EXAME FÍSICO DO TÓRAX II

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EXAME FÍSICO DO TÓRAX
1. PERCUSSÃO
Vocês precisam aprender a sequência lógica. Qual é a primeira coisa que eu vou analisar? Ambiente. A primeira pergunta é se o ambiente está adequado, independente do local a ser examinado, tórax, cabeça, pescoço, não importa. Em relação ao aparelho respiratório, o ambiente precisa ser bem iluminado e ter um isolamento acústico. Quero saber como a iluminação e o isolamento vão ser úteis para vocês. Se não houver um isolamento acústico adequado, como é que vocês vão auscultar um estertor crepitante fino? Como diferenciar os sons? Por que essa diferenciação seria importante? Não é só para colocar no papel, mas sim para descrevê-lo (onde e como), perguntando se está relacionado à secreção, a um estreitamento nos brônquios (bronquiectasia), presença de líquido na cavidade e assim por diante. Dentro da sala de emergência é necessário aumentar a sua acuidade auditiva, para poder conseguir discernir o que está sendo ouvido. 
A posição do paciente é importante, se ele estiver acamado, ficarei à direita dele para que eu possa examina-lo. Dependendo do que você vai fazer, o paciente em decúbito dorsal pode ter que ficar numa posição de 45 graus. Por exemplo, depois que eu fiz a minha inspeção, qual seria a melhor posição para realizar a percussão? O ideal é colocar deitado? Temos um impasse, pois se tiver líquido presente, esse líquido vai correr. Se for um derrame e você faz uma percussão posterior, fica inaudível, ou seja, vai ser como se o paciente estivesse normal. Se você por ele numa posição de 45 graus, haverá uma migração do líquido para as bases pulmonares, logo, você ouvirá com nitidez a sonoridade. Então a posição é importante para esses tipos de caso e é escolhida de acordo com as condições do meu paciente, por exemplo, caso eu tenha um paciente na UTI, todo entubado, cheio de monitoramento, talvez eu não consiga fazer o posicionamento esperado, então a minha acuidade vai ficar comprometida e eu não posso fazer inferências fidedignas (dedução de confiança). Logo, o posicionamento vai depender da situação clínica do paciente e do lugar em que o paciente se encontra. Se ele estiver numa consulta ambulatorial numa UBS e ele estiver com dor no peito e falta de ar, coloca ele em pé, de frente para o médico. 
EXEMPLO VOLTANDO DESDE O COMEÇO DA SEQUÊNCIA IPPA
A. INSPEÇÃO
Depois faço a inspeção estática e dinâmica, eu observo se existem deformidades, equimoses, nodulações, áreas em que você vê um movimento paradoxal, em um movimento um lado aumenta e o outro retrai, me preparando para dar início à palpação. Inclusive, nesse início ainda devemos verificar se há lesões como (?). Atentar-se a áreas de sensibilidade que acabam por prejudicar a movimentação do paciente. Tudo isso está concatenado. 
B. PALPAÇÃO
Começa como? Primeiramente, posiciona o paciente de frente para você. Faço as palpações: anteriores, posteriores e laterais. O tórax é uma caixa, um compartimento fechado, logo precisamos examiná-lo como um todo.
Em uma aula prática tinha a seguinte situação: o senhor estava sentado na cadeira e tinha uma tumoração na região do bradio(?) costal esquerdo, apesar de ter um BEG (Bom Estado Geral), ele foi para a sala de emergência por uma desaturação (a oxigenação dele estava caindo) e taquipneico. A primeira coisa que falaram: é uma insuficiência respiratória, manda para a sala de reanimação, apesar de o paciente parecer estar bem e com uma ausculta apontando comprometimento no lado esquerdo. O problema maior dele era na região axilar anterior esquerda, pois tinha um processo expansivo, fazendo com que ele tivesse uma limitação da expansão da caixa torácica e se não expande, não dá para ventilar. Logo, o processo de tocar o paciente é importantíssimo. Toquem ele. Palpo começando na região anterior, palpando os cartilago costais, regiões de costocondrites, pois é uma região articulada, onde você tem o esterno e as costelas, ela tem uma zona de transição que são esses cartilagos costais, que são justamente os coxins que permitem a expansibilidade do tórax. Em muitas ocasiões, os cartilagos costais são inflamados, porque o cara trabalha numa repartição pública, por exemplo, e fica muito tempo olhando o computador e acaba por machucar aquela região ou então ele trabalha com muito peso, estivador, e vai machucando e, quando chega no pronto socorro com uma dor torácica, ninguém toca o cara para poder examiná-lo. Por isso que é importante tocar nele, para ver possíveis áreas de sensibilidade.
