Bioquímica - Método clínico 2

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BIOQUÍMICA
Introdução
(ele falou isso no início da aula de síndrome febril) Vamos ver a bioquímica geral que é usada em pronto socorro, pra avaliação geral do paciente. A dosagem de bioquímica aqui não é nenhum exame específico para determinada patologia. Claro que as alterações nessas medidas podem direcionar, de acordo com a histróia clínica, mas não é necessariamente para fechar o diagnóstico. É para uma avaliação geral. Nas disciplinas de clínica médica vcs verão os exames específicos. Trabalhamos a bioquímica em cima dos sinais e sintomas que o paciente está apresentando. Por exemplo, o paciente chegou com vômito e diarreia, pode estar desidratado, pode fazer um sódio, potássio. Se o pct está desidratado, o rim pode não estar funcionando direito, então preciso solicitar a creatinina. Se o pct está ictérico, dosar bilirrubina. E eu vou ter bilirrubina direta e indireta, dependendo da patologia do pct. Se está ictérico, penso em uma doença hepática, então solicito TGO e TGP para investigar. Pode não ser uma doença diretamente do fígado, mas pode ter repercussão. (fim)
Aqui veremos a bioquímica básica utilizada no dia a dia do OS, pra avaliação geral do pct, de acordo com os sinais e sintomas. Não é exame específico de nenhuma patologia. Não há necessidade de decorar o valor normal de referência. 
Veremos creatinina que é função renal, CK que é de leão muscular...
Assim como o hemograma, o exame clínico é de fundamental importância pois através do sinais e sintomas é que suspeitaremos de determinada doença. E é por esses sinais que quero orientar vcs a solicitar determinado exame, para fechar alguma patologia e fazer uma avaliação geral do pct pela bioquímica geral. Assim como não vem no hemograma, na bioquímica também não vai vir nenhum diagnóstico. Se aparecer ureia e creatinina aumentada, vc já sabe que tem alguma alteração renal. Se é alguma doença renal, alguma doença infecciosa ou doença cardíaca com repercussão renal, isso vai depender da história clínica do pct. Tem testes bioquímicos manuais e automatizados pp nesse segundo caso, é sempre bom manter uma boa relação com o bioquímico porque se vier uma alteração muito significativa, que vc não estava esperando, vc tem que ter a liberdade de falar com o bioquímico pra ver se o aparelho está descalibrado e aí ele não verificou o resultado e talvez nem sabia que tinha algo errado com o aparelho. 
Caso clínico
32 anos, deu entrada com febre e dor nas pernas. Quadro clínico de 5 dias, febre alta aferida 38oC, acompanha de mialgia pp em panturrilha bilateral. Artralgia disseminada, evoluindo com vômitos vários episódios e aparecimento de icterícia nas últimas 24h. Na história epidemiológica referiu contato com alagamento há 15 dias, nega viagens. HPP familiar sem informações relevantes. Exame físico: pct em regular estado geral, desidratado e ictérico (++/4+)
Restante do exame físico normal. 
O que fazer? É uma síndrome febril ictérica aguda (apenas 5 dias de duração). Podem ser várias patologias, como Malária, Leptospirose, Febre amarela, Febre tifoide e pode ser também uma doença obstrutiva (colelitíase, colecistite).
Então vamos investigar de acordo com o quadro clínico. Se eu pensar que ele tem Febre amarela, a sorologia vai demorar pelo menos 8-10 dias para sair o resultado. Leptospirose também em torno de 10 dias. Malária sai em 48h mas se ele não mencionou viagens, mora na cidade, a princípio não é malária. 
Então é nisso que quero trabalhar com vcs: o que tem no hemograma e na bioquímica que é mais sugestivo de determinada doença; e vcs vão ver (mais adiante), os órgãos que essas patologias costumam lesionar. 
Pedir história clínica, epidemiológica, exame físico e hemograma. Em alguns casos, vc não vai esperar o exame confirmar pra tratar. Então, ter pelo menos uma noção pra tentar iniciar o tto o mais rápido possível. No caso de leptospirose por exemplo, tem que tratar logo pq pode evoluir pra um quadro respiratório comum da lepto, começar a sangrar e tem risco de óbito. Então não dá pra esperar exame e fechar o diagnóstico. Por isso a importância de avaliar as alterações no hemograma e bioquímica características de leptospirose. 
