE: –2,75–0,75 90° (AV 1,00).
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra L (ortoforia) P (E’ 8 ∆).
 – Com adição de +1,00 P 40 cm 
(orto).
 – Relação AC/A 6/1.
 ● Px: OD: –2,75–1,00 90° e OE: 
–2,75–0,75 90° / +1,00 D add mon-
tada em bifocal flat top, solicitan- 
do-se ao óptico montar a pelícu-
la de adição 2 mm mais alta que o 
usual.
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Tratamento antirreflexo.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão em 3 e 6 meses.
Comentários
A jovem apresenta queixa visual compa-
tível com o aumento (progressão) da mio-
pia. A AVcc (0,40) é compatível com a al-
teração verificada do erro refrativo (–1,00 
D). A paciente tem esoforia para perto 
com a correção da miopia. Nessas condi-
ções existem evidências de que se pode 
obter redução da taxa de progressão da 
miopia com a prescrição de lentes bifocais 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 67 06/03/2017 21:20:30
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica68
(adição positiva para perto). Nesse trata-
mento, existe controvérsia; deve-se discu-
tir o custo-benefício com a paciente e seus 
pais ou responsáveis.
O aumento da correção negativa me-
lhorou a AV de longe; no entanto, deter-
minou esoforia para perto. A adição de 
perto reduz a astenopia acomodativa e 
pode desempenhar algum papel no con-
trole da progressão da miopia. O valor da 
adição pode ser calculado com base na re-
lação AC/A ou testado com a adição de 
lentes positivas para perto de diversos po-
deres dióptricos, até que se consiga redu-
zir a esoforia de perto.
 ■ Paciente com 30 anos de idade, sexo 
masculino, refere leve borramento vi-
sual para longe e desconforto na leitura 
(30 a 60 min) com os óculos prescritos 
há 2 anos. Muitas vezes, tira os óculos 
para ler. Não usa medicação. Sem an-
tecedentes de interesse.
 ● AV longe OD: –5,00–1,25 180° (AV 
0,80) e OE: –3,50–1,50 180° (AV 
0,80).
 ● Ceratometria OD: 44,00 180°/ 
45,75 90° e OE: 44,00 180°/45,75 
90°.
 ● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Ste-
reo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 – OD: –5,25–1,25 180° (AV 1,00) 
e OE: –3,75–1,75 180° (AV 1,00).
 – Teste de cobertura/prisma-co-
bertura L (ortoforia ) P (X’ 5 ∆).
 – Amplitude de acomodação 
3,00 D (AO).
 – Insuficiência de acomodação – 
adição de +1,00.
 ● Px: OD: –5,25–1,25 180° (AV 1,00) 
e OE: –3,75–1,75 180° (AV 1,00).
 – Com adição de +1,00 D (lentes 
progressivas).
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão em 6 meses.
Comentários
Os sintomas relacionados com a dimi-
nuição da visão de longe são consisten-
tes com a alteração da miopia nos dois 
olhos. A nova correção deve ser monta-
da em armação de provas para o paciente 
verificar sua influência na visão de longe. 
Os sintomas relacionados com o descon-
forto na leitura são em razão da insuficiên-
cia de acomodação. A AA média espera-
da para a idade seria 9 D, a encontrada 
foi de 3 D.
A remoção dos óculos para a leitura 
não é considerada uma medida efetiva, 
dado o alto grau da miopia, presença de 
anisometropia e astigmatismo não corri-
gidos. A avaliação do erro refrativo deve 
ser feita com a refratometria estática para 
orientar a prescrição de longe. A adição 
de +1,00 D para perto considera o uso de 
metade da AA, que pode ser usada com 
conforto para a visão de perto (3/2=1,50 
D). O esforço acomodativo para ler a 40 
cm é +2,50 D. A prescrição de +1,00 D de 
adição para perto vem da diferença entre 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 68 06/03/2017 21:20:30
Miopia 69
o esforço acomodativo para ler a 40 cm 
(2,50 D) e a metade da AA (1,50 D).
Assim, confirma-se o achado com a 
montagem dessa correção em armação de 
provas. A correção poderia ser feitacom a 
prescrição de dois óculos, um para longe e 
outro para perto. O paciente preferiu len-
tes progressivas.
 ■ Paciente com 35 anos de idade, sexo 
masculino, sem queixas com os ócu-
los em uso, veio para exame de rotina. 
Não usa medicação. Sem antecedentes 
de interesse.
 ● AV longe OD: –1,50–0,50 180° (AV 
1,00) e OE: –1,50–0,25 180° (AV 
1,00).
 ● Ceratometria OD: 43,00 180°/43,75 
90° e OE: 43,00 180°/44,00 90°.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
OD: –1,75–0,50 180° (AV 1,00) e 
OE: –1,75–0,25 180° (AV 1,00).
 ● Teste de cobertura L e P (ortoforia).
 ● Px: OD: –1,75–0,50 180° e OE: 
–1,75–0,25 180°.
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Tratamento antirreflexo.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão em 12 meses.
Comentários
A falta de queixas visuais do paciente é 
consistente com os achados. A acuidade 
visual melhora um pouco com o aumento 
de –0,25 D em cada lente. Essa nova cor-
reção deve ser montada em armação de 
provas para o paciente avaliar se a melho-
ra justifica modificar a correção em uso. 
Caso o paciente não refira melhora signifi-
cativa com a nova correção, a recomenda-
ção de novos óculos só será feita se hou-
ver degradação da armação ou das lentes 
em uso.
 ■ Paciente com 15 anos de idade, sexo 
masculino, diminuiu a visão de longe 
com os óculos em uso. Pratica espor-
tes, joga futebol de salão e basquete. 
Não usa medicação. Sem antecedentes 
de interesse.
 ● AV longe OD: –4,25 D (AV 0,67) e 
OE: –4,50 D (AV 0,67).
 ● Ceratometria OD: 42,00 180°/ 
42,75 90° e OE: 42,00 180°/43,25 
90°.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
OD: –4,75 D (AV 1,00) e 
OE: –4,75–0,50 180° (AV 1,00).
 ● Teste de cobertura L e P (ortoforia).
 ● Px: OD: –4,75 D (AV 1,00) e OE: 
–4,75–0,50 180° (AV 1,00).
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – LC de silicone-hidrogel.
 – Revisão em 12 meses.
Comentários
As queixas visuais do paciente são consis-
tentes com a progressão da miopia. Essa 
nova correção deve ser montada em arma-
ção de provas para o paciente avaliar a me-
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 69 06/03/2017 21:20:30
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica70
lhora na visão. As LC são adequadas para o 
paciente praticar suas atividades esportivas 
e sociais. Mesmo usando LC, o paciente 
precisa ter óculos com correção atualiza-
da, evitando o uso exagerado da LC em si-
tuações de risco (olho vermelho, sensação 
de corpo estranho, fotofobia, dor etc.).
 ■ Paciente com 19 anos de idade, sexo 
masculino, notou redução da visão de 
longe com os óculos em uso. Pratica 
natação. Não usa medicação. Sem an-
tecedentes de interesse.
 ● AV longe OD: –3,25 D (AV 0,67) e 
OE: –3,50 D (AV 0,67).
 ● Ceratometria OD: 42,00 180°/ 
42,75 90° e OE: 42,00 180°/43,25 
90°.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
OD: –4,00 D (AV 1,00) e OE: –4,25 
D (AV 1,00).
 ● Teste de cobertura L e P (ortoforia).
 ● Px: OD: –4,00 D e OE: –4,25 D.
 – Lentes de policarbonato ou trivex.
 – Tratamento antirreflexo.
 – Lentes de contato de silicone- 
hidrogel.
 – Óculos de natação com lentes 
de policarbonato de –4,00 D.
 – Revisão em 12 meses.
Comentários
As queixas visuais do paciente decorreram 
do aumento da miopia. As LC são ade-
quadas para o paciente praticar ativida-
des esportivas e sociais, exceto natação. 
Recomendou-se ao paciente a aquisição 
de óculos de natação com a graduação 
de –4,00 D. No caso de não os encontrar, 
o paciente foi instruído a levar ao óptico 
seus óculos de natação com lentes planas 
e solicitar a troca delas por lentes de poli-
carbonato (OD: –4,00 D e OE: –4,25 D).
 ■ Paciente com 27 anos de idade, sexo 
masculino, sente alguma dificuldade 
na visão de longe com os óculos em 
uso. Não usa medicação. Sem antece-
dentes de interesse.
 ● AV longe OD: –1,25 D (AV 1,00) e 
OE: –1,50 D (AV 1,00).
 ● Ceratometria OD: 42,00 180°/42,75 
90° e OE: 42,00 180°/43,25 90°.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
AO: –1,50 D (AV 1,00)/4 m.
 – Teste de cobertura L e P (orto-
foria).
 – Px: AO: –1,75 D (AV 1,00).
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Revisão em 18 meses.
Comentários
Houve discreto aumento da miopia no 
OD e não houve alterações da visão bino-
cular. A nova correção foi montada em ar-
mação de provas para o paciente verificar 
a melhora em sua visão. Como o exame 
refratométrico foi feito em uma sala com 
4 m de comprimento, foi necessário adi-
cionar –0,25 D em ambas as lentes (o que 
corresponderia a um exame realizado em 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 70 06/03/2017 21:20:30
Miopia 71
sala com 6 m de comprimento). Por essa 
razão, prescreveu-se para AO –1,75 D.
SUMÁRIO
Os fundamentos da correção óptica na 
miopia são os mesmos para a correção de 
outros erros refrativos, ou seja, prover AV 
clara, confortável, assim como melhorar a 
eficiência visual para perto e longe.
A visão clara para longe é obtida com 
a prescrição das lentes negativas de menor 
valor para tal. Para a visão clara de perto, 
é fundamental verificar se, com a correção 
de longe, não ocorre alteração da acomo-
dação e convergência; nas pessoas com 
40 anos ou mais, considerar a presbiopia.
REFERÊNCIAS
 1. Goss DA. Myopia. In: Brookman KE (ed). Refrac-
tive Management of Ametropia. Boston: Butter-
worth-Heinemann, 1996; 13-40.
 2. Donders FC. 1864. On the Anomalies of Ac-
comodation and Refraction of the eye. Apud 
Rosenfield M. Refractive status of the eye. In: 
Benjamin WJ (ed). Borish’ Clinical Refraction. St. 
Louis: Butterworth-Heinemann/Elsevier, 2006; 4.
 3. Borish IM. Apud Rosenfield M. Refractive status 
of the eye. In: Benjamin WJ (ed). Borish’ Clinical 
Refraction. St. Louis: Butterworth-Heinemann/El-
sevier, 2006; 4.
 4. Hirsch MJ. Apud Rosenfield M. Refractive status 
of the eye. In: Benjamin WJ (ed). Borish’ Clinical 
Refraction. St. Louis: Butterworth-Heinemann/El-
sevier, 2006; 4.
 5. Sorsby A, Benjamin B, Davey JB. Emmetropia and 
its Aberrations. Special Report Series Medical Re-
search Council nº 293. London: Her Majesty’s 
Stacionery Office. Apud Rosenfield M. Refractive 
status of the eye. In: Benjamin WJ (ed). Borish’ 
Clinical Refraction. St. Louis: Butterworth-Heine-
mann/Elsevier, 2006; 55.
 6. Duke-Elder S, Abrams D. System of Ophthalmol-
ogy: vol V. Ophthalmic Optics and Refraction. 
London: Henry Kimptom, 1970.
 7. Rosenfield M. Refractive status of the eye. In: 
Benjamin WJ (ed). Borish’ Clinical Refraction. St. 
Louis: Butterworth-Heinemann/Elsevier, 2006; 
1-34.
 8. McBrien NA, Barnes DA. A review and evalua-
tion of theories of refractive errors development. 
Ophthalmic Physiol Opt, 1984; 4:201-13.
 9. Stenstrom S. Investigation of the variation and 
correlation of the optical elements of the hu-
man eyes. Am J Optom Arch Acad Optom, 1948; 
48:218-32.
10. Cohn H. 1886. Apud Rosenfield M. Refractive 
status of the eye. In: Benjamin WJ (ed). Borish’ 
Clinical Refraction. St. Louis: Butterworth-Heine-
mann/Elsevier, 2006; 6.
11. Young FA. The effect of restricted vision space 
on the primate eye. Am J Ophthalmol, 1961; 
52:7799-806.
12. van Alphen GWHM. On emmetropia and ame-
tropia. Ophthalmologic, 1961; 142(suppl):1-91.
13. Grosvenor T. A review and a suggested classifi-
cation system for miopía on the basis of age-re-
lated prevalence and age of onset. Am J Optom 
Physiol Opt, 1987; 64:545-54.
14. Goldschmidt E. On the etiology of myopia. An 
epidemilological study. Acta Ophthalmol, 1968; 
98(suppl): 1-172.
15. Resnikoff S, Pascolini D, Marioti S, Pokharel P. 
Global magnitude of visual impairment caused 
by uncorrected refractive errors in 2004. Bull 
World Health Organ, 2008;86:63-70.
16. Ventura LMVO, CarvalhoKM, Alves MR, Resnikoff 
S. Estimativa global da baixa visão por erro refra-
cional não corrigido. In: Alves MR, Nishi M, Car-
valho KM, Ventura LMVO, Schellini SA, Kara-José 
N (eds). Refração ocular: uma necessidade social. 
Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2014:1-17.
17. Holden BA, Wilson DA, Jong M, Sankaridurg P, Fri-
cke TR, Smith III EL, Resnikoff S. Myopia: a growing 
global problem with sight-threatening complica-
tions. Comm Eye Health, 2015; 28(90):35. 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 71 06/03/2017 21:20:30
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica72
18. Morgan IG, Ohno-Matsui K, Saw SM. Myopia. 
Lancet, 2012; 379:1739-1748.
19. Lin LL, Shih YF, Hsiao CK, Chen CJ. Prevalence 
of myopia in Taiwanese schoolchildren: 1983 to 
2000. Ann Acad Med Singapore, 2004; 33:27-
33.
20. Wang TJ, Chiang TH, Wang TH, Lin LLK and 
Shih YF. Changes of the ocular refraction among 
freshmen in National Taiwan University between 
1988 and 2005. Eye, 2008; 23:1168-1169.
21. Jung SK, Lee JH, Kakizaki H and Jee D. Prevalence 
of myopia and its association with body stature 
and educational level in 19-year-old male cons-
cripts in Seoul, South Korea. Invest Ophthalmol 
Vis Sci, 2012; 53:5579-5583.
22. World Society of Paediatric Ophthalmology & 
Strabismus Myopia Consensus Statementhttp://
wspos.org/wp-content/uploads/2016/04/WS-
POS_Consensus-Statement_Myopia.pdf.
23. Saw SM, Tong L, Chua WH, Chia KS, Koh D, Tan 
DT et al. Incidence and progression of myopia in 
Singaporean school children. Invest Ophthalmol 
Vis Sci, 2005; 46:51-57.
24. Wong TY, Foster PJ, Johnson GJ, Seah SK. Edu-
cation, socioeconomic status, and ocular dimen-
sions in Chinese adults: the Tanjong Pagar Sur-
vey. Br J Ophthalmol, 2002; 86:963-968. 
25. Rahi JS, Cumberland PM, Peckham CS. Myo-
pia over the lifecourse: prevalence and early 
life influences in the 1958 British birth cohort. 
Ophthalmology, 2011; 118:797-804.
26. Jones LA, Sinnott LT, Mutti DO, Mitchell GL, Mo-
eschberger ML, Zadnik K. Parental history of 
myopia, sports and outdoor activities, and fu-
ture myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007; 
48:3524-3532.
27. Lopes MC, Andrew T, Carbonaro F, Spector TD, 
Hammond CJ. Estimating heritability and shared 
environmental effects for refractive error in twin 
and family studies. Invest Ophthalmol Vis Sci, 
2009; 50:126-131.
28. Li YJ, Goh L, Khor CC et al. Genome-wide asso-
ciation studies reveal genetic variants in CTNND2 
for high myopia in Singapore Chinese. Ophthal-
mology, 2011; 118:368-375.
29. Zhang Q, Guo X, Xiao X, Jia X, Li S, Hejtman-
cik JF. A new locus for autosomal dominant high 
myopia maps to 4q22-q27 between D4S1578 
and D4S1612. Mol Vis, 2005; 11:554-560.
30. Shi Y, Qu J, Zhang D et al. Genetic variants at 
13q12.12 are associated with high myopia in 
the Han Chinese population. Am J Hum Genet, 
2011; 88:805-813.
31. Hysi PG, Wojciechowski R, Rahi JS, Hammond CJ. 
Genome-Wide Association Studies of Refractive 
Error and Myopia, Lessons Learned, and Implica-
tions for the Future. Invest Ophthalmol Vis Sci, 
2014 May; 55(5):3344-3351.
32. Vitale S, Sperduto RD and Ferris III FL. Increased 
prevalence of myopia in the United States betwe-
en 1971-1972 and 1999-2004. Arch Ophthal-
mol, 2009; 127:1632-1639.
33. Pan CW, Ramamurthy D, Saw SM. Worldwide 
prevalence and risk factors for myopia. Ophthal-
mic Physiol Opt, 2012; 32(1):3-16.
34. Pan CW, Saw SM, Wong TY. In: Spaide RF, Oh-
no-Matsui K and Yannuzzi LA (eds). Pathologic 
Myopia. New York, Springer Science and Busi-
ness Media, 2014:25-38.
35. Vongphanit J, Mitchell P, Wang JJ. Prevalence and 
progression of myopic retinopathy in an older 
population. Ophthalmology, 2002; 109(4):704-
711.
36. Verhoeven VJ, Wong KT, Buitendijk GH, Hofman 
A, Vingerling JR, Klaver CC. Visual consequen-
ces of refractive errors in the general population. 
Ophthalmology, 2015; 122(1):101-109.
37. Wong TY, Ferreira A, Hughes R, Carter G and Mi-
tchell P. Epidemiology and disease burden of pa-
thologic myopia and myopic choroidal neovascu-
larization: an evidence-based systematic review. 
Am J Ophthalmol, 2014; 157:9-25.
38. Iwase A et al. prevalence and causes of low vision 
and blindness in a japanese adult population: the 
Tajimi Study. Ophthalmology, 2006; 113:1354-
1362.
39. Wu L, Sun X, Zhou X, Weng C. Causes and 
3-year-incidence of blindness in Jing-An District, 
Shanghai, China 2001-2009. BMC Ophthalmol, 
2011; 11:10.
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 72 06/03/2017 21:20:30
Miopia 73
40. Avila M, Alves MR, Nishi M. As condições de saú-
de ocular no Brasil. Acesso em10/07/2016. Dis-
ponível em: http://www.cbo.net.br/novo/publi-
cacoes/ Condicoes_saude_ocular_IV.pdf.
41. Ingram RM, Barr A. Changes in refraction be-
tween the ages of 1 and 31/2 years. Br J Oph-
thalmol, 1979; 63:339-42.
42. Mohindra I, Held R. Refraction in humans from 
birth to five years. Doc Ophthalmol, 1981; 
28:19-27.
43. Gwiazda J, Thorn F, Bauer J, Held R. Emme-
tropization and the progression of manifest re-
fraction in children followed from infancy to pu-
berty. Clin Vis Sci, 1993; 8:337-44.
44. Hirsch MJ. Predictability of refraction at age 14 
on the basis of testing at age 6: interim report 
from Ojai longitudinal study of refraction. Am J 
Optom Arch Am Acad Optom, 1963; 40:127-32.
45. Hirsch MJ. Refractive changes with age. In: 
Hirsch MJ, Wick RE (eds). Vision of the Aging Pa-
tient. Philadelphia: Chilton, 1960; 63-82.
46. Chamon W. Bicas HE. Fatores de Prescrição: 
Quando, Quanto e Como Prescrever. In: Schor P, 
Uras R, Vietzman S (eds). Óptica, Refração e Vi-
são Subnormal. Série Oftalmologia Brasileira. São 
Paulo: CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Gua-
nabara Koogan, 2008; 345-66.
47. Scheiman M, Wick B. Low AC/A conditions: 
Convergence Insuficiency and Divergence Insu-
ficiency. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical 
Management of Binocular Vision. Philadelphia: 
Lippincott Willians & Wilkins, 2002; 223-63.
48. Scheiman M, Wick B. High AC/A conditions: 
Convergence Excess and Divergence Excess. In: 
Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management 
of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott Wil-
lians & Wilkins, 2002; 264-302.
49. Rustein RP, Marsh-Toole W, London R. Chan- 
ges in refractive error foe exotropes treated with 
overminus lenses. Optom Vis Sci, 1989; 6:487-
91.
50. Wick BC. Horizontal deviations. In: Amos JF (ed). 
Diagnosis and Management in Vision Care. Bos-
ton: Butterworth, 1987; 461-510.
51. Westheimer G. The visual world of new contact 
lens wearer. J Am Optom Assoc, 1962; 34:135-8.
52. Goss DA, Eskridge JB. Myopia. In: Amos JF (ed). 
Diagnosis and Management in Vision Care. Bos-
ton: Butterworth, 1987; 121-71.
53. Leibowitz HW. Owens DA. Night myopia and the 
intermediate dark focus of accommodation. J 
Opt Soc Am, 1975; 65:1121-8.
54. Owens RL, Higgins KE. Long-term stability of the 
dark focus of accommodation. Am J Optom Phy-
siol Opt, 1983; 60:32-8.
55. Stenson SM, Raskind RH. Pseudomyopia: etiolo-
gy, mechanisms and therapy. J Pediatr Ophthal-
mol, 1970; 7:110-5.
56. Pollack SL, Grisham JD. Orthoptics for pseu-
domyopia. Rev Optom, 1980; 117:35-8.
57. Apodaca DB. Vision Therapy for Pseudomyopia. 
Optom Monthly, 1984; 75:397-9.
58. The WHO global action plan 2014-2019. aces-
sado 10/07/2016 http://www.iapb.org/advocacy/
who-action-plan.
59. Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS, Cotter SA, Mut-
ti DO, Twelker JD. Interventions to slow progres-
sion of myopia in children. Cochrane Database 
Syst Rev, 2011; (12):CD004916.
60. Sun Y, Xu F, Zhang T, Liu M, Wang D, Chen Y 
et al. Orthokeratology to control myopia pro-
gression: a metaanalysis. PLoS One, 2015; 
10(4):e0124535.
61. Polling JR, Kok RGW , Tideman JWL, Meskat 
B, Klaver CCW. Effectiveness study of atropine 
for progressive myopia in Europeans. Eye 2016; 
30:998-1004. 
62. Brodstein RS, Brodstein DE,Olson RJ, Hunt SC, 
Williams RR. The treatment of myopia with atro-
pine and bifocals. A long-term prospective study. 
Ophthalmology, 1984; 91(11):1373-1379.
63. Chua WH, Balakrishnan V, Chan YH, Tong L, 
Ling Y, Quah BL et al. Atropine for the treatment 
of childhood myopia. Ophthalmology, 2006; 
113(12):2285-2291.
64. Chia A, Lu QS, Tan D. Five-year clinical trial on 
atropine for the treatment of myopia 2: myopia 
control with atropine 0.01% eyedrops. Ophthal-
mology, 2016; 123:391-399.
65. Fang YT, Chou YJ, Pu C, Lin PJ, Liu TL, Huang N 
et al. Prescription of atropine eye drops among 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 73 06/03/2017 21:20:30
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica74
children diagnosed with myopia in Taiwan from 
2000 to 2007: a nationwide study. Eye (Lond), 
2013; 27(3):418-424. 
66. Tong L, Huang XL, Koh AL, Zhang X, Tan DT, 
Chua WH. Atropine for the treatment of chil-
dhood myopia: effect on myopia progression af-
ter cessation of atropine. Ophthalmology, 2009; 
116(3):572-579.
67. Huang J, Wang Q et al. Efficacy Comparison of 
16 Interventions for Myopia Control in Children 
A Network Meta-analysis. Ophthalmology, 2016; 
123(4):697-708.
68. Lawwill T, Crockett S, Currier G. Retinal dama-
ge secondary to chronic light exposure, threshol-
ds and mechanisms. Doc Ophthalmol, 1977; 
44(2):379-402.
69. Noell WK, Walker VS, Kang BS, Berman S. Retinal 
damage by light in rats. Invest Ophthalmol,1966; 
5(5):450-473.
70. Wu J, Seregard S, Algvere PV. Photochemical 
damage of the retina. Surv Ophthalmol, 2006; 
51(5):461-481. 
71. Luu CD, Lau AM, Koh AH, Tan D. Multifocal elec-
troretinogram in children on atropine treatment 
for myopia. Br J Ophthalmol, 2005; 89(2):151-
153.
72. Kennedy RH, Dyer JA, Kennedy MA, Parulkar S, 
Kurland LT, Herman DC et al. Reducing the pro-
gression of myopia with atropine: a long term co-
hort study of Olmsted County students. Binocul 
Vis Strabismus Q, 2000; 15(3 Suppl):281-304.
73. McBrien NA, StellWK, Carr B. How does atropine 
exert its antimyopia effects? Ophthalmic Physiol 
Opt, 2013; 33(3):373-378.
74. McBrien NA, Moghaddam HO, Reeder AP. Atro-
pine reduces experimental myopia and eye en-
largement via a non accommodative mechanism. 
Invest Ophthalmol Vis Sci, 1993; 34:205-215. 
75. Stone RA, Lin T, Laties AM. Muscarinic antago-
nist effects on experimental chick myopia. Exp 
Eye Res, 1991; 52:755-758.
76. Arumugam B, McBrien NA. Muscarinic anta-
gonist control of myopia: evidence for M4 and 
M1 receptor-based pathways in the inhibition 
of experimentally-induced axial myopia in the 
tree shrew. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2012; 
53(9):5827-5837.
77. McBrien NA, Moghaddam HO, Reeder AP. Atro-
pine reduces experimental myopia and eye en-
largement via a nonaccommodative mechanism. 
Invest Ophthalmol Vis Sci, 1993; 34(1):205-215.
78. Barathi VA, Chaurasia SS, Poidinger M, Koh SK, 
Tian D, Ho C et al. Involvement of GABA trans-
porters in atropine-treated myopic retina as reve-
aled by iTRAQ quantitative proteomics. J Proteo-
me Res, 2014; 13(11):4647-4658.
79. Gallego P, Martinez-Garcia C, Perez-Merino P, 
Ibares-Frias L, Mayo-Iscar A, Merayo-Lloves J. 
Scleral changes induced by atropine in chicks as 
an experimental model of myopia. Ophthalmic 
Physiol Opt, 2012; 32(6):478-484.
80. McBrien NA, Moghaddam HO, Reeder AP. Atro-
pine reduces experimental myopia and eye en-
largement via a nonaccommodative mechanism. 
Invest Ophthalmol Vis Sci, 1993; 34(1):205-215. 
Refratometria Ocular - Cap-03.indd 74 06/03/2017 21:20:30
Avaliação da Prescrição Médica 75
4
Astigmatismo Milton Ruiz Alves
Jackson Barreto Júnior
Mariza Polati
O termo astigmatismo vem de “a”, que 
significa “falta de”, e “stigma”, que signi-
fica “um ponto”. O astigmatismo ocorre 
quando os meridianos principais do olho 
têm poderes refrativos diferentes.
SINAIS E SINTOMAS
As pessoas portadoras de astigmatismo 
não corrigido com frequência referem sin-
tomas astenopeicos, como cefaleia, des-
conforto ocular, cansaço ocular, quei-
mação e olhos irritados.1-3 Os astigmatas 
corrigidos necessitam de algum tempo pa-
ra se acostumarem aos óculos, em razão 
da distorção espacial que experimentam. 
Na maioria dos casos, a adaptação ocor-
re em dias ou semanas,4 mas alguns pa-
cientes com dificuldade procuram diferen-
tes oftalmologistas e chegam às consultas 
trazendo vários óculos, com os quais não 
têm conforto e enxergam deformado. O 
astigmatismo maior que 2 D representa 
pequena porcentagem (2 a 6%) de todos 
os casos de astigmatismo.1
Há várias causas anatômicas para o as-
tigmatismo de baixo poder dióptrico, po-
rém os de grande magnitude são resulta-
do de diferentes curvaturas da córnea.4 As 
lentes de alto poder dióptrico alteram a 
forma da imagem por causa de magnifica-
ções meridionais e pelo efeito prismático 
que podem induzir. Quando são prescri-
tas pela primeira vez ou, então, quando há 
modificação de poder ou eixo do cilindro 
em relação à correção anterior, elas po-
dem dificultar sua aceitação.
A aparência da imagem no astigmatis-
mo é mostrada na Figura 1, na qual a pri-
meira cruz com os meridianos vertical (V e 
V1) e horizontal (H e H1) representa o obje-
to; a segunda cruz refere-se ao astigmatis-
mo corneano, sendo o meridiano vertical 
(C1) mais curvo que o horizontal (C2); as 
flechas indicam o local onde a imagem é 
formada nos distintos tipos de astigmatis-
mo, e assinalam ainda a aparência da ima-
gem nas linhas focais anterior e posterior 
do conoide de Sturm.
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 75 06/03/2017 21:24:22
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica76
CLASSIFICAÇÕES
Classificação em regular e irregular
O astigmatismo regular tem os dois meri-
dianos principais a ângulos retos um do 
outro. No astigmatismo irregular, os dois 
meridianos principais não estão a ângulos 
retos e, geralmente, o defeito é secundário 
a doença corneana ou trauma, coloboma 
de fibras zonulares, pterígio, subluxação 
do cristalino, cirurgia de catarata.5
Classificação pela contribuição dos 
componentes oculares
Córnea anterior: o astigmatismo é mais 
comumente produzido pela toricidade da 
superfície anterior da córnea. Variações 
nos raios de curvatura anteriores da cór-
nea, que ocorrem na interface ar/filme la-
crimal, produzem o maior efeito dióptrico. 
A pressão externa exercida pelas pálpe-
bras ou estruturas perioculares (calázio ou 
tumores) é causa de astigmatismo cornea-
no anterior.5
Córnea posterior: pelo fato de a torici-
dade da face posterior da córnea ser mais 
difícil de ser medida e por sua contribui-
ção ser relativamente pequena, em geral 
ela é ignorada na prática clínica.6
Cristalino: o astigmatismo pode ser pro-
duzido pela toricidade das superfícies ante-
rior e posterior ou pela inclinação da len-
te. Duke-Elder e Abrams7 notaram que as 
superfícies anterior e posterior do cristalino 
com frequência exibem astigmatismo, mas 
de magnitude pequena e na direção opos-
ta à do astigmatismo corneano. Tsherning8 
observou que uma pequena quantidade de 
astigmatismo resulta da inclinação fisioló-
gica do eixo cristaliniano, com 3° a 7° de 
rotação no eixo vertical e até 3° de inclina-
ção no eixo horizontal, com o topo da len-
te posicionado anteriormente à sua porção 
inferior. Isto resulta em quase 0,25 DC de 
astigmatismo contra a regra.
Outras causas: normalmente, a fóvea 
não está localizada no eixo óptico, mas 
deslocada inferotemporalmente.9 Consi-
derando o valor de 5° para o ângulo alfa, 
que é o ângulo entre o eixo óptico e o eixo 
visual, isto produziria astigmatismo oblí-
quo de 0,10 DC.
Linha focal
anterior
Linha focal
posterior
Astigmatismo
hipermetrópico
composto
Astigmatismo
hipermetrópico
composto
Astigmatismo
hipermetrópico
simples
Astigmatismo
miópico
simples
Astigmatismo
miópico
composto
V
V
1
H
H
1
C
1
C
2
Figura 1 A aparência da imagem no astigmatismo.
