8 Conceito de Cuidado em Saúde

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Conceito de Cuidado em Saúde
Carlos Castro
Questão 1. O que é cuidar em saúde? 
A dissertação de mestrado de Márcia Cruz (2009) 
- “O Conceito de Cuidado à Saúde” – 
ajudou a organizar o raciocínio para responder à primeira questão 
’O que é cuidar em Saúde’?
TRÊS EIXOS ESTRUTURANTES
Eixo 01 (Agentes): dos agentes da oferta e da demanda dos cuidados, mediados pelo “Encontro” entre eles.
Eixo 02 (Conceito): dimensões técnico-científica, subjetivo-relacional e sócio-política. 
Eixo 03 (Contexto): organização, modelo de atenção e gestão dos cuidados.
Os AGENTES envolvidos no cuidado à saúde...
... e o ENCONTRO entre eles. 
É a condição para que os agentes envolvidos nos cuidados se arrisquem numa relação dialógica intersubjetiva que amplie o cuidado à saúde. Nesta relação, ambos, terapeuta e cliente, podem trazer e trocar saberes, tecnologias, culturas e afetos.
É a dimensão subjetivo-relacional do Cuidado em Saúde. 
Um espaço de reconstrução de subjetividades, 
de exercício aberto de uma sabedoria prática em saúde, 
apoiada na tecnologia, mas sem resumir-se a ela.
A intersubjetividade mediada pela queixa
	Paciente		Representação
Imagem
Alteridade
		Terapeuta
			Queixa		
	Veridicção		Informação
Argumentação
Atestado		Verificação
A dupla
Paciente e Seu Dotô
cantando juntos
Trata-se de abrir espaço para uma discursividade mais livre no ato de cuidar, onde o profissional, deixando de lado uma anamnese estrita, evita que a fala do paciente seja só uma extensão do discurso médico, tornando mais claro o sentido existencial do Cuidado e até mais precisas a avaliação e as condutas necessárias para o cuidado e autocuidado. 
(Ayres 2004).
Incluir o “ENCONTRO”, (e questões da intersubjetividade na formação profissional), pode ser uma estratégia para qualificar o cuidado à saúde.
Os encontros na área da saúde possuem, em geral, um caráter assimétrico da relação entre o agente da oferta de cuidados e o agente que demanda o cuidado, pois, aquele que precisa de cuidados se coloca, em algum grau, sob a responsabilidade daquele que cuida.
Os Profissionais da Saúde e o Cuidar
Equipes Multiprofissionais - Interdisciplinares e Interprofissionais.
As práticas interdisciplinares dependem das ações dos profissionais, dos conceitos de saúde/doença/cuidado concebidos pelas diferentes categorias profissionais e da disposição de cada profissional em trabalhar desta forma. (Madeira 2009)
O Profissional Cuidador
Tendência
Individualismo
Isolamento
Corporativismo
Retenção do saber
Atuação intra-núcleo profissional
Consequência
Muitas Profissões sem Interdisciplinaridade 
agrupamento isolado de múltiplas categorias profissionais e 
perpetuação do caráter corporativo de cada núcleo profissional.
O Profissional Cuidador
Desejo
Equipes: 
Multiprofissionais 
Interdisciplinares e
Interprofissionais. 
Requisitos
Intensas trocas entre especialistas e 
Integração real das disciplinas / profissões 
Um único projeto terapêutico que rompa as fronteiras disciplinares. 
Interdisciplinaridade é:
Uma atitude;
Uma prática que tem como base a autêntica vontade de colaboração, de cooperação, de diálogo, de abertura ao outro;
Exige disponibilidade para partilhar saberes e poderes.
Barreiras e Facilitadores à Prática Interdisciplinar (Madeira 2009)
Facilitadores
Perfil e atitude dos profissionais 
Organização do processo trabalho 
Coordenação do cuidado, 
Referência/contra-referência 
Envolvimento em: Planejamento Estratégico, Acolhimento, Reunião de equipe, Visita domiciliar e 
	Grupos de apoio. 
Barreiras 
Precarização do trabalho 
Estrutura física inadequada 
Valorização do saber médico
Falta de continuidade das ações 
Valorização das atividades curativas 
Os cuidadores sem formação profissional 
É de extrema importância a participação da família, de pessoas com algum tipo de vínculo e da comunidade, além da própria pessoa que demanda o cuidado, no processo de Cuidado à Saúde. 
Paciente e Cuidador: 
coautores do cuidado. 
Os cuidadores sem formação 
e os profissionais
O papel do profissional é instrumentalizar os cuidadores leigos na escolha entre as alternativas técnicas disponíveis para a oferta de cuidados às pessoas que deles precisam. 
 