A síndrome febril é quando o pct tem febre. A síndrome febril aguda tem febre até 21 dias, acompanhada de sintomas inespecíficos (cefaleia, mialgia, artralgia, vômito, astenia). Após 21 dias, se não tem diagnóstico chama-se febre de origem obscura. E se tiver icterícia é uma síndrome febril ictérica. Por que fazemos isso? Se temos um pct só com uma síndrome febril aguda, ele pode ter uma pneumonia, infecção urinária, malária, dengue. Se ele tiver síndrome febril ictérica aguda já foge dessas doenças, por exemplo dengue já sai fora do meu diagnóstico. 
Então em um caso que o pct diz que tem febre há 6 dias e há 2 dias atrás ele procurou atendimento e deram diagnóstico de dengue, ele tomou medicação. Mas de ontem pra hoje “o olho ficou amarelo”. Não significa que o médico anterior estava errado porque era só uma febre de 4 dias sem outra sintomatologia. Agora que ele começou a ficar ictérico, temos que pensar em outro diagnóstico.
E no exame físico o que tinha de importante era que ele estava desidratado e ictérico. O que posso solicitar pra esse paciente? Então vamos solicitar de acordo com o que o pct está apresentando. Se o pct tem 5 dias de febre, será que o hemograma ajuda a raciocinar? Se o hemograma estiver normal pode ser um quadro viral, uma virose. Se ele tiver uma leucocitose, pode indicar infecção bacteriana. O hemograma então ajuda a raciocinar.
Pct tem mialgia, dor na panturrilha bilateral, artralgia, dor muscular importante. A CK avalia lesão muscular. CKMB avalia lesão muscular cardíaca. Se chegar com uma dor torácica em pontada, que irradia para membro superior esquerdo, está suspeitando de infarto, pede CKMB. Nas primeiras 6h pode estar normal, mas depois começa a aumentar. Não descartar se der negativo nessas primeiras horas. Repetir o exame algumas horas depois. Além do eletrocardiograma, também iremos fazer a CKMB em suspeita de infarto. 
Se tiver vômitos, estiver desidratado ao exame físico, perdendo líquido, e nesse caso pode ter um distúrbio hidroeletrolítico, em que se perde os eletrólitos (sódio e potássio). Pode ter lesão renal porque é o rim que filtra todo o líquido. 
Se está desidratado, não tem líquido chegando e os rins podem não funcionar direito. Se está ictérico pensamos logo em doença hepática, então pedimos TGO/TGP, enzimas de lesão hepática. Se tiver algum vírus ou bactéria agredindo os hepatócitos, a resposta vai ser em cima dessas duas enzimas. 
A bilirrubina também é pedida se o pct estiver ictérico, pois é a bilirrubina é o marcador de icterícia. Ele adiciona que não adianta solicitar bilirrubina se o pct não estiver ictérico. Como será mencionado mais adiante, se tiver bilirrubina direta aumentada penso em doenças obstrutivas, infecciosa. Se a indireta estiver aumentada, penso em doenças hemolíticas, anemia hemolítica por exemplo. 
A fosfatase alcalina também é marcador de lesão hepática, mas não diretamente dos hepatócitos, mas pp das doenças obstrutivas.
Amilase: se tiver dor abdominal, pp se for uma dor em barra no andar superior do abdome, intensa e associada a vômitos e quadro febril agudo, associado a icterícia - pode ser uma pancreatite. Amilase vai ajudar nesse caso. O que vejo na pancreatite? Hemograma com leucocitose, amilase bastante aumentada, bilirrubina aumentada. 
Albumina serve como marcador de lesão hepática e muscular. É em grande parte produzida pelo fígado, então se eu tenho lesão hepática pode ter alteração na albumina. É produzida também pela musculatura, se ele tiver história de perda ponderal (perda de massa muscular), pode ter dosagem de albumina baixa e precisa de investigação.
Voltando ao caso clínico
Leucócitos 12.300 = Leucocitose
Segmentados 76% = Neutrofilia (sugestivo de infecção)
Plaquetopenia
Hemoglobia 8 e Hematócrito de 23 = Anemia
Creatinina (4,8) e ureia (162) = Insuficiência renal
TGO/TGP = normal
FA, GGT = normal
Bilirruninatotal (11,9) = ictérico – aumentada à custa de indireta e direta
Glicose normal
CK (883) = aumentada
Ele diz que já podemos descartar Febre amarela porque geralmente vem com leucopenia com plaquetopenia. Questionar se fez viagens; não fez, então podemos descartar Febre amarela. Malária a princípio espera-se um hemograma normal, as vezes com plaquetopenia; o quadro acima não é sugestivo de malária. 