Refratometria Ocular- Cap-04.indd 76 06/03/2017 21:24:23
Astigmatismo 77
Classificação pela orientação dos 
meridianos principais da córnea
O astigmatismo é classificado pela orien-
tação dos meridianos principais da córnea 
em:5
 ■ Astigmatismo com a regra: quando o 
meridiano corneano com o menor po-
der refrativo é horizontal e está entre 
20° e 160°.
 ■ Astigmatismo contra a regra: quando o 
meridiano com o menor poder refrati-
vo está entre 70° e 110°.
 ■ Astigmatismo oblíquo: quando o meri-
diano com o menor poder refrativo está 
entre 20° e 70° ou entre 110° e 160°.
Classificação pelo erro refrativo
O astigmatismo é classificado consideran-
do-se a posição relativa das imagens re-
tínicas de um objeto distante, sob condi-
ções de mínima acomodação.5
 ■ Astigmatismo simples: uma das ima-
gens está localizada no plano da reti-
na e, dependendo da localização rela-
tiva da outra imagem, o astigmatismo 
é classificado como miópico simples (a 
outra imagem é focada antes da reti-
na) ou hipermetrópico simples (a outra 
imagem é focada atrás da retina).
 ■ Astigmatismo composto: nenhuma das 
imagens está localizada no plano da 
retina; é miópico composto (ambas as 
imagens são focadas antes da retina) 
ou hipermetrópico composto (ambas 
as imagens são focadas atrás da retina).
 ■ Astigmatismo misto: uma imagem é fo-
cada antes da retina e a outra atrás da 
retina.
ETIOLOGIA
A etiologia da maior parte dos astigmatis-
mos é desconhecida.10,11 Uma hipótese co-
mum é a de que a tensão palpebral encur-
ve o meridiano vertical da córnea e cause 
o astigmatismo com a regra. Quando as 
pálpebras são levantadas ou afastadas do 
olho, observa-se diminuição do astigma-
tismo com a regra na maioria dos casos.12 
Por outro lado, o astigmatismo com a re-
gra medido com o refrator computadori-
zado aumenta quando se estreita a aber-
tura palpebral. Relatos de casos mostram 
que calázio e massas palpebrais induzem 
a astigmatismo corneano.13,14 Contudo, há 
dois estudos que não encontraram a rela-
ção entre tensão palpebral e astigmatis-
mo.15,16 Sugere-se que a mudança para as-
tigmatismo contra a regra nas pessoas com 
mais de 40 anos seja em razão da dimi-
nuição da tensão palpebral. Vihlen e Wil-
son15 não demonstraram diminuição da 
tensão palpebral com a idade. A contra-
ção de músculos extrínsecos oculares tam-
bém poderia causar pequenas alterações 
na curvatura corneana, o que é observado 
quando há convergência.17,18
FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO 
ÓPTICA
Idade do paciente
Os anos iniciais de vida são críticos para 
o desenvolvimento visual normal. O astig-
matismo identificado nessa fase precoce da 
vida (1 a 2 anos de idade) pode sofrer mu-
danças significativas, com tendência para 
redução ou desaparecimento.19 Assim, o 
astigmatismo pequeno, bilateral, simétrico 
e regular não deve ser corrigido. No en-
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 77 06/03/2017 21:24:23
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica78
tanto, nos casos de astigmatismo alto, es-
pecialmente o meridional, é preciso que 
seja feita a prescrição total do defeito para 
permitir o desenvolvimento visual normal e 
prevenir a instalação de ambliopia.20
Em crianças acima dos 2 anos de ida-
de, portadoras de astigmatismo limítrofe, 
preconiza-se o exame a cada 3 meses e, 
se a magnitude do astigmatismo perma-
necer estável em três visitas consecutivas, 
prescreve-se a correção total para uso em 
tempo integral. As crianças aceitam muito 
bem a prescrição total, que deve ser de-
terminada pelo exame refratométrico sob 
cicloplegia, e adaptam-se facilmente aos 
óculos. Esta também é a conduta para 
crianças mais velhas (10 anos de idade) e 
que nunca usaram óculos.21 A conduta no 
astigmatismo em crianças está na Figura 2.
Os pacientes adultos apresentam redu-
ção de plasticidade cerebral e aumento de 
demanda visual e, por isso, podem expe-
rimentar mais sintomas provocados pela 
distorção espacial quando usarem seus 
novos óculos.
Assim, a abordagem do paciente adul-
to portador de astigmatismo é diferente. 
Discute-se se a prescrição deve ser par-
cial ou total, e muitos autores prescrevem 
o valor total como primeira opção. Nesse 
caso, é necessário esclarecer ao paciente 
as possíveis distorções espaciais que, de 
Astigmatismo
Dentro dos limites
superiores normais
0-1 ano ≤ 2,50 DC
1-3 anos ≤ 2,00 DC
> 3 anos ≤ 0,75 DC
Fora dos
limites superiores
normais
Pequena
magnitude
borderline
Repetir exame
3-6 meses
Não redução
AV e visão
binocular normal
Seguimento
AV e visão
binocular alterada
Prescrição
Redução para
valores normais
Grande
magnitude
eixo oblíquo
Prescrição
Figura 2 Conduta clínica no as-
tigmatismo em crianças (AAPOS, 
2013).
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 78 06/03/2017 21:24:23
Astigmatismo 79
início, acontecerão ao usar seus primei-
ros óculos.21 Nos pacientes que tenham 
desconforto com os óculos em uso e que 
apresentem melhora da AV com a modifi-
cação do eixo e/ou do poder da lente no 
novo exame, indica-se a prescrição total 
do defeito.21
Indica-se prescrição parcial para pa-
cientes ansiosos, altamente sensíveis, 
críticos ou meticulosos. Quando há his-
tória de frequentes alterações da prescri-
ção do astigmatismo de alto grau com 
eixos oblíquos, o que aumenta a distor-
ção espacial, a prescrição parcial pode-
rá proporcionar melhor adaptação.21 O 
eixo e o poder do cilindro para perto po-
dem ser diferentes do medido para lon-
ge, quando o astigmatismo é moderado 
a alto, sendo importante fator a ser con-
siderado na prescrição de pessoas astig-
máticas e presbitas.
Em pacientes com anisometropia astig-
mática, deve-se dar atenção à indução de 
possível aniseiconia e também de aniso-
foria vertical induzida na área de leitura, 
como causas do desconforto ocular.21
Magnitude do astigmatismo
O astigmatismo de baixo poder dióptri-
co não corrigido provoca mais queixas de 
astenopia do que alteração da acuidade 
visual. No astigmatismo de alto grau, há 
maior dificuldade do paciente de aceitar 
a correção, lembrando-se que, muitas ve-
zes, ele está associado a altos graus esféri-
cos (miopia ou hipermetropia).
Nas crianças com alta hipermetropia 
e alto astigmatismo, a incidência de am-
bliopia aumenta se a primeira prescrição 
não for feita no momento adequado. As 
crianças com alta miopia e astigmatismo 
conseguem, sem os óculos, estimular o 
desenvolvimento da visão, embora pre-
cariamente, com atividades para perto, 
diminuindo o risco de ambliopia. Para o 
astigmatismo irregular, a melhor opção de 
correção é o uso de LC.21
Acomodação e vergência
A correção óptica, em casos de astigma-
tismo bilateral, pode aumentar a vergên-
cia fusional, contribuindo para superar pe-
quenas anomalias da binocularidade. A 
obtenção de imagens retínicas mais defi-
nidas melhora o desempenho da acomo-
dação e da vergência fusional, justificando 
a correção óptica do astigmatismo no ma-
nejo inicial dessas anomalias. Com a nova 
correção, deve-se sempre analisar a bino-
cularidade, pois o paciente previamente 
assintomático com defeito refracional não 
corrigido e suprimindo o uso de um dos 
olhos, pode experimentar diplopia ou es-
trabismo após o uso da correção do astig-
matismo.22,23
Outra condição que exige especial 
atenção é a prescrição da correção cilín-
drica total, no caso de alto astigmatismo 
em um olho e defeito esférico no outro 
olho, o que poderá desencadear o apare-
cimento de anisoforia sintomática quando 
o paciente olhar pela periferia das lentes 
(efeito prismático). Nesse caso, a melhor 
opção é a prescrição parcial do astigma-
tismo, exceto na criança com ambliopia.21
Nos astigmatismos altos, é aconselhá-
vel medir o eixo e o poder do cilindro tan-
to para perto quanto para longe. A falha 
no ajuste do eixo e do poder do cilindro 
para perto pode causar diminuição da AV 
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 79 06/03/2017 21:24:23
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica80
para perto em razão da exciclotorção que 
ocorre quando os olhos convergempara 
observar um objeto próximo, pois o eixo 
do cilindro torna-se desalinhado com os 
meridianos principais do olho e o paciente 
refere borramento da visão.
A medida da alteração do poder e do 
eixo do cilindro é feita realizando-se a re-
fratometria binocular com um texto para 
perto. Inicialmente, o olho esquerdo é 
“miopizado” e o olho direito é submetido 
ao exame, utilizando-se o cilindro cruzado 
de Jackson para refinar o eixo e o poder do 
cilindro. O mesmo procedimento é repeti-
do no olho esquerdo. A diferença longe – 
perto, no eixo do cilindro, maior que 5° 
ou, no poder dióptrico, maior que 0,75 DC 
pode causar desconforto se não for corri-
gida. A solução mais efetiva é a prescrição 
de óculos separados, um para longe e outro 
para perto, com os valores apropriados dos 
componentes eixo e poder dióptrico.21
Aniseiconia
Pelo fato de as lentes cilíndricas terem dife-
rente poder em cada meridiano, a magnifi-
cação (ou minimização) dos objetos varia 
em cada um deles. Quando a diferença é 
de 1,00 DC ou mais entre os meridianos, 
o paciente pode perceber aniseiconia, es-
pecialmente meridional, e, também, distor-
ção espacial.21
Lentes oftálmicas
Para melhorar o conforto da correção óp-
tica do astigmatismo, devemos considerar 
os seguintes aspectos:21
 ■ Tamanho da armação: o tamanho da 
armação deve ser o menor possível. O 
menor diâmetro da lente previne a dis-
torção espacial periférica.
 ■ Distância vértice: a distância vértice 
deve ser a menor possível. A diminui-
ção da distância vértice de lentes posi-
tivas diminui e de lentes negativas au-
menta o poder de magnificação.
 ■ Cilindro negativo: o uso de cilindro ne-
gativo na superfície posterior da lente 
minimiza o efeito de distorção.
 ■ Centro óptico: alinhamento preciso 
dos centros ópticos é muito importan-
te, pois seu desalinhamento com os ei-
xos visuais determina problemas.
 ■ Índice de refração do material das len-
tes: a utilização de índices de refração 
mais altos permite a confecção de len-
tes mais finas e com curva-base mais 
plana, fatores que afetam a magnifica-
ção da imagem.
Se os pacientes forem adequadamen-
te orientados sobre a distorção espacial 
que as lentes cilíndricas provocam, e o 
médico seguir as recomendações para os 
desenhos das lentes, a maioria deles tem 
adaptação satisfatória em 2 a 3 semanas. 
No entanto, se os pacientes continuarem a 
apresentar problemas, a suspeita é de ani-
seiconia, quando então se considera a in-
dicação de correção iseicônica, alterando- 
se um ou mais dos seguintes parâmetros: 
curva-base, distância vértice, espessura e 
posicionamento da faceta da lente no bisel 
do aro da armação. O uso de lentes isei-
cônicas raramente é feito na prática geral. 
Essas lentes oferecem cosmética pobre e 
são muito caras.24-27 Uma alternativa para 
os casos sintomáticos é o uso de LC, que 
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 80 06/03/2017 21:24:23
Astigmatismo 81
elimina a aniseiconia meridional e propor-
ciona visão binocular mais confortável.
ESTUDOS DE CASOS
 ■ Paciente com 22 anos de idade, sexo 
feminino, dor ao redor dos olhos e 
cansaço visual nas atividades de leitu-
ra, escrita e uso de computador. Uso 
eventual de aspirina devido cefaleia. 
Sem antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD: 1,00 OE: 1,00–2 e 
perto J 1.
 ● Teste cobertura/prisma-cobertura 
longe ortoforia e perto X’ 4 ∆.
 ● Ceratometria OD: 43,00 10°/43,50 
100° e OE: 43,00 40°/43,75 130°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: +1,00–0,50 10° (AV 1,00) e 
OE: +1,00–0,50 40° (AV 1,00).
Px: OD: +0,50–0,50 10° e OE: 
+0,50–0,50 40°.
 – Teste de cobertura longe e perto 
ortoforia.
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Uso constante dos óculos por 2 
semanas para adaptação e, de-
pois, quando estiver exercendo 
atividades visuais de perto.
 – Revisão anual.
Comentários
É um caso de astigmatismo hipermetrópi-
co composto, sendo o do OD com a re-
gra e do OE oblíquo. A paciente apresenta 
AVsc longe OD 1,00 e OE 1,00–2 e AV de 
perto J 1; sua queixa não é baixa de AV. A 
paciente apresenta a queixa mais comum 
do portador de astigmatismo baixo, que é 
o desconforto visual na realização de ati-
vidades de perto.
O astigmatismo baixo é compensado 
pela acomodação que coloca o círculo 
de menor confusão no plano da retina. A 
correção óptica do astigmatismo melhora 
a qualidade da AV em AO e, como conse-
quência, a visão binocular. A prescrição 
de óculos para a correção de astigmatis-
mo baixo só se justifica se houver queixa 
de baixa de visão e/ou de astenopia (como 
ocorre nesse caso).
No decorrer do tempo, espera-se que 
pacientes com astigmatismos baixos apre-
sentem pouca ou nenhuma modificação 
no poder e/ou no eixo do cilindro refrativo 
e pouca ou nenhuma alteração na AV.
 ■ Paciente com 28 anos de idade, sexo 
masculino, lacrimejamento, aumento 
da frequência do piscar e desconfor-
to nas atividades de leitura, escrita e 
uso do computador. Lê muito de perto. 
Sem antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD: e OE: 1,00 e perto 
OD e OE J 1.
 ● Ceratometria OD: 43,75 180°/43,00 
90° e OE: 44,25 180°/43,75 90°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: +0,75–0,75 90° (AV 1,00) e 
OE: +0,75–0,75 90° (AV 1,00).
Px: OD: +0,75–0,75 90° e OE: 
+0,75–075 90°.
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 81 06/03/2017 21:24:23
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica82
 ● Teste de cobertura longe e perto or-
toforia.
 – Lentes de policarbonato ou trivex.
 – Tratamento antirreflexo.
 – Uso constante dos óculos du-
rante 1 a 2 semanas e, depois, 
quando da execução de ativida-
des de perto.
 – Revisão a cada 1 a 2 anos.
Comentários
É um caso de astigmatismo hipermetrópi-
co simples contra a regra. Novamente, o 
astigmatismo não corrigido é a causa prin-
cipal das queixas do paciente. A AVsc é 
pouco afetada para longe e perto (longe e 
perto AO 1,00); por isso, a queixa não é 
baixa de AV. Na fase inicial da adaptação 
aos óculos, o paciente pode se queixar de 
diminuição da AV para longe e de distor-
ção espacial.
Os óculos devem ser usados constante-
mente nas primeiras 2 semanas e, depois, 
quando sentir necessidade de conforto nas 
atividades de perto. O astigmatismo baixo 
é compensado pela acomodação que co-
loca o círculo de menor confusão no pla-
no da retina. De novo, a correção óptica 
do astigmatismo melhora a qualidade da 
AV de AO e, como consequência, a visão 
binocular. A prescrição de óculos para a 
correção do astigmatismo baixo só se jus-
tifica se houver queixa de baixa visão e/ou 
de astenopia (como ocorre nesse caso).
 ■ Paciente com 15 anos de idade, sexo 
masculino, refere dor ocular, cansaço 
e borramento visual de longe e per-
to. Faz 5 meses que perdeu os óculos 
prescritos há 3 anos. Usou os primei-
ros óculos quando tinha 5-6 anos de 
idade. Atualmente, tem reduzido a fen-
da palpebral fechando parcialmente os 
olhos, para melhorar a AV de longe. 
Não usa medicação. Sem antecedentes 
de interesse.
 ● AVsc longe OD: 0,25 e OE: 0,33 e 
perto J 1.
 ● Ceratometria OD: 41,75 170°/44,75 
80° e OE: 41,75 180°/44,25 90°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: +0,50–3,75 180° (AV 1,00) e 
OE: +0,50–2,75 40° (AV 1,00).
Px: OD: +0,50–3,75 180° e OE: 
+0,50–2,75 40°.
 ● Teste de cobertura longe e perto or-
toforia.
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão anual.
Comentários
O paciente fecha parcialmente os olhos 
(fenda estenopeica) para melhorar a AV 
de longe sem correção. Nos casos de as-
tigmatismos altos, não corrigidos por um 
longo período de tempo, se o círculo de 
menor confusão não for colocado no pla-
no da retina pela acomodação, é possível 
que um meridiano seja mais bem focado 
(imagem mais clara) que o outro (imagem 
mais borrada). Isto gera tendência para o 
desenvolvimento de ambliopia na criança 
e persistência dessa anormalidade no jo-
RefratometriaOcular - Cap-04.indd 82 06/03/2017 21:24:23
Astigmatismo 83
vem e no adulto. O jovem não corrigido 
apresenta astenopia e baixa visão. No en-
tanto, a AVcc é 1,00 no OD e no OE.
Em crianças, astigmatismos altos po-
dem desencadear quadro de ambliopia 
meridional se não forem pronta e adequa-
damente corrigidos. Como o paciente é jo-
vem, inicialmente prescreve-se a correção 
total do astigmatismo. Espera-se que, no 
decorrer do tempo, esses pacientes apre-
sentem pouca ou nenhuma modificação 
do poder e/ou do eixo do cilindro, já que 
a influência maior no astigmatismo foi de-
terminada pelas alterações da curvatura 
corneana.
 ■ Paciente com 32 anos de idade, sexo 
masculino, programador de computa-
ção, borramento visual no uso do com-
putador, e, quando cansado, refere al-
gum borramento ao assistir TV. Não 
usa medicação. Sem antecedentes de 
interesse.
 ● AVsc longe OD e OE 0,80 e perto 
OD e OE J 1.
 ● Ceratometria OD: 43,25 40°/44,00 
130° e OE: 43,00 125°/43,25 35°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: +0,25–0,75 40° (AV 1,00) e 
OE: +025–0,75 125° (AV 1,00).
Px: OD: +0,25–0,75 40° e OE: 
+025–0,75 125°.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe E 3 ∆ e perto ortoforia.
 – Lentes de policarbonato ou trivex.
 – Uso constante dos óculos por 1 
a 2 semanas para adaptação e, 
depois, quando exercer ativida-
de de perto.
 – Revisão anual.
Comentários
Trata-se de astigmatismo oblíquo e cor-
responde ao tipo menos prevalente de as-
tigmatismo. Altos graus de astigmatismos 
oblíquos são encontrados com frequên-
cia em córneas irregulares. Nas córneas 
regulares, a maioria dos astigmatismos 
oblíquos é de pequena magnitude, e cada 
olho frequentemente é a imagem especu-
lar do outro (como ocorre nesse caso). O 
astigmatismo oblíquo é a principal razão 
de queixa de perto do paciente. A AVcc é 
1,00 em AO.
No decorrer do tempo, espera-se que 
esses pacientes apresentem pouca ou ne-
nhuma modificação no poder e/ou no 
eixo do cilindro refrativo, uma vez que a 
influência maior no astigmatismo foi de-
terminada pelas alterações da curvatura 
corneana. No início, prescreve-se a cor-
reção total do astigmatismo com indica-
ção para uso constante até a adaptação 
aos óculos (1 a 2 semanas). Posteriormen-
te, permite-se que o uso seja direcionado 
às atividades visuais de perto e meia dis-
tância, como, por exemplo, durante seu 
exercício profissional.
 ■ Paciente com 5 anos de idade, sexo 
masculino, primeira avaliação; mãe 
refere que o filho aproxima muito dos 
olhos os objetos de interesse, e, nessas 
ocasiões, às vezes o olho direito en-
torta para dentro. Não usa medicação. 
Sem antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD e OE 0,05 (20/400).
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 83 06/03/2017 21:24:23
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica84
 ● Ceratometria OD: 37,00 130°/41,00 
40° e OE: 37,25 45°/42,25 135°.
 ● AV estereoscópica < 400 s (Stereo 
Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: +9,00–4,50 130° (0,50) e OE: 
+10,50–5,50 45° (0,50).
 – Decidiu-se prescrever redução 
de 0,50 D no componente cilín-
drico.
 – Px: OD: +8,75–4,00 130° (0,50) 
e OE: +10,25–5,00 45° (0,50).
 ● Teste de cobertura cc longe e perto 
ortoforia.
 – Lentes de policarbonato ou tri-
vex.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão 2 a 3 meses para acom-
panhar o desenvolvimento visual.
Comentários
A criança segura os objetos de interesse 
muito próximo dos olhos para aumentar o 
ângulo visual, visto que a AVsc é baixa. A 
AV continua baixa, após a prescrição ini-
cial (ambliopia refracional), mas vai me-
lhorar no decorrer do tempo, com o uso 
constante dos óculos.
Existem diferentes critérios para a pres-
crição das lentes dos óculos, pois, ao se 
tratar de criança com erro refrativo grande 
e ambliopia refracional, a prescrição re-
comendada é o total encontrado sob ci-
cloplegia. No entanto, por ser a primeira 
prescrição, optou-se pela prescrição su-
pracitada, com pequena redução do com-
ponente cilíndrico.
Para calcular a prescrição com redu-
ção do componente cilíndrico, deve-se 
manter o equivalente esférico constan-
te, ou seja, somar metade da redução do 
componente cilindro (–0,50/2 = 0,25) ao 
componente esférico. Por exemplo: OD: 
+9,00–4,50 130°. Com redução de 0,50 
DC fica +8,75–4,00 130°.
As crianças apresentam adaptação fácil 
aos óculos, em especial quando há melhora 
da AV. Os óculos devem ser usados duran-
te todo o tempo de vigília. Existem muitas 
abordagens para tratar a ambliopia refracio-
nal. A correção total do erro refrativo é a 
medida terapêutica inicial principal. A tera-
pia antissupressiva está indicada quando a 
AVcc for baixa em um ou em AO e desigual 
entre os olhos. Nesse caso, a AV é igual em 
AO. Quando a oclusão está indicada, ini-
cialmente se programam os retornos a cada 
2-3 semanas para avaliar o progresso e ga-
rantir a fidelidade ao tratamento.
 ■ Paciente com 5 anos de idade, sexo 
masculino; a mãe notou que o filho fe-
cha os olhos para ver televisão e apro-
xima dos olhos objetos de interesse. 
Não usa medicação. Sem antecedentes 
de interesse.
 ● AVsc longe OD e OE 0,33.
 ● Teste cobertura/prisma-cobertura sc 
longe E 4 ∆ e perto E’ 10 ∆.
 ● Ceratometria OD: 44,00 180°/ 
47,00 90° e OE: 44,25 180°/47,25 
90°.
 ● AV estereoscópica 80 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: +3,00–3,50 180° (20/30) e OE: 
+3,00–3,75 180° (20/30).
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 84 06/03/2017 21:24:23
Astigmatismo 85
 ● Px: OD: +3,00–3,50 180° e OE: 
+3,00–3,75 180° .
 ● Teste de cobertura longe e perto or-
toforia.
 – Lentes policarbonato ou trivex.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão 3 a 6 meses para acom-
panhar o desenvolvimento vi-
sual.
Comentários
A presença de esoforia maior para perto 
do que para longe indica que o sistema 
acomodativo da criança, tentando com-
pensar parte do componente esférico (hi-
permetropia) não corrigido, traz o “círculo 
da menor confusão” para a retina. Nesse 
processo, no entanto, os olhos desenvol-
vem esoforia maior para perto que para 
longe. Na presença de esoforia (ou esotro-
pia), prescreve-se o erro refrativo total me-
dido sob cicloplegia. A AVcc 0,67 (20/30) 
deve-se à ambliopia refracional. A AVcc 
melhorará no decorrer do tempo, com o 
uso constante dos óculos. De fato, após 
18 meses de seguimento a AVcc alcançou 
1,00 em AO e a estereopsia 40 s de arco 
(Stereo Fly Test).
 ■ Paciente com 17 anos de idade, sexo 
feminino, notou diminuição da visão 
do olho direito para longe e perto, re-
ferindo boa visão no olho esquerdo. 
Trouxe os óculos prescritos há 2 anos 
(OD: +1,75–2,75 70° e OE: +0,50 D). 
Disse que não os usou porque não pre-
cisava deles e porque entortavam as 
coisas. Não usa medicação. Sem ante-
cedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD: 0,33 e OE: 1,00.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe ortoforia e perto X’ 6 ∆.
 ● Ceratometria OD: 47,50 160°/ 
43,00 70° e OE: 43,00 180°/43,50 
90°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: +1,75–4,50 70° (0,67) e OE: 
+1,00 D (1,00).
 ● Decidiu-se reduzir 1,00 DC do 
componente cilíndrico do OD. 
Mantendo o equivalente esférico 
constante, temos: OD +1,25–3,50 
70°. E mais redução de 0,50 D do 
componente esférico de AO.
 ● Px: OD: +0,75–3,50 70° (0,67) e 
OE: +0,50 D (1,00).
 ● A correção anterior foi montada em 
armação de provas. A jovem refe-
riu que provocava inclinação e dis-
torção dos objetos, assim como os 
óculos antigos.
 ● Realizou-se teste com LC RGP (OD) 
e a AV melhorou para 0,80–2.
 ● Prescreveu-se LC RGP para OD, OE 
ficou sem correção.
Comentários
Trata-se de caso de astigmatismo contra 
a regra (OD), hipermetropia (OE). A am-
bliopia refracional do OD provavelmente 
tenha sido desencadeada pela aniseiconia 
meridional. Com o caso, demonstra-se a 
dificuldade de prescrição de óculos quan-
do um olho apresenta alto astigmatismo e 
o outro apenas correção esférica. Haven-
do visãobinocular, a distorção espacial é 
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 85 06/03/2017 21:24:23
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica86
produzida pela aniseiconia meridional de-
sencadeada pelo uso dos óculos. Tentou- 
se sem êxito, com a redução da correção 
cilíndrica no OD, reduzir a percepção da 
inclinação dos objetos.
O teste com LC RGP foi realizado ape-
nas no OD e a visão melhorou para 0,80–2. 
O OE ficou sem correção. A paciente fi-
cou satisfeita com a adaptação da LC, que 
proporcionou conforto e melhora da visão 
sem distorção.
 ■ Paciente com 32 anos de idade, sexo 
feminino, bancária, referia dificulda-
des na leitura com os óculos novos 
prescritos por outro oftalmologista. Es-
tava tentando usá-los há 60 dias e não 
sentia melhora. Os novos óculos fun-
cionavam bem para longe. Os óculos 
antigos funcionavam bem para perto. 
Trouxe os óculos antigos (OD: –6,00 
–3,75 15° e OE: –4,25–3,25 20°) e os 
em uso (OD: –6,50–4,00 180° e OE: 
–4,00–3,75 30°). Usa óculos desde os 
8 anos de idade. Não usa medicação. 
Sem antecedentes de interesse.
 ● AVcc longe (óculos em uso) OD e 
OE 1,00.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe ortoforia e perto X’ 3 ∆.
 ● Amplitude de acomodação OD: 
6,00 D, OE: 7,00 D.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Ceratometria OD: 44,25 180°/48,00 
90° e OE: 44,00 30°/47,25 120°.
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: –6,50 –4,00 180° (1,00) e OE: 
–4,00–3,75 30° (1,00).
 ● Refração pós-cicloplégica (longe):
OD: –6,50–4,00 180° (1,00) e OE: 
–4,00–3,75 30° (1,00).
 ● Refração pós-cicloplégica (perto):
OD: –6,00–4,75 15° (1,00) e OE: 
–3,75–4,00 20° (1,00).
 ● Px: OD: –6,50–4,00 180° e OE: 
–4,00–3,75 30° (longe).
 ● Px: OD: –6,00–4,75 15° e OE: 
–3,75–4,00 20° (perto).
 ● Dois pares de óculos, um para lon-
ge e outro para perto.
Comentários
É caso de astigmatismo miópico composto 
(AO) com a regra, anisometropia de 2,5 D, 
e ocorreu alteração no eixo da correção do 
cilindro na leitura secundária à exciclotor-
ção de AO. O efeito da exciclotorção na 
visão de perto com alto astigmatismo le-
vou à mudança de eixo do astigmatismo e 
acomodação à alteração do poder do ci-
lindro. Esse caso demonstra o fato de que, 
no exame refratométrico anterior, não se 
reconheceu a dificuldade criada para per-
to quando os novos óculos foram prescri-
tos. Nesses casos, devem ser prescritos 
dois pares de óculos, um de longe e outro 
de perto, cada qual com seus respectivos 
valores de eixo e poder do cilindro.
 ■ Paciente com 35 anos de idade, sexo 
masculino, técnico de eletrônica, per-
deu os óculos que vinha usando há 2 
anos, e, sem eles, tem cefaleia, sono-
lência e borramento visual de longe e 
de perto. Refere que antes desses ócu-
los teve receita de óculos com 7 anos 
de idade e que não os usou por muito 
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 86 06/03/2017 21:24:23
Astigmatismo 87
tempo. Não usa medicação. Sem ante-
cedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD e OE 1,00 com bura-
co estenopeico e perto OD e OE J 2.
 ● Ceratometria OD: 45,00 180°/43,00 
90° e OE: 45,00 180°/43,50 90°.
 ● Teste de cobertura cc longe e perto 
ortoforia.
 ● AV estereoscópica 60 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: +0,50–3,00 90° (AV 1,00) e 
OE: –0,25–2,50 90° (AV 1,00).
 ● Teste de cobertura cc longe e perto 
ortoforia.
Px: OD: +0,50–3,00 90° e OE: 
–0,25–2,50 90°.
 – Lentes de policarbonato ou trivex.
 ● Uso dos óculos todo o tempo.
 ● O paciente retornou após 2 sema-
nas e, outra vez, após 4 semanas, 
referindo desconforto com o uso 
dos óculos. Solicitou que se fizes-
sem os ajustes necessários para me-
lhorar o conforto.
 ● Decidiu-se pela redução de 0,50 
DC (AO), mantendo-se o equiva-
lente esférico constante.
 ● Px: OD: +0,25–2,50 90° (1,00–2) e 
OE: –0,50–2,00 90° (1,00–1).
 ● O paciente referiu melhora do con-
forto com a nova prescrição.
Comentários
É astigmatismo misto (contra a regra) no 
OD e astigmatismo miópico composto 
(contra a regra) no OE. O caso mostra que, 
sem correção, manifestam-se os principais 
sinais e sintomas do astigmatismo e ilustra 
os problemas relacionados com a adapta-
ção aos óculos prescritos. Pacientes que 
têm prescrição prévia que sofre mudança 
na nova receita (poder e/ou eixo do com-
ponente cilíndrico) experimentam des-
conforto, sobretudo causado pela distor-
ção espacial. A maioria adapta-se a essas 
distorções em dias a semanas. Alguns pa-
cientes têm dificuldade de se adaptar e re-
tornam várias vezes ao oftalmologista (ou 
procuram outros). Uma das soluções que 
minimizam o problema da distorção é re-
duzir o poder do astigmatismo.
