Estudo de Caso

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Estudo de Caso:
Polimorfismo do alelo HLA-B27 no desenvolvimento da Espondilite Anquilosante (EA)
Aluna: Ákylla Fernanda Souza Silva
Prof. ª Tereza Cartaxo
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Complexo Principal de Histocompatibilidade - MHC 
(Major Histocompatibility Complex)
	O sistema imunológico é constituído por células e moléculas especializadas no reconhecimento e destruição de elementos estranhos ao organismo (endógenos ou exógenos), protegendo-o através da ativação de respostas imunes, que podem ser inatas ou adquiridas. 
Fonte: Student Consult, 2001.
(Delves & Roitt, 2000; Peixoto, et al., 2005)
Complexo Principal de Histocompatibilidade - MHC 
(Major Histocompatibility Complex)
Complexo HLA (Antígeno Leucocitário Humano)
Class III
Figura: Estrutura das moléculas HLA Classe I e II
Moléculas HLA Classe I e II
Figura (adaptada): Localização e organização do complexo HLA no cromossomo 6 
(Ramos, et al., 2002)
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Estrutura da Molécula HLA-B27 e subtipos
Fig. Interação entre os pockets da molécula HLA-B27 e os resíduos peptídicos. Resíduos âncora em amarelo. 
A.a.: ácido aspártico (D), ácido glutâmico (E), glicina (G), isoleucina (I), lisina (K), leucina (L), arginina (R) e valina (V).
HLA-B*2705 é encontrado em quase todas as populações e é considerado o ancestral.
(Klein, J., & Sato, A. 2000)
HLA-B27
Pockets da
Molécula 
HLA
Peptídeo
NH3+
COO-
Peptídeos com 7-15 a.a.
HLA-B27 +
*Glu45 e Cys67 determinam a preferência do pocket B pela arginina. 
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Possíveis mecanismos etiopatogênicos da EA
(Zhang, et al., 2018) 
1- Teoria do Gene | 2- Teoria dos Receptores | 3- Teoria do Mimetismo Molecular 
Klebsiella pneumoniae
pulD
(pululanase)
Gene Resposta Imune
 TNFα
Teoria do gene: A teoria genética afirma que o gene B27 codifica para uma molécula HLA que se assemelha estereoquimicamente a antígenos de Klebsiella pneumoniae e que existem genes de suscetibilidade chamados “genes de resposta imune (IR)”, intimamente ligados ao HLA-B27.
② Teoria dos receptores:
A molécula de HLA é uma glicoproteína que pode ter semelhanças estruturais e antigénicas de produtos de células bacterianas. Os antigénios de K. pneumoniae podem modificar especificamente o HLA-B27 ou um hipotético receptor associado ao B27, o que aumenta então a susceptibilidade do sujeito a desenvolver a doença.
 Mimetismo molecular: Uma homologia molecular foi detectada entre sequências de aminoácidos "QTDRED" presentes tanto na enzima K. pneumoniae nitrogenase redutase como nas moléculas HLAB * 2705.
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Espondilite Anquilosante e associação aos subtipos HLA-B27
A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença do grupo das Espondilartropatias; 
Doença inflamatória, que agride principalmente o esqueleto axial e as inserções tendinosas (enteses), no esqueleto apendicular. Ambos os sexos são afetados, com predominância do sexo masculino, na proporção de 3:1;
Aparece normalmente entre os 18-40 anos de idade. Sua prevalência varia de acordo com a área geográfica, etnia, fatores genéticos e ambientais, e outros fatores desconhecidos.
(Peixoto, et al., 2005)
Fonte: Consenso Brasileiro de Espondiloartropatias.
Caso Clínico
Homem, 26 anos, queixa-se de dores fortes na região lombar e  sacro ilíaca, somada a dor nas nádegas, que se espalha para a parte anteroposterior das coxas e que pioram após períodos prolongados de repouso e durante o sono noturno. Sente também cansaço intenso, fadiga e rigidez e na região plantar, especialmente ao se levantar, além de dor e inchaço no calcanhar, joelhos e cotovelos e dor no peito tendo, com isso, dificuldade para respirar.
O paciente tem 1,77 de altura e pesa 122kg, sendo considerado obeso, com IMC de 38,9.
À quatro anos (22 anos de idade) o paciente pesava 177kg (IMC 56,5) e foi submetido a um bypass gástrico onde, meses depois, ele notou uma piora significativa nas dores das articulações da coluna e quadril que ele já sentia a algum tempo, sendo de forma branda (talvez decorrentes do sobrepeso).
Caso Clínico
Aspectos clínicos, radiológicos e pesquisa do antígeno HLA-B27;
A detecção do antígeno HLA-B27 é realizada classicamente pelo ensaio de microlinfocitotoxicidade. Mas outros testes têm sido recentemente empregados: citométricos (FACS), imunoenzimáticos (ELISA) e moleculares (PCR-SSP e PCR-SSO)
Diagnóstico
Similarmente a algumas afecções em que a etiologia não está claramente definida, o diagnóstico de EA é baseado em aspectos clínicos e radiológicos.
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A inflamação na interface da cartilagem e do osso foi demonstrada por exames de imagem. 
Radiografia (A) e Ressonância Magnética Nuclear (B, C)
(Mamillapalli, et al., 2018)
1- Normal; espaço interarticular mantido e bordas regulares;
2- Alterações precoces (erosões da cartilagem, reabsorção óssea e esclerose subcortical reativa provoca aumento da densidade do osso e do espaço articular);
3- Alterações avançadas (destruição da cartilagem com formação reativa de osso subcortical provoca redução e irregularidade do espaço articular);
4- Estádio terminal (obliteração do espaço articular, fusão das superfícies articulares, anquilose). 
