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SEMIOLOGIA EM ENFERMAGEM PEDIÁTRICA Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Disciplina ERM 0309 – Cuidado Integral à Saúde da Criança e do Adolescente Profa. Dra. Maria Cândida de Carvalho Furtado Diretrizes para a realização de exame físico: -Local iluminado e aquecido; -Local deve proporcionar privacidade; -Examinador – tom de voz agradável; -Mãos e instrumentais previamente aquecidos; -Posicionar criança de modo confortável; -Realizar o exame físico respeitando a faixa etária da criança; -Examinar áreas sensíveis e dolorosas por último. EXAME FÍSICO A sequência pode ser alterada para atender as necessidades da criança Materiais -Régua antropométrica; -Fita métrica; -Balança; -Estetoscópio; -Esfigmomanômetro; -Abaixador de língua; -Lanterna. Habilidades -Inspeção; -Percussão; -Palpação; -Ausculta. PRESENÇA DOS PAIS!!! EXAME FÍSICO Observação do aspecto geral -Avaliar alinhamento das pernas e dos pés enquanto a criança caminha; -Avaliar aquisição da fala, a visão, a capacidade auditiva e a interação social; -Mensurar peso e estatura. EXAME FÍSICO - CRIANÇA - Capacidade de comunicar-se; - Sua interação com os pais e o examinador; - Habilidades motoras grossas e finas; - Avaliar marcha, salto, postura sentada e em pé; Avaliação Clínica Sistemática Necessidade de Oxigenação Padrão respiratório Frequência respiratória Esforço respiratório Ritmo respiratório Avaliação Clínica Sistemática Frequência respiratória •Deve ser avaliada com criança em repouso ou dormindo •Contagem por 1 minuto Lactente – 25 – 35 ipm Pré-escolar – 20 – 25 ipm Escolar – 18 – 20 ipm Adolescente – 16 – 18 ipm Necessidade de Oxigenação Avaliação Clínica Sistemática Esforço respiratório •Avaliar se há presença de aumento do esforço durante ciclo respiratório Sinais de desconforto •Retrações torácicas (tiragem) •Uso musculatura acessória •Batimento de asas do nariz •Ortopneia Necessidade de Oxigenação Avaliação Clínica Sistemática Ritmo respiratório •Normalmente não é regular •Varia em profundidade e intervalos •Pausas respiratórias < 6 segundos são comuns em crianças < 3 meses Necessidade de Oxigenação Avaliação Clínica Sistemática Frequência respiratória Inspeção Simetria caixa torácica Coloração da pele Expansibilidade torácica Ausculta Bilateral e comparativa Presença Murmúrios Vesiculares Presença Ruídos Adventícios Necessidade de Oxigenação Avaliação Clínica Sistemática Achados clínicos da criança com disfunção respiratória Taquipnéia (FR > 60) ou taquidispnéia Inspeção - Esforço respiratório – musculatura acessória - Batimento de asa de nariz/retrações - Coloração da pele – acrocianose/palidez - Expansibilidade – normal ou hiperpneia Ausculta – Ruídos Adventícios Necessidade de Oxigenação Avaliação Clínica Sistemática Necessidade de Oxigenação Avaliação Clínica Sistemática Cianose Coloração azulada da pele – principalmente locais fluxo sanguíneo + lento Nível hemoglobina e oxigênio sangue arterial Saturação oxigênio (92 – 98%) (SaO2) • Central Arterial (moderada a grave) • Periférica Venosa (leve) Necessidade de Oxigenação Movimento tórax e abdome Retração costal inferior Retração esternal Batimento de asa nasal Gemido expiratório sincronizado Declínio respiratório balancim Ausente ou mínima Leve ou moderada Intensa Ausente ou mínima Leve ou moderada Intensa Ausente Discreto Intenso Ausente Audível c/ esteto Audível s/ esteto Boletim de Silverman-Andersen Avaliação Clínica Sistemática 0 = não há DR 1-3= DR leve 4-6= DR moderado 7-10 = DR grave Necessidade de Oxigenação Avaliação Clínica Sistemática Necessidade de Circulação Avaliação do ictus cardíaco é melhor realizada utilizando-se as pontas dos dedos, indicador e médio, entre esterno e mamilo esquerdo na linha hemiclavicular no 4º ou 5º espaço intercostal Pulso – radial (medida satisfatória em > 2 anos) Avaliação Clínica Sistemática Frequência cardíaca média (bpm) Lactente – 100 – 120 bpm Pré-escolar – 85 – 115 bpm Escolar – 65 – 100 bpm Adolescente – 60 – 100 bpm Estetoscópio sobre o tórax – 1 minuto completo Necessidade de Circulação Avaliação Clínica Sistemática Frequência cardíaca Bradicardia - Taquicardia Até 1 ano: < 80 bpm > 180 bpm 1 a 8 anos: < 80 bpm > 140 bpm > 8 anos: < 60 bpm > 120 bpm Necessidade de Circulação Avaliação Clínica