 ■ Paciente com 30 anos de idade, sexo 
masculino, exame de rotina, sem quei-
xas com os óculos em uso, prescri-
tos há 3 anos (OD: –2,00–4,00 130° 
e OE: –1,00 D), às vezes, dificuldade 
para ler legenda de filmes na TV. Usa 
óculos desde os 5 anos de idade. Não 
usa medicação. Sem antecedentes de 
interesse.
 ● AVcc longe OD: 1,00–2 e OE: 1,00–1 
e perto OD e OE J 1.
 ● Ceratometria OD: 43,25 135°/47,25 
40° e OE: 42,00 180°/42,50 90°.
 ● AV estereoscópica 60 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: –2,25–4,25 130° (AV 1,00) e 
OE: –1,25 (AV 1,00).
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra cc longe ortoforia e perto X’ 8 ∆.
 ● Px: OD: –2,25–4,00 130° e OE: 
–1,25 D.
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 87 06/03/2017 21:24:24
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica88
 ● Poderia ser mantida a correção em 
uso.
 – Lentes de policarbonato ou trivex.
 – Revisão 1 a 2 anos.
Comentários
O paciente usa óculos desde os 5 anos 
de idade. A correção de seu erro refrativo 
desde cedo permitiu ao OD desenvolver 
visão, caso contrário poderia ter manifes-
tado ambliopia refracional. Em razão da 
natureza da anisometropia meridional, es-
pecialmente no meridiano de 40°, devería-
mos esperar aniseiconia meridional. O pa-
ciente apresenta exoforia de perto (X’ 8 ∆) 
e não tem sintomas, mostrando que a este-
reopsia e a boa reserva de vergência fusio-
nal de perto são responsáveis pela ausên-
cia de sintomas de perto. A melhor opção 
seria a adaptação de LC em AO.
SUMÁRIO
Na conduta para a correção do astigmatis-
mo moderado/alto, devemos considerar a 
idade do paciente, a intensidade dos efei-
tos do erro refrativo no sistema funcional 
visual, o desenho e tamanho da armação 
dos óculos e, ainda, o desenho e o mate-
rial das lentes.
Na adaptação aos óculos, a grande di-
ficuldade ocorre pela distorção espacial 
produzida pelas lentes corretoras.
Na prescrição do cilindro, a conduta 
leva em conta:4
1. Em crianças, prescrever a correção as-
tigmática total.
2. Em adultos, inicialmente, tentar a cor-
reção total. Testar a receita em arma-
ção de provas. Informar sobre as difi-
culdades iniciais e encorajar o paciente 
a usar os óculos.
3. Minimizar a distorção espacial, pres-
crevendo lente cilíndrica negativa na 
face posterior, reduzindo a distância 
vértice e escolhendo lentes de alto ín-
dice.
4. A distorção espacial da correção as-
tigmática é um fenômeno binocular. 
Ocluir um olho e verificar se essa é a 
causa das queixas.
5. Para minimizar a distorção espacial, 
pode-se: a) reduzir o poder do cilin-
dro; b) rodar o eixo do cilindro para 
90° ou 180° (ou para o eixo antigo), 
ajustar o poder do componente cilín-
drico, testar o novo poder do cilindro 
cruzado; e c) balancear o borramento 
e a distorção para obtenção da melhor 
AV com conforto.
6. Se a distorção não puder ser reduzida 
de modo satisfatório, prescrever LC.
7. Se a sensação de distorção espacial 
for muito exacerbada: afastar aniseico-
nia esférica como causa dos sintomas, 
ocluindo o olho não dominante por 24 
a 36 h.
8. Pacientes com altos graus de astigma-
tismo podem requerer óculos separa-
dos para longe e perto: medir o poder 
e o eixo do cilindro para longe e para 
perto.
Nas Figuras 3 e 4, apresentamos simu-
lações fotográficas de distorção monocu-
lar produzida por correção de astigmatis-
mo oblíquo.
RefratometriaOcular - Cap-04.indd 88 06/03/2017 21:24:24
Astigmatismo 89
Figura 3 Simulações fotográficas 
de distorção monocular produzi-
da por correção de astigmatismo 
oblíquo: a) foto esquerda: sem 
astigmatismo, sem distorção; b) 
foto do meio: astigmatismo oblí-
quo não corrigido e círculo de 
menor confusão na retina, sem 
distorção significativa; e c) foto 
direita: astigmatismo oblíquo to-
talmente corrigido produzindo 
distorção significativa.
Figura 4 Simulações fotográficas 
de alteração da correção de astig-
matismo para redução da distor-
ção monocular: a) foto esquerda: 
correção total de astigmatismo 
oblíquo produzindo distorção sig-
nificativa; b) foto do meio: dimi-
nuição da distorção pela hipocor-
reção do astigmatismo oblíquo; e 
c) foto direita: endireitamento da 
direção e diminuição da distorção 
por rotação eixo para 180° e re-
dução do poder do cilindro.
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 89 06/03/2017 21:24:24
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica90
REFERÊNCIAS
 1. Borish IM. Clinical Refraction. St. Louis: But-
terworth-Heinemann Elsevier, 2006; 992-1001.
 2. Michaels DD. Visual Optics and Refraction: A Cli-
nical Approach. 3rd ed, St. Louis: Mosby, 1985; 
457-83.
 3. Milder B, Rubin ML. The Fine Art of Prescribing 
Glasses Without Making a Spectacle of Yourself. 
2nd ed. Gainesville, Fla: Triad, 1991; 93-118.
 4. Guyton DL. Prescribing cylinders: the problem of 
distortion. Surv Ophthalmol, 1977; 22:177-88.
 5. Rosenfield M. Refractive status of the eye. In: Ben-
jamin WJ (ed). Borish’ Clinical Refraction. St. Louis: 
Butterworth-Heinemann/Elsevier, 2006; 3-34.
 6. Bannom RE, Walsh R. On astigmatism. Am J Op-
tom Arch Am Acad Optom, 1945; 22:162-81.
 7. Duke-Elder S, Abrams D. System of Ophthalmo-
logy: vol V. Ophtahlmic Optics and Refraction. 
London: Henry Kimptom, 1970.
 8. Tsherning M. 1900. Apud Rosenfield M. Refracti-
ve status of the eye. In: Benjamin WJ (ed). Borish’ 
Clinical Refraction. St. Louis: Butterworth-Heine-
mann/Elsevier, 2006;12.
 9. Emsley HH. Visual Optics. 5th, vol 1. London: But-
terworth-Heinemann, 1953.
10. Grosvenor T. What causes astigmatism? Am J 
Optom Assoc, 1976; 47:926-33.
11. Lyle WM. Asigmatism. In: Grovesnor T, Flom MC 
(eds). Refractive Anomalies: Research and Clini-
cal Applications, 1991; 146-51.
12. Wilson , Bell C, Chotai S. The effect of lifting the 
lids on corneal astigmatism. Am J Optom Physiol 
Opt, 1982; 59:670-4.
13. Nisted M, Hofstetter HW. Effect of chalazion on 
astigmatism. Am J Optom Physiol Opt, 1974; 
51:579-82.
14. Rubin ML. the case of the dramatic impression. 
Surv Ophthalmol, 1975; 20:133-6.
15. Vihlen FS, Wilson G. The relation between eyelid 
tension, corneal toricity, and age. Invest Ophthal-
mol Vis Sci, 1983; 24:1367-73.
16. Wilson G, Goss DA, Vaughan WA, Roddy KC. 
Corneal toricity, lid tension, intraocular pressure 
and ocular rigidity in North American Indians. In: 
Goss DA, Edmolson LL (eds). Eye and vision con-
ditions in the American Indian. Yukon, OK: Pue-
blo Publishing,1990; 77-84.
17. Fairmaid JA. The constancy of corneal curvature. 
Br J Physiol Opt, 1959; 16:2-23.
18. Lopping B, Weale RA. Change in corneal curva-
ture following ocular convergence. Vision Res, 
1965; 5:207-15.
19. Atkinson J, Braddick O, French J. Infant astig-
matism: its disappearance with age. Vision Res, 
1980; 20:891-3.
20. Mitchell DE, freeman RD, Millodot M, Haegers-
trom G. Meridional ambliopia: evidence for mo-
dification of the human visual system by early ex-
perience. Vision Res, 1973; 13:535-58.
21. Capone RC. Astigmatism. In: Brookman KE (ed). 
Refractive Management of Ametropia. Boston: 
Butterworth-Heinemann, 1996; 73-98.
22. Flom MC, Wick B. A model for treating binocu-
lar anomalies. In: Rosenbloom AA, Morgan MW 
(eds). Principles and Practice of Pediatric Opto-
metry. 2nd ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 
1993; 245-73.
23. Scheiman M, Wick B. Clinical Management of 
Binocular Vision. Philadelphia: Lippincot, 1994; 
82-103.
24. Linksz A, Bannon RE. Aniseikonia and refrac-
tive problems. Int Ophthalmol Clin, 1965; 5: 
515-34.
25. Rayner AW. Aniseikonia and magnification in 
ophthalmic lenses: problems and solutions. Am 
J Optom Arch Am Acad Optom, 1966; 43:617-
32.
26. Brow RM, Enoch JM. Combined rules of thumb 
in aniseikonic prescriptions. Am J Ophthalmol, 
1970; 69:118-26.
27. Good GW, Polasky M. Eikonic lens design for 
minus prescriptions. Am J Optom Physiol Opt, 
1979; 56:345-9.
Refratometria Ocular - Cap-04.indd 90 06/03/2017 21:24:24
Avaliação da Prescrição Médica 91
5
Anisometropia Milton Ruiz Alves
Murilo Barreto Souza
Fabrício Witzel de Medeiros
Anisometropia é o nome que se dá quan-
do há diferença entre o estado refrativo 
dos dois olhos. Essa diferença pode ocor-
rer em um ou em ambos os meridianos 
principais; torna-se clinicamente significa-
tiva quando alcança 1 D ou mais.1
SINAIS E SINTOMAS
Os sintomas da anisometropia são alta-
mente variáveis; estão relacionados não só 
com o tipo e magnitude da anisometropia, 
mas também com a correção óptica utili-
zada e com a capacidade do paciente em 
se adaptar a essa correção.1
Enquanto os pacientes portadores de 
anisometropia miópica ou antimetropia 
referem com frequência borramento visual 
unilateral,2 aqueles com anisometropia hi-
permetrópica costumam queixar-se de ce-
faleia e/ou astenopia.3
Nos casos em que a diferença refrati-
va entre os olhos é muito grande (> 6 D), 
ou quando um dos olhos está próximo 
da emetropia, o paciente pode não expe-
rimentar nenhum tipo de sintoma.4 Com 
diferenças menores, sintomas como des-
conforto, tonturas, diplopia e/ou náuseas 
podem estar presentes.5
As dificuldades ópticas na anisome-
tropia podem resultar de três principais 
fatores:6
 ■ Anisoforia ou diferença no desvio pris-
mático induzido pela descentração, 
que ocorre quando a direção do olhar 
passa fora dos centros ópticos das len-
tes corretoras.
 ■ Diferença acomodativa, que se verifi-
ca quando os olhos são corrigidos com 
lentes oftálmicas.
 ■ Aniseiconia ou diferença do tamanho 
das imagens produzidas pelas lentes 
corretoras.
CLASSIFICAÇÕES
Classificação pelo erro refrativo6
 ■ Isoanisometropia: quando ambos os 
olhos são hipermetropes (iso-hiperme-
tropia) ou míopes (isomiópicos).
 ■ Antimetropia: quando um olho é mío-
pe e o outro hipermetrope.
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 91 06/03/2017 21:25:16
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica92
A anisometropia também tem sido 
classificada, de acordo com o erro refrati-
vo, da seguinte forma:7
 ■ Anisometropia astigmática composta: 
quando ambos os olhos são astigmáti-
cos; um olho tem 1,00 DC ou mais de 
astigmatismo que o outro.
 ■ Anisometropia astigmática simples: 
quando o astigmatismo está presente em 
um olho só.
 ■ Anisometropia astigmática: quando a 
diferença está no eixo e não na magni-
tude do astigmatismo.
 ■ Anisometropia hipermetrópica com-
posta: quando ambos os olhos são hi-
permetropes; um olho tem 1,00 D ou 
mais de hipermetropia que o outro.
 ■ Anisometropia hipermetrópica simples: 
quando a hipermetropia está presente 
em um olho só.
 ■ Anisometropia miópica composta: 
quando ambos os olhos são míopes; 
um olho tem 1,00 D ou mais de mio-
pia que o outro.
 ■ Anisometropia miópica simples: quan-
do a miopia está presente em um olho 
só.
 ■ Anisometropia mista ou antimetropia: 
quando um olho é míope e o outro hi-
permetrope.
 ■ Anisometropia vertical: quando a refra-
ção no meridiano vertical é desigual.
Classificação conforme a magnitude 
do erro refrativo
Conforme cita Gettes,8 os sintomas variam 
com a magnitude da diferença entre os 
olhos, da seguinte maneira:
 ■ 0 a 2,00 D (diferença baixa). O pacien-
te usualmente tolera bem a correção 
total dos erros refrativos.
 ■ 2,01 a 6,00 D (diferença alta). É pro-
vável que o paciente tenha problemas 
binoculares.
 ■ Maior que 6,01 D (diferença muito 
alta). O pacienteé assintomático pela 
presença de supressão mediada por 
inibição cortical.
Classificação conforme a etiologia do 
erro refrativo
 ■ Anisometropias congênitas ou secun-
dárias a eventos do período perinatal: 
incluem as anisometropias por causa 
de glaucoma congênito, catarata con-
gênita e condições que causam fecha-
mento palpebral, como paralisia do III 
par, ptose, edema dos tecidos periocu-
lares após trauma obstétrico.9,10
 ■ Anisometropias adquiridas, que in-
cluem as anisometropias pós-trauma, 
lesões ocupando espaço dentro e ao 
redor do bulbo ocular, iatrogênicas 
como extração de cristalino unilateral 
(afacia unilateral), pós-cirurgia refrati-
va, pós-transplante penetrante de cór-
nea, entre outras condições.11-13
Classificação conforme a 
contribuição dos componentes 
oculares
Sorsby et al.14 mediram os componentes 
oculares de pacientes anisometropes e 
concluíram que o comprimento axial era 
o fator que contribuía de maneira mais sig-
nificativa para a anisometropia. Os resul-
tados podem ser resumidos como seguem:
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 92 06/03/2017 21:25:16
Anisometropia 93
 ■ Comprimento axial: diferenças no com-
primento axial entre os olhos foram ob-
servadas em 97% dos pacientes exami-
nados, particularmente naqueles casos 
que apresentavam mais de 5,00 D de 
anisometropia. Em 85% dos anisome-
tropes com diferenças classificadas 
como altas ou muito altas, a diferença 
no comprimento axial respondeu por 
mais de 80% do total da anisometro-
pia observada. Em alguns pacientes, a 
diferença no comprimento axial efeti-
vamente excedeu à diferença refrativa 
observada. Nesses casos, a anisome-
tropia decorrente da diferença no com-
primento axial foi parcialmente contra-
balançada por alterações na curvatura 
da córnea.
 ■ Cristalino: anisometropia lenticular ob-
servada em indivíduos com anisome-
tropia entre 3,00 e 5,00 D.
 ■ Córnea: a córnea não foi um fator sig-
nificativo na anisometropia.
INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA
A incidência e a prevalência de anisome-
tropia têm sido estudadas em várias popu-
lações.15 A anisometropia hipermetrópica, 
com ou sem astigmatismo, é o mais co-
mum dos tipos de anisometropia.16,17
De Vries16 relatou prevalência de 4,7% 
de anisometropia de, no mínimo, 1,00 D, 
em poder esférico ou cilíndrico em crian-
ças. A epidemiologia da anisometropia em 
criança varia conforme a idade conside-
rada. A incidência de anisometropia de 1 
D ou mais em recém-nascidos a termo é 
relatada entre 1 e 2%.18,19 Prevalência de 
anisometropia de, no mínimo, 1,00 D de 
diferença, em poder esférico ou cilíndri-
co, tem sido relatada entre 2,7 e 11% em 
crianças de 1 ano de idade.17,20 Hirsch21 
encontrou anisometropia de 1 D ou mais 
em 2,5% das crianças do primeiro ano do 
ensino fundamental e em 5,6% das crian-
ças com idades entre 7 e 15 anos.
A incidência e a prevalência de aniso-
metropia tendem a ser maiores em popu-
lações especiais, tais como prematuros, 
crianças com síndromes craniossinostó-
ticas, crianças com retardo mental e em 
estrábicas.22 Em geral, também se observa 
um aumento da prevalência de anisome-
tropia com a idade.23
PROGRESSÃO E SIGNIFICADO
Cerca de 4 a 7% das crianças de até 1 ano 
de idade apresentam 1,00 D ou mais de 
diferença refrativa entre meridianos cor-
respondentes. Esse número sobe para 11% 
quando são consideradas apenas as crian-
ças astigmáticas. A anisometropia infantil, 
na maior parte dos casos, é uma condição 
transitória.24 Um comportamento diferen-
te é observado nas anisometropias de 1,00 
D ou mais, associadas a erro refrativo ≥ 
+3,00 D no olho mais ametrópico. Cerca 
de 80% dessas crianças ainda serão aniso-
metropes aos 4 anos de idade.25,26 As ani-
sometropias ≥ 1,00–2,00 D, presentes em 
escolares, não costumam representar qua-
dros transitórios.
Dependendo de suas características, a 
anisometropia não corrigida pode resultar 
em experiências visuais diferentes entre 
os olhos. Particularmente, essas diferen-
ças são significativas no período de de-
senvolvimento visual. Em pacientes com 
anisometropias hipermetrópicas simples 
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 93 06/03/2017 21:25:16
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica94
ou composta, a acomodação é controla-
da pelo olho com menor ametropia, resul-
tando em visão continuamente borrada no 
olho portador da maior hipermetropia.
Quando não corrigidos, os pacien-
tes portadores de anisometropia miópica 
simples de baixo grau ou antimetropia po-
dem recorrer a uma espécie de monovi-
são, com o uso de um olho para a visão 
de perto e o outro para a visão de longe. 
Nos casos de portadores não corrigidos de 
anisometropias miópicas simples ou com-
posta de maior magnitude, o olho porta-
dor da miopia mais alta pode estar cons-
tantemente privado de imagem retiniana 
clara. Anisometropia astigmática simples 
ou composta pode, também, privar de 
imagem retínica clara o olho portador de 
maior astigmatismo.
Situações em que um olho está conti-
nuamente exposto a uma imagem retinia-
na borrada, ocorrendo durante o período 
de plasticidade e formação do sistema vi-
sual, podem resultar em desenvolvimento 
anômalo da função visual. Como conse-
quência direta desse fato, a anisometro-
pia representa um dos principais fatores 
de risco para o desenvolvimento da am-
bliopia.25 A importância do diagnóstico e 
tratamento precoce está na constatação 
de que 100% das crianças após 1 ano de 
idade, portadoras de anisometropia com 
as características descritas anteriormente, 
são amblíopes.26
Assim, em crianças, anisometropias ≥ 
1 D devem ser corrigidas, e a ambliopia, 
quando presente, deve ser tratada o mais 
precoce possível.
Além da ambliopia, a anisometropia é 
considerada ainda uma causa significati-
va de estrabismo e microestrabismo.27-30 A 
prevalência de estrabismo em anisometro-
pes varia de 39 a 42%.17,24
FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO 
ÓPTICA
O objetivo principal no tratamento da ani-
sometropia é prescrever a correção ópti-
ca que dê ao paciente AV clara em cada 
olho, a despeito da diferença refrativa e vi-
são binocular confortável.
Determinação do erro refrativo
Na anisometropia, a conduta exige que se 
determine de forma acurada o erro refrati-
vo e a melhor AV corrigida de cada olho. 
Pacientes anisometropes comumente têm 
problemas binoculares associados à am-
bliopia unilateral ou à diferença na per-
cepção do tamanho da imagem entre os 
dois olhos (aniseiconia). Por conta disso, 
as técnicas convencionais de balanço re-
frativo binocular que usam a comparação 
das imagens dos dois olhos para ajustar 
o estímulo acomodativo, frequentemente 
não funcionam. Como o balanço refrato-
métrico subjetivo fica prejudicado, deve- 
se fazer uma medida objetiva acurada do 
erro refrativo de cada olho (exame refra-
tométrico sob cicloplegia). Diante de uma 
anisometropia, a prescrição que incorpora 
a refração completa nem sempre pode ser 
recomendada. Pacientes com grande mag-
nitude de anisometropia com frequência 
rejeitam a prescrição que incorpora o total 
encontrado na refratometria cicloplégica.
As anisometropias miópicas, com dife-
renças de 2,00 D ou mais, as hipermetró-
picas, com diferenças de 1,00 D ou mais, 
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 94 06/03/2017 21:25:16
Anisometropia 95
e as astigmáticas, com diferenças de 1,50 
DC ou mais, estão associadas a aumento 
significativo na ocorrência de ambliopia e 
alteração na binocularidade.1
Em pacientes de todas as idades, a ani-
sometropia deve ser corrigida porque a 
clareza visual e a binocularidade podem, 
frequentemente, melhorar significativa-
mente.31
Em crianças, o total da anisometropia 
deve ser prescrito para tornar a imagem 
na retina mais clara, estimular qualquer 
remanescente de visão binocular e impe-
dir o desenvolvimento e a progressão de 
adaptações visuais, como a supressão e a 
ambliopia.8
A primeira opção em crianças peque-
nas é a prescrição total montada em ócu-
los com lentes de policarbonato ou trivex 
para uso constante.Existe controvérsia se, 
nessa primeira vez, deva-se fazer prescri-
ção iseicônica. Geralmente, as crianças 
não externam sintomas de aniseiconia; por 
isso, no início, recomenda-se a prescrição 
convencional de óculos ou LC. Nordlow32 
encontrou melhora da AV e da fixação em 
crianças com 4 anos de idade, com aniso-
metropias de 2,00 D ou mais, que recebe-
ram correção iseicônica de 0,75 a 1,25% 
por dioptria, quando comparadas com as 
obtidas com o uso de óculos convencio-
nais. Em crianças com anisometropia mui-
to alta (afacia unilateral), o uso de LC é 
necessário para obter alguma visão bino-
cular. A Figura 1 mostra a conduta clínica 
diante da anisometropia em crianças.
Anisometropia
Seguimento
rotina
Fora dos limites
superiores normais
Baixa aniso
e ametropia
< 4 anos de idade
Repetir
esquiascopia
36 meses de intervalo
Redução
valores normais
Seguimento
rotina
Não redução
Prescrição
Alta aniso
e ametropia
Ambliopia
4 anos e +
Prescrição
Dentro dos limites
superiores normais
12-30 meses ≤ 2,50 D
31-48 meses ≤ 2,00 D
> 48 meses ≤ 1,50 D
Figura 1 Conduta clínica na 
anisometropia em crianças 
(AAPOS, 2013).
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 95 06/03/2017 21:25:17
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica96
Os adultos anisométropes subcorrigidos 
devem ser encorajados a usar a correção 
total, em especial os que apresentam aste-
nopia ou alterações do balanço muscular 
binocular, pois os sintomas decorrentes da 
correção anisometrópica tendem a desapa-
recer em poucas semanas.1 Deve-se lem-
brar que crianças e adultos com ambliopia 
anisometrópica podem, com frequência, 
melhorar a AV e a binocularidade após a 
correção óptica e terapia da ambliopia.31,33
Os adultos devem ser informados da 
provável melhora da AV e da função bino-
cular com a correção total. Embora muitos 
desses pacientes estejam assintomáticos, 
uma correção adequada justifica-se, uma 
vez que a aparente satisfação costuma 
estar fundamentada na ausência de uma 
base para comparação e da consciência 
dos possíveis benefícios do tratamento.
Ambliopia e estrabismo
Alguns pontos importantes que devem ser 
levados em conta na conduta diante da 
ambliopia e do estrabismo associados à 
anisometropia, são apresentados a seguir:
 ■ O diagnóstico precoce da anisometro-
pia e seu tratamento com correção óp-
tica é medida essencial para prevenir 
e/ou tratar a ambliopia.
 ■ O tratamento da ambliopia anisome-
trópica inclui o provimento de visão 
retínica clara, nos dois olhos, por meio 
da prescrição total seguida por oclusão 
e terapia de estimulação binocular.34-39
 ■ O êxito do tratamento do estrabismo 
no paciente anisometrope depende da 
implantação de terapia antissupressiva 
e de estimulação binocular.8,34
 ■ A idade não deve ser um fator que au-
tomaticamente exclua o paciente com 
ambliopia anisometrópica de trata-
mento. A terapia para ambliopia ani-
sometrópica tem sido associada com 
êxito, tanto em crianças quanto em 
adultos.8,34,37,38
Anisoforia
A anisometropia deve ser corrigida para que 
a acomodação seja igual nos dois olhos, 
permitindo ao paciente enxergar binocular-
mente uma imagem única e clara. No en-
tanto, diferenças no tamanho das imagens 
e anisoforias induzidas, quando se olha fo-
ra dos centros ópticos das lentes corretoras, 
podem resultar em problemas fusionais.
As lentes oftálmicas induzem a des-
vio prismático quando a linha visual pas-
sa fora de seus centros ópticos. Uma lente 
positiva, por exemplo, atua como prisma 
de base superior (BS), quando a linha vi- 
sual se desloca para baixo; de base inferior 
(BI), quando o deslocamento é para cima; 
de base nasal (BN), em adução; e de base 
temporal (BT), em abdução.1
Os pacientes anisometropes que reque-
rem lentes bifocais ou progressivas necessi-
tam considerações especiais. No olhar para 
baixo (na área da leitura), a lente negativa 
atua como prisma de BI e a positiva como 
prisma de BS. Então, correções anisometró-
picas induzem anisoforia vertical na leitura 
que podem resultar em astenopia, diplopia 
ou na combinação de ambas. A magnitu-
de de anisoforia vertical induzida pode ser 
calculada utilizando-se a fórmula de Pren-
tice, ou seja, multiplicando-se a diferença 
refratométrica dos meridianos verticais in-
teroculares pela distância em cm que a li-
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 96 06/03/2017 21:25:17
Anisometropia 97
nha visual atravessa a lente fora do centro 
óptico (CO). Para verificar se determinado 
paciente consegue se adaptar à anisoforia 
vertical induzida na leitura, a prescrição 
deve ser montada em armação de provas. 
Para pacientes sintomáticos na leitura, mui-
tas opções são viáveis:1
 ■ Dois pares de óculos separados: um 
para longe, com os centros ópticos ali-
nhados com a DNP de longe, e o outro 
para perto, com os centros ópticos des-
centrados inferiormente e alinhados 
com a DNP de perto.
 ■ Lentes bifocais: combinação de tipos 
de películas de adição diferentes para 
redução da anisoforia vertical induzida 
na leitura; colocação de prisma slab-off, 
na lente mais negativa ou na lente me-
nos positiva, para redução da anisofo-
ria vertical induzida na leitura.40
 ■ Lentes progressivas: colocação de pris-
ma slab-off, na lente mais negativa ou 
na menos positiva, para redução da ani-
soforia vertical induzida na leitura.40
Atenção especial deve ser dada aos pa-
cientes que adquiriram anisometropia re-
centemente, como, por exemplo, de es-
clerose nuclear lenticular assimétrica. Às 
vezes, a subcorreção da miopia unilateral 
que aumentou recentemente pode propi-
ciar ao paciente uma melhor amplitude de 
visão intermediária. Esses aspectos devem 
ser discutidos com o paciente para deter-
minar a melhor prescrição.1
Aniseiconia
A aniseiconia é uma anomalia da visão bi-
nocular definida como a diferença de ta-
manho ou de forma das representações 
corticais das imagens provenientes de am-
bos os olhos. Apesar de a anisometropia 
representar a principal causa da aniseico-
nia, outros fatores também podem ser im-
plicados com seu desenvolvimento, como 
determinadas características retinianas e 
processos envolvidos na neurofisiologia 
da visão.
A incidência da aniseiconia varia con-
forme a população estudada. Algum grau 
de aniseiconia pode ser observado entre 
20 e 33% dos usuários de lentes correto-
ras. Considerando apenas os casos clini-
camente significativos, esse número varia 
entre 3 e 9%.41
Devemos suspeitar da aniseiconia 
quando os sintomas astenópicos persistem 
depois da correção da anisometropia, na 
presença de queixa de distorção da ima-
gem, na preferência subjetiva pela visão 
monocular, ocorrendo melhora da asteno-
pia com a oclusão do olho não dominante 
por algum tempo, havendo desigualdade 
nas curvas ou nas espessuras das lentes ou 
se os óculos se encontram desajustados. E, 
sobretudo, se desaparecerem após oclu-
são por 24 h do olho não dominante.
Como estimativa, pode-se considerar 
que, nas anisometropias axiais, cada 1,00 D 
corrigida com o uso de óculos resulta em 
uma diferença de 1% no tamanho da ima-
gem. Quando a origem da anisometropia 
está na discordância entre os índices de re-
fração dos meios ópticos dos olhos ou nas 
curvaturas das superfícies oculares, essa 
diferença é de 1,5 a 2% para cada 1,00 D 
corrigida com óculos.42
Em relação à tolerância do sistema vi-
sual à aniseiconia, em geral os pacientes 
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 97 06/03/2017 21:25:17
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica98
aceitam de forma assintomática diferenças 
de até 1% no tamanho das imagens. Com 
diferenças entre 1 e 5%, a sintomatologia 
depende da tolerância individual. Acima 
de 3%, observa-se um comprometimento 
importante da binocularidade e, quando 
a diferença excede 5%, a binocularidade 
está praticamente ausente.42,43
Historicamente, recomenda-se que a 
conduta clínica da aniseiconia associada 
à anisometropia seja guiada pela lei de 
Knapp, que determina que a diferença de 
tamanho da imagem retinianaresultante 
da anisometropia axial é reduzida quan-
do a lente corretora é colocada no plano 
focal anterior do olho.15 Segundo a lei de 
Knapp, devem-se prescrever óculos para 
a correção de anisometropia axial e LC 
para correção de anisometropia refrativa. 
A experiência, porém, contradiz essa teo-
ria, e a explicação que tem sido utilizada 
para justificar essa discordância é a dis-
crepância na densidade de fotorrecepto-
res retínicos por área da retina estimula-
da nos portadores de anisometropia axial. 
Por conta disto, a utilização de LC com 
frequência representa a primeira escolha 
no tratamento da anisometropia, tanto 
por razões cosméticas quanto por reduzir 
ou eliminar os sintomas da anisoforia e 
da aniseiconia.
Pode-se estimar a aniseiconia cons-
truindo cruzes ópticas, uma para cada 
olho, e nelas colocar o poder óptico (da 
refração) em cada meridiano. As diferen-
ças entre os meridianos correspondentes 
(180° com 90° e 45° com 135°) são ano-
tadas e multiplicadas por 1% por dioptria. 
Deve-se subtrair do total 1,0%, que repre-
senta a aniseiconia tolerada pelo paciente, 
obtendo-se, assim, a diferença de magnifi-
cação que terá de ser compensada.