A insuficiência renal se é causada por doença renal ou não vai ser visto pela história clínica. Não é diabético, não é hipertenso, inicialmente hígido. A desidratação somente pode levar a isso ou um processo infeccioso que está repercutindo nos rins e levando a desidratação. 
Se estou pensando em doença obstrutiva vou ter um hemograma geralmente normal, não tem plaquetopenia. A doença obstrutiva não tem lesão renal, mas vai ter elevação da Fosfatase alcalina, elevação de GGT em 2 ou 4x a normalidade. Colecistite ou coledocolitíase dá uma dor importante em HD e ele não tem. Então em cima da história clínica e dos exames de hemograma e bioquímica é possível fechar o diagnóstico.
O pct tem febre, síndrome febril ictérica, histórico de contato com alagamento há 15 dias e todas as alterações que esperamos em pct com Leptospirose. Leucocitose com neutrofilia e plaquetopenia. A anemia já significa que ele tem algum sangramento e é preciso identificar onde. A alteração renal é muito característica dessa doença. E a alteração de CK – pois quando o pct tem contato com alagamento, a leptospira entra pelos pés, pp se tiver alguma lesão nos pés. Ela adora fazer lesão muscular então após passar pelos pés, ela encontra a panturrilha com bastante musculo, por isso a dor na panturrilha é uma característica importante. Às vezes ele tem uma lesão tão intensa que não consegue andar. Coleta-se sorologia para Leptospirose e inicia tratamento porque não dá pra errar esse diagnóstico. 
Quanto às alterações hidroeletrolíticas pp sódio e potássio fazem parte da rotina do dia a dia; se o pct tiver história de vômito, diarreia, perda de líquido, queimaduras. Substâncias não eletrolíticas como glicose, se suspeito que o pct tem diabetes. Também é importante se ele chegar no PS desmaiado, não responde, pode ter uma doença neurológica, mas pode ser só uma hipoglicemia (sintomas como tontura, turvação visual) e chegar desmaiado. Nesse caso, dosa glicemia. Se chegar sonolento, comatoso, a glicemia pode estar muito alta e aí é o coma diabético. 
Proteínas plasmáticas, pp albumina, pra avaliar se tem alguma lesão hepática. Nos pcts com emagrecimento e perda de massa muscular tem albumina baixa. Se suspeitar isso, importante dosar albumina pp ao fazer hidratação pois a albumina é um dos fatores responsáveis pela circulação do sangue nas artérias e veias, por conta da pressão oncótica. Se a albumina está muito baixa, a pressão perde a relação do meio intra e extracelular e se vc encher o pct de líquido, vai ter extravasamento e edema.
Lipídeos plasmáticos (triglicerídeos e colesterol) não são tão importantes na avaliação do pronto socorro, mas é muito utilizada por causa dos hábitos de vida atuais das pessoas, alimentação e sedentarismo que estão muito relacionados a principal doença cardiovascular, o infarto.
Bilirrubina se estiver ictérico. Cálcio no desenvolvimento da criança e no idoso pois é responsável pela formação óssea. Ácido úrico, doença muito comum é a Gota, na faixa etária acima de 50 anos, com dor articular e enrijecimento das articulações das mãos pela manhã. 
Enzimas como amilase e lipase que avaliam o pâncreas. Na parotidite, o pct chega com dor de garganta, linfonodos submandibulares aumentados, as vezes com linfonodos periauriculares, está inchado só de um lado e quer saber se é caxumba, vc dosa amilase e lipase, porque além do pâncreas, as glândulas parótidas também produzem. Vc também solicita um hemograma, onde vc vai leucocitose com linfocitose (doença viral). E a amilase também estará aumentada. Edema periauricular com amilase aumentada e leucocitose com linfocitose até prove o contrário é parotidite.
SÓDIO
Importante na pressão osmótica e nos impulsos nervosos
Indicação: diagnóstico e tratamento da desidratação e pct com hiper-hidratação.