Uma das semiotécnicas importantes da reumatologia é tocar as articulações para sentir áreas de sensibilidade, de tumorações e se tem calor nessas regiões (processos inflamatórios). Depois que eu toquei os cartilagos costais da região anterior, eu vou tocar todas as costelas, para ver áreas de fratura, sensibilidade, dor, se tem tumorações. Depois, é preciso tocar a musculatura (se tiver algum problema, o paciente sente dor, levando a uma não expansibilidade correta). Quantos aqui ficaram de mal jeito, sentindo dor e dizendo que não conseguia respirar direito? Por conta do trauma. Outro detalhe importante é o desenvolvimento da habilidade tátil, principalmente para verificar a presença de enfisemas subcutâneos (escape de ar nos pulmões, tendo uma dissecção desse tecido, fazendo com que você tenha um crepitar na hora de tocar). 
EXEMPLO 
Acontece quando alguém cai, por exemplo, e bate com a lateral no chão, a pessoa começa a sentir dor e fica com insuficiência respiratória. Como estudante, você verifica que ele está tendo essa dificuldade respiratória e que ele começa a ficar cianótico, ou seja, mostra que ele está tendo hipoxemia (diminuição da oxigenação para o tecido), depois começa a ficar confuso e sonolento. Primeiramente você verifica o paciente, a gravidade e o lugar, vendo se você vai ter condição de fazer alguma coisa por ele. Chama o SAMU. Depois disso, toca o teu paciente e vê se há alguma fratura, sempre comparando um lado com o outro, se tiver afundando a costela é porque fraturou. No exame você começa a sentir uma crepitação. O que houve? A costela provavelmente perfurou o pulmão e aí você começa a ter um enfisema subcutâneo e o paciente está agravando. E aí? Além do ar estar saindo para a pele, você está se deparando com um pneumotórax também. Se você não fizer nada, o paciente vai morrer, pois o pulmão vai começar a ficar colabado, entrando em colapso circulatório, causando a falência. Para que isso não ocorra, é preciso ... no final da aula ele vai falar. 
Respondendo a uma dúvida sobre o posicionamento desse paciente acometido: é melhor deixar os pacientes com insuficiência respiratória sentados, pois o sangue desce, melhora a parte ventilatória superior e o líquido é concentrado nas bases do pulmão, melhorando a expansibilidade. 
CONTINUAÇÃO DA PALPAÇÃO
Agora é a hora de palpar a parte posterior. Aqui eu tenho as escápulas, palpo as regiões paravertebrais (nervo, musculatura e corpos vertebrais) e vejo se tem a presença de pontos de gatilho (pequeno ponto de tensão que pode gerar dor), principalmente em pacientes encaminhados à ortopedia e à reumatologia, pois é onde temos as terminações nervosas. É importante essa área, pois, às vezes, a região com dor é na parte mais inferior quando a lesão na verdade é mais superior, por isso que vocês têm que seguir uma sequência de avaliação. Depois de palpar os nervos e musculaturas, vamos palpar os corpos vertebrais, para verificar de existem pontos de sensibilidade. Depois, é preciso palpar toda a região das escápulas, indo para as regiões laterais (tá chata a aula?kkk). 
