Análise de Caso Clínico: Paciente com Cefaleia

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Universidade Paulista – Unip
 Curso de Enfermagem
Atividade: Análise de Caso Clínico
ALUNO: Thiago da silva 
CASO CLÍNICO
Uma paciente do sexo feminino, de 50 anos, branca, comparece ao pronto socorro com quadro de cefaleia. A dor iniciou há 2 dias em região frontal, acompanhada por febre baixa (37,5/37,8oC). Há 4 horas a dor aumentou com intensidade 9/10, bem localizada, acompanhada por febre > 38oC, diplopia e paresia de membros superiores.
H Patológica Atual: Hipertensa há 6 anos.
H Familiar: Pai Hipertenso. Mãe Diabética.
H Patológica Pregressa: internada aos 35 anos por pneumonia. 
Hábitos: relata alimentação equilibrada, tabagista há 15 anos, nega etilismo.
EXAME FÍSICO:
Sinais Vitais: PA: 98 x 65 mmHg FC: 124 bpm FR: 25 irpm Tax: 39,0ºC, dor 9, hipocorada, anictérica, acianótica, levemente taquipneica, perfusão capilar periférica de 3s.
Neurológico: Lúcida e orientada no tempo e no espaço. Ausência de déficits cognitivos. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Marcha regular e coordenada, mantém o equilíbrio com Sinal de Romberg ausente. Força muscular preservada e simétrica em todos os grupos musculares. Tônus preservado sem alterações avaliados com manobras de extensão, flexão e rolamento. Ausência de miofasciculações. Boa coordenação. Reflexos profundos e superficiais presentes sem alterações. Sensibilidade dolorosa, tátil fina e térmica diminuídas em membros superiores. Capacidade de discriminação entre dois pontos, estereognosia e grafestesia com alteração na percepção. 
Cabeça e pescoço: Crânio normocefálico, ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo. Fácies de dor, pele íntegra, esclera branca, conjuntivas hipocoradas, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Narinas simétricas em linha mediana, pérveas, presença de cílios nasais e íntegra. Lábios róseos, úmidos e ausência de fissuras. Mucosa oral rósea, coloração homogênea, íntegra e úmida. Língua rósea, íntregra, adequada movimentação e ausência de saburra, presença de todos os dentes. Ausência de linfonodos ou massas palpáveis. tireóide não palpável, carótidas ritmas e cheia e jugulares não visiveis.
Observações 
· Faça a leitura dos capítulos correspondente aos SSVV, cabeça, pecoço e neurológico do livro Lucia A; Barros BLD. Anamnese e exame físico: Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no adulto. 3°ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
· Responda as questões.
· Bons estudos 
Questões 
1 – Avalie os SSVV e descreva os valores de normalidade.
Frequência cardíaca(pulso): 60 e 90 ppm
Pressão arterial : sistólica 100 e 140 e diastólica entre 60 e 90 mm
Temperatura : 35 C e 36 C
Respiração : entre 16 e 20 mrpm
Dor: medida em escalas entre suportável e não suportável 
2- Na história clínica você deve avaliar o exame físico da cabeça e pescoço, quais os métodos propedêuticos utilizados. Explique.
INSPEÇÃO- É a avaliação visual sistemática do paciente submetido ao exame,ou seja, procedimento na qual irá realizar a técnica de observação.
PALPAÇÃO- É o método do “pega”, na qual deve-se apalpar para verificar se há alguma anormalidade.
PERCUSSÃO- É um teste bem simples que se utiliza mais para verificar algum tipo de ruído na região torácica ou estomacal
AUSCULTAÇÃO- Metódo bastante utilizado para aferir PA e algum tipo de ruído que foge da normalidade sendo que o mesmo é um método indispensável.
OLFATO- Metódo utilizado sempre de primeira vista para se verificar algum odor exalado pelo paciente ocasionado por lesões.
3 – Descreva o significado das terminologias citadas na história clínica. 
HIPOCORADA- Pouca coloração da pele, falta de pigmentação(pálida)
TAQUIPNEICA- Respiração acelerada, acima dos valores de normalidade.
MIOFASCICULAÇÕES- Pequena contração muscular
ESTEREOGNOSIA- Percepção,reconhecimento pelo tato
GRAFESTESIA- Reconhecimento de escritas sobre o tato
PUPILAS ISOCORICAS OU FOTORREAGENTES- São as pupilas de diâmetros iguais e dentro das condições de normalidade e que tem reações normais quando posicionadas a luz
4 – Como avaliamos o pescoço e a tireóide? 
 
Avalia-se mais pelo método de apalpação, no qual se pega abaixo do pomo de adão, até localizar tal área e se possível inclinar a cabeça pra trás para melhor visualização; depois beba ou coma algo para verificar se há algum tipo de anormalidade ou elevação na região.