ARTRITE REUMATOIDE

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Andressa Marques – medicina UFR 
ARTRITE REUMATOIDE (AR) 
→Doença inflamatória sistêmica, autoimune, crônica e progressiva – é caracterizada inicialmente pelo 
acometimento da membrana sinovial (principalmente das articulações periféricas) e pode levar a 
destruição óssea e cartilaginosa (ou seja, é um tipo de artrite erosiva); 
→Também pode acometer outros sistemas; 
→Afeta tanto homens, quanto mulheres; 
→Gera elevada morbimortalidade; 
→Tem períodos de remissão e atividade – curso intermitente; todavia, sempre segue um processo 
contínuo de lesão tecidual; 
→O seu potencial para destruição cartilaginosa e erosão óssea, com deformidade articular são pontos 
importantes com relação ao marco da doença. 
EPIDEMIOLOGIA 
→Brasil tem cerca de 2 milhões de portadores; 
→Predomina na faixa etária entre 25-55 anos com maior prevalência no sexo feminino (3:1); 
→Tabagismo é um dos fatores de risco mais bem estabelecidos, associando-se a soropositividade da 
doença (presença de FR e/ou anti-CCP positivo); 
→Outros fatores: exposição ocupacional à sílica, ao asbesto e à madeira; 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA AR 
 AR COMO DOENÇA AUTOIMUNE 
→É uma doença de caráter autoimune, ou seja, apresenta características de uma resposta imune 
exacerbada e disfuncional contra antígenos próprios, afetando células e tecidos. 
→A arquitetura genética da AR, que se agrupa à de outras doenças autoimunes, e os efeitos 
terapêuticos positivos do bloqueio da sinalização de vias imunológicas confirmam a AR como 
autoimune. 
→Além disso, as seguintes evidências indiretas preenchem os critérios revisados dos postulados de 
Witebsky para classificar a AR como uma doença autoimune: 
 A observação de que uma alta frequência de pacientes com AR tem anticorpos IgG circulantes 
contra proteínas humanas citrulinadas (ACPA), as quais aparecem em baixa frequência em 
pessoas saudáveis e indivíduos com outras doenças. A identificação de ACPA e de linfócitos T 
CD4+ no local da lesão articular. 
 A imunização de animais transgênicos para o alelo HLA-DR4 (contendo o epítopo 
compartilhado) com proteína humana citrulinada (fibrinogênio) leva ao desenvolvimento de um 
quadro de poliartrite crônica murina. 
 A demonstração de que a transferência de células linfoides (linfócitos T CD4+) de animais com 
artrite é capaz de transferir a doença para animais não suscetíveis 
 