EXEMPLO DE UM PACIENTE DO 28
O paciente chegou com dor abdominal localizada na região do hipocôndrio esquerdo e na região do flanco esquerdo. As pessoas falavam: é infarto do mesentério, litíase renal, colite, porém tudo o que vamos fazer é dentro de uma sistematização. Eu não tinha dito que toda essa inervação desce na parte posterior e segue para baixo? Lembram da dor referida (sentida numa área de superfície distante do órgão estimulado)? Como a inervaçãodesce daqui e vai lá p baixo, a lesão pode ser em cima, mesmo a dor sendo embaixo. Como se trata de uma região de transição (entre o diafragma e o abdome), nunca podemos pesquisar no paciente lesões do tórax, por isso é importante fazer um ECG, porque é uma zona de transição. Para a nossa surpresa, esse cara estava infartando de uma forma atípica. (Casos ectópicos) 
SEQUÊNCIA DE PALPAÇÃO É: 
1- Musculatura paravertebral;
2- Corpos vertebrais;
3- Escápulas; 
4- Lateralizo, toco a região do bradio(?) costal e contralateral;
5- Áreas específicas;
6- Linfonodos (infraclaviculares)  os outros são no exame de cabeça e pescoço;
(Ele falou sobre o linfonodo supraclavicular e do nódulo de Virshow, mas ele tinha dito na minha prática que isso era no exame de cabeça e pescoço). Esse nódulo está relacionado a processos expansivos no mediastino e nas glândulas mamárias. *
7- Mamas, tanto de homens como de mulheres. Tem a região do mamilo, sigo dedilhando de dentro para fora, para ver se existem nodulações, emplaciamentos(?) ou áreas de sensibilidade. Depois faço uma leve compressão da auréola, comprimo, espremo e puxo para ver a sensibilidade. Melhor posição: deitada, com uma angulação de 45 graus e com a mão na cabeça, para puxar a musculatura do bradio costal, expondo mais a região mamária. Depois, contralateral. *
8- Região axilar: paciente a 45 graus, mão na cabeça e toca na região para buscar linfonodos que devem ser móveis, fibroelástico, indolor e medindo 2-3cm. Qualquer coisa que saia disso é anormal. Depois, contralateral.*
OUTRA PALPAÇÃO A SER FEITA
Fazer a expansibilidade:
· Reposicionar o paciente (se ele estiver acamado, você pode fazer a expansibilidade anterior e posterior). Se for mulher, rebater a mama, insiro o dorso da minha mão por baixo da mama e rebato ela, para fazer qualquer coisa que seja, sempre com luvas (pode ter eliminação de secreção) e com o acompanhante. 
· Parte Anterior, ápice do pulmão: Eu me posiciono na frente do paciente, coloco minhas mãos no tórax a ser examinado e espalmo as minhas mãos;
Peço para que o paciente inspire profundamente e acompanho o movimento da expansibilidade do tórax e verifico se é simétrico. Em caso de movimentos assimétricos, podemos concluir que um infla mais do que o outro. Primeira coisa a se pensar: pode ser um problema musculoesquelético (deformidade com dor); neuropatias, tendo um comprometimento musculoesquelético também como miastenias gravis; pulmonar, não podendo expandir por limitações, espessamento da pleura (pleurite), processo endurecido ou um abcesso. TUDO É UMA SEQUÊNCIA LÓGICA!!!!! Escuta o teu paciente, ele que vai te dar o diagnóstico
· Você pode fazer a expansibilidade, na parte anterior, nas bases e repete o processo. Em geral, você pode ter um movimento assimétrico por causa do fígado, pois limita a movimentação. Como discernir? Pelo conjunto do contexto;
· Parte posterior: faço a mesma coisa, começo no ápice e vou para as bases, sempre pegando a linha paravertebral, pedindo para inspirar, etc. Limitações da expansibilidade: fraturas, derrame pleural (principal).
Malu
É preciso fazer a expansibilidade para ver se está comprometida para ver se tem algo comprometido, aí eu vou fazer a percussão, mas antes de realizar a percussão tenho que fazer uma área de transição entre a palpação e a percussão que é o frêmito - que é a reverberação do som na caixa torácica, e se dá através da pronúncia do número 33, uso o 33 pq ele dá uma reverberação melhor com uma melhor audibilidade, tem uma repercussão maior no parênquima pulmonar.
Como faço a palpação de um paciente acamado na parte posterior?
Paciente está com o tiro no tórax e precisa ser drenado, pois está sangrando no pulmão. Faço a palpação e vejo áreas de enfisema, ou seja, por onde está saindo o ar. Preciso vira-lo em bloco para ver se a bala saiu na parte posterior.