É possível mensurar de várias formas a 
aniseiconia. Apesar de não ser amplamen-
te disponível e ter tido sua produção sus-
pensa, o Eiconômetro Espacial (American 
Optical) representa o padrão-ouro para a 
mensuração da aniseiconia. Mas há outras 
opções, como os testes de comparação di-
reta, como o NAT (Awaya New Aniseiko-
nic Test) (Figura 2) e o Aniseikonia Inspec-
tor (Optical Diagnostics) (Figura 3).43
Figura 2 NAT (Awaya New Aniseikonic Test) – teste de comparação direta (http://www.sli-
deshare.net/maclester/measurement-of-aniseikonia).
+
No 23’
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 98 06/03/2017 21:25:17
Anisometropia 99
Esses testes consistem na identificação 
de uma série de imagens com tamanhos 
diferindo de 1 a 24%, de coloração verde 
ou vermelha, com o emprego de óculos es-
pecíficos para a dissociação das imagens.44 
Embora disponíveis com mais facilidade, 
existem questionamentos sobre a precisão 
dos testes de comparação direta, além de 
uma tendência à subestimação da aniseico-
nia, conforme já foram relatados.45,46
Uma ferramenta clínica útil para o ma-
nejo da aniseiconia é a caixa de provas de 
lentes iseicônicas que não apresentam po-
der dióptrico e são construídas para pro-
duzir quantidades variáveis de magnifica-
ção (p. ex., 1 e 2%). As lentes iseicônicas 
podem ser usadas para determinar se os 
sintomas do paciente são aliviados pela 
redução da aniseiconia.1,34 Essas lentes 
produzem aumento das imagens sem al-
terar a refração do olho; alteram o tama-
nho das imagens retinianas sem interferir 
no poder efetivo da lente, alterando a dis-
tância focal equivalente da lente median-
te variação na curva frontal, espessura e 
distância vértice. Nos dados da Tabela 1, 
Tabela 1 Lentes planas com % de magnificação desejada, com especificações da espessura 
central (t) em mm e valores da curva frontal (D1) selecionada e correspondentes a valores 
da curva posterior (D2)
% de Magnificação D1 D2 t
0,50 3,50 3,52 2,19
0.75 4,00 4,03 2,87
1,00 4,50 4,55 3,39
1,50 5,00 5,08 4,56
2,00 6,00 6,12 5,04
2,50 7,50 7,69 5,02
3,00 7,50 7,73 5,99
3,50 8,50 8,80 6,14
4,00 8,50 8,84 6,98
Fonte: Romano P. Editorial. Binoc Vis Stabismus Q, 1999; 14:176.42
Figura 3 Teste Aniseikonia Inspector 
(Optical Diagnostics http://greatvi-
sion.osu.edu/images/aniseikonia01.
jpg).
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 99 06/03/2017 21:25:17
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica100
é apresentada uma sugestão de caixa de 
prova de lentes iseicônicas.
Assim, ao optar pela prescrição das len-
tes iseicônicas, devem-se levar em conside-
ração os seguintes fatores que influenciam 
no tamanho da imagem retiniana: curva-
tura frontal, distância vértice, espessura 
central da lente e, nas lentes negativas, o 
posicionamento da faceta da lente no bi-
sel.33,47,48 O bisel corresponde à cavidade 
do aro onde se encaixa a faceta da lente.
Magnificação da imagem retiniana 
por alterações na distância vértice 
e/ou no posicionamento da faceta da 
lente no bisel
Os dados da Tabela 2 mostram as porcen-
tagens aproximadas de magnificação da 
imagem retiniana por alterações na distân-
cia vértice de lentes de vários poderes di-
óptricos.49 Considerando-se as lentes ne-
gativas, a diminuição da distância vértice 
aumenta a magnificação, enquanto o au-
mento da distância vértice diminui a mag-
nificação. Em relação às lentes positivas, a 
diminuição da distância vértice diminui a 
magnificação, ao passo que o aumento da 
distância vértice aumenta a magnificação.
O emprego dos dados da Tabela 2 é 
exemplificado com o caso de um pacien-
te com anisometropia miópica, usando no 
OD –6,00 D e no OE –2,00 D, ambas as 
lentes montadas com distância vértice de 
15,5 mm. A aniseiconia estimada (4 D de 
anisometropia × 1% por dioptria) corres-
ponde a 4%. Com a redução da distância 
vértice de 3 mm (para 11,5 mm), a altera-
ção da magnificação é de +1,8% na lente 
direita e de +0,6% na lente esquerda. A 
diferença de magnificação, que era de 4% 
entre os olhos, diminuiu em 1,2%.
As bordas mais espessas das lentes ne-
gativas tornam possível alterar a magnifi-
cação por mudança no posicionamento 
da faceta da lente no bisel, que correspon-
de ao local de encaixe das lentes nos aros 
da armação; assim, consegue-se aproxi-
mar ou afastar as lentes dos olhos.
Tabela 2 Porcentagem aproximada de magnificação por alterações na distância vértice de 
lentes de vários poderes dióptricos*
Poder (V
0
) 1 D 2 D 4 D 6 D 8 D 10 D
Distância vértice (h)
1 mm 0,1 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
2 mm 0,2 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0
3 mm 0,3 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0
4 mm 0,4 0,8 1,6 2,4 3,2 4,0
5 mm 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0
Fonte: Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: 
Lippincott, 2002:519-49.48
*Dados baseados em: % m = V0 (h)/10.
Sendo % m = alteração na porcentagem de magnificação.
V0 = poder vértice posterior da lente (D).
h = alteração na distância vértice (mm).
10 = índice resultante da alteração de metros para milímetros e para expressar a magnificação em porcentagem.
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 100 06/03/2017 21:25:18
Anisometropia 101
Os dados da Tabela 3 mostram altera-
ções da porcentagem de magnificação da 
imagem retiniana por mudança no posi-
cionamento da faceta da lente no bisel (do 
centro para 33 a 66% ou para 66 a 33%).34 
A mudança da posição da faceta da lente 
no bisel do centro para 33 a 66% apro-
xima a lente do olho, diminui a distância 
vértice e aumenta a magnificação da len-
te negativa. A mudança da faceta no bisel 
do centro para 66 a 33% afasta a lente do 
olho, aumenta a distância vértice e dimi-
nui a magnificação da lente negativa.
Podemos exemplificar a influência de 
alterações no posicionamento da faceta da 
lente no bisel, considerando-se o caso do 
paciente usando em AO –8,00 D, com o bi-
sel posicionado no centro do aro. A quan-
tidade de variação na posição do bisel (h) é 
calculada, seu valor é colocado na fórmula 
[%m = V0 (h)/10] para calcular a alteração 
na magnificação que pode ser produzida 
pela alteração do posicionamento do bisel. 
O tamanho do aro da armação determina o 
tamanho da lente. Lente negativa de maior 
diâmetro tem borda mais espessa. Assim, 
para a medida do aro-lente de 52 mm, po-
de-se determinar o quanto a variação na 
posição da faceta da lente no bisel pode 
alterar a magnificação para essa lente ne-
gativa. Então, a mudança de posição da fa-
ceta no bisel, para a lente direita ficar mais 
próxima do olho (mudança do centro para 
33 a 66%) e, na esquerda, para ficar mais 
longe do olho (mudança do centro para 66 
a 33%), provoca uma diferença na magni-
ficação da imagem retiniana dos olhos de 
cerca de 2% (1,92%).
Tabela 3 Porcentagens aproximadas de magnificação por mudanças na posiçãoda faceta da 
lente no bisel do centro para 33 a 66% ou 66 a 33% (lente de espessura central 2,1 mm)*
Poder (D) –1 D –2 D –4 D –6 D –8 D –10 D
Tamanho aro/lente 
(mm)
36 0,03 0,10 0,22 0,37 0,56 0,77
38 0,03 0,10 0,23 0,40 0,61 0,84
40 0,04 0,10 0,24 0,43 0,67 0,92
42 0,04 0,10 0,25 0,46 0,72 1,05
44 0,04 0,10 0,26 0,49 0,78 1,13
46 0,04 0,11 0,28 0,52 0,82 1,19
48 0,04 0,11 0,29 0,54 0,87 1,26
50 0,05 0,11 0,30 0,57 0,92 1,36
52 0,05 0,11 0,31 0,60 0,96 1,44
Fonte: Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In: Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management of Binocular Vision. Philadelphia: 
Lippincott, 2002:519-49.48
* Dados baseados em: Espessura da borda = V0h
2/2(tn).
Sendo 2,1 = espessura central da lente (mm).
V0 = poder vértice posterior da lente (D).
h = raio da lente (mm).
n = índice de refração do material da lente (cristal = 1,523) menos o índice de refração do ar (1,0000).
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 101 06/03/2017 21:25:18
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica102
Magnificação da imagem retiniana 
por alteração na curva frontal da lente
A alteração na magnificação de uma len-
te, quando a curvatura frontal é alterada, é 
mostrada nos dados da Tabela 4. Esses da-
dos baseiam-se em uma lente de espessura 
mínima de 2,1 mm. Para uma lente positi-
va, a magnificação aumenta com o encur-
vamento da curva frontal. Para uma lente 
negativa, a magnificação diminui com o 
encurvamento da curva frontal da lente. 
Vejamos como a alteração da curva frontal 
aumenta a magnificação. Um paciente usa, 
no OD, +3,00 D com curva frontal +7,50 e, 
no OE, +5,00 D com curva frontal +9,50. A 
imagem produzida pela lente direita é me-
nor; portanto, o objetivo é aumentar a mag-
nificação dessa imagem. Com um aumento 
de +4,00 D na curva frontal da lente direita 
(para +11,50 D), obtém-se 1,5% de magni-
ficação. O mesmo aumento na curva fron-
tal de uma lente +2,00 D implica 1,23% de 
aumento na magnificação e 1,9% em lente 
+4,00 D (Tabela 4).
Magnificação da imagem retiniana 
por alteração na espessura da lente
Os dados das Tabelas 5 e 6 mostram as 
mudanças de magnificação que resultam 
de alterações na espessura (∆t) de uma 
lente com poder e curva frontal específi-
cos, quando outros fatores (bisel, distân-
cia vértice etc.) são mantidos constantes. 
Essas tabelas mostram também que a alte-
ração na distância vértice (∆h) resulta da 
alteração na espessura (∆t).
Para usar as tabelas, consideremos o 
paciente usando, no OD, lente plana com 
curva frontal +6,25 D e 2,1 mm de espes-
sura e, no OE, lente –2,00 D com curva 
frontal +4,50 D e 2,1 mm de espessura. 
Suponhamos que nosso objetivo seja ob-
ter 0,75% de magnificação na lente es-
querda aumentando a espessura da lente. 
Nos dados da Tabela 5, encontra-se que o 
aumento de espessura de 2 mm para uma 
lente com curva frontal de +4,50 gera 
0,60% de magnificação. Nos dados da Ta-
bela 6, para uma lente –2,00 D com sua 
espessura aumentada de 2 mm, encontra- 
se o valor –0,20. Os efeitos de ambos os 
parâmetros [A (+0,60) – B (–0,20)] repre-
sentam cerca de 0,80% de magnificação 
(ver Tabela 6). Os dados da Tabela 7 mos-
tram alterações na magnificação que re-
sultam da alteração na posição da faceta 
da lente no bisel, após a espessura da lente 
ser aumentada.34 Aumentando-se a espes-
sura central da lente, obtém-se aumento 
correspondente na espessura da borda.
O aumento na espessura da borda da 
lente pode ser usado para calcular altera-
ções no posicionamento da faceta da lente 
no bisel e alteração na magnificação. Esse 
efeito é mais significativo em lentes com 
poderes dióptricos > –4,00 D ou +6,00 D 
ou quando um aumento significativo na 
espessura da lente possa ser prescrito.
Foram criados nomográficos de magni-
ficação que nos auxiliam a fazer a correla-
ção da magnificação de uma imagem com 
a espessura central, curvatura frontal e dis-
tância vértice da lente. A Figura 4 mostra o 
nomograma de magnificação da imagem 
que correlaciona o poder frontal de lente 
positiva com distância vértice.
A Figura 5 mostra um nomograma de 
magnificação da imagem que correlacio-
na o poder frontal de lente negativa com 
distância vértice.
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 102 06/03/2017 21:25:18
Anisometropia 103
Ta
b
el
a 
4 
Po
rc
en
ta
g
em
 a
p
ro
xi
m
ad
a 
d
e 
m
ag
n
ifi
ca
çã
o
 a
ss
o
ci
ad
a 
a 
le
n
te
s 
d
e 
vá
ri
o
s 
p
o
d
er
es
 d
ió
p
tr
ic
o
s 
e 
al
te
ra
çõ
es
 n
a 
cu
rv
at
u
ra
 f
ro
n
ta
l 
d
as
 le
n
te
s*
Po
d
er
 (
D
)
–1
0
–8
–6
–4
–2
–1
0
+1
+2
+4
+6
+8
+1
0
D 
cu
rv
a 
 
fr
on
ta
l (
D
1)
t=
2,
1
t=
2,
1
t=
2,
1
t=
2,
1
t=
2,
1
t=
2,
1
t=
2,
1
t=
2,
6
t=
3,
1
t=
4,
1
t=
5,
1
t=
6,
1
t=
7,
1
–4
+
1,
46
+
1,
04
+
0,
64
+
0,
24
–0
,1
6
–0
,3
6
–0
,5
6
–0
,9
0
–1
,2
3
–1
,9
0
–2
,5
6
–3
,2
4
–3
,8
8
–2
+
0,
72
+
0,
52
–0
,3
2
+
0,
12
–0
,0
8
–0
,1
8
–0
,2
8
–0
,4
5
–0
,6
1
–0
,9
5
–1
,2
8
–1
,6
2
–1
,9
4
+
2
–0
,7
2
–0
,5
2
–0
,3
2
–0
,1
2
+
0,
08
+
0,
18
+
0,
28
+
0,
45
+
0,
61
+
0,
95
+
1,
28
+
1,
62
+
1,
94
+
4
–1
,4
6
–1
,0
4
–0
,6
4
–0
,2
4
+
0,
16
+
0,
36
+
0,
56
+
0,
90
+
1,
23
+
1,
90
+
2,
56
+
3,
24
+
3,
88
+
6
–2
,1
8
–1
,5
6
–0
,9
6
–0
,3
6
+
0,
24
+
0,
54
+
0,
84
+
1,
35
+
1,
84
+
2,
85
+
3,
84
+
4,
86
+
5,
82
+
8
–2
,9
2
–2
,0
8
–1
,2
8
–0
,4
8
+
0,
32
+
0,
72
+
1,
12
+
1,
80
+
2,
46
+
3,
80
+
5,
12
+
6,
48
+
7,
76
Fo
nt
e:
 S
ch
ei
m
an
 M
, W
ic
k 
B.
 A
ni
se
ik
on
ia
. I
n:
 S
ch
ei
m
an
 M
, W
ic
k 
B 
(e
ds
). 
C
lin
ic
al
 M
an
ag
em
en
t 
of
 B
in
oc
ul
ar
 V
is
io
n.
 P
hi
la
de
lp
hi
a:
 L
ip
pi
nc
ot
t,
 2
00
2:
51
9-
49
.4
8
*B
as
ea
do
 e
m
: ∆
 %
m
 =
 ∆
 D
1[
t/
15
+
0,
05
 V
0]
.
O
nd
e 
∆ 
%
m
 =
 a
lte
ra
çã
o 
na
 p
or
ce
nt
ag
em
 d
e 
m
ag
ni
fic
aç
ão
.
∆ 
D
1 
=
 a
lte
ra
çã
o 
na
 c
ur
va
tu
ra
 f
ro
nt
al
 d
a 
le
nt
e 
(D
).
t=
 e
sp
es
su
ra
 c
en
tr
al
 d
a 
le
nt
e 
(m
m
).
D
 =
 d
io
pt
ria
.
15
 =
 u
m
a 
co
ns
ta
nt
e 
co
rr
ig
id
a;
 c
on
si
de
ra
nd
o-
se
 o
 ín
di
ce
 d
e 
re
fr
aç
ão
 c
or
rig
id
o 
do
 c
ris
ta
l p
ar
a 
o 
fa
to
 d
e 
a 
m
ag
ni
fic
aç
ão
 s
er
 e
xp
re
ss
a 
em
 %
 e
 a
 e
sp
es
su
ra
 d
a 
le
nt
e 
em
 m
m
 
0,
05
 =
 a
lte
ra
çã
o 
ap
ro
xi
m
ad
a 
na
 d
is
tâ
nc
ia
 v
ér
tic
e 
pe
la
 a
lte
ra
çã
o 
na
 c
ur
va
tu
ra
 f
ro
nt
al
 d
e 
∆ 
D
1.
V
0 
=
 p
od
er
 d
o 
vé
rt
ic
e 
da
 le
nt
e 
(D
).
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 103 06/03/2017 21:25:18
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica104
Ta
b
el
a 
5 
A
lt
er
aç
õ
es
 d
e 
m
ag
n
ifi
ca
çã
o
 q
u
e 
re
su
lt
am
 d
e 
al
te
ra
çã
o
 n
a 
es
p
es
su
ra
 e
 n
a 
cu
rv
a 
fr
o
n
ta
l d
a 
le
n
te
C
u
rv
a 
fr
o
n
ta
l
0,
50
1,
50
2,
50
3,
50
4,
50
5,
50
6,
50
7,
50
8,
50
9,
50
10
,5
0
12
,5
0
13
,5
0
D 
es
p
es
su
ra
 m
m
–1
,5
–0
,0
5
–0
,1
5
–0
,2
5
–0
,3
5
–0
,4
5
–0
,5
5
–0
,6
5
–0
,7
5
–0
,8
5
–0
,9
5
–1
,0
5
–1
,2
5
–1
,3
5
–1
,0
–0
,0
3
–0
,1
0
–0
,1
7
–0
,2
3
–0
,3
0
–0
,3
7
–0
,4
3
–0
,5
0
–0
,5
7
–0
,6
3
–0
,7
0
–0
,8
3
–0
,9
0
– 
0,
5
–0
,0
2
–0
,0
5
–0
,0
8
–0
,1
7
–0
,1
5
–0
,1
8
–0
,2
2
–0
,2
5
–0
,2
8
–0
,3
2
–0
,3
5
–0
,4
2
–0
,4
5
+
0,
5
+
0,
02
+
0,
05
+
0,
08
+
0,
17
+
0,
15
+
0,
18
+
0,
22
+
0,
25
+
0,
28
+
0,
32
+
0,
35
+
0,
42
+
0,
45
+
1,
0
+
0,
03
+
0,
10
+
0,
17
+
0,
23
+
0,
30
+
0,
37
+
0,
43
+
0,
50
+
0,
57
+
0,
63
+
0,
70
+
0,
83
+
0,
90
+
1,
5
+
0,
05
+
0,
15
+
0,
25
+
0,
35
+
0,
45
+
0,
55
+
0,
65
+
0,
75
+
0,
85
+
0,
95
+
1,
05
+
1,
25
+
1,
35
+
2,
0
+
0,
06
+
0,
20
+
0,
33
+
0,
47
+
0,
60
+
0,
72
+
0,
87
+
1,
00
+
1,
13
+
1,
26
+
1,
40
+
1,
66
+
1,
80+
2,
5
+
0,
08
+
0,
25
+
0,
42
+
0,
58
+
0,
75
+
0,
92
+
1,
08
+
1,
25
+
1,
41
+
1,
58
+
1,
75
+
2,
08
+
2,
25
+
3,
0
+
0,
10
+
0,
30
+
0,
50
+
0,
70
+
0,
90
+
1,
10
+
1,
30
+
1,
50
+
1,
70
+
1,
90
+
2,
10
+
2,
50
+
2,
69
+
3,
5
+
0,
11
+
0,
35
+
0,
58
+
0,
82
+
1,
05
+
1,
28
+
1,
52
+
1,
75
+
1,
98
+
2,
21
+
2,
45
+
2,
91
+
3,
14
+
4,
0
+
0,
13
+
0,
40
+
0,
67
+
0,
92
+
1,
20
+
1,
46
+
1,
73
+
2,
00
+
2,
26
+
2,
52
+
2,
80
+
3,
33
+
3,
59
+
4,
5
+
0,
14
+
0,
45
+
0,
84
+
1,
03
+
1,
35
+
1,
65
+
1,
95
+
2,
25
+
2,
54
+
2,
84
+
3,
15
+
3,
74
+
4,
03
Fo
nt
e:
 S
ch
ei
m
an
 M
, W
ic
k 
B.
 A
ni
se
ik
on
ia
. I
n:
 S
ch
ei
m
an
 M
, W
ic
k 
B 
(e
ds
). 
C
lin
ic
al
 M
an
ag
em
en
t 
of
 B
in
oc
ul
ar
 V
is
io
n.
 P
hi
la
de
lp
hi
a:
 L
ip
pi
nc
ot
t,
 2
00
2:
51
9-
49
.4
8
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 104 06/03/2017 21:25:18
Anisometropia 105
Ta
b
el
a 
6 
A
lt
er
aç
õ
es
 d
e 
m
ag
n
ifi
ca
çã
o
 q
u
e 
re
su
lt
am
 d
e 
al
te
ra
çã
o
 n
a 
es
p
es
su
ra
 p
ar
a 
u
m
a 
le
n
te
 d
e 
d
et
er
m
in
ad
o
 p
o
d
er
 d
ió
p
tr
ic
o
*
Po
d
er
 le
n
te
 (
D
)
–1
0
–8
–6
–4
–2
0
+2
+4
+6
+8
+1
0
D 
es
p
es
su
ra
 m
m
–1
,5
+
0,
75
+
0,
60
+
0,
45
+
0,
30
+
0,
15
0,
00
–0
,1
5
–0
,3
0
–0
,4
5
–0
,6
0
–0
,7
5
–1
,0
+
0,
50
+
0,
40
+
0,
30
+
0,
20
+
0,
10
0,
00
–0
,1
0
–0
,2
0
–0
,3
0
–0
,4
0
–0
,5
0
– 
0,
5
–0
,2
5
+
0,
20
+
0,
15
+
0,
10
+
0,
05
0,
00
–0
,0
5
–0
,1
0
–0
,1
5
–0
,2
0
–0
,2
5
+
0,
5
–0
,2
5
–0
,2
0
–0
,1
5
–0
,1
0
–0
,0
5
0,
00
+
0,
05
+
0,
10
+
0,
15
+
0,
20
+
0,
25
+
1,
0
–0
,5
0
–0
,4
0
–0
,3
0
–0
,2
0
–0
,1
0
0,
00
+
0,
10
+
0,
20
+
0,
30
+
0,
40
+
0,
50
+
1,
5
–0
,7
5
–0
,6
0
–0
,4
5
–0
,3
0
–0
,1
5
0,
00
+
0,
15
+
0,
30
+
0,
45
+
0,
60
+
0,
75
+
2,
0
–1
,0
0
–0
,8
0
–0
,6
0
–0
,4
0
–0
,2
0
0,
00
+
0,
20
+
0,
40
+
0,
60
+
0,
80
+
1,
00
+
2,
5
–1
,2
5
–1
,0
0
–0
,7
5
–0
,5
0
–0
,2
5
0,
00
+
0,
25
+
0,
50
+
0,
75
+
1,
00
+
1,
25
+
3,
0
–1
,5
0
–1
,2
0
–0
,9
0
–0
,6
0
–0
,3
0
0,
00
+
0,
30
+
0,
60
+
0,
90
+
1,
20
+
1,
50
+
3,
5
–1
,7
5
–1
,4
0
–1
,0
5
–0
,7
0
–0
,3
5
0,
00
+
0,
35
+
0,
70
+
1,
05
+
1,
40
+
1,
75
+
4,
0
–2
,0
0
–1
,6
0
–1
,2
0
–0
,8
0
–0
,4
0
0,
00
+
0,
40
+
0,
80
+
1,
20
+
1,
60
+
2,
00
+
4,
5
–2
,2
5
–1
,8
0
–1
,3
5
–0
,9
0
–0
,4
5
0,
00
+
0,
45
+
0,
90
+
1,
35
+
1,
80
+
2,
25
Fo
nt
e:
 S
ch
ei
m
an
 M
, W
ic
k 
B.
 A
ni
se
ik
on
ia
. I
n:
 S
ch
ei
m
an
 M
, W
ic
k 
B 
(e
ds
). 
C
lin
ic
al
 M
an
ag
em
en
t 
of
 B
in
oc
ul
ar
 V
is
io
n.
 P
hi
la
de
lp
hi
a:
 L
ip
pi
nc
ot
t,
 2
00
2:
51
9-
49
.4
8
*A
 e
 B
=
∆ 
%
m
 p
ar
a 
um
a 
da
da
 c
ur
va
 f
ro
nt
al
, a
lte
ra
çã
o 
de
 e
sp
es
su
ra
 e
 p
od
er
 d
ió
pt
ric
o 
da
 le
nt
e.
 
Ba
se
ad
o 
em
: ∆
 %
m
 =
 ∆
tD
1/
15
+
 2
V
0/
10
.
O
nd
e 
∆ 
%
m
 =
 a
lte
ra
çã
o 
na
 p
or
ce
nt
ag
em
 d
e 
m
ag
ni
fic
aç
ão
. 
D
1 
=
 a
lte
ra
çã
o 
na
 c
ur
va
tu
ra
 f
ro
nt
al
 d
a 
le
nt
e 
(D
).
∆t
=
 a
lte
ra
çã
o 
na
 e
sp
es
su
ra
 c
en
tr
al
 d
a 
le
nt
e 
(m
m
). 
D
1 
=
 c
ur
va
 f
ro
nt
al
 d
a 
le
nt
e 
(D
).
15
 =
 u
m
a 
co
ns
ta
nt
e 
co
rr
ig
id
a;
 c
on
si
de
ra
nd
o-
se
 o
 ín
di
ce
 d
e 
re
fr
aç
ão
 c
or
rig
id
o 
do
 c
ris
ta
l p
ar
a 
o 
fa
to
 d
e 
a 
m
ag
ni
fic
aç
ão
 s
er
 e
xp
re
ss
a 
em
 %
 e
 a
 e
sp
es
su
ra
 d
a 
le
nt
e 
em
 m
m
.
 
V
0 
=
 p
od
er
 d
o 
vé
rt
ic
e 
da
 le
nt
e 
(D
).
10
 =
 r
es
ul
ta
 d
e 
al
te
ra
çã
o 
de
 m
et
ro
s 
pa
ra
 m
ilí
m
et
ro
s 
e 
pa
ra
 e
xp
re
ss
ar
 a
 m
ag
ni
fic
aç
ão
 e
m
 p
or
ce
nt
ag
em
.
Pa
ra
 c
al
cu
la
r 
∆ 
%
m
, o
s 
da
do
s 
da
 T
ab
el
a 
5 
sã
o 
de
no
m
in
ad
os
 “
A
” 
e 
sã
o 
su
bt
ra
íd
os
 d
os
 d
ad
os
 o
bt
id
os
 d
a 
Ta
be
la
 6
.
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 105 06/03/2017 21:25:19
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica106
Ta
b
el
a 
7 
A
lt
er
aç
õ
es
 a
p
ro
xi
m
ad
as
 n
a 
p
o
rc
en
ta
g
em
 d
e 
m
ag
n
ifi
ca
çã
o
 p
o
r 
al
te
ra
çã
o
 d
a 
p
o
si
çã
o
 d
o
 b
is
el
 d
o
 c
en
tr
o
 p
ar
a 
33
 a
 6
6%
 o
u
 
66
 a
 3
3%
 e
m
 r
el
aç
ão
 à
 a
lt
er
aç
ão
 d
a 
es
p
es
su
ra
 d
a 
le
n
te
, c
o
n
si
d
er
an
d
o
-s
e 
o
 v
al
o
r 
d
e 
2,
1 
m
m
 d
e 
es
p
es
su
ra
 (
b
as
ea
d
a 
n
o
 t
am
an
h
o
 d
as
 
le
n
te
s 
n
eg
at
iv
as
 d
e 
46
 m
m
)*
Po
d
er
 (
D
)
–1
0
–8
–6
–4
–2
–1
0
+1
+2
+4
+6
+8
+1
0
D 
es
p
es
su
ra
 m
m
–1
,5
0,
94
0,
62
0,
36
0,
18
0,
05
0,
02
0,
00
0,
01
0,
02
0,
04
0,
06
0,
08
0,
10
–1
,0
1,
02
0,
68
0,
41
0,
21
0,
07
0,
03
0,
00
0,
02
0,
04
0,
07
0,
11
0,
14
0,
18
–0
,5
1,
11
0,
75
0,
46
0,
24
0,
09
0,
04
0,
00
0,
03
0,
05
0,
11
0,
16
0,
22
0,
27
+
0,
5
1,
28
0,
89
0,
56
0,
31
0,
12
0,
05
0,
00
0,
04
0,
09
0,
18
0,
26
0,
35
0,
44
+
1,
0
1,
36
0,
95
0,
61
0,
34
0,
14
0,
06
0,
00
0,
05
0,
10
0,
21
0,
31
0,
42
0,
52
+
1,
5
1,
45
1,
02
0,
67
0,
38
0,
15
0,
07
0,
00
0,
06
0,
12
0,
24
0,
36
0,
48
0,
60
+
2,
0
1,
52
1,
09
0,
71
0,
41
0,
17
0,
08
0,
00
0,
07
0,
14
0,
28
0,
41
0,
55
0,
69
+
2,
5
1,
61
1,
16
0,
77
0,
44
0,
19
0,
09
0,
00
0,
08
0,
16
0,
31
0,
46
0,
62
0,
77
+
3,
0
1,
68
1,
22
0,
82
0,
48
0,
20
0,
09
0,
00
0,
09
0,
17
0,
34
0,
51
0,
68
0,
85
+
3,
5
1,
78
1,
29
0,
87
0,
51
0,
22
0,
10
0,
00
0,
09
0,
19
0,
38
0,
56
0,
75
0,
94
+
4,
0
1,
85
1,
35
0,
91
0,
54
0,
24
0,
11
0,
00
0,
10
0,
20
0,
41
0,
61
0,
82
1,
02
+
4,
5
1,
94
1,
42
0,
96
0,
57
0,
26
0,
11
0,
00
0,
10
0,
21
0,
44
0,
66
0,
89
1,
10
Fo
nt
e:
 S
ch
ei
m
an
 M
, W
ic
k 
B.
 A
ni
se
ik
on
ia
. I
n:
 S
ch
ei
m
an
 M
, W
ic
k 
B 
(e
ds
). 
C
lin
ic
al
 M
an
ag
em
en
t 
of
 B
in
oc
ul
ar
 V
is
io
n.
 P
hi
la
de
lp
hi
a:
 L
ip
pi
nc
ot
t,
 2
00
2:
51
9-
49
.4
8
*L
en
te
s 
ne
ga
tiv
as
 –
 a
 d
im
in
ui
çã
o 
da
 d
is
tâ
nc
ia
 v
ér
tic
e 
au
m
en
ta
 a
 m
ag
ni
fic
aç
ão
; o
 a
um
en
to
 d
a 
di
st
ân
ci
a 
vé
rt
ic
e 
di
m
in
ui
 a
 m
ag
ni
fic
aç
ão
.
*L
en
te
s 
po
si
tiv
as
 –
 a
 d
im
in
ui
çã
o 
da
 d
is
tâ
nc
ia
 v
ér
tic
e 
di
m
in
ui
 a
 m
ag
ni
fic
aç
ão
; o
 a
um
en
to
 d
a 
di
st
ân
ci
a 
vé
rt
ic
e 
au
m
en
ta
 a
 m
ag
ni
fic
aç
ão
.