Se estiver baixo, tende a apresentar, astenia, letargia, fraqueza muscular, e dependendo do nível, pode ter confusões.
Se estiver alto: cefaleia, delírio, parada cardiorrespiratória, aumentar a pressão arterial (HAS). Se o pct tiver hipertensão, não posso fazer medicação com sódio, porque pode aumentar ainda mais a pressão do pct. O aumento do sódio tem um eritema de pele.
Se aumentado, chama-se Hipernatremia. Febre, exercícios físicos intensos, grandes queimados, diabéticos em uso de diuréticos, doença cardíaca ou hepática com retenção de líquido e tem edema, ascítico, preciso fazer medicação para estimular a liberação do líquido. Acompanhar esses pacientes. Pct em diálise tem que dosar a cada 48h o sódio e o potássio. 
Diminuição do sódio é a hiponatremia. Insuficiência renal, ICC, aumento da área cardíaca, estados hipoproteicos – perda ponderal, emagrecimento importante, pode levar a hiponatremia, geralmente associada a diminuição de albumina que faz parte da proteína muscular.
POTÁSSIO
Geralmente faz-se a dosagem dos dois. Se um altera, o outro pode estar alterado também. Os dois são responsáveis por essa pressão osmótica e condução nervosa. Os íons trabalham juntos.
Principal íon intracelular; papel importante na condução nervosa e muscular; equilíbrio ácido-básico; pressão osmótica intracelular. O equilíbrio deve ser feito de maneira regular a ingesta alimentar. É importante se alimentar de bananas para repor potássio. Se o potássio estiver muito baixo pode até ter risco de infarto agudo do miocárdio, porque está sem contração muscular. 
Aumento do potássio: hipercalemia. Insuficiência renal, lesão celular (queimaduras), acidose metabólica (pct com dificuldade respiratória), doença de Addison, pct com diabetes não tratada/controlada.
A diminuição: hipocalemia. Comumente vista em episódios de diarreia, vômitos, pp se vários episódios, desidratado, sudorese, inanição, perda ponderal, feridas, úlceras (lesões crônicas que ficam drenando e não fecha, pode ter perda de potássio), fibrose cística (doença pulmonar), alcoolismo, hiperglicemia, alcalose respiratória, doença renal, diuréticos.
Primeiros sintomas de hipocalemia é cãimbra.
GLICOSE
Verificamos pp diabetes. No PS, tomar cuidado na avaliação da glicose. Lembrar que pra se ter um resultado confiável é preciso de um jejum de, pelo menos, 8h. então se chegar um pct no PS desmaiado, comatoso, aí vc dosa glicemia. Veio 120, com relação ao valor normal está alterado, mas será que o pct é diabético? Na verdade, ele pode ter outro problema de saúde, algo neurológico, por exemplo. Não dá pra concluir se é diabético ou não.
Chegou um pct no PS, nunca tinha feito exame de glicemia. Ao dosar está em 300, provavelmente ele é diabético, mesmo que ele não esteja em jejum. Dependendo do quanto de açúcar que se coma, mesmo que seja um café bem doce, ela vai para 125, não chega em 300. Mesmo não estando em jejum, se estiver em 300-350, o pct é diabético. 
A glicemia de jejum tem que estar entre 70 e 99, se estiver acima de 99 o pct tem alguma alteração. Pode ter intolerância a glicose, na dieta do dia-dia come muito carboidrato, está acima do peso e se corrigir esses hábitos ele pode voltar a glicemia normal. Em jejum, acima de 150 é diagnóstico de diabetes (na verdade duas dosagens rs).
O fígado ajuda a remover a glicose da corrente sanguínea, então se tiver algum problema hepático pode ter alteração da glicose. Hepatite aguda, doença crônica hepática pode ser responsável por alteração da glicose. A liberação da insulina é pelo pâncreas, principal regulador da glicose. O organismo aumenta a adaptação e glicose pelos tecidos periféricos, pp durante atividades físicas, tentando compensar e a liberação do glucagon. Mecanismos fisiológicos pra tentar destruir o carboidrato ingerido no dia-dia. Se exagerar, esse mecanismo entra em fadiga enão consegue queimar toda a glicose, começa a sobrar glicose na corrente sanguínea e é onde se faz a dosagem.