Entretanto, a Instituição Médica, ao estabelecer o que é certo e o que é errado no cuidado, ao invés de instrumentalizar os cuidadores, pode desqualificar um efetivo modo de cuidar, só porque não é o modo de cuidar da Medicina.
 
Tolstói (A morte de Ivan Ilitch) narra uma “tecnologia de cuidado” que nasce do gesto, da proximidade física, da escuta e da generosidade de um “cuidador” leigo (o criado Guerássim) à dor de Ivan Ilitch. Ilitch encontra, em seu servo, ressonância, sintonia e resposta ao seu sofrimento. Em um momento de empatia, o que ninguém havia conseguido fazer, o servo consegue: inventa junto Ilitch uma tecnologia de cuidado que diminui sua dor, reconhece seu medo da morte e fala sobre isso, e lhe dá a atenção de que tanto necessita. (Cecilio 2009)
Os agentes que demandam 
o Cuidado à Saúde
Os agentes que demandam 
o Cuidado à Saúde
Spink. 2007
Os agentes que demandam 
o Cuidado à Saúde
Os usuários não reclamam tanto da falta de conhecimento tecnológico no seu atendimento quanto reclamam da falta de interesse e de responsabilização dos serviços à sua pessoa e ao seu problema em particular. 
 
Os usuários desejam: 
um trabalho clínico centrado neles; 
estabelecer relações de confiança; 
ter certeza de que seu problema vai ser entendido; 
um compromisso, da parte dos profissionais e dos serviços de Saúde, com a defesa e com a qualificação de suas vidas. 
As dimensões técnico-científica e sociopolítica do Cuidado em Saúde.
A dimensão subjetivo-relacional já foi tratada no tópico “Encontro”.
Dimensão Técnico-Científica
A da aplicação de tecnologias/técnicas científicas, objetivas e universais, produzindo os efeitos desejados. 
 
O Cuidado à Saúde é condicionado pelo controle técnico das doenças e êxito técnico dos procedimentos?
 
Evitar tanto um messianismo cientificista, quanto o anticientificismo.
 
O desenvolvimento e o acesso científico-tecnológico não é o caminho único para a superação dos limites atuais das práticas de saúde, nem tão pouco nega os valores humanistas da atenção à saúde. 
O importante para a humanização do cuidado é justamente a permeabilidade do técnico ao não-técnico, o diálogo entre essas dimensões interligadas.
Medicina Baseada em Evidências (MBE)
“ A MBE é um recurso contemporâneo de grandes potenciais e riscos, simultaneamente. 
Se com ela for mais fácil ver, com o auxílio de uma experiência médica ampliada e organizada cientificamente, modos de melhor manejar a singularidade do adoecimento de quem cuidamos, então ela estará efetivamente contribuindo na direção racionalizadora e humanizadora de sua proposição.
Mas caso ocorra o inverso, isto é, se as evidências acumuladas levam à correspondência exata do caso em questão à média dos casos estudados pela comunidade científica, então estaremos condenando o manejo clínico a um cientificismo bastante problemático, recentemente condenado pelos próprios mentores da proposta da MBE.” (Ayres 2004)
Dimensão Sociopolítica
A dimensão sociopolítica remete ao potencial do Cuidado à Saúde em nos conduzir à busca de transformações estruturais na organização social, objetivando reduzir a desigualdade social, exercer a democracia, ampliar o grau de autonomia das pessoas e o exercício da cidadania, construindo espaços de emergência de sujeitos comprometidos com seu próprio processo Saúde-Doença-Cuidado, suas formas de andar a vida, e com as transformações sociais.
Na Saúde Coletiva, o Cuidado à Saúde é um conjunto de ações perpassado pelos valores de solidariedade, equidade, justiça, cidadania, liberdade, emancipação, autonomia, alteridade, respeito á diferença, democracia. 
“Não se Cuida efetivamente de indivíduos sem Cuidar de populações, e não há verdadeira saúde pública que não passe por um atento Cuidado de cada um de seus sujeitos.” (Ayres2004).
O que é cuidar em saúde?
Atualmente, o Cuidado à Saúde pode ser visto como aquele que se estabelece numa relação assimétrica entre duas pessoas (o Encontro), onde, uma delas (o paciente), em situação de doença (patologia, agravo, enfermidade, falta, necessidade, sofrimento, dependência, risco, vulnerabilidade,), transforma seu sofrer em uma demanda (desejo, necessidade, direito) que somente pode ser satisfeita por alguém externo a ela, socialmente determinado e legitimado (o terapeuta) (Cruz 2009, Spink 2007). 
O Cuidado em Saúde é de natureza intersubjetiva e relacional, marcado por práticas técnicas e científicas e inserido num contexto sociopolítico.
O que é cuidar em saúde?
Entretanto, há indicações da possibilidade de um cuidar diferente, deslocando-se o objeto “doença” para o objeto “saúde” de indivíduos e populações e inserindo neste cuidar a humanização da atenção e do cuidado à saúde como política capaz de contribuir com a felicidade humana, num horizonte normativo que atende aquilo que as pessoas querem e acham que deve ser a saúde e atenção à saúde.
 