Ba
se
ad
o 
no
 c
ál
cu
lo
 d
a 
es
pe
ss
ur
a 
da
 b
or
da
 d
a 
le
nt
e:
 
 E
sp
es
su
ra
 b
or
da
 le
nt
e 
ne
ga
tiv
a 
=
 [2
,1
 –
 V
0h
2 /
2(
∆n
) +
 ∆
t]
.
Es
pe
ss
ur
a 
bo
rd
a 
le
nt
e 
po
si
tiv
a 
=
 2
,1
 +
 ∆
t.
 
O
nd
e:
 2
,1
 =
 e
sp
es
su
ra
 m
ín
im
a 
da
 le
nt
e 
(m
m
).
V
0 
=
 p
od
er
 v
ér
tic
e 
da
 le
nt
e 
(D
). 
h=
 r
ai
o 
da
 le
nt
e 
(m
m
).
∆n
 =
 ín
di
ce
 d
e 
re
fr
aç
ão
 d
o 
m
at
er
ia
l d
a 
le
nt
e 
(c
ris
ta
l =
 1
,5
23
) m
en
os
 o
 ín
di
ce
 d
e 
re
fr
aç
ão
 d
o 
ar
 (1
,0
00
).
∆t
 é
 a
 a
lte
ra
çã
o 
na
 e
sp
es
su
ra
 d
a 
le
nt
e 
(m
m
).
A
 q
ua
nt
id
ad
e 
de
 m
ud
an
ça
 d
a 
fa
ce
ta
 d
a 
le
nt
e 
no
 b
is
el
 a
lte
ra
 a
 p
os
iç
ão
 d
a 
le
nt
e 
(∆
h)
, q
ue
 p
od
e 
se
r 
ca
lc
ul
ad
a 
us
an
do
-s
e 
a 
fó
rm
ul
a 
da
 T
ab
el
a 
2.
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 106 06/03/2017 21:25:20
Anisometropia 107
Figura 4 Nomográfico de magnifica-
ção. Uma lente de óculos positiva cons-
truída com curvatura frontal +4,00 D e 
distância vértice 12 mm gera magnifica-
ção da imagem retínicade 5%.
Figura 5 Nomográfico de magnifi-
cação. Uma lente de óculos negativa 
construída com curvatura frontal +4,00 
D e distância vértice 12 mm gera minifi-
cação da imagem retínica de 5%.
15,0
14,0
13,0
12,0
11,0
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
2
1
4
1
6
1
8
2
0
M
a
g
n
if
ic
a
ç
ã
o
 e
m
 p
o
rc
e
n
ta
g
e
m
D
is
tâ
n
ci
a
v
ér
ti
ce
có
rn
ea
em
m
ilí
m
et
ro
s
P
o
d
e
r 
v
é
rt
ic
e
 e
m
 d
io
p
tr
ia
s
0
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
Lente positiva
Poder de magnificação
nomográfico
Para relação
M=
I
I – hDv
M= Poder de magnificação
Dv= Distância vértice
h= Distância vértice
0
-1,0
-2,0
-3,0
-4,0
-5,0
-6,0
-7,0
-8,0
-9,0
-10,0
11,0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
2
1
4
1
6
1
8
2
0
M
a
g
n
if
ic
a
ç
ã
o
 (
m
in
if
ic
a
ç
ã
o
) 
e
m
 p
o
rc
e
n
ta
g
e
m
D
istân
cia
v
értice
có
rn
ea
em
m
ilím
etro
s
P
o
d
e
r 
v
é
rt
ic
e
 e
m
 d
io
p
tr
ia
s
-10,00
-9,00
-8,00
-7,00
-6,00
-5,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
Lente negativa
Poder de magnificação
nomográfico
Para relação
M=
I
I – hDv
M= Poder de magnificação
Dv= Distância vértice
h= Distância vértice
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 107 06/03/2017 21:25:20
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica108
A Figura 6 mostra um nomográfico de 
magnificação da imagem que correlacio-
na o poder frontal de lente positiva com 
espessura central.
A prescrição de lentes iseicônicas pode 
ser realizada para pacientes anisometro-
pes entre 1 e 5 D.
ESTUDOS DE CASOS
 ■ Paciente com 12 anos de idade, sexo 
masculino, usa óculos desde os 4 
anos; nunca foi submetido a terapia 
de oclusão ou de estimulação visual. 
Refere borramento eventual na leitu-
ra. Óculos em uso: OD +4,00 D e OE 
+2,00 D. Não usa medicação. Antece-
dentes ndn.
 ● AVcc longe OD 0,80 e OE 1,00.
 ● Amplitude de acomodação: OD: 
7,00 D e OE: 8,00 D.
 ● Teste de cobertura unilateral não 
mostrou tropia (6 m e 40 cm).
 ● Teste de cobertura alternado/pris- 
ma-cobertura longe ortoforia e 
perto E’ 3 ∆.
 ● AV estereoscópica 40 cm 60 s 
(Stereo Fly Test).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 ● OD: +6,00–0,50 180° e OE: +3,00 D.
 ● Px: OD: +5,00–0,50 180° (1,00–2) e 
OE: +2,00 D (1,00).
 – Lentes convencionais de poli-
carbonato com a mesma espes-
sura e com as curvas frontais de 
+6,50 = aniseiconia estimada 
cerca de 3,0% (a regra é reduzir 
imagem do OD e/ou aumentar 
imagem do OE).
 – Na presença de queixa compa-
tível com aniseiconia (não é o 
caso), sendo menor a imagem 
Figura 6 Nomográfico de magnifica-
ção. Uma lente de óculos construída 
com curvatura frontal +8,00 D e espes-
sura central 3 mm gera magnificação 
da imagem de 1,5%.
4,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
2
M
a
g
n
if
ic
a
ç
ã
o
 e
m
 p
o
rc
e
n
ta
g
e
m
E
sp
es
su
ra
em
m
ilí
m
et
ro
s
C
u
rv
at
u
ra
 f
ro
n
ta
l e
m
 d
io
p
tr
ia
s
0
Nomográfico de
Magnificação Forma
Para relação I
M=
I
I –D t/n1
M= Magnificação
D = Curva frontal1
n= 1,523
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
11,00
12,00
13,00
14,00
15,00
16,00
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 108 06/03/2017 21:25:20
Anisometropia 109
do olho esquerdo, aumentando 
a curva frontal da lente esquer-
da de +6,50 D para +10,50 D, 
produz-se aumento da imagem 
do olho de 1,8%.
 – Px lentes convencionais de po-
licarbonato, curvas frontais de 
+6,50 e uso constante dos ócu-
los.
 – Revisão em 6 e12 meses.
Comentários
Foria unilateral ou assimétrica pode ocor-
rer em anisometropia hipermetrópica sub-
corrigida pelo estímulo acomodativo desi-
gual na visão de longe. Quando o jovem 
usa os óculos antigos, o OD acomoda 
+2,00 D e o OE +0,75 D para ter visão 
clara de longe. Durante o teste de cobertu-
ra alternado, o olho que é coberto é força-
do a convergir como resultado da acomo-
dação do olho contralateral (fixador). Se 
o paciente exibe ortoforia de longe, pode 
exibir esoforia do OE pela excessiva aco-
modação do OD.
A causa principal do sintoma de bor-
ramento visual na leitura com a correção 
antiga é a subcorreção da hipermetropia 
e da anisometropia. A fadiga da acomo-
dação em geral compromete a habilidade 
de manter a imagem clara, especialmente 
sob estresse.
Não é recomendável a prescrição to-
tal do erro refrativo total (refratometria ci-
cloplégica), porque a cicloplegia elimina 
a acomodação, e a prescrição total borra a 
visão de longe. Por isso, reduz-se na pres-
crição o componente esférico 1,00 a 1,25 
D. No caso, reduziu-se +1,00 D em AO.
Na presença de queixas compatíveis 
com aniseiconia, para aumentar a imagem 
do OE, pode-se prescrever lente com au-
mento da curva frontal de 4 D, e, assim, 
a aniseiconia estimada em 3% reduz-se 
para 1,2%.
 ■ Paciente de 6 anos, sexo masculino, 
veio para o primeiro exame oftalmoló-
gico encaminhado pela professora da 
pré-escola. Nega uso de medicação. 
Sem antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD 0,05 e OE 0,67.
 ● Amplitude de acomodação: OD 
sem resposta e OE 8,50 D.
 ● Teste de prisma cobertura longe ET 
5 ∆ e perto ET’ 10 ∆.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 ● OD: +6,00–0,50 80° (0,05) e OE: 
+2,25 D (0,80).
 ● Px: OD: +6,00–0,50 180° e OE: 
+2,25 D.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe sem tropia e perto ET’ 4 ∆.
 – Utilizou-se o Programa Anisei-
konia Inspector 3™ para estimar 
a aniseiconia e definir as carac-
terísticas das lentes.
 – Com lentes convencionais de 
policarbonato, mesma espessu-
ra, curvas frontais de +8,00 D, 
a aniseiconia foi estimada em 
3,8%.
 – A utilização de lente asférica 
de alto índice no OD provoca 
um aplanamento da curva-base 
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 109 06/03/2017 21:25:20
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica110
para 7,25 D, além de redução 
da distância vértice e da espes-
sura da lente. Essas mudanças 
reduzem a aniseiconia de 3,8% 
para 1,1%.
 – Essas lentes foram prescritas. O 
óptico foi orientado para esco-
lher para o paciente armação 
que permitisse reduzir a distân-
cia vértice.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão em 3 e 6 meses.
Comentários
A prescrição total do erro refrativo medido 
pela refratometria sob cicloplegia é o 
desejável para crianças com esodesvio 
para relaxar a acomodação e reduzir o 
desvio. Na abordagem de pessoas com 
mais idade e que não se adaptaram à 
prescrição total inicial, temporariamente 
reduz-se o componente esférico das duas 
lentes de +0,50 a +1,00 D.
A aniseiconia pode trazer problemas 
no uso da correção óptica de anisome-
tropia hipermetrópica tão grande. Mas, a 
AVcc do OD da criança é muito baixa e 
ela não perceberá seus efeitos (aniseico-
nia). No entanto, deve-se buscar a com-
pensação da aniseiconia, nesse caso pres-
crevendo lentes asféricas que apresentam 
curvas frontais mais planas e redução da 
distância vértice.
A deprivação de imagem retiniana 
clara e a esotropia levaram ao desen-
cadeamento de ambliopia profunda no 
OD. Deve-se indicar a correção total do 
erro refrativo e complementar com tera-
pia visual, objetivando melhorar a fun-
ção visual.
 ■ Paciente com 7 anos de idade, sexo fe-
minino; veio encaminhada pela profes-
sora da escola, que verificou que tinha 
dificuldades para enxergar anotações 
no quadro-negro. Não usa medicação. 
Sem antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD (0,50) OE (0,05).
 ● Amplitude de acomodação: OD: 
12,00 D e OE: 14,00 D.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 ● OD: –1,00 D (1,00) e OE: –4,25 
(1,00).
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe X 2 ∆ e perto X’ 4 ∆.
 ● AV estereoscópica 40 cm 40 s (Ste-
reo Fly Test).
 ● Px: OD: –1,00 D eOE: –4,25 D.
 – Utilizou-se o Programa Anisei-
konia Inspector 3™ para estimar 
a aniseiconia e definir as carac-
terísticas das lentes.
 – O aumento da curva frontal traz 
poucos benefícios para lentes 
negativas de alto poder, pois 
provoca aumento da distância 
vértice. Uma alternativa é o em-
prego de lentes asféricas, que 
apresentam curvas-base mais 
planas, provocando diminuição 
da distância vértice.
 – A utilização de lente asférica de 
alto índice no OE reduz a curva- 
base da lente de 4,50 para 1,25 
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 110 06/03/2017 21:25:21
Anisometropia 111
D, muda o índice de refração de 
1,58 para 1,70 e reduz a distân-
cia vértice de 12,3 para 10 mm. 
Com essas mudanças, diminuiu- 
se a aniseiconia de 3,25% para 
1,3%; por isso, essas lentes fo-
ram prescritas.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão em 3 a 6 meses.
Comentários
A prescrição é a total obtida sob ciclople-
gia, obtendo-se a melhor AVcc em AO. 
Em adultos não previamente corrigidos, 
quando a correção total não permite con-
forto, pode-se inicialmente reduzir a cor-
reção do olho mais míope de 0,50 D. A 
criança apresenta visão estereoscópica de 
40 s de arco com a correção total. A corre-
ção de anisometropia de 3,25 D pode cau-
sar aniseiconia e anisoforia, que podem 
interferir na binocularidade. A anisoforia 
é induzida ao olhar fora dos centros ópti-
cos das lentes corretoras. Deve-se ter aten-
ção especial à anisoforia vertical induzida 
na leitura, cujas linhas visuais intercep-
tam as lentes 8 mm abaixo de seus cen-
tros ópticos. Em adultos, pode ser neces-
sária a prescrição de óculos de longe com 
os centros ópticos alinhados com a DNP 
de longe e óculos de perto com os centros 
ópticos abaixados e alinhados com a DNP 
de perto. No caso, com a prescrição das 
lentes acima, foi possível reduzir a anisei-
conia de 3,3 para 1,4%.
 ■ Paciente com 6 anos de idade, sexo 
masculino, veio para seu primeiro exa-
me; a mãe refere que a criança, às ve-
zes, cobre o olho direito com a mão 
enquanto lê. Não usa medicação. Sem 
antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD (0,66–2) OE (0,10).
 ● Amplitude de acomodação: 
OD: 12,00 D e OE: 15,00 D.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 ● OD: –0,75 D (1,00) e OE: –2,75 
(1,00).
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe X 2 ∆ e perto X’ 5 ∆.
 ● AV estereoscópica 40 cm 40 s arco 
(Stereo Fly Test).
 ● Px: OD: –1,00 (1,00) e OE: –2,75 
(1,00).
 – Lentes convencionais de poli-
carbonato ou trivex. Não há ne-
cessidade de prescrição de len-
tes iseicônicas.
 – Uso constante dos óculos.
 – Revisão em 6 e 12 meses.
Comentários
A criança apresenta anisometropia mió-
pica simples de 2,00 D e visão binocu-
lar normal. Deve-se fazer prescrição total 
(exame refratométrico sob cicloplegia) pa-
ra oferecer a melhor AV a cada olho, e, 
com essa prescrição, a AV de AO foi igua-
lada a 1,00. A criança deixou de ocluir o 
OD na leitura, aceitou bem a prescrição 
dos óculos e usa-os constantemente.
 ■ Paciente com 6 meses de idade, sexo 
feminino, afacia unilateral, catarata 
congênita removida há 3 meses. Não 
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 111 06/03/2017 21:25:21
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica112
usa medicação. Sem antecedentes de 
interesse.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 ● OD: +18,00-0,50 180 e OE: +1,00.
 ● Teste de cobertura e Hirschberg: 
sem estrabismo.
 ● Px OD: LC RGP.
 – Seguimento mensal para avaliar 
a adaptação da LC RGP e o erro 
refrativo.
 – Terapia visual para impedir o 
desenvolvimento de ambliopia 
refrativa.
Comentários
É um caso de anisometropia secundária a 
afacia unilateral (OD). Pela idade, a crian-
ça não é candidata a cirurgia para implan-
te de LIO. O uso de LC é essencial no tra-
tamento da ambliopia refrativa, e também 
permite acompanhar o desenvolvimento 
visual, assim como as alterações no erro 
refrativo e na visão binocular. A criança 
teve adaptada, no OD, LC RGP, que é a 
mais utilizada entre nós, pela dificuldade 
de encontrar LCG de alta hidratação, com 
diâmetro pequeno e poder dióptrico ele-
vado. A LCG é mais fácil de adaptar, mais 
confortável, mais difícil de ser encontra-
da nos parâmetros pediátricos e mais tra-
balhosa para os pais manusearem quando 
comparadas com as LC RGP ou elastôme-
ro de silicone.49 A LC RGP é bem tolera-
da pela criança, mais prática para os pais 
manusearem e cuidarem e facilmente dis-
ponível nos parâmetros pediátricos. A LC 
de elastômero de silicone está disponível 
somente para a afacia pediátrica, sendo, 
provavelmente, a única de uso contínuo 
segura. Tem enorme permeabilidade ao 
oxigênio, mas tende a formar depósitos 
lipídicos com facilidade. Corresponde à 
lente Silsoft (Bausch & Lomb, EUA) – Elas-
tofilcon A – diâmetros 11,3 e 12,5 mm; 
curvas-base 7,5; 7,7; 7,9 e 8,3 mm; pode-
res +12,00 a +32,00 D.
A correção da afacia unilateral com 
óculos pode aumentar em até 30% a ima-
gem, enquanto a LC para a mesma corre-
ção aumenta cerca de 7%. Nesses casos, 
um artifício utilizado para reduzir a anisei-
conia é programar a correção de LC para 
perto, dando uma hipercorreção de 3,00 D, 
e colocar óculos com a correção de longe 
com –3,00 D.
 ■ Paciente com 28 anos de idade, sexo 
feminino, última avaliação há cerca de 
10 anos, nunca usou óculos. Refere di-
ficuldade para dirigir à noite: as luzes 
dos faróis dos carros esparramam-se. 
Não usa medicação. Sem antecedentes 
de interesse.
 ● AVsc longe OD (1,00) OE (0,10).
 ● Amplitude de acomodação: OD: 
6,00 D e OE: 9,00 D.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 ● OD: +0,25–0,50 1800 D (AV 1,00) 
e OE: –2,25–0,50 1800 (AV 1,00).
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe X 3 ∆ e perto X’ 4 ∆.
 ● AV estereoscópica 40 cm 40 s de 
arco (Stereo Fly Test).
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 112 06/03/2017 21:25:21
Anisometropia 113
 ● Px: OD: +0,25–0,50 180° D (1,00) 
e OE: –2,25–0,50 180°.
 – A correção acima foi montada 
em armação de provas; a pa-
ciente disse que não quer usar e 
não usará óculos.
 – Realizou-se teste com LC de sili-
cone hidrogel no olho esquerdo 
(–2,25, AV 1,00); a paciente dis-
se que não quer usar LCG.
 – Foi indicada e realizada LASIK 
no OE (AVsc 20/20).
Comentários
A paciente apresenta anisometropia de 
2,50 D, astigmatismo misto (OD) e mió-
pico composto (OE). A paciente rejeitou 
a prescrição de óculos e a adaptação de 
LCG, pois está adaptada à monovisão, sig-
nificando que, com o OD, enxerga a dis-
tância e, com o OE, de perto. Nessas con-
dições, muitos pacientes estão plenamente 
satisfeitos com a visão não corrigida.
A paciente entendeu que poderia ou 
não usar óculos, que LC no OE melhoraria 
a AV de longe. Mesmo assim não quis, e 
preferiu ser submetida à cirurgia ceratorre-
frativa no OE e ficou satisfeita.
 ■ Paciente com 68 anos de idade, sexo 
feminino, desconforto visual (cansaço) 
no uso dos bifocais, sobretudo na leitu-
ra. Refere borramento da visão de lon-
ge. As queixas são as mesmas do exame 
realizado há 1 ano, quando os óculos 
foram atualizados. Usa medicação para 
controle de hipertensão arterial e coles-
terol. Sem antecedentes de interesse.
 ● AV longe OD: –2,50–0,75 90° (0,80) 
OE: +0,75–2,00 90° (0,40) adição 
+2,50 perto (OD J 1 e OE J 4).
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 ● OD: –2,25–0,75 90° (1,00) e OE: 
+2,25–3,50 90° (1,00) +2,50 adi-
ção 40 cm AO J 1.
 – Px: OD: –2,25–0,75 90° e OE: 
+2,25–3,50 90°/ +2,50 add.
 – Teste de prisma-cobertura longe 
X 2 ∆ e perto X’ 10 ∆.
 – A correção acima foi montada 
em armação de provas; a pa-
ciente aceitou bem as correções 
de longe e perto.
 – Apresenta anisometropia de 
4,50 D no meridiano de 90° e de 
1,75D no meridiano de 180°. 
Foram oferecidas como opção 
lentes bifocais ou progressivas 
com prisma slab-off. A paciente 
preferiu dois pares de óculos se-
parados, um para longe e outro 
para perto.
Comentários
A anisometropia vertical de 4,50 D induz 
anisoforia vertical na leitura que a ampli-
tude de fusão da paciente não é capaz de 
compensar. As duas melhores possibilida-
des atuais de correção com óculos únicos 
incluem lentes bifocais ou progressivas, 
ambas com prisma de slab-off para com-
pensar a anisoforia vertical na leitura. A 
paciente preferiu a prescrição de óculos 
separados e ficou satisfeita com eles. Os 
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 113 06/03/2017 21:25:21
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica114
óculos de perto foram aviados com abai-
xamento dos COs de 4 mm alinhados com 
a DNP de perto.
 ■ Paciente com 62 anos de idade, sexo 
masculino, veio para consulta anual; 
refere desconforto no olho direito; 
o olho esquerdo não aborrece. Usa 
medicação para controle de hiper-
tensão arterial. Sem antecedentes de 
interesse.
 ● AV longe OD: –2,25–0,25 90° (0,25) 
OE: –2,00–0,25 90° (1,00) adição 
+2,50 de perto OD J 4 e OE J 1.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 ● OD: –4,25–0,25 90° (1,00-2) e OE: 
–2,00–0,25 90° (1,00) +2,50 adição 
para ler a 40 cm AO J 1.
 ● Teste de prisma-cobertura longe X 
3 ∆ e perto X’ 12 ∆. 
Px: OD: –4,25–0,25 90° e OE: 
–2,00–0,25 90°/+2,50 adição.
 – Utilizou-se o Programa Anisei-
konia Inspector 3™ para estimar 
a aniseiconia e definir as carac-
terísticas das lentes. A aniseico-
nia foi estimada em 2%, sendo 
secundária à esclerose nuclear 
do cristalino do OD.
 – A correção citada foi montada 
em armação de provas; o pa-
ciente enxergou bem com as 
correções de longe e perto, mas 
se sentiu desconfortável com 
ambas. Foram oferecidas como 
opção lentes bifocais ou pro-
gressivas com prisma slab-off. O 
paciente preferiu dois pares de 
óculos separados, um para lon-
ge e outro para perto.
Comentários
A anisometropia adquirida secundária à 
alteração lenticular não é incomum, co-
mo também não é incomum a alteração 
refrativa pós-cirúrgica (excisão de catarata 
com implante de LIO, cirurgia de descola-
mento de retina com buckle escleral etc.). 
O paciente preferiu a prescrição de óculos 
separados e ficou satisfeito com eles. Os 
óculos de perto foram aviados com abai-
xamento dos CO de 4 mm e alinhados 
com a DNP de perto.
 ■ Paciente com 24 anos de idade, sexo 
feminino, com queixas de cefaleia e 
astenopia relacionadas ao uso dos ócu-
los (OD: –1,00 D e OE: –4,00 D). Usou 
LC, obtendo alívio da astenopia, mas 
desenvolveu intolerância ao uso das 
LC. Boa saúde. Não usa medicação. 
Sem antecedentes de interesse.
 ● AVsc longe OD: 0,50 e OE: 0,10.
 ● Ceratometria OD: 44,50 180°/44,75 
90° e OE: 46,25 180°/46,50 90°.
 ● Amplitude de acomodação: 
AO: 11,00 D.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
 ● OD: –1,00 D (AV 1,00) e 
OE: –4,00 D (AV 1,00).
 – 24 h de oclusão diagnóstica 
eliminaram os sintomas do pa-
ciente.
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 114 06/03/2017 21:25:21
Anisometropia 115
 – Parâmetros das lentes em uso: 
lente direita tem +5,25 D de 
curva frontal e 2,1 mm de espes-
sura central; e a esquerda, cur-
va frontal de +3,50 D e espes-
sura central de 2,1 mm. Ambas 
as lentes estavam montadas em 
armação com distância vértice 
de 15 mm.
 – Parâmetros das lentes: direita 
com curva frontal de +5,25 D, 
2,1 mm de espessura central e 
10 mm de distância vértice; a 
esquerda com curva frontal de 
+3,50 D com a posição da face-
ta da lente no bisel do aro mo-
dificada para a lente ficar mais 
próxima do olho (alteração de 
33 para 66%), 4,6 mm de espes-
sura central e 10 mm de distân-
cia vértice.
Comentários
Com base nas curvaturas da córnea, a ani-
sometropia do paciente é de origem re-
frativa, o que corresponde a 1,5% de ani-
seiconia por dioptria de anisometropia. 
Considerando-se que, parcialmente, existe 
um componente axial nas anisometropias, 
o total estimado foi de 3,5% de aniseico-
nia e não de 4,5%. Para reduzir a anisei-
conia, são necessários os seguintes passos:
 ● Diminuição da distância vértice de 
15 para 10 mm, selecionando ar-
mação adequada. Assim, conse-
gue-se magnificação da imagem de 
0,5% para a lente direita e de 2% 
para a esquerda. A diferença entre 
ambas representa um aumento na 
magnificação relativa de +1,5% na 
lente esquerda (ver Tabela 2).
 ● Alteração da curva frontal em lentes 
negativas contribui muito pouco, 
por isso decidiu-se manter as cur-
vas frontais das lentes em uso.
 ● Aumento da espessura central da 
lente esquerda para 4,6 mm levou 
a um aumento na magnificação re-
lativa da lente esquerda de 1,08% 
(ver Tabelas 3 e 4).
 ● Alteração na posição da faceta da 
lente no bisel do aro esquerdo (de 
33 para 66%) permite montar a len-
te na armação mais próxima do OE 
e, assim, produzir um aumento na 
magnificação nessa lente de 0,44% 
(ver Tabela 5).
 ● As alterações nos parâmetros das 
lentes mudaram a magnificação 
da imagem em ambas as lentes 
e propiciaram um aumento de 
3,02% de magnificação na lente 
esquerda.
 ■ Paciente com 23 anos de idade, sexo 
masculino, recentemente teve a sua 
correção óptica modificada e passou a 
ter queixas de desconforto visual. Refe-
re que foi aumentado o poder dióptri-
co da lente esquerda. Veio usando no 
OD –2,00 D, no OE –8,00 D e distân-
cia vértice das lentes de 14 mm. Boa 
saúde. Sem antecedentes de interesse.
 ● AVcc longe e perto AO 1,00.
 ● Refração sob cicloplegia (1 gota de 
ciclopentolato a 1%, 2× em cada 
olho, intervalo de 5 min, exame 
após 40 min):
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 115 06/03/2017 21:25:21
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica116
 ● OD: –2,00 D (1,00) e OE: –8,00 D 
(1,00).
 ● Teste de prisma-cobertura longe or-
toforia e perto X’ 4 ∆.
 ● AV estereoscópica 40 cm 40 s de 
arco (Stereo Fly Test).
 – Mantida a prescrição.
 – Oclusão diagnóstica do OE por 
24 h eliminou os sintomas.
 – Foram indicadas LC de silicone 
hidrogel.
Comentários
O jovem apresenta aniseiconia aproxima-
da de 6%. A imagem menor é a do OE, 
cujo objetivo é aumentar a magnificação 
da imagem do OE. A redução da distân-
cia vértice de 14 para 10 mm na lente di-
reita aumenta a magnificação de 0,80% e, 
na lente esquerda, de 3,20%. A diferença 
representa o aumento da magnificação da 
imagem de 2,40% (ver Tabela 2). Modifi-
cando-se o posicionamento da faceta da 
lente no bisel do aro esquerdo (de 33 para 
66%), obtém-se a magnificação de 0,96% 
para o tamanho do aro-lente de 52 mm. 
Na lente direita, esse recurso não ofere-
ce resultado (ver Tabela 3), ou seja, com 
essas medidas reduz-se a aniseiconia em 
3,36% (2,40% +0,96%). Restariam 3,60% 
de aniseiconia não corrigida.
Empregando-se o Programa Anisei-
konia Inspector 3TM para estimar a ani-
seiconia e definir as características das 
lentes, obtém-se, com lentes asféricas de 
alto índice e redução da distância vértice 
de 14 para 10 mm (alterando-se também 
a posição da faceta da lente no bisel do 
aro da armação), redução da aniseiconia 
para, aproximadamente, 4%. Ainda as-
sim, a elevada aniseiconia residual pode 
na permanência dos sintomas exigir a 
utilização de outra estratégia. A melhor 
opção é a adaptação de LC, isoladamen-
te ou associada ao uso de óculos. Nes-
se caso, a opção foi a adaptação de LC 
de silicone hidrogel. A Figura 7 ilustra as 
três opções consideradas para esse caso.
SUMÁRIO
Na correção da anisometropia, é funda-
mental ter em mente os seguintes pontos:
1. Determinar o erro refrativo com precisão.
2. Determinar o estado binocular com e 
sem a correção.
3. Verificar a ocorrência de ambliopia e 
estrabismo.
4. Estar preparado para tratar anisoforia 
vertical e aniseiconia.
5. Desenvolver um plano de tratamento 
comobjetivos claros, incluindo a expec-
tativa do estado binocular do paciente.
6. Educar o paciente sobre as dificuldades 
iniciais da adaptação à correção e sobre 
o tratamento a que estará sendo subme-
tido.
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 116 06/03/2017 21:25:21
Anisometropia 117
REFERÊNCIAS
 1. Penisten DK. Anisometropia. In: Brookman KE 
(ed). Refractive Management of Ametropia. Bos-
ton: Butterworth-Heinemann, 1996; 99-121.
 2. Goss DA. Ocular Accommodation, Convergence, 
and Fixation Disparity. Boston: Butterworth-Hei-
nemann, 1986; 149.
 3. Milder B, Rubin ML. The Fine Art of Prescribing 
Glasses Without Making a Spectacle of Yourself. 
2nd ed. Gainesville, Fla: Triad, 1991; 179-218.
 4. Bartlett JD. Anisometropia and aniseiconia. In: 
Amos JF (ed). Diagnosis and Management in 
Vision Care. Boston: Butterworth-Heinemann, 
1987; 173-202.
 5. McKee MC, Provines WF. Nausea caused by ani-
sometropia. Am J Optom Physiol Opt, 1987; 64: 
221-3.
 6. Rosenfield M. Refractive status of the eye. In: 
Benjamin WJ (ed). Borish’ Clinical Refraction. St. 
Louis: Butterworth-Heinemann/Elsevier, 2006; 
3-34.
 7. Marjean A, kulp T, Raasch W, Polasky M. Pa-
tients with Anisometropia and Aniseikonia. In: 
Benjamin WJ (ed). Borish’ Clinical Refraction. St. 
Louis: Butterworth-Heinemann/Elsevier, 2006; 
1479-508.
 8. Gettes BC. The management of anisometropia. 
Surv Ophthalmol, 1970; 14:433-5.
 9. De Luise VP, Andersen DR. Primary infantile glau-
coma (congenital glaucoma). Surv Ophthalmol, 
1982; 28:1-19.
10. Hoyt CS, Stone RD, Fromer C, billson FA. mono-
cular axial myopia associated with neonatal eye-
lid closure in human infants. Am J Ophthalmol, 
1981; 91:197-200.
11. Rowsey JJ, Balyeat HD. Preliminary results and 
complications of radial keratometry. Am J 
Ophthalmol, 1912; 82; 93:437-55.
12. Koenig S, Graul E, Kaufman HE. Ocular Re-
fraction after penetrating keratoplasty with in-
fant donor corneas. Am J Ophthalmol, 1982; 
94:534-9.
A
B
C
Figura 7 A. Prescrição convencional utilizando lentes de policarbonato. B. Prescrição com 
lentes asféricas de alto índice e redução da distância vértice. C. Prescrição combinada de 
óculos e lentes de contato.