 ETIOPATOGÊNESE DA AR 
→A etiopatogênese é heterogênea, mas existem 3 fatores que se mostram fundamentais: a quebra 
da tolerância imunológica (fase geradora) (1) relacionada a fatores ambientais, principalmente 
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o tabagismo e a interação com o microbioma (2), em indivíduos que possuem variantes genéticas 
em moléculas que controlam a resposta imune (3). 
→A perda da autotolerância em indivíduos geneticamente predispostos resulta em ativação 
aberrante de respostas imunes inatas e adaptativas, o que resulta em hiperplasia sinovial e 
destruição óssea. 
→Vários polimorfismos associados a resposta imune adaptativa são identificados como alelos de risco 
para o desenvolvimento da AR. 
→Os principais fatores genéticos de risco para a AR são as variantes alélicas no gene que codifica 
a cadeia beta do HLA-DR (HLA-DRB1). 
→O HLA-DR é um receptor da família de moléculas de MHC de classe II, presente nas células 
apresentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas e linfócitos B) e responsável por 
apresentar epítopos antigênicos às células T (via receptor de células T – TCR). 
→As variantes gênicas do HLA-DRB1 associadas a AR codificam uma sequência de aminoácidos, 
conhecida como epítopo compartilhado (EC). A presença do EC nas células apresentadoras de 
antígeno se relaciona à seleção de linfócitos T autorreativos, à apresentação antigênica, à 
alteração da afinidade peptídica, à mímica molecular com antígenos microbianos e à aceleração 
da apoptose linfocitária. 
→Do ponto de vista clínico, a presença do EC associa-se à maior positividade de ACPA principalmente 
nos indivíduos tabagistas com AR, evidenciando a contribuição da complexa interação ambiente, gene 
e resposta imunitária na patogenia da AR. 
→Polimorfismos de nucleotídeos únicos (SNP) não relacionados ao sistema HLA concentrados em 
genes das respostas imunes adaptativas e inatas também contribuem para a suscetibilidade à AR, 
embora com influência menor. São exemplos a identificação do polimorfismo no gene que codifica a 
PTPN22 (do inglês protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 22), uma tirosina fosfatase que 
regula negativamente o limiar de ativação de linfócitos T CD4+, e do polimorfismo para a proteína 
CTLA4 (do inglês cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4). 
→Modificações epigenéticas são modificações no DNA que não implicam alteração da sequência 
genética, mas contribuem para a regulação da expressão gênica. Uma variedade de mecanismos 
epigenéticos foram implicados na AR, incluindo metilação do DNA, modificação das histonas e 
expressão de microRNA. 
→Embora o papel da epigenética na AR esteja em investigação, foram identificadas modificações 
epigenéticas que alteram a função celular permanente de algumas linhagens, principalmente os 
sinoviócitos fibroblasto-símile. 
→A predisposição genética, entretanto, explica apenas 15% da suscetibilidade à AR, sendo a 
concordância entre gêmeos monozigóticos de 15 a 30% e em dizigóticos de 5%. 
→Tabagismo, infecções, periodontite, ou alterações do microbioma intestinal podem induzir a 
produção de enzimas como a peptidil arginina deiminase tipo IV (PAD4). Essas enzimas são 
responsáveis por alterar peptídeos próprios ao transformar resíduos de arginina em citrulina, o que 
resulta no aparecimento de neoepítopos, não encontrados pelo timo durante o desenvolvimento inicial. 
→Esses peptídeos citrulinados se adaptam avidamente ao sulco de ligação da molécula de HLA-DR e 
são apresentados aos linfócitos T CD4+, ativando-os de forma muito mais eficiente do que a proteína 
nativa. 
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→Dois fenômenos decorrem da apresentação antigênica e precedem a doença clínica: a ativação e 
consequente migração desses linfócitos T CD4+ para os órgãos linfoides secundários, e a 
produção de autoanticorpos, como o ACPA ou o fator reumatoide (FR). 
→A produção de autoanticorpos se deve à ativação de linfócitos B pelos linfócitos T CD4+, com 
consequente produção de anticorpos contra peptídeos citrulinados das proteínas, como alfa-enolase, 
fibrinogênio, colágeno, vimentina e fibronectina. 
→O processo de citrulinação de proteínas ocorre principalmente no pulmão e é modulado pela 
presença da fumaça de cigarro. 
→Estes anticorpos podem ser patogênicos por si só, ou podem levar à ativação de macrófagos (via 
Toll-like receptor ou receptor Fc), ou ainda, ativar os osteoclastos. 
→A presença isolada do ACPA e FR caracteriza a fase de autotolerância (autoimunidade) e pode 
preceder a doença clínica por anos. 
→No contexto de autoimunidade, a presença de um segundo sinal sobre os linfócitos T CD4+ ativados 
faz eles migrarem dos órgãos linfoides secundários para a membrana sinovial. A natureza do segundo 
sinal ainda não está claramente definida, mas pode incluir a combinação de alterações vasculares, 
desregulação neural e microtrauma. 
→Os linfócitos T CD4+ estimulam monócitos, macrófagos e fibroblastos sinoviais a produzir as 
citocinas centrais do processo de inflamação da AR, como interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 
(IL-6) e TNF-alfa, além das metaloproteinases. A resposta inflamatória persistente é traduzida 
clinicamente pelo aparecimento da sinovite e erosão óssea. 
→Nessa sequência de autoimunidade – ativação linfocitária – sinovite, outros diversos fatores estão 
relacionados à AR, como infecções, estado hormonal e hábitos dietéticos. 
→Admite-se que durante a infecção por bactérias e vírus, entre eles os vírus parvovírus e Epstein-
Barr, o micoplasma, o Mycobacteriume as bactérias da microbiota intestinal, a formação de 
imunocomplexos pode determinar o aparecimento do fator reumatoide. 
→Infecções articulares, p. ex., pelo vírus Epstein-Barr, poderiam contribuir com a formação de 
imunocomplexos e engajamento da porção Fc das imunoglobulinas à membrana sinovial. 
→Obesidade, amamentação, deficiência de vitamina D, consumo excessivo de café e sal determinam 
maior risco de desenvolvimento de AR, enquanto o consumo de frutas, vegetais e ômega 3 teriam 
papel protetor. 
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 MEMBRANA SINOVIAL 
→Tecido especializado que reveste a porção interna dos espaços articulares em articulações 
diartrodiais (sinoviais) – são encontradas unindo ossos longos e apresentam grande mobilidade; 
→As extremidades ósseas são recobertas por uma cápsula fibrosa que delimita uma cavidade fechada 
– cavidade articular – essa cavidade possui o líquido sinovial (líquido incolor, transparente e viscoso), 
que é produzido pela membrana sinovial (sinóvia) e é 
responsável por facilitar o movimento/deslizamento das 
superfícies articulares cartilaginosas; 
→Componentes da articulação diartrodial: 
1. Superfície articular cartilaginosa (cartilagem 
articular) 
2. Cavidade articular, contendo líquido sinovial e 
revestida pela sinóvia ou membrana sinovial 
3. Cápsula fibrosa 
 