Assim, o Cuidado em Saúde pode vir a ser a conformação humanizada do ato assistencial, distinguindo-se daquele tipo de cuidar que, por razões diversas, não visa essa ampliação e flexibilização normativa na aplicação terapêutica das tecnociências da saúde. Aqui, o terapeuta é aquele que, além de empregar seus conhecimentos técnicos, se dispõe a si mesmo como instrumento de ajuda ao outro, participa ativamente de relações intersubjetivas com aqueles que estão sob seus cuidados e é ator das transformações sociopolíticas necessárias a este processo.
Nada é mais importante que o ENCONTRO: 
É no Encontro que acontece o Cuidado.
É na micropolítica do Encontro que se materializa a macropolítica da Humanização e do Acolhimento do SUS.
Organização, Modelo de Atenção 
e Gestão dos Cuidados.
As múltiplas dimensões da gestão do cuidado
A Dimensão Organizacional
É o espaço onde acontece o Cuidado, o Encontro.
Os contextos organizacionais em saúde implicam em divisão técnica e social do trabalho, e podem resultar em tensões decorrentes das diferentes valorizações (incluindo remuneração, poder e autonomia) dos diferentes trabalhadores. 
O trabalho gerencial ideal deve se ocupar das duas dimensões (profissional e organizacional), com suas especificidades e interdependências.
Dimensão Organizacional: 
Gestão do Cuidado
Responsabilidade Gerencial
Registro e uso da informação;
Criação de espaços de conversação e troca;
Estabelecimento de fluxos de pacientes; 
Normalização de processos de trabalho;
Compartilhamento de responsabilidades
Dinâmica da Equipe 
Articulação de vários atores, novas questões, novos desafios e uma diversidade de problemas; 
Construção de um conjunto de relações mais complexas se comparado com o encontro trabalhador-usuário.
Dimensão Sistêmica da Gestão do Cuidado
Imprescindível para a consolidação do SUS, mas não suficiente para a integralidade da atenção e do cuidado. 
É o conjunto de serviços de saúde, com suas diferentes funções e diferentes graus de incorporação tecnológica e os fluxos entre eles, - definidos por protocolos, controlados por centrais de vagas ou de marcação consulta -, que garante o acesso dos usuários aos cuidados de que necessita, através da constituição e gestão de complexas “redes de cuidado”, operadas através de processos formais de referência e contra-referência, que propiciam às pessoas um conjunto articulado de serviços de complexidades diferentes e complementares entre si. 
É, em princípio, um mundo razoavelmente estruturado, regido por regras e responsabilidades e que pode ser objeto de gestão (coordenação, avaliação e controle). 
Questões Gerenciais sobre o Cuidado
Sempre estarão presentes questões referentes ao campo da ética, da visão de mundo, da construção da autonomia individual e coletiva em mundo num mundo atravessado por determinações e constrangimentos ao tentarmos responder tais questões. 
Será sempre uma triangulação tensa dos interesses dos usuários, trabalhadores e gerentes/gestores.
Muitas são as perguntas a fazer e a responder...
Questões Gerenciais sobre o Cuidado
Os espaços do Encontro podem ser objeto de práticas gerenciais? Se sim, quais os saberes que precisariam ser mobilizados? 
Será que a racionalidade instrumental que caracteriza as organizações formais (com suas metas, sua missão, seus recursos escassos, seus conflitos de interesses, suas hierarquias de autoridade, suas relações de dominação e violência) suporta conviver com Encontros espontâneos e generosos? 
Como “supervisionar” e ditar “procedimentos corretos”, exigir o cumprimento de “protocolos de cuidado”, estabelecer de maneira precisa o que é certo e o que é errado fazer, sem inibir o desabrochar de uma forma de cuidado criativa ? 
As Interrogações Centrais
Há muitos bons encontros cuidadores que acontecem sem o (re)conhecimento e a intervenção da gerência.
Mas, e quando os encontros não são cuidadores? 
Quando quem procura os serviços de saúde não encontra o que precisa: escuta, atenção e resolutividade para seus problemas? 
Quem pode detectar que isso está ocorrendo (às vezes de forma sistemática) nos vários pontos do sistema? 
Interrogar o espaço do Encontro pode/deve ser objeto da gestão em saúde?
 