O frêmito não é realizado com a mão em concha, pq gero uma impedância, formo uma camada de ar entre a minha mão e a parede, aí tua sensibilidade vai ficar muito mais diminuída. Então para você fazer o frêmito a tua mão tem que estar estendida, aí pede para o paciente falar 33, vocês vão colocar contralateral, pede para falar aí vai pro outro lado, aí desce e faz de novo contralateral. Sempre um segmento com o outro: desço e contralateral, desço e contralateral, SEMPRE um lado com o outro, vou sempre comparando. Então como é o normal do 33? O normal é que você sinta um rastejo um vibrar na palma da sua mão, é claro que quando você vai para os ápices esse 33, vai estar diminuído, pq vai ter mais ar, quando você vai descendo o 33 vai aumentar, pq tem mais líquido. Todo o sólido ele conduz melhor a reverberação melhor do 33. Vamos lá, como eu conduzo a energia elétrica lá da usina até aqui na cidade? Por cabos, pq ao invés do cabo não pega a energia e direciona para uma antena? Porque ela se despesa, então o som ele se propaga muito melhor no sólido do que no ar em longas distâncias.
O aumento dessa vibração pode indicar uma consolidação.
Quando vc tem uma diminuição, pode ser derrame, ou seja, liquido naquela cavidade ou ar naquela cavidade
O que vcs tem que gravar: quando tem líquido diminui e quando tem sólido vai aumentar, isso que é importante vcs saberem. Diminui provavelmente é líquido, aumento vai ter alguma consolidação o que é eu não sei, mas pode ser edema, neoplasia, atelectasia (pulmão colabado) que o paciente está apresentando.
Depois que eu fiz o frêmito eu vou percutir. Eu percuto como? *região anterior do tórax, não tem as regiões intercostais? Então nessas regiões intercostais eu vou fazer minha percussão. Eu vou colocar meu dedo e vou fazer uma leve elevação da mão deixando só o dedo, com o meu outro dedo com a região digital dele eu vou fazer uma percussão no meio do dedo, não é na ponta, em geral você vai escutar um som claro pulmonar, que é uma mistura de ar com solidação, não é isso que a gente tem no tecido pulmonar: eu tenho uma mistura de ar, vasos e tecido pulmonar. Se eu for fazendo a minha percussão. Quando chega na região infra mamilar o som começa ficar fechado, sai de um som claro pulmonar para um som maciço. O que têm nessa região? O fígado, entenderam? Isso é o esperado quando fazemos a percussão anterior.
Quando faço a percussão na parte posterior nos espaços intercostais paravertebral eu não posso ouvir um som maciço preciso ouvir um som claro pulmonar, pois aqui temos os pulmões. Só que você viu que na tua expansibilidade que você teve uma expansibilidade diminuída de um lado, um lado expandia mais do que o outro, opa então tem alguma coisa aqui! No frêmito toracovocal você viu que em um dos lados na base pulmonar o som estava diminuído, o que eu falei para vocês quando está diminuído (provavelmente seja líquido). Aí quando você vai fazer a percussão, o som passa de claro pulmonar para maciço. O que o paciente tem? Ex: paciente tem 25 anos de idade deu entrada no teu serviço com relato de que a aproximadamente 15 dias vinha apresentando tosse com expectoração hialina, acompanhada de febre predominante vespertina baixa, perda ponderal, sudorese que piorou nas últimas 24hrs com desconforto respiratório, relata ainda o aparecimento de hemoptoicos  nos últimos 2 dias, ele é natural é procedente aqui de Manaus, ele não é alérgico a nenhum antibiótico, ele não é hipertenso nem diabético, ele nunca teve hepatite nem tuberculose. Ele é usuário de cocaína, é etilista (de fermentados e destilados) e tabagista. Vocês têm que olhar o contexto da coisa gente! É um jovem com um quadro arrastado, perda ponderal, febre vespertina, sudorese noturna, hemoptoicos e piora da dispneia nas últimas 24hrs. Aí vc no exame físico detecta que tem diminuição da expansibilidade, principalmente na base pulmonar esquerda, o teu frêmito toraco vocal está diminuído na base pulmonar esquerda e teu som ficou maciço nessa região dessa base pulmonar esquerda. O que esse homem tem? Até que se prove ao contrário ele tem um derrame pleural. Pq não digo que é tuberculose? Pq a tuberculose já seria um diagnóstico etiológico,esse rapaz tem muita chance de ter tuberculose, mas ele pode ter também uma carcinomatose peritonial pq ele é tabagista, pode ser também, um empiema (acumulo de pus) pq ele fez uma pneumonia e como ele é usuário de drogas e tabagista a imunidade fica baixa, está desenvolvendo uma processo parapineumonico importante, você faz um leque com diversas opções graças a sua semiologia, entendeu?