→A lesão histológica que inicia todos os eventos 
destrutivos articulares é a inflamação das membranas sinoviais – SINOVITE (o tecido inflamatório 
sinovial em proliferação é chamado de PANNUS) - o pannus é uma espécie de manto que recobre as 
estruturas intra-articulares e que, por estar cronicamente inflamado, lesa por contiguidade os 
tecidos vizinhos, no caso a cartilagem articular e o tecido ósseo subjacente; 
→ A inflamação da membrana sinovial é caracterizada pela infiltração de células que compõe a 
resposta imune inata (monócitos, células dendríticas, mastócitos, neutrófilos e células linfoides 
inatas) e células da resposta imune adaptativa (células T helper 1, T helper 17, células B e 
plasmócitos). 
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→A destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendões é resultado da produção 
local de enzimas proteolíticas, como a colagenase secretada na interface entre o pannus e a 
cartilagem. 
→ A destruição articular ocorre em decorrência da intensa ativação do sinoviócito fibroblasto-símile, 
ao aumento do catabolismo do condrócito e à maior osteoclastogênese sinovial. 
→O ambiente inflamatório do compartimento sinovial é regulado por uma complexa rede de citocinas 
e quimiocinas, sendo as mais importantes o TNF, a IL-6 e o GSC-F (do inglês granulocyte-colony 
stimulating factor). Estas levam ao agravamento da resposta inflamatória pela ativação de células 
endoteliais e atração de células do sistema imunitário para o interior do espaço articular e para o 
tecido sinovial. 
→A ativação de células como sinoviócitos fibroblasto-símile, monócitos, macrófagos, linfócitos T e B 
resultam em aumento na osteoclastogênese (via RANKL), induzindo lise óssea. A cartilagem poderá 
ser degradada e atividade catabólica dos condrócitos induzida por citocinas pró-inflamatórias e pelas 
ações das metaloproteinases e das quimiocinas. 
→Depois que se tem inicio a resposta autoimune, ela não desaparece mais na maioria dos pacientes; 
→Teremos a migração de LT CD4+ hiperestimulados para a sinóvia, onde eles irão atrair e ativar 
macrófagos e linfócitos B; 
→Ocorre uma produção desordenada de citocinas, principalmente TNF-alfa; essas substâncias 
respondem pela autoperpetuação do processo inflamatório sinovial e estimulam a proliferação das 
células sinoviais, levando a uma expansão progressiva do pannus; 
→É possível observar a dependência de linfócitos TCD4+ pelo fato da doença regredir na 
imunodepressão avançada pelo HIV; 
→Os linfócitos B se transformam em plasmócitos, células capazes de secretar anticorpos 
→Dessa forma, o paciente apresenta uma ativação policlonal das células B, podendo produzir 
uma série de autoanticorpos – o mais encontrado no caso é o Fator Reumatoide – um 
autoanticorpo, na maioria das vezes do tipo IgM (podendo também ser IgG ou IgA), que é capaz 
de reconhecer a porção de Fc de anticorpos do tipo IgG, formando imunocomplexos com eles; 
autoanticorpos contra peptídeos citrulinados (como o anti-CCP, que se liga a peptídeos 
citrulinados cíclicos) também são característicos da AR; 
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→As quimiocinas, entre elas o leucotrieno B4 e componentes do sistema complemento (C3a, C5a), 
atraem neutrófilos para o “campo de batalha”; esses leucócitos polimorfinucleares são se concentrar 
principalmente no líquido sinovial. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
→A instalação da doença é de forma insidiosa e progressiva, com quadros de queixas intermitentes 
de dor e rigidez articular; 
→Apresenta manifestações articulares e extra-articulares 
→Com a evolução do quadro (semanas a meses), a doença começa a assumir sua forma clássica: 
ARTRITE SIMÉTRICA DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES DAS MÃOS E DOS PUNHOS, E AS 
ARTICULAÇÕES METATARSOFALANGIANAS DOS PÉS; 
→Tem predileção pelas articulações interfalangianas proximais das mãos; 
→À medida que o processo patológico evolui, tem-se uma deterioração crescente da função das 
articulações envolvidas; 
→OBS: febre acima de 38ºC é incomum e deve levar a busca por infecção associada. 
 
 MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
 
➢ REVERSÍVEIS: relacionadas à sinovite inflamatória em sua fase inicial; 
➢ DANOS ESTRUTURAIS IRREVERSÍVEIS: deformidades causadas pela sinovite 
persistente, destruição óssea e cartilaginosa, imobilização e alterações musculares, tendíneas 
e ligamentares. 
 
 SINOVITE 
→A característica básica da manifestação articular da AR é a inflamação da sinóvia (sinovite) – pode 
acometer qualquer uma das articulares diartrodiais do corpo; 
→A queixa é de dor, edema e limitação dos movimentos das articulações acometidas; 
→Ao realizar o exame físico, observa-se dor e edema das articulações e, eventualmente, sinais de 
derrame intra-articular; 
→Articulações profundas, como quadris e ombros podem não mostrar sinais tão evidentes de 
inflamação ao exame. 
→Características da artrite: 
➢ ACOMETIMENTO POLIARTICULAR: geralmente mais de quatro articulações estão 
envolvidas; 
➢ ARTRITE EM MÃOS: o acometimento de punhos, metacarpofalangeanas (MCF) e 
interfalangeanas proximais (IFP) é frequente, desde o início do quadro. 
➢ ARTRITE SIMÉTRICA: acometimento simétrico das articulações dos dois lados do corpo é a 
regra (todavia, em função do maior uso de um lado em detrimento do outro pode levar a uma 
manifestação mais exacerbada no lado mais demandado do corpo); 
➢ ARTRITE CUMULATIVA OU ADITIVA: a sinovite costuma ter padrão cumulativo (acometer 
progressivamente novas articulações, sem deixar de inflamar as outras já afetadas antes); 
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➢ RIGIDEZ MATINAL: rigidez matinal prolongada, caracterizada por enrijecimento e sensação 
de edema, percebida mais pela manhã. Tem duração de mais de 1 hora; a duração relaciona-
se com o grau da inflamação – devendo ser sempre documentada. 
 