Essas são as interrogações centrais do texto de Cecílio (2009), pois:
A “dimensão profissional” da gestão do cuidado 
é o alvo das estratégias gerenciais.
Estratégias Gerenciais 
para a “Dimensão Profissional”
Base dos esforços institucionais 
para “qualificar” a dimensão profissional:
Criação de protocolos, normas, regras, fluxos e rotinas 
visando 
Padronizar o espaço “privado” Encontro, conferindo-lhe visibilidade e previsibilidade, para que critérios de eficácia e eficiência possam ser nele aferidos. 
Atores da Gestão do Cuidado
o PROFISSIONAL, que constrói a relação profissional-paciente;
o GERENTE, construindo a equipe que cuida e provendo os insumos para o seu trabalho, e; 
o GESTOR, construindo as redes de cuidado.
Os múltiplos atores, a partir de seus lugares institucionais, interesses e dos sentidos que dão às suas práticas, vão produzindo “vetores” (de sentido / ação) que nem sempre se alinham à pretensa macrorracionalidade organizacional única dos “sistemas de saúde”. 
As várias dimensões do cuidado 
se interpenetram: 
A construção da rede de cuidados depende do modo com a gestão do cuidado é feita pelo profissional e pela equipe. 
A eterna insuficiência ou a inesgotável demanda por serviços de média e alta complexidade também depende de como a gestão do cuidado é feita pelo profissional e pela equipe. 
O outro lado da moeda: o cuidado ao paciente, feito pelo profissional, depende do trabalho da equipe e de quanto o “sistema” pode ou não oferecer as tecnologias para que o cuidado se “finalize”.
Assim, as estratégias de gestão do cuidado, em sua dimensão profissional, terão que dar conta de um duplo movimento:
 