E por fim faço minha ausculta. Primeiramente olho o ambiente, pq ele é muito importante para minha audibilidade. Depois que vi o ambiente, vejo o posicionamento do paciente, a posição é muito importante para fazer a ausculta. Por exemplo se o paciente está acamado vai ficar comprometido a audibilidade, porque por exemplo, o liquido que estiver aqui dentro, se for empiema, ele vai se deslocar, pode atrapalhar sua audibilidade, mas também pode acabar melhorando o que você quer ouvir. Poxa será que ele tem secreção, vou fazer a ausculta lateralizada, para verificar se não tem as secreções que eu estou buscando. Mas o ideal é que eu posicione o paciente de uma forma mais fisiologicamente possível, que ventile melhor, então sentado é o ideal! Eu posiciono o paciente e depois me posiciono.
Tem um detalhe importante que falta. O que falta além disso para eu iniciar o exame físico dele na parte de ausculta? O estetoscópio! 
Os sons são classificados em alta frequência e baixa frequência. Tem o diafragma e outra campanula. Todo som de alta frequência você ouve com o diafragma e todo o som de baixa frequência ouve com a campanula. 
Som alta frequência: diafragma 
Sons de baixa frequência ou mais refinados: campanula (Ex: Creptantes)
O que muda? O isolamento acústico que você vai ter. Quando vc escuta um som de alta frequência é um som mais rude, mais grosseiro, então dá para você escutar pelo diafragma. Agora, quando vc tem um som mais refinado, de baixa frequência, um som que você não consegue discernir bem, você precisa ter um isolamento acústico melhor, então você muda para a campanula.
Você realiza ausculta tanto anterior quando posterior. Na anterior você começa pelos ápices, normalmente começo pelo segundo espaço intercostal. Não se esquecendo que devo comparar um segmento com o outro, ai eu desço e comparo com o outro, ai eu desço e comparo com o outro, ai eu desço e comparo com o outro. Mas pq estou saindo da linha media? isso se dá pelo externo e pelo coração, que acabam atrapalhando a audibilidade. Então na ausculta anterior eu vou espraiando a minha ausculta lateralizado. 
Na parte posterior vou fazer a mesma coisa, mas vou seguir a minha linha para vertebral. Saio das escapulas e na minha para vertebral pego o ápice e comparo contralateral e vou descendo. Sempre em baixo eu abro para as bases. Na parte posterior o fisiológico é som ser claro pulmonar (o normal).
Devo fazer a ausculta da linha axilar anterior, dos dois lados, vou finalizar nessa área. 
Temos que lembrar de ir sempre falando para o paciente: senhor vou fazer a ausculta nessa área aqui, peço para que o senhor puxe o ar pelo nariz e solte pela boca sem fazer barulho. O ar deve sair espontaneamente sem reverberações. Você deve sempre olhar para o paciente, para ver se ele não está simulando. Toda inspiração ela é rápida e a expiração é lenta, normalmente, o tempo da expiração é o dobro do tempo da inspiração, você precisa de um tempo maior para expiração. Ai nesse sentido de avaliar, você deve prestar atenção em alguns ruídos que acontecem, que em geral existem ruídos de alta frequência e baixa frequência. Os de alta frequência são mais grosseiros, um exemplo é o:
· RONCO, temos os roncos quando temos secreções dentro dos brônquios, em geral ele acomete todo o processo da inspiração e expiração.