 MANIFESTAÇÕES EM ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS 
➢ MÃOS E PUNHOS 
→A sinovite envolve os punhos, MCF e IFP; 
→As características do acometimento são alargamento e edema das articulações afetadas e, 
posteriormente, atrofia dos músculos interósseos, achados que configuram a chamada “mão 
reumatoide”; 
→No avançar da doença podemos ter a presença de desvio ulnar das MCF e radial dos punhos, 
dedos em pescoço de cisne (hiperextensão da IFP e flexão da IFD) e o dedo em casa de botão 
(flexão da IFP e hiperextensão da IFD); 
→ Outra manifestação decorrente da artrite em mãos são as compressões de nervos periféricos em 
decorrência da sinovite dos tendões do punho, como a síndrome do túnel do carpo (compressão do 
nervo mediano)e síndrome do canal de Guyon (compressão do nervo ulnar). Tenossinovites 
estenosantes ocasionando dedo em gatilho e rupturas tendíneas também podem ser observadas. 
 
 
(Aumento de volume das articulações interfalangeanas proximais de todos os quirodác matoide de 
início recente/ Artrite reumatoide em fase avançada: proliferação sinovial de punhos e 
metacarpofalangeanas, desvio ulnar das metacarpofalangeanas e deformidades em pescoço de cisne._ 
 
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➢ OMBROS 
→Perda da mobilidade pela restrição por dor, podendo evoluir para a síndrome do “ombro congelado” 
(capsulite adesiva). 
 
➢ COTOVELOS 
→Fácil de perceber os sinais de inflamação e derrame articular; 
→Precocemente pode haver bloqueios à extensão ou flexão do cotovelo, bem como à prono-supinação, 
que podem evoluir para limitação permanente; 
→Neuropatias compressivas (ulnar) também são observadas. 
 
➢ COLUNA CERVICAL 
→É comum o acometimento da coluna cervical (15 a 90% dos casos), mas a coluna torácica, lombar e 
sacroilíacas são poupadas geralmente; 
→A manifestação mais precoce é a cervicalgia, com rigidez ao exame físico; 
→Pode ocorrer instabilidade C1-C2 por tenossinovite do ligamento transverso de C1, levando, em 
graus extremos, à subluxação atlantoaxial, com mielopatia cervical; 
 
➢ QUADRIS 
→Envolvimento relativamente comum (inicialmente apresentando apenas redução da amplitude de 
movimento das coxofemorais); 
→As queixas incluem dor e limitação para movimentos como calças sapatos; 
→Com a evolução da doença e destruição cartilaginosa, pode haver bloqueio completo dos quadris e 
limitação à deambulação. 
 
➢ JOELHOS 
→São frequentemente acometidos – com sinais de edema e derrame; 
→A herniação posterior da cápsula pode ocasionar um cisto poplíteo 
(cisto de Baker) – que pode romper-se, produzindo um quadro 
semelhante à trombose venosa profunda; 
 
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➢ PÉS E TORNOZELOS 
→Regiões com manifestações frequentes e incapacitantes; 
→A AR acomete mais as articulações MTF, talonaviculares e tornozelos; 
→Em muitos pacientes, as MTF e interfalangeanas dos artelhos parecem ser as primeiras 
articulações acometidas, ao menos radiologicamente. 
→Além de deformidades dos dedos, desvios e subluxação das cabeças das MTF em direção à região 
plantar, a inflamação ocasiona modificação no sistema natural de transmissão de força entre as 
articulações, causando distúrbios da marcha. 
→Outra alteração encontrada é a compressão do nervo tibial posterior, configurando a síndrome do 
túnel do tarso. 
 