A doença cursa com uma destruição progressiva das articulações sacroilíacas por atividade auto inflamatória crônica. 
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Normal: discos intervertebrais bem definidos.
Neoformação óssea evidenciando Anquilose (“Coluna em Bambu”)
DNA extraído
(sangue ou saliva )
Tipagem HLA 
PCR-SSOP
Hibridização com beads marcados com sondas 
PCR-SSOP (Sequence-specific oligonucleotide probes)
Marcador fluorescente 
 Permite a tipificação HLA com a identificação dos alelos HLA-B em média resolução e revela associação ao desenvolvimento de EA. 
(genomika.com.br)
O DNA é extraído de sangue periférico ou saliva de forma automatizada. 
A tipagem HLA pelo método de “Polymerase Chain Reaction – Reverse Sequence Specific Oligonucleotide Probe” (PCR-SSOP) é baseada na amplificação específica de éxons do gene HLA utilizando primers biotinilados. Após a amplificação, os fragmentos são hibridados com beads marcados com sondas específicas. Após isto, um marcador fluorescente é acrescentado à reação para identificação das beads positivas e negativas. 
A leitura é realizada em um citômetro de fluxo que identifica a positividade de cada bead bem com sua especificidade. 
O resultado é analisado utilizando um software que interpreta a positividade de cada bead e compara com um banco de dados e seleciona o resultado da amostra.
Limitações do exame
A técnica de PCR-SSOp “Polymerase Chain Reaction – Reverse Sequence Specific Oligonucleotide Probe” resulta em tipificações HLA em média resolução.
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Amparo psicológico
Tratamento
Fisioterapia
Atividade Física
Esportes
Aquáticos
Musculação
(Cravo, et al., 2006; Sampaio-Barros, et al., 2007)
Tratamento
AINE
COX 1 e 2
1- Anti-inflamatórios
2-Sulfassalazina
AINEs
Corticosteroides 
Corticosteroides
Citocinas
3- Agentes biológicos dirigidos contra o Fator de Necrose Tumoral alfa
TNFα
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(Astrakhantseva, et al., 2014)
Mecanismo de ação dos inibidores do TNF
Etanercept: proteína solúvel produzida de DNA recombinante (fusão recombinante do receptor p75 do TNF e uma imunoglobulina IgG1).
O TNF é capaz de se ligar a dois receptores dessa família: TNFR1 e TNFR2 (Fig. 1 a). O TNFR1 (p55) está presente na membrana de várias células, enquanto o TNFR2 (p75) é expresso principalmente por imunócitos e células endoteliais.
Estrutura do sistema TNF-TNFR. Mostram-se dois receptores TNFR1 e TNFR2, que ligam o trímero de TNF solúvel e ligado à membrana. A ligação do TNF por anticorpos monoclonais ou por um receptor solúvel recombinante impede a interação com os receptores. b) Esquemas de inibidores de TNF existentes.
o infliximab (um anticorpo quimérico monoclonal IgG1), e o adalimumab (um anticorpo monoclonal totalmente humanizado)
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Akylla Fernanda (AF) - 
Astrakhantseva, I. V., Efimov, G. A., Drutskaya, M. S., Kruglov, A. A., & Nedospasov, S. A. (2014). Modern anti-cytokine therapy of autoimmune diseases. Biochemistry (Moscow), 79(12),1308-1321. 
Sampaio-Barros, P. D., Azevedo, V. F., Bonfiglioli, R., Campos, W. R., Carneiro, S. C. D. S., Carvalho, M. A. P., ... & Mallmann, K. (2007). Consenso Brasileiro de Espondiloartropatias: espondilite anquilosante e artrite psoriásica diagnóstico e tratamento-Primeira revisão. Revista Brasileira de Reumatologia.
CRAVO, A. R., TAVARES, V., & SILVA, J. D. (2006). Terapêutica anti–TNF Alfa na espondilite anquilosante. Acta Med Port, 19, 141-50.
Klein, J., & Sato, A. (2000). O sistema HLA. New England Journal of Medicine, 343 (10), 702-709. doi: 10.1056 / nejm200009073431006
Quercia, I., Dutia, R., Kotler, DP, Belsley, S., & Laferrere, B. (2014). Alterações gastrointestinais após cirurgia bariátrica. Diabetes & Metabolism, 40 (2), 87-94. doi: 10.1016 / j.diabet.2013.11.003 
Vieira, R. M. R. D. A., Elias Jr, J., Barbosa, M. H. N., & Voltarelli, J. C. (2003). Espondilite anquilosante: investigação familiar de aspectos clínicos, imunogenéticos e radiológicos. Revista Brasileira de Reumatologia, 43(5), 287-293.
Mamillapalli, S. (2018). Structural and stability studies on domain IV of anthrax toxin protective antigen (PA); its role in anthrax pathogenesis (Doctoral dissertation, Wichita State University).
Zhang, L., Zhang, Y.-J., Chen, J., Huang, X.-L., Fang, G.-S., Yang, L.-J., … Wang, J. (2018). The association of HLA-B27 and Klebsiella pneumoniae in ankylosing spondylitis: A systematic review. Microbial Pathogenesis, 117, 49–54.doi:10.1016/j.micpath.2018.02.020.
Referências
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