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 117 06/03/2017 21:25:21
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica118
13. Whiteside RW, Leatherbarrow B. A cranio-cere-
bral erosion (growing skull fracture) causing ani-
sometropia. Brit J Radiol, 1990; 63:728-30.
14. Sorsby A, Leary GA, Richards MJ. The optical 
components in anisometropia. Vison Res, 1962; 
2:43-51.
15. Laird IK. Anisometropia. In: Grosvenor T, Flom 
MC (eds). Refractive Anomalies Research and 
Clinical Applications. Boston: Butterworth-Hei-
nemann, 1991; 174-98.
16. De Vries J. Anisometropia in children: analysis of 
a hospital population. Br J Ophthalmol, 1985; 
69:504-7.
17. Ingram RM. Refraction of 1-year-old children af-
ter atropine cycloplegia. Br J Ophthalmol, 1979; 
63:343-7.
18. Dobson V, Fulton AB, Manning K. Cycloplegic re-
fractions of premature infants. Am J Ophthalmol, 
1981; 91:490-5.
19. Fulton AB, Dobson V, Salem D. Cycloplegic re-
fractions in infants and young children. Am J 
Ophthalmol, 1980; 90:239-47.
20. Abrahamsson M, Fabian G, Sjostrand J. A lon-
gitudinal study of a population based sample of 
astigmatic children. II: The changeability of ani-
sometropia. Acta Ophthalmol, 1990; 68:435-
40.
21. Hirsch MJ. Anisometropia: a preliminary report of 
the Ojai Longitudinal Study. Am J Optom Arch 
Acad Optom, 1967; 44:581-5.
22. Phelps WL, Muir J. Anisometropia and strabis-
mus. Am Orthopt J, 1977; 27:131-3.
23. Haegerstrom-Portney G, Schneck ME, Brabyn JA. 
Development of refractive errors into old age. 
Optom Vis Sci, 2002; 79:643-9.
24. Almeder LM, Peck LB, Howland HC. Prevalen-
ce of anisometropia in volunteer laboratory and 
school screening populations. Invest Ophthalmol 
Vis Sci, 1990; 31:2448-55.
25. Weakley DR. The association between nonstra-
bismic anisometropia, amblyopia, and subnormal 
binocularity. Ophthalmol, 2001; 108:163.
26. Birch E, Stager D, Everett M. Natural history of in-
fantile anisometropia. Invest Ophthalmol Vis Sci, 
1995; 36:S45.
27. Abrahamsson M, Sjostrand J. Natural history of 
infantile anisometropia. Br J Ophthalmol, 1996; 
80:860-3.
28. Flom MC, Neumaier RW. Prevalence of amblio-
pia. Public Health Reports, 1966; 81:329-41.
29. Palimeris G, Chimonidou E, Nikolakis S, Velissaro-
poulos P. Some clinical aspects concerning micro-
tropia. Ann Ophthalmol, 1975; 7:1343-8.
30. Setayesh AR, Hhodadoust AA, Daryani S. Micro-
tropia. Arch Ophthalmol, 1978; 96:1842-7.
31. Wick B, Wingard M, Cotter S, Scheiman M. Ani-
sometropic ambliopia: is the patient ever too old 
to treat Optom Vis Sci, 1992; 69:866-78.
32. Nordlow W. Anisometropia, ambyopia, induced 
aniseiconia and estimated correction with iseiko-
nic lenses in 4-years-old. Acta Ophthalmol, 1970; 
48:959-70.
33. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Ran-
domized trial of treatment of ambliopia in chil-
dren aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol, 2005; 
123:437-47.
34. Scheiman M, Wick B. Refractive Amblyopia. In: 
Scheiman M, Wick B (eds). Clinical Management 
of Binocular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002; 
471-88.
35. Griffin JR. Binocular Anomalies Procedures for Vi-
sion Therapy, 2nd ed. Chicago: Professional Press, 
1982; 75-6; 195-6.
36. Sherman A. Alternative treatment for anisome-
tropic amblyogenic patients: a case report. J Op-
tom Vision Dev, 1993; 24:25-8.
37. Kivlin JD, Flynn JT. Therapy of anisometropic am-
bliopia. J Pediatr Ophthalmol Strab, 1981; 18:47-
56.
38. Kutschke PJ, Scott WE, Keech RV. Anisometropic 
Amblyopia. Ophthalmol, 1991; 98:258-63.
39. Slab-Off para as lentes bifocais e progressivas. Dispo-
nível em http://www.zeiss.de/ C125712A00324612/
Contents-Frame/ 5E5ED3E7F449E905C125717000- 
3213CB.
40. Bannon RE. Incidence of clinically significant 
aniseiconia. Opt World, 1952; 40:32-3.
41. Alves MR, Giovedi Filho R, Tayah D. Anisometro-
pias. In: Schor P, Uras R, Veitzman S (eds). Ópti-
ca, Refração e Visão Subnormal. São Paulo: CBO. 
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 118 06/03/2017 21:25:21
Anisometropia 119
Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koo-
gan, 2008; 191-7.
42. Romano P. Editorial. Binoc Vis Stabismus Q, 
1999; 14:176.
43. Remole A, Robertson KM. Aniseikonia and 
Anisophoria, Waterloo, Ontario, Canada: Runes- 
tone Publishing, 1996.
44. Antona B, Barra F, Barrio A, Gonzalez E, Sán-
chez I. The validity and repeatability of the New 
Aniseikonia Test. Optom Vis Sci, 2006; 83(12): 
903-9.
45. Antona B, Barra F, Barrio A, Gonzalez E, San-
chez I. Validity and repeatability of a new test for 
aniseikonia. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007; 
48(1):58-62.
46. Rayner AW. Aniseiconia and magnification in 
ophthalmic lenses: Problems and solutions. Am J 
Optom Arch Am Acad Optom, 1966; 43:13.
47. Stoner E, Perkins P. Optical Formulas Tutorial, 
Butterworth-Heineman, 1997; 130.
48. Scheiman M, Wick B. Aniseikonia. In: Scheiman 
M, Wick B (eds). Clinical Management of Bino- 
cular Vision. Philadelphia: Lippincott, 2002; 519-
49.
49. Coral-Ghanem C. Lentes de Contato em Pedia-
tria. In: Coral-Ghanem C, Kara-José N (eds). Len-
tes de Contato na Clínica Oftalmológica. 3a ed. 
Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2005; 115-20.
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 119 06/03/2017 21:25:21
Refratometria Ocular - Cap-05.indd 120 06/03/2017 21:25:21
Avaliação da Prescrição Médica 121
6
Baixas 
Ametropias
Milton Ruiz Alves
Edson dos Santos-Neto
Mariza Polati
O termo baixas ametropias refere-se aos 
erros refracionais miopia, hipermetropia 
e astigmatismo de menos de 1,00 D, cujo 
diagnóstico e valor dióptrico tenham sido 
obtidos no exame refratométrico sob ci-
cloplegia.
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas resultantes de pe-
quenos erros refracionais não corrigidos 
geralmentesão vagos, transitórios e di-
fíceis de serem relacionados às baixas 
ametropias.1 Os achados do exame oftál-
mico de rotina usualmente não explicam 
o porquê de as queixas desses pacientes 
serem, às vezes, clinicamente significati-
vas. Os sintomas mais comuns estão as-
sociados aos erros refrativos maiores não 
corrigidos, tais como visão borrada, as-
tenopia e cefaleia, os quais também são 
relatados pelos pacientes portadores de 
baixas ametropias não corrigidas. A alte-
ração visual decorrente de pequenos er-
ros refracionais é discreta e tem pouco ou 
nenhum efeito na acuidade visual, uma 
vez que o borramento da imagem retínica 
é mínimo. Nos casos de baixa hiperme-
tropia, a acomodação compensa confor-
tavelmente o erro refrativo, a menos que 
os sintomas estejam relacionados ao pro-
longado esforço acomodativo e exercido 
sem intervalos de descanso, em ativida-
des como leitura ou no uso de terminais 
de video display (VDT). Nesses casos, os 
sintomas podem resultar de fadiga do sis-
tema ciliar, devido ao tempo prolongado 
de uso da visão de perto e/ou pela des-
compensação de foria preexistente.2
Muitos investigadores têm demons-
trado haver relação entre o uso de VDT 
e sintomas relacionados à visão, incluin-
do cefaleia, dificuldade na visão dinâmi-
ca (focalização alternada de objetos próxi-
mos e distantes), diplopia, visão borrada, 
irritação ocular e astenopia.3-6 A etiologia 
desses sintomas é, frequentemente, incer-
ta, uma vez que fatores comportamentais 
e/ou ambientais (p. ex., o tipo de atividade 
visual, a pressão pela execução do traba-
lho, o interesse pela atividade e a ausência 
de intervalos para relaxamento da acomo-
dação) e fatores oculares (p. ex., o tipo e 
a magnitude do erro refrativo, a amplitude 
de acomodação e a descompensação de 
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 121 06/03/2017 21:25:46
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica122
foria preexistente) têm sido identificados 
como causas possíveis.3-8
O cansaço físico e o estado de compro-
metimento geral da saúde também podem 
desencadear sintomas de astenopia em ca-
sos de baixa ametropia não corrigida.7,8
FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO 
ÓPTICA
Sinais e sintomas, como visão borrada, aste-
nopia e cefaleia, resultantes de baixa ame-
tropia não corrigida, podem afetar pessoas 
de todas as idades. Para todas elas, o fator 
desencadeante comum é a execução de ati-
vidades visuais de perto realizadas por meio 
do esforço acomodativo prolongado.
A conduta na baixa ametropia leva em 
conta a possível influência de muitos fa-
tores, entre eles a presença e intensidade 
dos sintomas e do efeito da ametropia na 
acuidade visual e na visão binocular.
Em alguns casos de baixa ametropia, 
como hipermetropia simples em pacien-
te jovem com amplitude de acomodação 
normal, os sintomas oculares, se presentes, 
são mínimos e a acuidade visual de longe 
e de perto provavelmente não é afetada. 
Nesses casos não se deve prescrever len-
tes corretivas, mas os pacientes devem ser 
educados sobre a natureza de sua condição 
e dos possíveis fatores desencadeantes dos 
sintomas. Devemos enfatizar que essa con-
dição não leva a perda de visão nem a ou-
tras complicações e explicar que alterações 
comportamentais (introdução de intervalos 
para relaxamento da acomodação) e am-
bientais (correção da iluminação e da dis-
tância em que é exercida a atividade visual) 
podem devolver o conforto visual.
A questão clínica fundamental a ser 
enfrentada na conduta aos portadores de 
baixa ametropia sintomática é a de pres-
crever ou não a correção óptica total do 
baixo erro refracional.
Para pacientes portadores de erros refra-
tivos baixos cujos sintomas estejam supos-
tamente a eles relacionados, a conduta é a 
correção total do erro refrativo medido sob 
cicloplegia, desde que haja saúde física e 
não sejam identificadas alterações do sis-
tema acomodativo e das vergências fusio-
nais. Na presença de astigmatismo hiper-
metrópico, a correção deve sempre ser a 
prescrição total do cilindro positivo. Como 
a magnitude do poder das lentes corretivas 
é pequena, geralmente o paciente não en-
contra dificuldades em usá-las nas ativida-
des de perto. Não existe uma regra para to-
dos os pacientes. Por exemplo, o portador 
de baixa miopia com esoforia para perto e 
que usa a prescrição para melhorar a visão 
de longe deve retirar os óculos nas ativida-
des para perto com o objetivo de reduzir a 
esoforia e manter a visão binocular normal.
Recomenda-se o uso dos óculos nas 
atividades que propiciam conforto, o que, 
para um número pequeno de pessoas, 
pode significar todo o tempo.
A utilização de armação de provas 
montada com as lentes a serem prescri-
tas permite ao paciente reconhecer como 
a correção planejada irá influenciar na vi-
são de longe e perto, mas não fornecerá 
subsídios a respeito do possível alívio dos 
sintomas desencadeados no exercício diá-
rio de suas atividades visuais.
O exame refratométrico subjetivo não 
é suficiente para determinar a medida cor-
reta do baixo erro refracional. A decisão 
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 122 06/03/2017 21:25:47
Baixas Ametropias 123
sobre quanto prescrever se baseia na sin-
tomatologia e na medida dos erros refrati-
vos sob cicloplegia.
ACOMODAÇÃO E VERGÊNCIA
A prescrição de lentes oftálmicas esféri-
cas, cilíndricas ou esferocilíndricas, po-
sitivas ou negativas, no manejo de qual-
quer ametropia, pode afetar os sistemas 
de acomodação e de vergências. Modifi-
cando-se a acomodação, alteram-se tam-
bém as vergências, em função da íntima 
relação que existe entre ambas. Se deter-
minada atividade visual leva a aumento 
do estado acomodativo, também desen-
cadeia aumento da convergência; assim, 
o estado de hiperconvergência pode le-
var a maior demanda de vergência fusio-
nal, com consequentes sintomas de aste-
nopia e cefaleia.1
Com lentes de poder dióptrico baixo, 
não se deve esperar efeito clinicamen-
te significativo no sistema acomodativo 
e vergencial. De fato, pacientes que refe-
rem sintomas de astenopia ou cefaleia por 
ametropia hipocorrigida, com frequência 
referem alívio imediato dos sintomas com 
a correção refracional adequada. Contu-
do, aqueles pacientes que recebem pres-
crição de lentes de baixo poder dióptrico 
precisam ser educados sobre o uso dos 
óculos e sobre o posicionamento dos VDT 
para que ocorra alívio dos sintomas rela-
cionados à acomodação e vergência.1
DESENHO DAS LENTES
O desenho das lentes, curvas-base, espes-
sura central e tratamento de superfície são 
os habituais em estoque. As lentes dos pa-
cientes que trabalham com computador 
devem receber tratamento antirreflexo.
ESTUDOS DE CASOS
 ■ Estudante, sexo masculino, com 9 anos 
de idade, veio na primeira avaliação 
oftálmica referindo dificuldades para 
enxergar o que o professor escreve no 
quadro-negro quando sentado no fun-
do da sala de aula. Não relata dificul-
dades para perto. Sem antecedentes de 
interesse.
 ● AVsc longe OD: 1,0–3 e OE: 0,8–2.
 ● Ceratometria AO: 43,50 180° × 
44,00 90°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra sc longe e perto ortoforia.
 ● Amplitude de acomodação OD e 
OE 14 D.
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: –0,25 D (AV 1,00).
OE: –0,50 D (AV 1,00).
 ● Planejamento:
1. Px: OD –0,25 e OE –0,50.
 – Lentes de policarbonato.
2. Não prescrição:
 – Mudar a posição do aluno na 
sala de aula: sentar na fileira da 
frente.
Comentários
O caso ilustra o diagnóstico de miopia em 
escolar cuja queixa estava restrita à difi-
culdade de enxergar o que se escrevia no 
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 123 06/03/2017 21:25:47
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica124
quadro-negro quando sentado no fundo da 
sala de aula. Discutiu-se com os pais sobre 
as duas possibilidades de conduta aponta-
das anteriormente, ou seja, a prescrição de 
óculos para corrigir a baixa ametropia pa-
ra serem usados na escola, não sendo, por-
tanto, necessário mudar a posição do alu-no na sala de aula, e a outra opção de não 
prescrevê-los, trocando a posição do aluno 
na sala da aula. Esta última foi a decisão to-
mada em conjunto com os pais, que foram 
orientados para o fato de que, futuramente, 
a criança poderá necessitar da correção ca-
so a miopia venha a aumentar, e lembran-
do que a prescrição ou não da correção óp-
tica atual não deverá interferir na possível 
evolução do erro refracional.
 ■ Estudante, sexo masculino, com 17 
anos de idade, refere que vem apresen-
tando borramento visual após 10 a 15 
min de leitura. Realizou a última ava-
liação oftálmica há 5 anos, quando foi 
considerada normal. Nunca usou len-
tes corretoras. APF ndn.
 ● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e 
perto J 1 (AO).
 ● Ceratometria OD: 42,50 180° × 
43,00 90° e OE: 42,25 180° × 
43,25 90°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Amplitude de acomodação OD e 
OE 6 D.
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: +1,00 (AV 1,00).
OE: +0,25-0,50 180° (AV 1,00).
 ● Teste com armação de provas: 
OD: +0,75 (AV 1,00–1) e OE: –0,50 
180° (AV 1,00).
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe ortoforia e perto (X 3 ∆). 
Com a correção anterior, o aluno 
referiu pouca alteração na visão 
de longe. Após leitura de cerca de 
20 min na sala de espera, não refe-
riu borramento da visão. Após esse 
tempo de leitura, informou que a vi-
são de longe permanecia clara.
Px: OD +0,75 (AV 1,00–1) e OE –0,50 
180° (AV 1,00).
 – Lentes de policarbonato.
 – Uso todo o tempo de vigília.
Comentários
O aluno apresenta hipermetropia simples 
não corrigida no olho direito e astigmatis-
mo miópico simples no olho esquerdo. Há 
anisometropia, no meridiano vertical, de 
1,25 D e, no horizontal, de +0,75 D. A 
amplitude de acomodação medida é bai-
xa para a idade. O borramento visual na 
leitura provavelmente se dá pela incapaci-
dade de compensar igualmente as ametro-
pias de ambos os olhos pela acomodação, 
em função da anisometropia. Quando a 
acomodação sofre fadiga, a visão borra. O 
fato de o uso dos óculos não borrar a visão 
de longe permite ao escolar usá-los duran-
te todo o tempo de vigília. Sugeriu-se nova 
avaliação em 6 a 12 meses.
 ■ Secretária, sexo feminino, com 47 
anos de idade, refere boa visão de 
longe sem óculos e relata que a visão 
de perto deteriorou muito no último 
ano. Com os seus primeiros óculos 
de perto (AO: +1,25 D), prescritos há 
2 anos, vem tendo dificuldades para 
enfiar linha de costura no buraco da 
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 124 06/03/2017 21:25:47
Baixas Ametropias 125
agulha e para ler bula de remédios. 
Sente-se bem com os óculos para 
executar atividades de meia distân-
cia, como, por exemplo, para enxer-
gar a tela e o teclado do computador 
e na procura de fichas de clientes no 
arquivo, mas refere dificuldades na 
leitura de textos impressos com letras 
pequenas. APF ndn.
 ● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e 
perto (+1,25 D) (40 cm) OD J 3 e 
OE J 3-.
 ● Ceratometria OD: 42,50 180° × 
42,75 90° e OE: 42,25 180° × 
42,75 90°.
 ● AV estereoscópica (+1,25 D) 40 s 
(Stereo Fly Test).
 ● Amplitude de acomodação OD e 
OE 2,50 D.
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: +0,75 (AV 1,00).
OE: +0,50 (AV 1,00).
 ● Teste do cilindro cruzado a 40 cm: 
add +1,50 D.
 ● Teste com armação de provas OD: 
+2,25 e OE: +2,00.
Refere boa visão de perto (40 cm) 
e borramento na meia distância (60 
a 70 cm). Tem boa visão na meia 
distância com OD +1,50 D e OE 
+1,25 D. Para longe, boa visão sem 
correção.
 ● Planejamento da prescrição:
1. Óculos separados de perto e de 
meia distância (os óculos antigos 
estavam bons para meia distân-
cia porque apresentavam correção 
aproximada com a necessidade 
atual de correção para meia dis-
tância).
2. Óculos de perto e de meia dis-
tância ampliados (lentes regressi-
vas).
3. Óculos multifocais.
A secretária não sente necessidade de 
usar e recusa correção para longe (des-
cartada prescrição de lentes multifocais) e 
não quer ter dois óculos para trabalhar nas 
distâncias de perto e meia distância. Por 
essa razão foram propostos e prescritos 
óculos de perto e de meia distância am-
pliados (lentes regressivas).
Comentários
Muito frequentemente, os pacientes por-
tadores de baixo erro refrativo com difi-
culdades de visão de perto e até de meia 
distância, mas com boa visão para longe, 
preferem não usar óculos com a correção 
de longe, alegando que o ganho visual 
não é suficiente para suplantar o aborre-
cimento da dependência dos óculos que 
resulta do uso permanente da correção. A 
queixa principal da paciente está na visão 
de perto. A correção de perto traz como 
complicação o borramento da visão de 
meia distância, daí a opção pela forma de 
correção que contempla as duas necessi-
dades (perto e meia distância: lentes re-
gressivas). O esforço acomodativo para ler 
a 40 cm é +2,50. Sua amplitude de aco-
modação 2,00 D. O cálculo do valor da 
adição de perto pode ser feito consideran-
do +2,50 (esforço acomodativo para ler a 
40 cm) – 1,00 (1/2 da AA), ou seja, +1,50 D. 
Na prescrição das lentes de perto e de 
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 125 06/03/2017 21:25:47
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica126
meia distância ampliadas, prescrevemos o 
valor de perto, indicamos a marca da len-
te e anotamos o valor da regressão – nesse 
caso, de +0,75 D (ver dispensário óptico 
de lentes regressivas).
 ■ Programador de computador, sexo 
masculino, com 22 anos de idade, re-
fere que vem apresentando borramento 
visual e cefaleia frontal, principalmen-
te à tarde. Relata que procurou oftal-
mologista que lhe prescreveu óculos 
há 6 meses (AO +0,50) e que deixou 
de usá-los porque não sentia melhora 
com o seu uso. APF ndn.
 ● AV longe (AO +0,50 D) OD: 1,00– e 
OE: 1,00– e perto J 1 (AO).
 ● Ceratometria OD: 42,50 180° × 
42,50 90° e OE: 42,75 180° × 
42,50 90°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Amplitude de acomodação OD e 
OE 11 D.
 ● PPC 16 cm.
 ● Refração sob cicloplegia:
OD: +0,50–0,75 90° (AV 1,00).
OE: +0,50–0,50 90° (AV 1,00).
 ● Teste com armação de provas: 
OD: +0,50–0,75 90° e OE: +0,50 
–0,50 90°.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe ortoforia e perto X 8 ∆.
 – Com as lentes acima, referiu 
boa visão para longe e perto; 
relatou distorção no campo de 
visão periférico tanto para longe 
quanto para perto.
 ● Planejamento da prescrição:
1. OD: +0,50–0,75 90° e 
OE: +0,50–0,50 90°.
 – Lentes de policarbonato.
2. Terapia visual para insuficiência 
de convergência.
Comentários
O programador de computador apresenta 
baixo astigmatismo misto (contra-a-regra) 
no olho direito e astigmatismo hiperme-
trópico simples no olho esquerdo. O as-
tigmatismo não corrigido pode explicar 
a visão discretamente borrada para lon-
ge com a prescrição anterior. O diagnós-
tico de insuficiência de convergência é 
sugerido pela moderada exoforia de per-
to, PPC alterado, podendo causar cefa-
leia relacionada com a leitura. Esse ca-
so ilustra a ocorrência de mais de uma 
condição contribuindo para os sintomas 
do paciente. Os sintomas de perto pode-
riam ser desencadeados pelo astigmatis-
mo não corrigido. Contudo, a insuficiên-
cia de convergência pode desencadear os 
mesmos sintomas. A prescrição anterior e 
a terapia visual, cada qual justificada por 
condições diferentes, contribuíram para 
o desaparecimento dos sintomas. Foram 
marcadas avaliações anuais para segui-
mento do paciente.
 ■ Universitário, sexo masculino, com 20 
anos de idade, refere que vem apre-
sentando cansaço visual e sonolência 
após 60 a 90 min de leitura. Relata que 
a visão de longe, após a leitura, às ve-
zes fica borrada. Primeira avaliação of-
tálmica. APF ndn.
 ● AVsc longe OD: 1,00– e OE: 1,00– e 
perto J 1 (AO).
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 126 06/03/2017 21:25:47
Baixas Ametropias 127
 ● Ceratometria OD: 43,25 180° × 
44,00 90° e OE: 43,00 180° × 
44,00 90°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Amplitude de acomodação OD e 
OE 10 D.
 ● PPC 9 cm.
 ● Refraçãosob cicloplegia:
OD: +0,50-0,25 180° (AV 1,00).
OE: +0,75-0,50 180° (AV 1,00).
 ● Teste com armação de provas: 
OD: +0,25-0,25 180° e OE: +0,50-
0,50 180°.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe e perto ortoforia.
 ● Planejamento da prescrição:
OD: +0,25-0,25 180° (AV 1,00) e 
OE: +0,50-0,50 180° (AV 1,00).
Comentários
Esse caso ilustra bem as queixas de pacien- 
te com baixa ametropia. Os sintomas são 
geralmente leves, manifestando-se durante 
atividades prolongadas com alta demanda 
acomodativa e com reflexos na acuidade 
visual de longe, quando da alternância do 
foco de perto para longe. Os sintomas de 
cansaço visual e sonolência na leitura po-
deriam ter para o seu desencadeamento 
alguma contribuição da baixa ametropia 
de cada olho e até, possivelmente, da bai-
xa anisometropia presente. As funções de 
visão binocular como a medida do PPC, 
da AA e de forias horizontais são normais. 
As correções desse tipo de ametropia com 
óculos, para serem usados nas atividades 
de perto, muitas vezes contribuem para o 
desaparecimento do desconforto ocular do 
paciente. Entretanto, a experiência mostra 
também que, muito frequentemente, esses 
óculos deixam de ser usados algum tem-
po depois, nem sempre com o retorno dos 
sintomas que os teriam justificado.
 ■ Paciente com 30 anos de idade, sexo 
feminino, prendas domésticas, refere 
que vem apresentando cansaço visual 
e visão borrada de intensidade mode-
rada após 3 a 4 h de uso do computa-
dor. Os sintomas se acentuaram após 
dedicar-se o dobro do tempo diário 
com jogos e uso de Internet no compu-
tador. Atualmente vem usando o com-
putador por cerca de 6 h diárias. APF 
ndn.
 ● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e 
perto J 1 (AO).
 ● Ceratometria OD: 41,75 180° × 
42,50 90° e OE: 42,00 180° × 
42,50 90°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Amplitude de acomodação OD e 
OE 15 D.
 ● PPC 9 cm.
 ● Teste de cobertura/prisma-cobertu-
ra longe ortoforia e perto E 6 ∆.
 ● Refração sob cicloplegia:
AO: plano (AV 1,00).
 ● Prisma longe BN 7 ∆ e BT 21 ∆.
 ● Prisma perto BN 8 ∆ e BT 22 ∆.
 ● Relação CA/A (método gradiente) 
7:1.
 ● Planejamento da prescrição:
Trata-se de paciente emetrope, or-
tofórica para longe, esofórica para 
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 127 06/03/2017 21:25:47
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica128
perto de 6 ∆, com relação CA/A de 
7:1 e valores normais das vergên-
cias horizontais.
As queixas visuais presentes em pa-
ciente apresentando ortoforia para 
longe, esoforia para perto e relação 
CA/A alta sugerem ser desencadea- 
das por excesso de convergência. 
Como a paciente não apresenta 
erro refrativo, a conduta nesse caso 
inclui, como uma das opções, a 
prescrição de lente positiva para ser 
usada nas tarefas visuais de perto. 
A montagem em armação de provas 
de +1,00 (AO) e a realização do tes-
te prisma-cobertura para perto evi-
denciaram redução da esoforia de 
6 ∆ para 2 ∆.
 ● Px: +1,00 D (AO) para uso de perto
 – Lentes de policarbonato com 
tratamento antirreflexo.
 ● Retorno para avaliação em 4 sema-
nas.
Comentários
No retorno, após 4 semanas de utilização 
da correção no uso do computador, a pa-
ciente se sentia bem com os óculos, os 
sintomas haviam desaparecido e nenhum 
tratamento complementar foi recomenda-
do. Esse caso ilustra bem o cenário com-
posto por queixas visuais no uso de com-
putador. Na presença de emetropia ou na 
ausência de erros refrativos significativos, 
a maioria das lentes corretoras é prescrita 
para correção de perto devido aos proble-
mas com a acomodação, esoforia ou pres-
biopia. A correção pode ser prescrita com 
lentes monofocais, bifocais ou progres-
sivas. Se o paciente não deseja retirar os 
óculos e tiver a acuidade visual clara para 
longe e para perto, alternadamente, pode- 
se optar por lentes bifocais, preferindo-se, 
nesse caso, desenho do tipo executive ou 
flat-top. Com o uso de lentes bifocais ou 
multifocais, o paciente muitas vezes pre-
cisa levantar a cabeça para otimizar o uso 
da área destinada à leitura, o que pode le-
var a desconforto e mesmo dor na mus-
culatura cervical e consequente redução 
da eficiência do trabalho. Para o paciente 
presbita, considerar o uso de lentes regres-
sivas ou de visão de perto e meia distância 
aumentadas. Na prescrição das lentes para 
o usuário de muitas horas de computador, 
devemos considerar a filtragem contra UV 
e o tratamento antirreflexo.
 ■ Paciente com 26 anos de idade, sexo 
feminino, refere que trabalha 8 h diá-
rias em loja de decoração executando 
design em computador. Relata que, re-
centemente, passou a apresentar visão 
dupla intermitente quando olha para o 
rosto das clientes após ter mantido a 
visão fixa na tela do computador. Fez 
sua última avaliação oftálmica com 10 
anos de idade. Nunca usou lentes cor-
retoras. APF ndn.
 ● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e 
perto J 1 (AO).
 ● Ceratometria AO: 44,75 180° × 
45,25 90°.
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Amplitude de acomodação OD e 
OE 12 D.
 ● PPC 8 cm.
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 128 06/03/2017 21:25:47
Baixas Ametropias 129
 ● Teste cobertura/prisma-cobertura 
longe E 7 ∆ e perto E 6 ∆.
 ● Refração sob cicloplegia:
AO: +0,25 D (AV 1,00).
 ● Prisma BN longe diplopia e refusão 
com 5 ∆ BT.
 ● Prisma BT longe diplopia e refusão 
com 5 ∆ BT.
 ● Relação CA/A (método gradiente) 
4:1
 ● Planejamento da prescrição:
O foco principal desse caso está 
na esoforia moderada para longe e 
perto, no achado de diplopia com 
prisma BN para longe e no valor 
normal da relação CA/A, sugerindo 
tratar-se de esoforia básica. A cor-
reção do erro refrativo encontrado 
não muda o valor da esoforia de 
longe e perto. Daí ter-se decidido 
pela prescrição de óculos para per-
to AO +0,25 D com 2 ∆ BT em cada 
lente.
 ● Px: AO: +0,25 com 2 ∆ BT em cada 
lente.
 ● Retorno em 4 semanas para reava-
liação.
Comentários
Uma das características marcantes dos 
pacientes com queixas visuais no uso de 
computador é a frequente ausência de er-
ros refrativos significativos. Uma das con-
dutas mais utilizadas é a prescrição inicial 
total do erro refrativo encontrado (espe-
cialmente diante das baixas anisometro-
pias e astigmatismos, estes corrigidos na 
forma de cilindro positivo). Nesse caso, a 
hipermetropia é muito pequena e a corre-
ção da esoforia não pode ser obtida por 
descentralização horizontal dos centros 
ópticos das lentes. Com a utilização dos 
óculos com a correção prismática ante-
rior, a paciente referiu alívio dos sintomas, 
não sendo necessário tratamento comple-
mentar (terapia visual). Caso persistissem 
os sintomas ou a paciente apresentasse re-
cidiva deles com a utilização dos óculos 
prescritos, o próximo passo seria a indica-
ção de terapia visual.