➢ ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 
→Pode cursar com cefaleia, dor referida no ouvido e dificuldade de mastigação; 
 
➢ ARTICULAÇÃO CRICOARITENÓIDEA 
→Acometimento raro; 
→Dor local, disfonia e dor à deglutição. 
 
➢ ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR 
→Presença de dor e edema. 
 
 MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
→ As manifestações extra-articulares são mais frequentes em pacientes com doença grave e 
poliarticular, FR positivo e com nódulos reumatoides. 
 
MANIFESTAÇÕES: 
I. CUTÂNEAS 
 NÓDULOS REUMATÓIDES 
→Presentes em ~30% dos pacientes com AR (95% são FR positivo); 
→São nodulações subcutâneas de tamanhos variados; 
→ São mais frequentemente observados em zonas de atrito, nas faces 
extensoras do antebraço, tendão do calcâneo, ísquio, 
metatarsofalangeanas e superfícies flexoras dos dedos; 
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→ Guardam relação com a atividade da doença, tendendo a desaparecer com a remissão do quadro 
articular. (mas, podem persistir também em alguns casos) 
 
II. OCULARES 
CERATOCONJUNTIVITE SICCA (associada à Sd de Sjogren, uma superposição comum a AR) 
EPISCLERITE 
ESCLERITE 
 
III. RESPIRATÓRIAS 
→A mortalidade por doenças respiratórias é 2 x maior na população com AR do que na população geral 
→Podem ser decorrentes da própria AR ou da terapia utilizada (MTX, sais de ouro e penicilina) 
FIBROSE INTERSTICIAL (predomínio em bases) 
NÓDULOS PULMONARES 
DERRAME PLEURAL 
BRONQUIOLITE OBLITERANTE (raro) 
 
IV. CARDÍACAS 
EFUSÃO PERICÁRDICA ASSINTOMÁTICA– ocorre em até 50% dos casos 
AORTITE, ANEURISMAS E INSUFICIÊNCIA AÓRTICA POR DILATAÇÃO DO ANEL VALVAR 
MIOCARDIOPATIA 
 
V. GASTRINTESTINAIS 
XEROSTOMIA 
COMPLICAÇÕES VASCULARES INTESTINAIS 
GASTRITE E ÚLCERA PÉPTICA – associadas à terapia, principalmente 
 
VI. RENAIS 
GLOMERULONEFRITE MESANGIAL 
 
VII. HEMATOLÓGICAS 
ANEMIA HIPOCRÔMICA E MICROCÍTICA COM FERRITINA SÉRICA REDUZIDA E 
SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA NORMAL OU BAIXA (achado frequente – até 70% dos 
pacientes) – é considerada uma variante da anemia da doença crônica 
TROMBOCITOPENIA 
LINFADENOPATIA LOCAL OU GENERALIZADA 
ESPLENOMEGALIA 
 
VIII. NEUROLÓGICAS 
MIELOPATIA CERVICAL 
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS PERIFÉRICAS (túnel do carpo, canal de Guyon, túnel do tarso) 
 
IX. PSIQUIÁTRICAS 
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DEPRESSÃO 
ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS 
 
X. OSTEOMETABÓLICAS 
→Muito comum ter alteração da densidade mineral óssea 
OSTEOPENIA 
OSTEOPOROSE 
→Observa-se tanto desmineralização óssea localizada, próxima às articulações acometidas, 
decorrente do processo inflamatório, quanto perda óssea global (esta última se associa a múltiplos 
fatores: sexo, raça, idade, alterações hormonais, duração e gravidade da doença, hábitos alimentares 
e de atividade física, composição corpórea e tipo de terapia utilizada (esteroides, metotrexato).) 
 