Sistemática Pressão Arterial •Seleção adequada do manguito •Ambiente tranquilo •Criança quieta e cooperativa Idade Sistólica Diastólica Lactente (6m) 98 - 104 53 - 58 Crianças (2a) 110-114 70-74 Idade Escolar 113-117 74-80 Adolescente 124-131 79-84 Necessidade de Circulação Avaliação Clínica Sistemática Temperatura Necessidade de Circulação Temperatura axilar (°C) Hipotérmico <35,0 Normotérmico 36,5-37,0 F e b re in te n s id a d e Leve ou febrícula ≤37,5 Moderada > 37,5 ≤38,5 Alta ou elevada >38,5 Avaliação Clínica Sistemática Necessidade de Alimentação e Hidratação Avaliação Clínica Sistemática •Semigloboso •Globoso •Escavado •Plano •Distendido Abdome Forma Necessidade de Alimentação e Hidratação Avaliação Clínica Sistemática •Inspeção – Simetria, forma, condições da pele, presença de hérnias. •Ausculta - Movimentos peristálticos (ruídos hidroaéreos: normais, hipoativos ou hiperativos) – 4 quadrantes. •Palpação - superficial e profunda. Fígado: 1-2 cm abaixo RCD em lactentes e crianças pequenas. Geralmente, não palpável em crianças maiores. Normalmente desce com a inspiração (não considerar sinal de aumento) (Considerar aumentado com 3cm abaixo da margem costal D). Baço: às vezes, 1-2 cm abaixo do RCE em lactentes e crianças pequenas (Considerar aumentado com 2 cm abaixo da margem costal E). •Percussão - Timpanismo sobre o estômago (no lado esquerdo e na maior parte do abdome, exceto pela submacicez imediatamente abaixo do rebordo costal direito (fígado). Necessidade de Alimentação e Hidratação Abdome Avaliação Clínica Sistemática Fita métrica protuberância do osso occipital e frontal circunferência máxima Lactentes Perímetro cefálico Avaliar fontanelas Necessidade de Alimentação e Hidratação Avaliação Clínica Sistemática Fita métrica sobre mamilos Criança em decúbito dorsal Perímetro torácico Necessidade de Alimentação e Hidratação •1º ano: PC ultrapassa o PT (geralmente 2cm) •2º ano: PT ultrapassa o PC Avaliação Clínica Sistemática - Tamanho - Forma - Configuração da caixa torácica Necessidade de Alimentação e Hidratação Tórax Avaliação Clínica Sistemática Ausculta Inspeção Palpação Percussão Necessidade de Alimentação e Hidratação Tórax Avaliação Clínica Sistemática Circunferência abdominal Fita métrica altura da cicatriz umbilical Necessidade de Alimentação e Hidratação Abdome Avaliação Clínica Sistemática Idade Volume urinário esperado < 1 ano 2 ml/kg/hora > 1 ano 1 ml/kg/hora Necessidade de Eliminação Débito urinário •Pesar fraldas •Avaliar eliminações Tipo (espontânea, espontânea em fralda, SVD, SVA, ureterostomia) Características (coloração, consistência, odor, sedimentos) Avaliação Clínica Sistemática Necessidade de Integridade Tecidual Pele e mucosas Avaliar: Integridade Cor Textura Turgor Presença de cicatriz/ lesões Avaliação Clínica SistemáticaMonilíase Impetigo Intertrigo Intertrigo - placas vermelhas, úmidas e inflamadas, bordas delimitada. Suor/calor/fricção dermatite fralda - pode evoluir (candidíase) Impetigo - vesículas úmidas e crostas cor de mel. Infecção bacteriana contagiosa. Lesões iatrogênicas Necessidade de Integridade Tecidual Avaliação Clínica Sistemática •Cor •Textura •Distribuição Avaliar Unhas Cabelos Necessidade de Integridade Tecidual Avaliação Clínica Sistemática Avaliar •Simetria, •Distância entre eles •Forma •Presença secreção •Hiperemia •Coloração conjuntiva e esclerótica •Movimentação globo ocular •Coloração das mucosas Olhos Necessidade de Integridade Tecidual Avaliação Clínica Sistemática •Simetria em tamanho, forma e coloração •Implantação na linha óculo-occipital •Presença de secreção •Hiperemia Acuidade Auditiva Avaliar Orelhas e ouvidos Necessidade de Integridade Tecidual Avaliação Clínica Sistemática •Forma •Tamanho (relação à face) •Localização linha média •Permeabilidade •Presença secreção Avaliar Nariz Necessidade de Integridade Tecidual Avaliação Clínica Sistemática Uso de espátula Avaliar boca e garganta Avaliar •Localização linha média •Aspecto e coloração lábios •Saliva (fluida, espessa, ausente) •Integridade mucosa •Dentição •Integridade palato Boca Necessidade de Integridade Tecidual Avaliação Clínica Sistemática •Mobilidade •Controle cabeça •Presença de massas •Palpação gânglios •Presença de secreção, hiperemia, lesão Avaliar Pescoço Necessidade de Integridade Tecidual Avaliação