 ■ Jornalista e tradutor de livros, com 36 
anos de idade, vem apresentando visão 
borrada com 2 a 3 h de uso do computa-
dor. Teve queixa semelhante há 2 anos, 
quando teve óculos prescritos para se-
rem usados para perto (AO +0,50 D). 
Como não sentiu conforto com o uso 
dos óculos, nunca os usou. Atualmente 
trabalha 8 a 10 h diárias no computador, 
com intervalos irregulares. APF ndn.
 ● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e 
perto J 1 (AO).
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Amplitude de acomodação OD e 
OE 9 D.
 ● PPC 8 cm.
 ● Teste cobertura/prisma-cobertura 
longe ortoforia e perto X 3 ∆.
 ● Refração sob cicloplegia:
AO: +0,50-0,25 180° (AV OD=OE 
1,00).
 ● Prisma longe BN 4 ∆ e BT 10 ∆.
 ● Prisma perto BN 8 ∆ e BT10 ∆.
 ● Relação CA/A (método gradiente) 
4:1.
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 129 06/03/2017 21:25:47
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica130
 ● Planejamento da prescrição:
1. Manutenção da prescrição ante-
rior (AO: +0,50 D).
2. Indicação de terapia visual.
3. Retorno após a terapia visual e a 
cada 6 meses para reavaliação.
Comentários
Devemos considerar que o paciente desse 
caso é ortofórico para longe e apresenta 
exoforia normal para perto,tem amplitu-
de de acomodação normal e alteração das 
vergências horizontais. O erro refrativo é 
muito pequeno e poderia não ser prescri-
to. Nesse caso, o fundamental é a indica-
ção de terapia visual para normalizar as 
vergências fusionais horizontais e, assim, 
eliminar os sintomas visuais. Após uma sé-
rie de oito exercícios ortópticos, voltou a 
utilizar o computador com conforto. O re-
sultado da avaliação das vergências hori-
zontais, após a série de exercícios ortópti-
cos, foi o seguinte:
 ■ Prisma longe BN 8 ∆ e BT 20 ∆.
 ■ Prisma perto BN 26 ∆ e BT 32 ∆.
Foram recomendadas reavaliações a 
cada 6 meses, inclusive com monitora-
mento ortóptico.
 ■ Publicitário com 32 anos de idade, 
queixando-se de dificuldade na leitura 
do monitor do computador e de borra-
mento da visão de longe após manter 
a fixação visual na tela do computador 
por algum tempo. APF ndn.
 ● AVsc longe OD: 0,8 e OE: 0,8 e 
perto J 1 (AO).
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Amplitude de acomodação OD e 
OE 10 D.
 ● PPC 8 cm.
 ● Teste cobertura/prisma-cobertura lon- 
ge ortoforia e perto X 3 ∆.
 ● Refração sob cicloplegia: 
OD: +0,75–0,50 40° (1,00).
OE:+0,25–0,50 180° (1,00).
 ● Planejamento da prescrição:
Teste com armação de provas OD: 
+0,50–0,50 40° (1,00) e OE: +0,50 
–0,50 125° (1,00) e perto J 1 (AO).
 ● Px: OD +0,50–0,50 40° e 
OE +0,50–0,50 125°.
Usar todo o tempo ou nas ativida-
des de perto com o computador.
Comentários
O menos prevalente dos tipos de ametro-
pia cilíndrica é o astigmatismo oblíquo, 
quando os eixos do componente cilíndri-
co se encontram dentro da variação de 
20°, considerando-se os meridianos de 
45 e 135°. Esses pacientes manifestam 
queixas visuais, como, no caso, a dificul-
dade de visão de perto, mesmo apresen-
tando amplitude de acomodação normal, 
forias normais e vergências fusionais nor-
mais. A prescrição deve contemplar o as-
tigmatismo na forma do cilindro positivo, 
especialmente quando a queixa envolve 
atividades de perto sintomáticas exerci-
das por longo período de tempo e sem 
intervalos.
 ■ Universitário com 23 anos de idade 
queixando-se de dor no pescoço e na 
cabeça após 3 h de uso do computa-
dor. Refere que não aumentou as horas 
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 130 06/03/2017 21:25:47
Baixas Ametropias 131
de trabalho com o computador e relata 
que mudou a mesa e o local do com-
putador em sua casa. APF ndn.
 ● AVsc longe OD: 1,00 e OE: 1,00 e 
perto J 1 (AO).
 ● AV estereoscópica 40 s (Stereo Fly 
Test).
 ● Amplitude de acomodação OD e 
OE 15 D.
 ● PPC 6 cm.
 ● Teste cobertura/prisma-cobertura 
longe ortoforia e perto X 2 ∆.
 ● Refração sob cicloplegia:
AO: +0,75 (1,00).
 ● Prisma longe BN 8 ∆ e BT 16 ∆.
 ● Prisma perto BN 12 ∆ e BT 20 ∆.
 ● Relação CA/A (método gradiente) 
4:1.
 ● Planejamento da prescrição:
Quando questionado sobre as 
condições ergonômicas do uso 
do computador, o estudante refe-
riu que o havia mudado de local e 
instalado em mesa com altura ina-
dequada. Relatava o uso de ban-
queta sem encosto para as costas 
e mãos; o monitor localizava-se 
acima do nível dos olhos e, para 
não incomodar terceiros, usava 
um abajur com luz fluorescente 
que produzia muitos reflexos na 
tela do monitor.
Não foram prescritas lentes correto-
ras, e o estudante foi orientado para 
não violar as condições ergonômi-
cas do uso do computador.
Comentários
Veja, no texto a seguir e na Figura 1, a ma-
neira adequada e correta de se posicionar 
diante do computador.9
1. Sentar em cadeira confortável; os pés 
devem tocar o chão completamente 
ou algum apoio, não podendo ficar li-
vres no ar. A coluna deve formar um 
ângulo de 90º com as coxas, e tem de 
estar bem apoiada no encosto. Recli-
nar a cadeira só na hora de descansar.
2. O monitor deve estar localizado de 
10 a 20º abaixo do nível dos olhos e a 
uma distância de 50 a 65 cm.
3. Os papéis a serem utilizados com o 
computador devem ser dispostos ao 
lado do monitor.
4. O monitor reflete imagens fantasma, 
facilmente observadas ao ser desli-
gado, e, na tela, são observadas ima-
gens de janelas e outras fontes de luz. 
Para evitar esses reflexos, quando o 
monitor estiver ligado, é necessário 
posicioná-lo contra a fonte de luz 
(lâmpadas e janelas). Existem antepa-
ros que são colocados diante dos mo-
nitores, reduzindo significativamente 
esses reflexos (tela antirreflexo).
5. Luzes fortes no campo periférico da 
visão causam um brilho desconfortá-
vel. Janelas, luz fluorescente de teto 
e lâmpadas de mesa contribuem para 
o problema. Um nível de iluminação 
aceitável requer o meio-termo entre a 
quantidade de luz necessária para ob-
ter visibilidade da tela do computador 
e a necessária para a execução de ou-
tras tarefas do escritório.
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 131 06/03/2017 21:25:47
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica132
6. Pessoas com mais idade precisam de 
mais luz que os jovens para executar 
confortavelmente as mesmas tarefas. 
Se você tem mais de 50 anos de ida-
de, a necessidade de luz é o dobro da 
normal.
7. O monitor produz estática que aju-
da no depósito de pó na tela e piora 
a imagem. Limpe-o com frequência, 
usando um lenço de papel e soluções 
antiestáticas.
8. Quanto maior a resolução do moni-
tor, menores ficam as letras, exigindo 
maior concentração para a leitura. O 
tamanho das letras deve ser ajustado 
de modo a propiciar uma leitura fácil 
e rápida.
9. Evite cores em excesso, quando con-
figurar o computador, e imagens de 
fundo no desktop, pois dificultam 
muito a leitura.
10. A cor dos caracteres também afeta a 
visibilidade. Exposições monocromá-
ticas (uma única cor) proporcionam 
imagens mais legíveis.
11. Tarefas alternativas durante o dia são 
medidas simples e preventivas para a 
redução do estresse visual, já que as 
10º a 20º
90º a 100º
90º +
90º
5 a 10 cm
6
5
 c
m
1
0
º 
a
 2
0
º50 a 65 cm
Figura 1 Posição ideal e correta em relação à mesa de trabalho, cadeira e computador.9
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 132 06/03/2017 21:25:48
Baixas Ametropias 133
tarefas no computador são repetitivas 
e podem tornar-se estressantes, tanto 
mental quanto fisicamente, após um 
período longo de trabalho contínuo.
12. Ao realizar qualquer atividade em que 
é exigida maior concentração que a 
normal, você pisca menos, ocorrendo 
lubrificação inadequada do olho, que 
se torna seco. Ocorre também maior 
abertura ou fechamento da fenda pal-
pebral (distância entre as pálpebras 
superior e inferior), ocasionando con-
tratura em excesso dos músculos que 
abrem e fecham as pálpebras e dos 
músculos da face, o que pode desen-
cadear dores de cabeça.
SUMÁRIO
Pacientes portadores de pequenos erros 
refracionais com frequência apresentam 
sintomas vagos ou transitórios, como vi-
são borrada a distância ou perto, asteno-
pia e cefaleia. Esses sintomas não são es-
pecíficos das baixas ametropias, podendo 
também ser causados por uma variedade 
de condições que incluem as condições 
da saúde sistêmica, visão binocular, uso 
do computador e das ergonométricas de 
execução do trabalho visual. O tratamento 
dos pacientes passa pelo diagnóstico acu-
rado do envolvimento desses fatores. A te-
rapêutica pode ou não incluir prescrição 
de lentes corretoras, prismação de lentes 
oftálmicas, terapia visual e a adoção de 
medidas ergonométricas adequadas para 
o bom desempenho do trabalho visual rea- 
lizado no computador.
REFERÊNCIAS
 1. Brookman KE. Low Ametropias. In: Brookman KE 
(ed). Refractive Management of Ametropia. Bos-
ton: Butterworth-Heinemann, 1996; p. 123-43.
 2. Blume AJ. Low power lenses. In: Amos JF (ed). 
Diagnosis and Management in Vision Care. 
Boston: Butterworth-Heinemann, 1987; p. 
239-46.
 3. Collins MJ, Brown B, Bowman KJ, Carkeet A. Vi-
sion screening and symptoms among VDT users. 
Clin Exp Optom, 1990; 73:72-8.
 4. Collins MJ, Brown B, Bowman KJ, Caird D. Task 
variables and visual discomfort associsated with 
the use of VDTs. Optom Vis Sci, 1991;68:27-33.
 5. Daum KM, Good G, Tijerina L. Symptoms in vi-
deo display terminal operators and the presence 
of small refractive errors.
 6. Scheiman M, Wick B. Clinical Management of Bi-
nocular Vision. Philadelphia: Lippincot, 2008; p. 
556-74.
 7. White JA. The practical value of low-grade cylin-
ders in some cases of asthenopia. Trans AM 
Ophthalmol Soc, 1984; 12:153-68.
 8. Newman JM. Analysis, Interpretation, and Pres-
cription for the ametropias and Heteroforias. In: 
Borish IM. Refraction. St. Louis: Butterworth-Hei-
nemann/Elsevier, 2006; p. 963-1025.
 9. Ergonometria ao usar o computador. arquitetan-
donanet.blogspot.com/2009/03/ergono...
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 133 06/03/2017 21:25:48
Refratometria Ocular - Cap-06.indd 134 06/03/2017 21:25:48
Avaliação da Prescrição Médica 135
7
Altas 
Ametropias
Milton Ruiz Alves
Adamo Lui Netto
Íris Yamane
A maioria dos seres humanos desenvolve 
erros refracionais esféricos entre ±6,00 D 
e cilíndricos entre ±2,00 D.1 A correção 
de erros refrativos acima desses parâme-
tros exige meticulosa atenção à medida 
inicial do erro refrativo de cada olho, con-
siderando-se a distância vértice, o balan-
ço binocular, a distância nasopupilar e a 
seleção e ajustes adequados da armação 
(particularmente a inclinação pantoscópi-
ca) para a otimização dos resultados visual 
e cosmético.2 No atendimento desses ca-
sos, o oftalmologista deve recomendar a 
escolha do material e desenho das lentes, 
além dos filtros e tratamentos de superfí-
cie. Muitos desses casos representam con-
dições ópticas que são melhor corrigidas 
com lentes de contato.
TÉCNICAS REFRATOMÉTRICAS NAS 
ALTAS AMETROPIAS
Embora as técnicas refratométricas em-
pregadas na medida de erros refracionais 
altos sejam similares aos procedimentos 
descritos anteriormente (consultar o Ca-
pítulo 1), faremos neste capítulo algumas 
considerações especiais com o objetivo de 
alcançar resultados mais acurados e efi-
cientes. A maioria dos refratores manuais 
dispõe de correção esférica até ±20,0 D e 
cilíndrica entre ±4,00 e ±6,00 D. No ca-
so de astigmatismos acima desses valores, 
lentes cilíndricas intercambiáveis podem 
ser encaixadas no refrator para prover cor-
reção cilíndrica complementar e, assim, 
obterem-se valores entre ±6,00 e ±8,00 
D. Nos erros refracionais esféricos acima 
desses valores (esféricos ±20,00 D e ci-
líndricos ±6/±8,00 D), podem-se montar 
em armação de provas lentes que corres-
pondam à última prescrição e realizar-se 
a sobrerrefração para encontrar os pode-
res dióptricos que faltam para neutralizar 
os erros esféricos e cilíndricos ainda não 
corrigidos. Pode-se, também, utilizar Hal-
berg trial clips montados sobre os óculos 
em uso, com a vantagem de esses óculos 
estarem bem posicionados e propiciarem 
a realização da sobrerrefração com lentes 
mais finas (Figura 1).
Outra preocupação é que os centros 
ópticos das lentes colocadas no refrator 
manual ou na armação de provas fiquem 
alinhados com os eixos visuais do pacien-
Refratometria Ocular - Cap-07.indd 135 06/03/2017 21:26:37
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica136
te, porque pequenos desvios nesse alinha-
mento óptico podem induzir significativos 
efeitos prismáticos de acordo com a regra 
de Prentice. As quantidades de poder pris-
mático geradas no meridiano vertical por 
desalinhamentos são as mais importantes 
para a maioria dos pacientes. Desequilí-
brios prismáticos verticais podem ser de-
sencadeados por alterações da posição 
(superior/inferior) dos óculos na ponte e, 
pior ainda, por inclinação lateral das len-
tes com pesos diferentes (anisometropia). 
O paciente pode relatar diplopia quan-
do ocorre esse desalinhamento durante o 
exame no refrator manual ou na armação 
de provas. Nessas condições, recomenda- 
se colocar os buracos estenopeicos (pi-
nholes) alinhados com os eixos visuais; 
ainda, o refrator deve estar alinhado hori-
zontalmente (confirmar pelo nível da bo-
lha de ar) e os centros ópticos das lentes 
devem estar alinhados com eixos visuais 
(confirmar pelos ajustes das distâncias na-
sopupilares).
Nos astigmatismos altos, é aconselhá-
vel medir o eixo e o poder do cilindro tan-
to para perto quanto para longe. A falha 
no ajuste do eixo e do poder do cilindro 
para perto pode causar diminuição da AV 
para perto, em razão da exciclotorção que 
ocorre quando os olhos convergem para 
observar um objeto próximo, pois o eixo 
do cilindro torna-se desalinhado com os 
meridianos principais do olho e o paciente 
refere borramento da visão. A medida da 
alteração do poder e do eixo do cilindro é 
feita após a realização do balanceamen-
to refratométrico binocular com um texto 
para perto, quando um olho é miopizado 
e o outro é submetido ao exame, utilizan-
do-se o cilindro cruzado de Jackson para 
refinar o eixo e o poder do cilindro (para 
perto). O mesmo procedimento é repetido 
com o outro olho. A diferença longe/per-
to, no eixo do cilindro maior que 5° ou no 
poder dióptrico maior que 0,75 DC, pode 
causar desconforto se não for corrigida. A 
solução pode estar na prescrição de ócu-
los separados, um para longe e outro para 
perto, com os valores apropriados do eixo 
e do poder dióptrico do cilindro corretor.3
ALTA MIOPIA
A definição clássica de alta miopia con-
templa erro refrativo de –6,00 a –10,00 D 
e miopia muito alta aquela com valores 
acima de –10,00 D.4 Na miopia patológi-
ca podem ser evidenciados sinais no polo 
posterior, como afilamento coriorretínico 
associado com estafiloma posterior, cres-
Figura 1 Halberg Clip.
Refratometria Ocular - Cap-07.indd 136 06/03/2017 21:26:37
Altas Ametropias 137
cente coroidal, coloboma de retina, além 
de lesões maculares, como buracos macu-
lares, degeneração macular e manchas de 
Fuchs, que podem ocorrer em qualquer 
tempo, provocando perda de visão cen-
tral.5 Considerações refracionais especiais 
envolvem a diminuição na aparência do 
tamanho da imagem em relação à do ob-
jeto. Isto ocorre porque as lentes negativas 
reduzem a imagem retínica comparada 
com o seu tamanho no olho não corrigido. 
Nos míopes acomodando para perto, as 
lentes negativas de alto poder funcionam 
como prismas de base nasal que atuam 
sobre a convergência na visão de perto, 
resultando em diminuição da demanda 
acomodativa e da convergência.2 As len-
tes oftálmicas convencionais que corrigem 
a alta miopia são pesadas, têm as bordas 
espessas e comprometem a estética. Por 
isso, a indústria óptica desenvolveu várias 
opções:2
1. Lentes confeccionadas com materiais 
de alto índice para a obtenção do mes-
mo poder refrativo com menor espes-
sura e peso.
2. Lentes confeccionadas com materiais 
mais leves para reduzir o peso dos ócu-
los.
3. Armações de tamanho reduzido para 
serem aviadas com lentes de alto poder 
com diâmetros reduzidos para diminuí- 
rem tanto as suas espessuras quanto 
seus pesos.
4. Desenhos de lentes lenticulares que di-
minuem o peso e a espessura periférica 
da lente.
5. Desenhos de lentes asféricas que dimi-
nuem o peso e a espessura periférica 
da lente.
Quanto maior o índice de refração, 
mais fina e leve resulta a lente. Contudo, 
o índice de refração mais alto também au-
menta a intensidade das reflexões da luz 
e diminui a transmissão da luz através da 
lente. Isto pode ser minimizado com a 
prescrição de tratamento antirreflexo.2
O processo de seleção da armação é 
crucial e não deve ser influenciado apenas 
por preocupações estéticas do paciente. 
A armação deve ser pequena, simétrica e 
com plaquetas nasais ajustáveis. Caso a ar-
mação seja maior que a face do paciente, 
os lados da face vão aparecer comprimidos 
atrás da armação com lentes negativas altas 
e ampliadas e distorcidas com lentes positi-
vas altas. Assim, o centro óptico das lentes 
deve estar próximo do centro geométrico 
da armação. As plaquetas ajustáveis permi-
tem a obtenção de menor distância vértice. 
Nas correções de miopia muito alta, tem- 
se como opção o desenho lenticularsim-
ples e suas variações.6 As reflexões das len-
tes high minus devem ser minimizadas pelo 
tratamento antirreflexo e coloração das len-
tes. A dispersão cromática e as aberrações 
continuam a ser problemáticas na periferia 
das lentes high minus. Os pacientes devem 
aprender a virar mais a cabeça, e não os 
olhos, não somente para minimizar os efei-
tos da dispersão cromática e das aberra-
ções periféricas na sua visão, mas também 
para minimizar os efeitos de indução pris-
mática na lateral e, especialmente, nas po-
sições verticais do olhar.2
ALTA HIPERMETROPIA E AFACIA
A definição de alta hipermetropia contem-
pla valores ≥ +5,00 D.2 As correções posi-
tivas altas são geralmente bem aceitas, pe-
Refratometria Ocular - Cap-07.indd 137 06/03/2017 21:26:37
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica138
lo menos pelos pacientes jovens, devido 
ao alívio acomodativo por elas provido. 
As lentes positivas convencionais têm cen-
tros espessos e são pesadas. Os mesmos 
métodos empregados para reduzir a es-
pessura e peso empregados para as lentes 
negativas fortes também são aplicados às 
lentes positivas fortes. Uma espessura de 
borda mínima (0,50 mm) é recomendada 
para essas lentes positivas.7 A utilização 
de armação pequena, simétrica, com len-
tes de desenho asférico, resulta em lentes 
mais finas e mais leves, e os óculos confe-
rem melhor aspecto cosmético.7
Na afacia unilateral, a correção com 
óculos resulta em aproximadamente 25% 
de magnificação da imagem, que pode ser 
reduzida para 7% com o uso de lentes de 
contato. As lentes oftálmicas positivas al-
tas reduzem em 20% o campo de visão 
devido ao efeito periférico do escotoma 
em anel (efeito Jack-in-the-box).8
Na correção da afacia bilateral, deve- 
se escolher armação pequena, simétrica, 
com plaquetas nasais ajustáveis. As lentes 
corretivas devem ter desenho asférico para 
reduzir a distorção e o peso, e podem ser 
escolhidas com desenho bifocal para as 
correções da visão de longe e perto.2
ASTIGMATISMO ALTO
Os astigmatismos altos (acima de ±5,00 
DC) frequentemente são o resultado de ir-
regularidades da superfície corneana e/ou 
cristaliniana.2 Altos graus de astigmatismo 
podem resultar em visão que não se con-
segue melhorar aos valores normais com 
correção com óculos. Se o erro refrativo 
não tiver sido adequadamente corrigi-
do na fase crítica do desenvolvimento vi- 
sual, ambliopia pode ter resultado. A cor-
reção do astigmatismo é feita com lentes 
cilíndricas, cujos poderes dióptricos de-
vem equalizar a discrepância medida entre 
os meridianos principais do olho. No en-
tanto, outros fatores, como o tamanho de 
imagem e a adaptação prévia à correção 
astigmática, devem ser considerados na 
prescrição de grandes quantidades de cor-
reção cilíndrica (consultar o Capítulo 4).
CONDIÇÕES OCULARES 
ASSOCIADAS A ERROS 
REFRATIVOS ALTOS
Erros refrativos significativos podem es-
tar associados a certas condições oculares 
e mesmo a doenças sistêmicas, como são 
exemplificadas a seguir: albinismo (ocular), 
catarata (especialmente esclerose nuclear), 
ceratocone, síndrome de Marfan e retinose 
pigmentar.2
Erro astigmático alto ocorre em quase 
todos os casos de albinismo ocular asso-
ciado à miopia ou hipermetropia. Além 
da correção dos erros refrativos, tinturas 
devem ser aplicadas às lentes oftálmicas 
para aliviar o glare, que é a principal quei-
xa desses pacientes. Pacientes com albi-
nismo preferem lentes Standard Pink# 1 
ou Pink# 2, Photogray ou Photobrown.9 
Para uso em ambientes com exposição ex-
cessiva à luz (pesca ou esqui), podem ser 
utilizados os Glassier glasses da Bausch & 
Lomb, com lentes dark amber NOIR 7%, 
ou os CORNING CPF 550, 527 e 511.2
Esclerose nuclear do cristalino pode 
causar miopia de evolução rápida, poden-
do, em alguns casos, provocar desvio mió- 
pico de –8,00 D. Alguns casos de progres-
são miópica unilateral podem resultar em 
Refratometria Ocular - Cap-07.indd 138 06/03/2017 21:26:37
Altas Ametropias 139
significativa anisometropia e aniseiconia. 
Quando não estiver indicada a correção 
cirúrgica da catarata, o uso de lente de 
contato pode ser indicado.
Leucoma corneano é causa de erro as-
tigmático irregular, e o uso de lentes de 
contato rígidas gás-permeáveis pode me-
lhorar a visão.
O erro refrativo presente no ceratoco-
ne é geralmente miopia moderada para 
alta associada com quantidades variáveis 
de astigmatismo irregular devido ao afila-
mento e encurvamento da córnea. Nos ca-
sos mais avançados, a melhor acuidade vi-
sual corrigida é obtida com o emprego de 
lentes de contato rígidas gás-permeáveis.
O paciente com síndrome de Marfan 
ou portador de outras doenças com sublu-
xação do cristalino (p. ex., homocistinúria, 
síndrome de Ehler-Danlos, ectopia lentis) 
funciona como afácico, se o cristalino es-
tiver parcialmente deslocado para fora da 
pupila, ou míope e astigmata, quando po-
sicionado na frente da pupila.
Pacientes com retinose pigmentar que 
apresentam desconforto visual ocasionado 
pela degeneração pigmentar da retina ob-
têm conforto com a lente CORNING CPF 
550, que foi desenhada especificamente 
para reduzir tais sintomas.9
ESTUDOS DE CASOS
 ■ Paciente portadora de alta miopia (AO: 
–10,00 D) reclama da espessura das 
bordas das lentes dos novos óculos.
Comentários
A correção óptica com lentes de cristal de 
alto índice (entre 1,700 e 1,900) de campo 
de visão total são apropriadas para atender 
aos altos míopes por apresentarem redu-
ção da espessura; no entanto, aumentam o 
peso dos óculos, têm número Abbe baixo 
e produzem muitos reflexos nas suas su-
perfícies, sendo nelas aconselhado o trata-
mento antirreflexo. As lentes de resina de 
alto índice (entre 1,700 e 1,740) de cam-
po visual total são lentes mais leves e, de-
vido à resistência do material, podem ser 
fabricadas com espessura central mínima 
de 1,0 a 1,5 mm.
Os altos míopes reclamam muito das 
espessuras das bordas das lentes. Uma das 
causas dessas queixas está na troca da ar-
mação feita de acetato, cuja espessura dos 
aros esconde mais a espessura das bordas, 
por armações de aros finos que não o fa-
zem satisfatoriamente. Outra causa está na 
escolha de armação maior que a anterior. 
Na escolha da armação, deve-se reavaliar 
o seu tamanho em relação ao rosto e à dis-
tância nasopupilar, e, considerando-se as 
lentes, a base correta e a curva da armação 
devem ser revistas. Ainda, a troca de len-
tes asféricas para lentes esféricas aumenta 
a espessura das lentes no mesmo índice de 
refração. Finalmente, outra causa de au-
mento de espessura das bordas das lentes 
é a troca de lentes surfaçadas (mais finas) 
por lentes prontas (mais espessas).10
 ■ Paciente portadora de alta miopia (AO: 
–26,00 D) deseja obter bom resultado 
funcional e cosmético na correção do 
seu erro refrativo com óculos.
Comentários
A correção óptica de miopia muito alta 
com óculos deve ser feita com a escolha 
de armação pequena, simétrica e com 
Refratometria Ocular - Cap-07.indd 139 06/03/2017 21:26:37
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica140
plaquetas nasais ajustáveis (Figura 2). A 
lente lenticular simples negativa corres-
ponde à lente na qual é feito rebaixa-
mento nas bordas partindo-se de lente de 
campo de visão total. Depois de pronta, 
dá a impressão de duas lentes em uma. 
Esse desenho de lente satisfaz aos usuá-
rios de óculos que buscam lentes mais le-
ves e mais finas que as fabricadas com 
campo de visão total.11 Uma outra opção 
inclui as lentes regressivas para altos mío-
pes. São construídas com recursos téc-
nicos diferenciados com a finalidade de 
reduzir a espessura da lente independen-
temente do índice de refração. São mais 
estéticas se comparadas com lentes de 
desenho lenticular simples. As lentes re-
gressivas para altos míopes são feitas em 
laboratório pelo processo manual e são 
conhecidas com os nomes de Mirilux e 
Prima.11 Lentes com essas característi-
cas são fabricadas pela Roddenstock, em 
material cristal1,700 com o nome Lenti-
lux, e pela Multifoco, que distribui a len-
te Masterlux fabricada com cristal 1,900.
As lentes oftálmicas High Minus e High 
Minus Blended Myodisc são fabricadas 
para a correção de miopias até –30,00 D 
e cilindros até –2,00 D, enquanto a len-
te High Minus Double Myodisc é a única 
disponível para a correção de miopias até 
–50,00 D)12 (Figura 3). Na Figura 4, pode- 
se observar como a correção de –26,00 
(AO) em óculos aviados com lentes lenti-
culares alcançou excelente resultado cos-
mético.
 ■ Paciente portadora de alta hiperme-
tropia (AO: +6,00 D) reclama que os 
óculos novos aviados com lentes mais 
espessas e mais pesadas aumentam o 
tamanho de seus olhos e, também, os 
objetos do seu mundo visual.
A B
C
Figura 2 Paciente com miopia de –24,00 D com a correção montada em armação muito gran-
de (A) e em armação adequadamente pequena, simétrica e com plaquetas nasais ajustáveis 
(B). Observa-se o desenho lenticular da lente de –24,00 D (C). (Fotografias cedidas por Miguel 
Giannini.)
Refratometria Ocular - Cap-07.indd 140 06/03/2017 21:26:38
Altas Ametropias 141
High Minus
High Minus Myodisc
High Minus Blended Myodisc
High Minus Double Myodisc
Figura 3 Desenhos de lentes oftálmicas para a correção de altas miopias (www.epiclabsinc.
com/productinfo.html).12
Figura 4 Observar o excelente resultado cosmético obtido com lente lenticular simples e ar-
mação de tamanho adequado. (Fotografia cedida por Miguel Giannini.)
Refratometria Ocular - Cap-07.indd 141 06/03/2017 21:26:38
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica142
Tais queixas ocorreram em razão da 
troca das lentes asféricas presentes nos 
óculos anteriores pelas lentes esféricas 
aviadas nos óculos atuais. Provavelmente, 
o mais importante para os hipermetropes é 
a diminuição da magnificação do mundo 
visual como enxergam através das lentes. 
Isto é obtido pela diminuição da espessu-
ra central, aplanamento da curva-base e 
diminuição da distância vértice. A dimi-
nuição da espessura e o aplanamento da 
curva frontal reduzem a protuberância da 
lente, permitindo que a sua montagem na 
armação ocorra produzindo menor distân-
cia vértice. A melhora estética, bastante 
apreciada pelos hipermetropes, dá-se pela 
diminuição da magnificação dos olhos e 
da anteriorização da lente em relação à ar-
mação13 (Figura 5).
 ■ Paciente afácico (AO: 12,50 D e adi-
ção para perto de +2,25 D) deseja ob-
ter bom resultado funcional e cosmé-
tico na correção da visão para longe e 
para perto.
As expectativas do paciente hiperme-
trope alto, não presbita, podem ser satis-
feitas com a prescrição e o aviamento de 
lentes asféricas de campo de visão total, 
para longe e para perto, com desenho len-
ticular Katral (AO SOLA), feitas de resina, 
com índice 1,499, número Abbe 58 e tin-
gíveis em qualquer tonalidade. São lentes 
indicadas para aviar receitas com dioptrias 
de +10,00 a +20,00 D.
Para o paciente em questão, uma boa 
solução inclui as lentes denominadas len-
tes regressivas para altas hipermetropias 
que não podem ser produzidas pelo pro-
cesso de surfaçagem em laboratórios, pois 
a sua superfície é asférica e positiva com 
altas curvaturas. Encontram-se disponíveis 
em blocos semiacabados com a superfície 
parabólica acabada, sendo exemplos: a 
Lente esférica Lente asférica
1 mm 1 mm
7 mm 5,5 mm 60 mm60 mm
Curva-base: +10 Curva-base: +7
M: 15% M: 13%
Peso: 25%↓
Figura 5 As duas lentes têm poder de +6,00 D e são feitas de resina de índice de refração de 
1,50. (M: magnificação.)13
Refratometria Ocular - Cap-07.indd 142 06/03/2017 21:26:39
Altas Ametropias 143
lente Super Asferico da Segment, a Omega 
da Essilor em visão simples e bifocal e a 
Charlet Aphal da Carl Zeiss.11
As lentes Omega (Essilor), feitas em re-
sina, são disponibilizadas em visão sim-
ples para correção de graus positivos en-
tre +8,50 e +16,00 D e cil até –4,00 D 
ou em bifocal com as adições 2,00, 2,25, 
2,50, 3,00, 3,50 e 4,00 D, presentes em 
segmento ligeiramente oval de 2 mm (Fi-
gura 6).