XI. OUTRAS MANIFESTAÇÕES 
SÍNDROME DE FELTY 
DOENÇA DE STILL 
VASCULITE REUMATOIDE - manifestações incluem neuropatia periférica (por vasculite da vasa 
nervorum), vasculite cutânea (púrpura palpável, úlceras em membros inferiores, infartos 
periungueais, necrose de extremidades) e raramente vasculite de vasos coronarianos, mesentéricos, 
cranianos e renais. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE INFLAMATÓRIA: VHS (velocidade de hemossedimentação) 
e PCR (proteína c reativa) – são os mais empregados; 
→ A VHS é a distância percorrida pelas hemácias sedimentadas em uma pipeta (unidade: mm/primeira 
hora) e pode ser afetada por diversas variáveis como sexo, idade, anemia e gestação, além de 
depender de adequada manipulação pré-analítica da amostra. A PCR, dosada por métodos 
quantitativos (unidade: mg/dL ou mg/L), é mais estável e varia mais rapidamente com a alteração do 
estado inflamatório. Porém, também pode estar mais elevada em indivíduos obesos. 
 
 AUTOANTICORPOS 
→FATOR REUMATOIDE: autoanticorpo direcionado contra a fração Fc da imunoglobulina G (IgG) 
humana. 
→Sensibilidade: 65 a 73%/ Especificidade: 80%; 
→ Na AR, os títulos mais altos correlacionam-se com doença de pior prognóstico, erosões ósseas e 
manifestações extra articulares. 
 
 ANTICORPOS ANTIPROTEÍNAS CITRULINADAS 
→O mais usado é o anti-CCP (antipeptídeo cíclico citrulinado); 
→A sensibilidade é semelhante ao do FR, mas a especificidade é acima de 90%; 
→Também apresenta valor prognóstico, sendo preditor do desenvolvimento de doença erosiva e de 
pior prognóstico. 
 
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 MÉTODOS DE IMAGEM 
→RADIOGRAFIA CONVENCIONAL – útil para diagnóstico e monitoramento regular da progressão 
da doença e da resposta terapêutica; nas fases iniciais observa-se tumefação de partes moles e 
osteopenia periarticulares; na evolução, erosões ósseas marginais e redução do espaço articular 
(degradação da cartilagem) podem ocorrer e são associadas com o desenvolvimento de deformidades 
e perda funcional. 
 
→ULTRASSONOGRAFIA (US) – US com power Doppler pode ser para diagnóstico e monitoramento 
da atividade inflamatória de doença e dos sinais de dano articular; é mais sensível. 
 
→RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) – permite visualizar edema ósseo, tenossinovite, erosões e 
dano da cartilagem; todavia, tem alto custo – uso limitado. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
→Artrite simétrica afetando grandes e pequenasarticulações não é específica e inúmeras condições 
mimetizam a AR em fase inicial; 
→ Em pacientes com poliartrite de início há menos de 6 semanas, a possibilidade de infecção viral 
deve ser lembrada, especialmente se além do quadro articular existir febre ou exantema cutâneo. 
Dentre os vírus associados com poliartrite temos o parvovírus B19, rubéola, HIV, vírus da hepatite C 
e hepatite B, entre outros. 
→Doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Sjögren, também 
podem confundir com AR, especialmente porque além de cursarem com poliartrite simétrica podem 
ter o fator reumatoide positivo. 
→Em pacientes idosos que iniciam com poliartrite, é importante considerar polimialgia reumática ou 
manifestação paraneoplásica no diagnóstico diferencial; 
→Pacientes que apresentam entesopatia e/ou queixas de lombalgia associada a artrite devem ser 
ianvestigados quanto a possibilidade de espondiloartrite periférica. 
→O envolvimento de articulações interfalangianas distais deve alertar para a possibilidade de artrite 
psoriásica e osteoartrite. 
→Outras doenças que podem cursar com poliartrite e podem confundir com AR são hipotireoidismo, 
sarcoidose e amiloidose. 
DIAGNÓSTICO 
→Quanto mais cedo for feito o diagnóstico da AR e iniciado o uso de medicamentos modificadores 
do curso da doença (MMCD), mais fácil será o controle da doença e melhor o seu prognóstico. 
→Deve ser considerado em todo paciente que apresente envolvimento poliarticular, particularmente, 
quando simétrico e acompanhado de rigidez matinal prolongada (>1 hora); 
→Artrite de 3 ou mais regiões, especialmente quando acomete especialmente quando acomete 
mãos/punhos e pés, por mais de 6 semanas, é um forte indicativo dessa enfermidade. 
→A presença de marcadores inflamatórios (VHS e/ou PCR) e imunológicos (FR e/ou ACPA) alterados 
reforçam o diagnóstico de AR. Estudos de imagem (US/RM), confirmando a presença do processo 
inflamatório subjacente, podem colaborar na avaliação da extensão do envolvimento articular. 
Andressa Marques – medicina UFR 
 