Clínica Sistemática Simetria e distância intermamilar Desenvolvimento das mamas Avaliar Mamas Necessidade de Integridade Tecidual Estadiamento puberal de Tanner Avaliação Clínica Sistemática Estado vigia e sono Investigar Sono e repouso Necessidade de Sono/Repouso Avaliação Clínica Sistemática Integridade pele e mucosa Presença de edema, secreção Inspeção Genitais Necessidade de Sexualidade Avaliação Clínica Sistemática •Forma do pênis, •Exposição da glande, •Localização da uretra, •Presença testículos na bolsa escrotal Avaliar Genitais - masculino Necessidade de Sexualidade Avaliação Clínica Sistemática Estadiamento puberal da genitália no sexo masculino Genitais - masculino Necessidade de Sexualidade Estadiamento puberal de Tanner Avaliar Avaliação Clínica Sistemática •Tamanho do clitóris, •Pequenos e grandes lábios, •Orifício uretral •Hímen Inspeção Genitais - feminino Necessidade de Sexualidade Avaliação Clínica Sistemática Presença mãe/pai toque/conversa Necessidade de Segurança Necessidade Psicossocial Avaliação Clínica Sistemática Necessidade de amor e aceitação Necessidade Psicossocial Amor – troca de energia emocional positiva Aceitação – ser importante para a pessoa significativa, aceita e desejada – pertencer a um grupo e a uma família Avaliação Clínica Sistemática Necessidade de “pertencer a alguém” Necessidade de atenção Necessidade gregária Necessidade Psicossocial Ser querida e valorizada – pessoa significativa que se importe com ela Cuidado materno X procedimentos hospital Sons do hospital X Sons dos pais Frio dos tecidos X aconchego, colo da mãe Avaliação Clínica Sistemática Dados Complementares Necessidade Psicossocial Presença da mãe (regular, eventual, esporádica) Visita da família Relação mãe e filho Realização de cuidados (segurança, participação) Participação da família em grupos de apoio Avaliação Clínica Sistemática •Crença familiar •Orações •Família explora significado dos acontecimentos (doença, cirurgia, ...) •Procuram apoio espiritual •Trazem objetos religiosos para leito da criança Necessidade Psicoespiritual Avaliação Clínica Sistemática Avaliar: Necessidade de percepção sensorial Paladar Fala Audição Olfato Visão Tato Avaliação Clínica Sistemática Reflexos Reflexo de Preensão (palmar e plantar) –------------------------------------ com 2 meses Reflexo de Moro ----------------------------------------------------------------- de 4 a 6 meses Reflexo de Pontos Cardeais/Procura –------------------------ 3 m vigília e 6 m no sono Reflexo de Sucção –--------------------------------- com 2 meses passa a ser voluntário Reflexo de Marcha –------------------------------------------------------------ de 2 a 3 meses Reflexo de Babinski –--------------------------------------------------------- de 8 a 12 meses Desaparece Necessidade de percepção sensorial Avaliação Clínica Sistemática Necessidade de percepção sensorial Avaliação da dor Os instrumentos de mensuração da dor devem considerar as fases de crescimento e desenvolvimento da criança, bem como as características da experiência dolorosa. 0 1 2 3 4 Fronte saliente Olhos fechados e apertados Sulco nasolabial Pernas e Braços estendidos/tensos Criança fase pré-verbal: Escalas fisiológicas (FR, FC, SatO2) e comportamentais. Criança fase verbal: Escalas de faces, visuais analógicas, entrevistas estruturadas e semiestruturadas, diários da dor. O brinquedo no hospital Hospital Local de dor e sofrimento? Local de possibilidade de desenvolvimento? Local de possibilidade de desenvolvimento !!! O brinquedo no hospital O brincar para a criança Fase do desenvolvimento X habilidades esperadas •Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. – Brasília: Ministério da Saúde, 2012. •Hockenberry MJ. Wong Fundamentos de Enfermagem. 8ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Editora Ltda, 2011. •Jarvis C. Exame físico e avaliação de saúde. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. • Rodrigues PPB. Semiologia pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3ª ed. 2012. •Puccini RF, Hilário MOE (org). Semiologia da Criança e do Adolescente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. •Martins MA et al. Semiologia da Criança e do Adolescente. Rio de Janeiro: Medbook, 2010. Referências
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