A correção de altos graus de hipermetro-
pia pode ser feita com lentes High Plus lenti-
cular e High Plus Bi-Convex12 (Figura 7).
 ■ Paciente portador de alto astigmatismo 
(OD: –2,00–4,50 35° e OE: –3,00–4,75 
125°) reclama de deformação nas ima-
gens com os óculos novos.
High Plus Lenticular
High Plus Bi-Convex
Figura 6 Lente bifocal Omega (Essilor).
Figura 7 Desenhos de lentes oftálmicas para a correção de altas hipermetropias (www.epi-
clabsinc.com/productinfo.html).
Refratometria Ocular - Cap-07.indd 143 06/03/2017 21:26:39
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica144
Primeiramente, devemos observar a 
posição dos eixos das correções cilíndri-
cas no lensômetro e verificar se o eixo 
das lentes está em acordo com a pres-
crição. Em seguida, devemos verificar a 
posição dos eixos anteriormente usados, 
pois uma mudança deles poderá cau-
sar as queixas do paciente. Na sequên- 
cia, devemos analisar a qualidade das 
lentes anteriormente em uso com a qua-
lidade das atuais.10 Finalmente, devemos 
analisar se não houve mudança do índice 
de refração, do desenho (de asférico para 
esférico), da localização da correção as-
tigmática (se na superfície posterior) e, na 
armação, verificar os alinhamentos hori-
zontal e vertical dos centros ópticos das 
lentes em relação às distâncias nasopupi-
lares de longe e perto. Nos casos de cor-
reção do astigmatismo, devemos atentar 
ainda para a escolha da armação (se ade-
quada) e avaliar a distância vértice e a in-
clinação da armação.
SUMÁRIO
Para a obtenção de resultados satisfatórios 
na correção óptica dos casos de alta ame-
tropia, devemos realizar exame refratomé-
trico preciso e cuidadoso, prescrever len-
tes corretoras adequadas, indicando o tipo 
de material, desenho e índice de refração. 
Finalmente, devemos orientar o paciente 
sobre a escolha dos óculos, que deverão 
estar adequados em relação às lentes e ao 
rosto do paciente.
REFERÊNCIAS
 1. Tait EF. Intraocular astigmatism. Am J Ophthal-
mol, 1956; 41:813-25.
 2. Chun MW, Kageyama JY, Fox LB, Weissman. Pa-
tients with High Refractive error. In: Brookman KE 
(ed). Refractive Management of Ametropia. Bos-
ton: Butterworth-Heinemann, 2006; p. 1509-22.
 3. Capone RC. Astigmatism. In: Brookman KE (ed). 
Refractive Management of Ametropia. Boston: 
Butterworth-Heinemann, 1996; p. 73-98.
 4. Borish IM. Clinical Refraction. 3rd ed. vol 1. Chi-
cago: Professional Press, pp. 117, 134-5.
 5. Sorsby A. Emmetropia and its aberrations. Trans 
Ophthalmol Soc UK, 1956; 76:167-9.
 6. Kirsh N. Fitting the high minus patient. Eye Quest 
Magazine, 1994; 4:22.
 7. Krefman E. A better way to handle high Rx pa-
tients. Optom Management, 1994; 29:39.
 8. Wodds AC. Adjustment to aphakia (editorial). 
Am J Ophthalmol, 1952; 35:118-22.
 9. Faye E. Teaching the patient yo use aids. In: Faye 
E (ed). Clinical Low Vision. 2nd ed. Boston/Toron-
to: Little Brown, 1984; p. 102.
10. Carneiro M. Óptica Oftálmica em Exercício. Sal-
vador: Contemporânea Gráfica e Editora, 2007; 
p. 84, 283-90.
11. Carneiro M. Óptica Oftálmica para consultores 
de venda. Salvador: Press Graf, 2009; p. 27-8.
12. Epic Lab. Product information. www.epiclabsinc.
com/productinfo.html.
13. Victor G, Alves MR. Lentes asféricas. In: Schor P, 
Uras R, Veitzman S (eds). Óptica, Refração e Vi-
são Subnormal. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-
gan/Cultura Médica, 2008; p. 163-84.
Refratometria Ocular - Cap-07.indd 144 06/03/2017 21:26:39
Avaliação da Prescrição Médica 145
8
Presbiopia Sidney Júlio de Faria e Sousa
Milton Ruiz Alves
O termo presbiopia deriva da combinação 
de presbi (idoso) mais opia (visão); é a difi-
culdade de distinguir com nitidez objetos 
próximos, e está relacionada à idade. Ma-
nifesta-se quando a capacidade de focali-
zação do olho se torna insuficiente para 
suprir a demanda visual para perto, e isso 
tende a ocorrer dos 38 aos 48 anos de ida-
de.1 Os principais fatores desencadeantesda queixa são: idade, necessidade visual 
de perto e erro refrativo.
A idade é determinante porque tem in-
fluência direta sobre a capacidade de fo-
calização do olho: quanto maior a ida-
de, menor a capacidade acomodativa do 
cristalino. Como o esforço acomodativo 
é maior para alvos próximos, o primeiro 
elemento a ser prejudicado é a nitidez da 
visão de perto. Outro fator importante é a 
própria necessidade visual: o relojoeiro, 
por trabalhar com objetos muito próxi-
mos, poderá apresentar a presbiopia mais 
precocemente que um balconista.
Hipermetropes utilizam parte da aco-
modação para compensar o erro de refra-
ção. Quanto maior a hipermetropia, maior 
será a sobrecarga acomodativa e, conse-
quentemente, maior a possibilidade de 
a presbiopia se instalar em torno dos 40 
anos de idade. Os míopes exercem menos 
esforço acomodativo que hipermetropes e 
emetropes e, por isso, tendem a apresentar 
os sintomas da presbiopia em idades mais 
avançadas, ao redor dos 46 anos.
Fato interessante é que a temperatu-
ra ambiente parece influenciar o apareci-
mento da presbiopia: climas quentes ten-
dem a acelerar e climas frios a retardar seu 
aparecimento.2
SINAIS E SINTOMAS
A principal queixa da presbiopia é a difi-
culdade de enxergar de perto. No início, 
o problema aparece no período da tarde 
e à noite; assim, quando a iluminação cai, 
a pupila dilata e a profundidade do cam-
po diminui; a deficiência acomodativa é, 
então, desmascarada. Com o agravamen-
to do problema, a falha visual passa a ser 
constante, levando à fadiga ocular, após 
breves períodos de uso da visão de perto.
Um sinal curioso do início da presbio-
pia é a utilização dos braços para a faci-
Refratometria Ocular - Cap-08.indd 145 06/03/2017 21:27:43
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica146
litação da leitura. A pessoa vai progressi-
vamente afastando o alvo de leitura para 
distinguir as palavras. Nos míopes, usuá-
rios de óculos, o início ou a progressão da 
miopia podem ser detectados pelo desli-
zamento do óculos para a ponta do nariz, 
o que subcorrige a miopia, facilitando a 
acomodação.3
ACOMODAÇÃO E PRESBIOPIA
A luz que penetra no olho deve ser foca-
da na retina para fornecer imagens níti-
das. Para tanto, o bulbo ocular é dotado 
de um sistema óptico constituído por duas 
lentes: a córnea e o cristalino. A córnea é 
a lente mais potente, mas com poder fixo 
(44 D). O cristalino é menos potente (16 D), 
porém tem a capacidade de variar a cur-
vatura para se ajustar às necessidades de 
focalização do olho, processo conhecido 
como acomodação visual.
O cristalino é uma massa globular vis-
coelástica, transparente, envolta por uma 
cápsula, igualmente elástica e transparen-
te. Ao redor de todo o equador da cáp-
sula, partem delicadas fibras inelásticas, 
radiadas, que o prendem ao corpo ciliar. 
Este é uma estrutura anular contrátil, situa-
da logo atrás da íris. Na posição relaxada, 
seu diâmetro anular é máximo, e, nessa 
situação, a tração exercida sobre o equa-
dor cristaliniano é também máxima. Sob 
tração intensa, o cristalino assume a for-
ma lenticular e tem poder óptico mínimo, 
pela atenuação de suas curvaturas. À me-
dida que o corpo ciliar se contrai, ocorre 
relaxamento progressivo das forças tenso-
ras do cristalino. Com o alívio controlado 
das forças tensoras, o cristalino recobra 
paulatinamente a forma globosa, com au-
mento proporcional do poder óptico.
Quando nascemos, a memória elástica 
do cristalino é máxima e, por isso, a ca-
pacidade acomodativa é máxima. À medi-
da que envelhecemos, a elasticidade varia 
em progressão inversa à da idade. A queda 
da capacidade acomodativa acompanha o 
enrijecimento do cristalino, até atingir-se 
uma idade quando a capacidade acomo-
dativa não supre mais a demanda da vi-
são de perto.4 Nessa situação, começam 
as queixas de perto que caracterizam a 
presbiopia.
É importante entender que, embora a 
queda da capacidade acomodativa seja 
sinal inevitável de envelhecimento, o sin-
toma “presbiopia” apenas se manifestará 
quando a pessoa estiver exercendo ativi-
dade crítica para perto.
Componentes biológicos da 
presbiopia
O aumento progressivo do tamanho e do 
volume lenticular com a idade, não só tor-
na a elasticidade capsular menos efetiva 
como desloca anteriormente as fibras zo-
nulares equatoriais.5 Esse deslocamento 
tende a reduzir o desempenho mecânico 
do sistema suspensório zonular, dificul-
tando a acomodação. A despeito disso, o 
principal fator da perda acomodativa é a 
diminuição progressiva da elasticidade da 
cápsula e da substância lenticular com a 
idade.
A elasticidade zonular não se altera 
significativamente.5 A força do músculo 
ciliar permanece constante até os 45 anos 
de idade e, depois, sofre leve declínio até 
os 60 anos de idade.6 O sinal neuromotor 
Refratometria Ocular - Cap-08.indd 146 06/03/2017 21:27:43
Presbiopia 147
acomodativo e as estruturas nervosas cor-
relatas permanecem relativamente inal-
terados ao longo da vida.7 Consequente-
mente, nenhuma dessas variáveis pode ser 
implicada na perda fisiológica da capaci-
dade acomodativa.
Teorias da presbiopia
Existem três teorias para a explicação da 
diminuição fisiológica da capacidade 
acomodativa: teoria de Helmholtz-Hess- 
Gullstrand, teoria de Donders-Duane-Fin-
cham e teoria da Schachar.
A primeira atribui a perda da acomo-
dação à perda da elasticidade da cápsula 
e substância do cristalino.8 A segunda, ao 
enfraquecimento do músculo ciliar.8 A ter-
ceira, ao aumento do diâmetro equatorial 
do cristalino com consequente diminui-
ção da distância de trabalho do músculo 
ciliar.9 Das três, somente a primeira mos-
trou-se compatível com os achados expe-
rimentais da atualidade.
FUNDAMENTOS DA CORREÇÃO 
ÓPTICA
Demanda acomodativa
Demanda acomodativa é a quantidade de 
dioptrias que o olho tem de acomodar pa-
ra focalizar a imagem na retina. No olhar 
para o infinito, a demanda acomodativa 
de um olho emetrope é zero: o cristalino 
fica relaxado. No olhar de perto, a deman-
da é igual ao inverso da distância de lei-
tura, tomada em metros. Por exemplo, se 
a distância de leitura é 40 cm, a demanda 
será de 1/0,40 = +2,50 D. Os dados da Ta-
bela 1 apresentam as zonas de trabalho de 
várias profissões e as respectivas deman-
das acomodativas, para pessoas de estatu-
ra mediana, sem vícios de refração. Pes- 
soas de braços pequenos podem necessi-
tar de distâncias mais curtas e pessoas de 
grande envergadura, de distâncias maio-
res. No primeiro caso, haverá sobrecarga 
e, no segundo, o alívio das demandas ex-
pressas na Tabela 1.10
A demanda de um olho hipermetrope 
com +2,00 D, para leitura a 40 cm, é 2,50 
+ 2,00 = +4,5 D. No olho míope, com 
a mesma graduação, a demanda será de 
+2,50 – 2,00 = 0,5 D.
Observa-se, então, que o hipermetrope 
está sempre com demanda excessiva, por-
que a acomodação é utilizada não só para 
perto, como também para a neutralização 
da ametropia. No míope, ocorre o oposto. 
Portanto, para a mesma distância de tra-
balho, a demanda acomodativa na miopia 
Tabela 1 Demanda acomodativa de diferentes profissões
Profissão Zona de trabalho (cm) Demanda acomodativa (D)
Atividade doméstica 40 a 80 2,5 a 1,3
Secretária 40 a 70 2,5 a 1,4
Dentista 30 a 60 3,3 a 1,7
Barbeiro 35 a 55 2,9 a 1,8
Cirurgião 35 a 60 2,9 a 1,7
Arquiteto 35 a 75 2,9 a 1,3
Fonte: Alves AA. Presbiopia. In: Alves AA (ed). Refração. 5a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2008; 95-102.10
Refratometria Ocular - Cap-08.indd 147 06/03/2017 21:27:43
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica148
é menor que na emetropia e, nesta, menor 
que na hipermetropia. É por isso que o mío- 
pe tende a reclamar mais tardiamente de 
presbiopia. O hipermetrope, por sua vez, 
tende a apresentar, de modo mais preco-
ce, os sintomas da presbiopia.
Na verdade, a demanda acomodati-
va depende não só do tipo de ametropia, 
como também da forma como é neutra-
lizada. Hipermetropes corrigidos integral-
mente com óculos acomodam mais queos 
emetropes; míopes usando a correção to-
tal nos óculos acomodam menos que os 
emetropes.11 Isto se deve ao efeito óptico 
da camada de ar interposta entre os ócu-
los e o olho.
Nas LC, não existindo ar entre elas e 
o olho, a demanda acomodativa da ame-
tropia, integralmente corrigida, é próxi-
ma da do olho emetrope. Por isso, no iní-
cio da presbiopia, a troca de óculos por 
LC e vice-versa pode gerar consequências 
agradáveis ou desagradáveis. Olhos mío-
pes corrigidos com óculos acomodam me-
nos que com LC. Portanto, a substituição 
dos óculos por LC pode desencadear sú-
bita dificuldade de leitura pela sobrecarga 
acomodativa. De modo oposto, a mesma 
conduta pode pospor a presbiopia em hi-
permetropes, pois, quando corrigidos com 
LC, tendem a acomodar menos que quan-
do corrigidos com óculos.
Quantificação da acomodação
No olhar para o infinito, a acomodação 
exercida pelo olho emetrope é zero. Apro-
ximando-se o alvo de leitura até o limite 
de sua nitidez, chega-se ao ponto próxi-
mo de acomodação (PPA). Nesse ponto, 
onde a nitidez começa a falhar, o esforço 
acomodativo é máximo. O valor do PPA 
é quantificado pela distância que o sepa-
ra do olho testado. O PPA serve, portanto, 
como medida da capacidade acomodati-
va. Para traduzir o PPA em dioptrias, que é 
a unidade de acomodação, basta tomar o 
inverso de seu valor em metros. Por exem-
plo, um PPA de 12,5 cm equivale a 8,0 D 
(1/0,12 m) de capacidade acomodativa. O 
PPA afasta-se progressivamente dos olhos 
com a idade, acompanhando a perda da 
elasticidade do cristalino.
Nas ametropias, a amplitude de aco-
modação é calculada somando-se o va-
lor dióptrico do PPA ao vício de refração. 
Se o PPA de um hipermetrope de +2,00 
D for 12,5 cm, sua capacidade acomo-
dativa será 8,00 + 2,00 = 10,0 D. Em um 
míope de –2,00 D, com o mesmo PPA, a 
capacidade acomodativa será ao redor de 
8,00 – 2,00 = 6,00 D. Portanto, o PPA só 
faz sentido quando se conhece o vício de 
refração. O problema com o PPA é que, 
à medida que o alvo de leitura se aproxi-
ma, o tamanho aparente das letras aumen-
ta. Isto dificulta a identificação precisa do 
ponto de turvação, o que pode ser minimi-
zado encorajando o paciente a dirigir sua 
atenção para letras progressivamente me-
nores, conforme a distância encurta.
Outros métodos de determinação da 
acomodação são: a régua de Prince, que 
acompanha todo refrator manual, e o mé-
todo da adição de esferas.
No método de adição de esferas, o pa-
ciente fixa monocularmente uma carta de 
acuidade de perto a 40 cm. Então, adicio-
nam-se lentes positivas para relaxar a aco-
modação até que mencione a turvação da 
visão. Em seguida, adicionam-se lentes ne-
Refratometria Ocular - Cap-08.indd 148 06/03/2017 21:27:43
Presbiopia 149
gativas para estimular a acomodação até 
que os caracteres borrem novamente. A 
soma dos valores absolutos, do maior valor 
negativo com o maior valor positivo, ex-
pressa a amplitude de acomodação. Teo- 
ricamente, a amplitude de acomodação, 
medida dessa maneira deveria expressar 
a capacidade acomodativa. Talvez seja 
por isso que a literatura anglo-saxã use o 
termo “amplitude de acomodação” no lu-
gar de “capacidade acomodativa”. Ocor-
re que, com frequência, as lentes positivas 
não conseguem relaxar suficientemente a 
acomodação para que essa equivalência 
se verifique.
A capacidade acomodativa é raramen-
te desigual. Portanto, se, com os óculos 
em uso, o PPA for diferente nos dois olhos, 
o paciente estará, provavelmente, necessi-
tando de prescrição com graduações mais 
equilibradas.
Métodos de determinação da adição
A acomodação é o aumento do poder 
convergencial do cristalino para suprir as 
necessidades de focalização dos olhos. 
Quando a acomodação é insuficiente, é 
necessário o uso de lentes convergentes 
diante do olho emetrope ou emetropizado 
para suprir a demanda visual para perto. 
Esse recurso óptico é chamado de adição 
pelo fato de ser adicionado ao valor dióp-
trico dos defeitos de refração existentes.
O valor da lente de perto, quando iso-
lado, não informa sobre a real adição. 
Para tanto, é preciso conhecer o valor to-
tal do defeito de refração sob cicloplegia 
farmacológica. Por exemplo, se o paciente 
usa +4,00 D para perto mas tem +3,00 D 
de hipermetropia, a adição real é de ape-
nas +1,00 D.
A adição aumenta o alcance da visão 
de perto, mas causa diminuição da visão 
intermediária e de longe, e esse fato é tão 
mais intenso quanto maior o valor da adi-
ção. No olho emetrope ou emetropizado, 
por exemplo, o campo de visão nítida vai 
do PPA ao infinito. Com a adição, o li-
mite proximal de visão nítida melhora, 
tornando-se menor que o PPA; por outro 
lado, a visão de longe fica limitada pela 
distância focal da adição. Se a adição for 
+1,50 D, a distância mais longa de visão 
nítida será 0,67 (1/1,5) m; se for +3,50 D, 
ela recuará para 0,29 (1/3,5) m. Assim, à 
medida que se aumenta a adição, o pa-
ciente é forçado a ler em posições mais 
próximas, com visão intermediária mais 
turva. Como a visão intermediária é mui-
to importante nas atividades corriqueiras, 
quanto maior a adição mais as chances 
de insatisfação com os óculos de perto. 
A regra geral de prescrição de adições é: 
prescrever a menor adição possível que 
proporcione boa visão e conforto visual 
ao paciente.
A idade do paciente pode ser utiliza-
da como referência para a determinação 
da adição, desde que se tenha em mente 
que é apenas uma referência, pois a ca-
pacidade acomodativa varia muito entre 
as pessoas de mesma idade. Os dados da 
Tabela 2 apresentam as adições em fun-
ção da idade para a distância de leitura 
de 40 cm.12
Na literatura oftalmológica, prevalece 
o conceito empírico de que o conforto vi-
sual é condicionado ao repouso de, pelo 
menos, entre 33 e 50% da capacidade 
Refratometria Ocular - Cap-08.indd 149 06/03/2017 21:27:43
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica150
acomodativa. Os métodos de determina-
ção de adição apresentados a seguir traba-
lham com esse conceito.
1. Determine o PPA com o paciente 
usando a correção total da ametropia. 
Converta-o em dioptrias para achar a 
capacidade acomodativa. Escolha a 
distância da leitura em função das ne-
cessidades do paciente. Converta-a em 
dioptrias para achar a demanda aco-
modativa. Tome a metade da capaci-
dade acomodativa como reserva. Em 
seguida, some a demanda com a reser-
va e subtraia do resultado a capacida-
de acomodativa para achar a adição a 
ser prescrita. Por exemplo, uma pessoa 
emetrope, com PPA = 33 cm, costuma 
ler a 40 cm. Sua capacidade acomo-
dativa é +3,00 D; a acomodação pla-
nejada para reserva será +1,50 D; sua 
demanda a 40 cm é +2,50 D. A adição 
será dada por: (2,50 +1,50) – 3,00 = 
+1,00 D. Resumindo, para manter 
+1,50 D em reserva, esse paciente pre-
cisa de adição de +1,00 D.
2. Com o paciente usando a correção to-
tal da ametropia, coloque a carta de 
leitura à distância de 40 cm. A deman-
da acomodativa torna-se +2,50 D. Adi-
cione, em ambos os olhos, lentes posi-
tivas de graduações progressivamente 
maiores, até que o paciente informe vi-
são nítida das menores letras da carta. 
Subtraindo-se o valor da lente adicio-
nada da demanda acomodativa, acha- 
se o esforço acomodativo exercido no 
teste. A adição, a ser prescrita, corres-
ponderá ao valor da lente adicionada, 
somada a 33% do esforço acomodati-
vo. Por exemplo, uma pessoa emetro-
pe, testada a 40 cm, só identificou os 
menores caracteres da tabela com lente 
+1,00 D. Subtraindo esse valor da de-
manda acomodativa, verificamos que 
o esforço acomodativo é da ordem de 
+1,5 D. A adição deverá ser: +1,00 + 
(1,50/3) = +1,50 D.
3. Usando a melhor correção de longe no 
refrator e com a carta de teste colocada 
a 40 cm, acrescente lentes positivas até 
que o paciente consiga identificar niti-
damente os menores caracteres. Anote 
o valor da lente adicionada (p. ex., adi-
ção de +1,5 D). Continue adicionando 
lentes positivas até que as letras fiquem 
turvas. Anote o novo valorda lente 
adicionada (p. ex., adição de +3,5 D). 
A adição a ser prescrita será a média 
aritmética desses dois valores, ou seja, 
+2,5 D.
Tabela 2 Dados de Hofstetter sobre as adições em função da idade
Faixa etária (anos) Capacidade acomodativa (dioptrias) Adição para 40 cm (dioptrias)
40 a 44 4,00 a 5,00 0,75 a 1,00
45 a 49 2,75 a 3,75 1,00 a 1,50
50 a 54 1,50 a 2,50 1,50 a 2,00
55 a 59 0,25 a 1,25 2,00 a 2,25
60 ou mais 0,00 2,25 a 2,50
Fonte: Hofstetter HW. A useful age-amplitude formula. Penn Optom, 1947; 7:5-8.12
Refratometria Ocular - Cap-08.indd 150 06/03/2017 21:27:43
Presbiopia 151
4. Com a melhor correção de longe no re-
frator e com a carta de perto de Jaques, 
que apresenta riscos horizontais e ver-
ticais colocada a 40 cm, posicione os 
cilindros cruzados com os eixos dos ci-
lindros negativos a 90° e acrescente len-
tes positivas até que o paciente consiga 
identificar nitidamente todos os riscos. 
Anote o valor da lente adicionada (p. ex., 
adição de +2,25 D). Este será o valor da 
adição de perto. O presbita com a corre-
ção de longe identifica os riscos horizon-
tais claros e os verticais borrados.
O problema desses métodos é que 
eles consideram apenas o cansaço visual. 
O principal problema do presbita é a tur-
vação visual para perto ou a restrição da 
profundidade do campo visual, com o uso 
da adição. A queixa de cansaço tende a 
ser secundária, porque, nessa condição, 
ele instintivamente aumenta a distância 
de trabalho, diminuindo o esforço acomo-
dativo. Só para os que trabalham por pe-
ríodo prolongado, em uma distância fixa, 
como relojoeiros ou soldadores de com-
ponentes eletrônicos, é que esse sintoma 
tende a ser importante. Portanto, o obje-
tivo primordial da adição é dar boa visão, 
com mínima interferência sobre a profun-
didade do campo. Como esses objetivos 
tendem a ser antagônicos, a prescrição do 
presbita é, no campo da Oftalmologia, a 
que mais se aproxima do conceito de arte. 
Um bom começo, no domínio dessa arte, 
é determinar o defeito de refração total do 
paciente, sob cicloplegia, e, em outra ses-
são, iniciando-se com a correção total, de-
terminar a mínima graduação que dê visão 
máxima de perto. Sobre esse valor, pode- 
se colocar alguma graduação a mais, para 
o alívio do esforço acomodativo, mas com 
controle simultâneo do efeito sobre a am-
plitude do campo de visão de perto. Esse 
controle é feito com o afastamento e a 
aproximação da carta de optotipos em tor-
no do plano de leitura.
Lentes oftálmicas para a presbiopia
Os sintomas da presbiopia podem ser ate-
nuados com lentes monofocais, bifocais 
ou multifocais. Cada uma apresenta van-
tagens e desvantagens.
Lentes monofocais
As lentes monofocais têm foco único; 
quando são usadas na presbiopia, servem 
apenas para a visão de perto. Se a pessoa 
tiver algum defeito de refração, precisará 
de outro par de óculos para longe. Entre-
tanto, têm a vantagem de fornecer ótima 
qualidade de imagem, justamente por se-
rem de confecção simples. Outro benefí-
cio é permitir ao usuário a livre escolha 
da região da lente a ser utilizada. Se ele 
precisa trabalhar olhando para um painel 
acima da cabeça, basta elevar os olhos. 
Se o efeito prismático é diferente nas duas 
lentes, ele poderá usar os centros ópticos, 
onde não há efeito algum.
As lentes monofocais de perto devem 
ser montadas preferencialmente em meia- 
armação, que é pequena e faculta o olhar 
por cima das lentes para alcançar distân-
cias intermediárias e de longe.
Lentes bifocais
As lentes bifocais têm um foco para a vi-
são de perto e outro para longe. A vanta-
Refratometria Ocular - Cap-08.indd 151 06/03/2017 21:27:43
Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica152
gem sobre as lentes monofocais é fornecer 
visão de perto e longe, com um único par 
de óculos, e também terem preço acessí-
vel. Como desvantagem, podem dificultar 
a deambulação pela dificuldade de focali-
zação do chão por meio do segmento in-
ferior da lente.
Há grande variedade de bifocais que 
diferem, basicamente, na forma do seg-
mento de adição. Os principais são: Flat- 
top, Executivo, Kriptok, Ultex ou Ballux. 
Originalmente, os segmentos de adição 
eram colados em uma das superfícies da 
lente de longe, daí o nome adição. Atual-
mente, a maior parte dos bifocais é cons-
truída em peça única, com a superfície 
anterior apresentando curvatura para a 
visão de longe e outra para perto. Essa 
combinação de lentes distintas, em peça 
única, gera efeitos prismáticos indesejá-
veis, dos quais dois se destacam: o salto 
de imagem e o deslocamento vertical do 
campo visual.
Embora os bifocais sejam feitos com 
grande variedade de formas, cada tipo de 
segmento tem distância constante entre o 
topo e o centro óptico. Essa distância mais 
o poder da adição são os principais res-
ponsáveis pelo salto de imagem, quando a 
linha do olhar cruza o topo do segmento 
de adição ao se olhar para baixo. Os tipos 
de segmento cuja distância entre o topo e 
o centro óptico é grande (Ultex ou Krip-
tok) são os que produzem maior salto. Nos 
segmentos tipo flat-top, onde essa distân-
cia é pequena, o salto é pequeno. Nos bi-
focais Executivos, cujo topo coincide com 
o centro óptico, o salto é nulo.
A posição do centro óptico do segmen-
to de adição é importante ainda por outra 
razão: influencia a magnitude do desloca-
mento da imagem vista por meio da adi-
ção. A maioria dos usuários de bifocais lê 
por meio de um ponto situado 10 mm abai-
xo do centro óptico da correção de longe. 
Se essa posição coincidir com o centro óp-
tico da adição, como na maioria dos flat- 
tops, o segmento não gera nenhum efei-
to prismático. Se, por outro lado, o cen-
tro óptico do segmento estiver localizado 
muito abaixo da linha de leitura, como no 
Ultex, a adição poderá contribuir signifi-
cativamente para o deslocamento vertical 
da zona de leitura, sendo muito desagra-
dável. O desconforto dependerá da quan-
tidade e do sentido do deslocamento, bem 
como das necessidades visuais e ocupa-
cionais do paciente. Para minimizar esses 
problemas, foram criadas regras de pres-
crição de bifocais. São elas:
1. Use flat-top em todos os casos de mio-
pia.
2. Use flat-top nas hipermetropias quan-
do a graduação da adição é superior à 
das lentes de longe, no meridiano ver-
tical.
3. Use Ultex ou Ballux nas hipermetro-
pias quando a graduação da adição é 
inferior à das lentes de longe, no meri-
diano vertical.
4. Use Kriptok quando a graduação da 
adição é idêntica à das lentes de longe, 
no meridiano vertical. Esse segmento 
tem a vantagem de ser pouco aparente.
O bom senso sugere que, se o paciente 
estiver satisfeito com um tipo de bifocal, 
mesmo que não esteja conforme às regras 
anteriores, não é necessário trocá-lo. De-
Refratometria Ocular - Cap-08.indd 152 06/03/2017 21:27:43
Presbiopia 153
cida com o paciente as eventuais modifi-
cações.
A largura do segmento de adição é im-
portante fator na prescrição de bifocais. 
Os segmentos largos facilitam o trabalho 
de quem necessita de campo visual amplo 
para perto. Mas, deve-se levar em conta 
que, se a visualização do objeto de per-
to exigir a excursão ocular maior que 15°, 
em geral a pessoa gira a cabeça no sentido 
desejado. Entretanto, se os óculos forem 
prescritos sobretudo para o uso de lon-
ge, o segmento pequeno poderá ser mais 
apropriado, interferindo menos no campo 
lateral.
A posição do topo do segmento dos 
bifocais é de suma importância para o 
conforto. O topo do segmento deve ficar 
alinhado com o limbo corneano inferior, 
cerca de 5 a 5,5 mm abaixo do centro pu-
pilar. Entretanto, na prescrição dos primei-
ros bifocais, o topo do segmento pode ser 
colocado cerca de 1 a 2 mm mais baixo 
que o usual, para facilitar a deambulação. 
Porém, se os óculos forem utilizados, so-
bretudo para perto, a altura pode ser ele-
vada 1 a 2 mm, o que ampliará a zona 
de trabalho. As alturas dos segmentos não 
precisam ser necessariamente simétricas 
em relação à armação. O importante é