TRATAMENTO 
→Deve incluir educação dos pacientes e familiares sobre a doença, uso de medicamentos específicos, 
terapias físicas (fisioterapia, terapia ocupacional, exercícios físicos para manutenção de um peso 
adequado); 
→MMCD deve ser prescrito o mais precocemente possível; 
→A meta a ser alcançada é a remissão ou pelo menos baixa atividade de doença, avaliada por índices 
compostos da atividade de doença (ICAD), considerando-se também a resposta obtida em termos de 
redução no escore de ICAD 
→Corticoides e anti-inflamatórios podem ser utilizados em associação aos medicamentos específicos, 
por curto intervalo de tempo (fases iniciais do tratamento, períodos de agudização/recidiva). 
 
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→Medicações atualmente utilizadas: 
 MMCD sintéticos convencionais: metotrexato, leflunomida, antimaláricos (difosfato de 
cloroquina e hidroxicloroquina) e sulfassalazina; 
 MMCD biológicos: anti-TNF (adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, 
infliximabe); Anticorpo anti CTLA4 ou bloqueador da coestimulação do linfócito T 
(abatacepte); Antirreceptor IL 6 (tocilizumabe), anti-CD20 (rituximabe); 
 MMCD sintético alvo específico: inibidores da JAK: tofacitinibe 
 Imunossupressores (controle extra articulares): ciclosporina, ciclofosfamida e azatioprina. 
→Antes do início das drogas imunossupressoras, em especial dos MMCD biológicos, deve ser feito 
adequado rastreamento para processos infecciosos estabelecidos ou latentes (especialmente 
tuberculose cutânea – TBC – e hepatites). 
 
→FLUXOGRAMA TRATAMENTO 
 
Andressa Marques – medicina UFR 
 
 
 
→AINH: anti-inflamatórios não hormonais; MMCD: medicamentos modificadores do curso da doença; 
MTX: metotrexato. A - Havendo contraindicação ao MTX, a sulfassalazina ou leflunomida podem ser 
empregadas. Antimaláricos (hidroxicloroquina/cloroquina) em monoterapia podem ser considerados 
em quadros com baixo potencial erosivo. B - As combinações mais utilizadas no Brasil são: MTX + 
antimaláricos, MTX + leflunomida (com ou sem antimaláricos), MTX + sulfassalazina (com ou sem 
antimaláricos). C - A meta do tratamento deve ser alcançar a remissão, conforme critérios 
ACR/EULAR ou, quando não for possível, a baixa atividade da doença, avaliada por um dos índices 
compostos de atividade de doença. D - Não é recomendado o uso de um terceiro anti-TNF após falha 
das duas opções de anti-TNF. E - No Brasil, o rituximabe é recomendado, em combinação com MTX, 
para pacientes que tiveram resposta inadequada ou intolerância a um ou mais anti-TNF. F - No caso 
de falha ou toxicidade a um medicamento na terceira linha de tratamento, o próximo passo será 
trocar para outro (MMCDb ou MMCDsae) listado nesse mesmo nível de complexidade, que não tenha 
sido previamente utilizado.