Cuidar da articulação das três esferas de gestão no sentido de conformar um “sistema de saúde” estruturado e permeável às necessidades dos usuários e dos profissionais 
e
Desenvolver estratégias específicas para o núcleo profissional, no sentido de “interrogá-lo” e promover sua integração às diretrizes ou “políticas de saúde”.
Duas estratégias de gestão 
voltadas ao “núcleo profissional”
“Estratégias Instrumentais”
O trabalho em saúde é visto como meio (“instrumento”) para o alcance de determinados fins, projetos ou políticas pré- estabelecidas. 
Os objetivos/metas são estabelecidos pela direção superior, a partir de seus interesses estratégicos, políticos e financeiros, e todo o processo de gestão é feito via mediação de gerências intermediárias “fieis” e bem capacitadas, concentradas no COMO alcançar tais fins, objetivos e finalidades. 
“Estratégias Comunicativas”.
As finalidades, objetivos e sentidos do trabalho em saúde, como os meios para alcançá-los são construídos através de sistemático processo de negociação, conversação,criação de consensos, entre os vários atores institucionais, através de um conjunto de estratégias gerenciais, com destaque para a cogestão dos serviços pelos trabalhadores e direção.
Cecílio (2009)
As estratégias são mescladas nas 
condições reais do processo de gestão: 
Um componente comunicativo existe mesmo nos modos mais instrumentais de se fazer a gestão: é incontornável a necessidade de negociação com os trabalhadores de saúde, por conta do seu protagonismo, da defesa que fazem de algum grau de autonomia em seu trabalho e pelo fato de que os profissionais são produtores de sentidos para o seu próprio trabalho, irredutíveis aos sentidos que a direção pretende impor. 
Por outro lado, mesmo nas propostas mais participativas, sempre se reconhecerá alguma instrumentalização ou “funcionalização” dos trabalhadores pelos dirigentes, o que é rapidamente percebido pelos trabalhadores, que desenvolvem estratégias de resistência.
Hoje: há racionalização crescente 
das práticas de saúde.
Valorização e utilização de modelos gerenciais pautadas no uso intensivo de informação e sofisticados processos de avaliação, dos quais nenhum ator institucional escapa; 
Protocolização de práticas e regulamentação de processos de trabalho; 
Grande preocupação com a “sensibilização” e educação continuada dos trabalhadores e;
“Gerencialismo”, i.é, a adoção de métodos e práticas de gestão do setor privado no setor público. 
É possível dizer que, no atual estágio de institucionalização das práticas de saúde, o encontro profissional-paciente é cada vez mais alvo de estratégias gerenciais que disputam o sentido e a dinâmica do Encontro, que é de uma complexidade bem maior que o do conto de Leon Tolstói. 
Uma visão crítica e pessimista dos 
processos gerenciais em curso
	O que fazer diante da deterioração das relações nos serviços de saúde, de práticas serializadas e impessoais de cuidado, do “diálogo de surdos” entre profissionais e pacientes, da baixa capacidade para dar respostas complexas e matizadas às necessidades de saúde dos usuários?
Parece tentador adotar práticas gerenciais que visam disciplinar, normalizar, padronizar a dimensão profissional da gestão do cuidado, contando com trabalhadores adestrados, controlados e capacitados para o exercício de suas funções. Trabalhadores executando funções perfeitamente projetadas e desencarnadas de qualquer contradição, falha, imperfeição e de tudo o mais que, afinal, dá a dimensão humana de cada um de nós.
Uma visão crítica e pessimista dos 
processos gerenciais em curso
O Encontro trabalhador-usuário não pode ser alvo 
de racionalização e de modelagem das práticas, se a intenção for:
Favorecer Encontros presididos por tecnologias leves de cuidado (Merhy, 2002), 
Produzir cuidado no ato mesmo do Encontro, 
Facilitar a convergência das necessidades dos usuários com a prática de trabalhadores generosos, 
Fazer uma escuta qualificada do OUTRO 
Disponibilizar saberes para melhorar a vida desse OUTRO e 
Estar aberto à invenção de novas formas de cuidado adequadas à cada situação singular.
Dimensão Organizacional X Profissional
Problema crucial dos que estão em situação de Governo ou de Direção Superior: desenvolver a capacidade de obter certo controle sobre a dimensão profissional da gestão do cuidado, questionar sua histórica autonomia, mas sem inibir o surgimento de formas criativas de cuidado. (Cecílio 2009)
Questões que permanecem como 
temas centrais para a Gestão.
	Diante do grau de desorganização, desumanização e ineficiência que boa parte dos sistemas e serviços de saúde tem operado hoje, com terríveis consequências para os seus usuários, o “gerencialismo” e as tecnologias instrumentais de gestão, podem resultar em benefícios para quem precisa de cuidados em saúde? Se sim ou se não...
Como construir práticas gerenciais que valorizem as “linhas de fuga” que escapam ao que está instituído pelos saberes que operam os serviços de saúde, possibilitando uma escuta mais fina das necessidades singulares de cada pessoa?
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Questões que permanecem como 
temas centrais para a Gestão.
Como desatar a energia e a criatividade retida nos “nós” da rede encontros, produzindo mais saúde e autonomia dos usuários?
Fica assim a dúvida sobre o quanto é possível gerenciar de forma também criativa as novas formas de cuidado e novos modos de encontros trabalhadores-usuários que resultem numa reinvenção do humano dentro do Encontro.
O que é “cuidar” em saúde?
	
	“Cuidado à Saúde” é aquilo que se estabelece numa relação assimétrica entre duas pessoas (o Encontro), onde, uma delas (o paciente), em situação de doença (patologia, agravo, enfermidade, falta, necessidade, sofrimento, dependência, vulnerabilidade, risco), transforma seu sofrer em uma demanda (desejo, necessidade, direito) que somente pode ser satisfeita por alguém externo a ela, socialmente determinado e legitimado (o terapeuta) (Cruz 2009, Spink 2007). 
Carlos Castro. O que é cuidar em saúde? [conceito de cuidado em saúde]. Curso de Especialização em Gestão do Cuidado em Saúde, DMed-UFSCar, Jun. 2012.
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O que pode vir a ser cuidar em saúde?
POSSIBILIDADE DE UM CUIDAR DIFERENTE: deslocar o objeto “doença” para o objeto “saúde” de indivíduos e populações e inserindo neste cuidar a humanização da atenção e do cuidado à saúde como política, para contribuir com a felicidade humana, num horizonte normativo que atende aquilo que as pessoas querem e acham que deve ser a saúde e atenção à saúde.
 
O CUIDADO EM SAÚDE PODE VIR A SER: a conformação humanizada do ato assistencial, diferente daquele tipo de cuidar que, por razões diversas, não visa essa ampliação e flexibilização normativa na aplicação terapêutica das tecnociências da saúde. 
	O TERAPEUTA É aquele que, além de empregar seus conhecimentos técnicos, se dispõe a si mesmo como instrumento de ajuda ao outro, participa ativamente de relações intersubjetivas com aqueles que estão sob seus cuidados e é ator das transformações sociopolíticas necessárias a este processo.