· ESTERTORES BOLHOSOS é o outro som de alta frequência.
Quando paciente chegar com dificuldades respiratórias precisamos perguntar se há alguma posição de melhora. Primeira coisa para eu discernir se aquilo está relacionado com um quadro de congestão pulmonar é postural. Se o paciente falar que deitado, ou seja, em decúbito ele não suporta, pq ele fica com muita falta de ar, então o paciente possui uma ortopneia. Se esse paciente for diabético e hipertenso e desenvolveu esse quadro a 2h, mas não possui edema de membros inferiores, isso é congestivo (congestão é acumulo de fluidos em uma determinada cavidade) ou não? É congestivo, pela característica da ortopneia, quando você faz a ausculta percebe a presença de estertores bolhosos. Foi súbito, então o que ocasiona uma congestão pulmonar tão severa que tem um edema agudo do pulmão, nessa situação percebemos que o coração não está bombeando sangue direito, está acumulando no ventrículo esquerdo, se acumula no ventrículo esquerdo vai para o átrio esquerdo, que vai pros pulmões, ou seja, provavelmente o que ocasionou isso foi um infarto.
Principalmente pacientes idosos, pacientes com diabetes ele pode ter um infarto silencioso ou com manifestações clinicas atípicas. Se o paciente não tem sintomas congestivos, ou seja, não está edemaciado, não tem hepatomegalia, ou seja, não uma coisa já instaurada cronicamente, foi súbita, você tem que buscar causas de desconforto respiratório súbita nesse paciente provocado por edema. Primeira coisa que devo pensar: houve algum problema na bomba, ou seja, o coração não bombeou direito, não está bombeando. Se há uma disfunção na bomba, a primeira coisa que eu tenho que me perguntar é: provavelmente teve um infarto. Depois puxo as outras causas: hipertensão, disfunção valvares, mas o importante é que a gente sempre raciocine nesses casos de edema agudo de pulmão, através da nossa ausculta que você perceba que isso não é ronco, isso é edema agudo de pulmão. Agora se você que é um cara bom de semiologia e ele volta no seu consultório e você houve um ronco, ele pode ter tido um descompensação pulmonar, não pelo coração. 
Os sibilos são congestões dentro dos brônquios que faz com que na hora que o ar passe por eles ocorra uma reverberação e gere um chiado. Esse quadro ocorre também em paciente DPOCitico, paciente com pneumonia e paciente asmático. Em geral o paciente asmático tem a característica de ter o sibilo inspiratório e expiratório.
O estertor crepitante seria um som de baixa frequência, mais sensível. Esse som é o farfalhar do cabelo, ou som do velcro. Isso acontece com processos como atelectasia, doenças inflamatórias pulmonares. Elas podem mudar com a tosse.
Vocês devem saber discernir:
· Ronco
· Estertores bolhosos
· Sibilos 
· Estertores crepitantes
Como vou descrever isso no papel (disse que isso cai na prova!):
· Se vc auscultou e não encontrou nenhuma alteração: presença de múrmuros vesicular fisiológico sem ruídos adventícios 
· Se vc auscultou estertores bolhosos nas bases dos pulmões: presença de murmúrio vesicular com estertores do tipo bolhosos em bases pulmonares 
· Se vc auscultou ronco no ápice pulmonar direito: presença de murmúrios vesicular com estertores do tipo ronco no ápice pulmonar direito
· Se vc esta auscultando sibilo e é difuso: presença de murmúrio vesicular com sibilos inspiratórios difusos
Então você vê se é fisiológico ou não o murmúrio, qual o tipo de som que você esta ouvindo e qual a topografia que você esta localizando aquele som.
No derrame pleural você não vai escutar nada, não tem som. Você vai escutar murmúrio vesicular aonde não tem liquido, aí quando chega na base pulmonar, opaaa, o murmúrio vesicular dele fica abolido. Ai como você vai dizer: presença de murmúrio vesicular abolido em base ou em terço médio de pulmão direito. 
A diminuição do som 33 na ausculta é normalmente a área de transição desse derrame pleural. Às vezes você vai escutar uma egofonia, como se fosse um barulho de cabra berrr berrr berrr, isso é mais um dado semiológico.