O aumento da glicose é a hiperglicemia, principal doença é o diabetes. Algumas outras alterações como doença de Cushing, tumores da glândula suprarrenal e hipófise, pct com glaucoma, pancreatite, hepatopatias crônicas. 
A diminuição da glicemia é a hipoglicemia, tem fraquezas, náuseas, tonturas, e até síncope, perda de consciência. Crianças logo ao nascer, prematuros, hematócrito acima de 55 (isso geralmente se traduz em desidratação com hemoconcentração do sangue e consequente aumento do hematócrito), jejum prolongado, exercício intenso, doses tóxicas (aspirina), alcoolismo, haloperidol (para surtos psicóticos), septicemia, desnutrição severa.
UREIA
Para avaliar função renal, verificar como o rim do pct está funcionando. Se eu tiver alguma doença que suspeite de lesão renal, dosamos essas duas enzimas. Pct tem cirrose hepática, seja por hepatite B/C ou alcoolismo, se tiver ascite, edema de membros superiores, é porque ele está retendo líquido e isso pode levar a uma lesão renal. Insuficiência cardíaca, uma das sintomatologias é edema de MMII, e a mesma coisa, pode levar a lesão renal. Se chegou com doença aguda, febre alta, 5 dias de febre, está desidratado, vômitos, diarreia, ou um grande queimado, está desidratado e pode levar a lesão renal. Então precisa dosar ureia e creatinina pra avaliar os rins.
Fatores que alteram nível da ureia: função renal, conteúdo proteico da dieta, lesão muscular intensa, hidratação, presença de sangue intestinal, uso de corticoides crônicos.
Segue como um índice preditivo da Insuficiência renal sintomática e no estabelecimento de diagnóstico de várias causas de insuficiência renal.
Hiperuremia algumas situações que podem levar a alteração da função renal: três causas principais: ou não chega líquido no rim, logo não tem sangue pra filtrar, são as causas pré-renais; ou tem alguma lesão nos rins que lesiona os túbulos ou glomérulos e não consegue filtrar, são as causas renais; ou o rim filtra, mas o líquido não sai, pode ter uma pedra na pelve renal, tumor de vesícula, hiperplasia de próstata, são as causas pós-renais. 
Causa pré-renais: desidratação, choque, hemorragia digestiva grande (diminui a volemia). Causas renais: doenças renais, infecções crônicas dos néfrons, rins policísticos, necrose tubular aguda (infecções bacterianas), coma diabético. Causas pós-renais: obstrução de ureter, cálculos, coágulos, hiperplasia de próstata, alterações da bexiga. 
Diminuição da ureia, visto bem menos: doenças crônicas, Insuficiência hepática, acromegalia, desnutrição, uso de esteroides anabólicos, absorção comprometida, lesão abdominal (pp gástrica), síndrome nefrótica, síndrome inapropriada do hormônio antidiurético.
CREATININA
Junto com a ureia, são os dois marcadores da função renal. É produzido como resultado da desidratação da enzima creatina muscular. Sintetizada no fígado, rins e pâncreas. Transportada para outros órgãos, pp músculos e cérebro, onde é formada na creatinina-fosfato, perde o ácido fosfólico e vira creatinina. Difunde-se do musculo para o plasma, onde é removida quase inteiramente em velocidade relativamente constante por filtração glomerular, sendo excelente marcador da função renal. Qualquer pequena alteração na creatinina já indica que o rim está começando a lesionar. 
Ele repete as causas pré-renais, renais e pós-renais. 
Redução da velocidade da filtração glomerular promove uma menor expressão urinaria da creatinina e aumento da concentração plasmática da mesma. O aumento indica deterioração da função renal e conforme ela via aumentando, maior a gravidade da doença. Se não resolvida, pode ser que o pct entre em falência renal e isso é uma insuficiência renal crônica, é o pct que depende de diálise. 
ÁCIDO ÚRICO
Relacionado pp com a Gota, em que há acúmulo desses ácidos nas articulações das extremidades e causa enrijecimento, com muita dor articular. O principal produto do catabolismo das bases purínicas, adenina e guanina, formado pp no fígado. É excretado pela urina e sistema digestivo, pp nas fezes. Maiores concentrações no sexo masculino e nos obesos. 
Gota: deposição de cristais de urato, chamados de tofos, em que se formam nódulos nas articulações, pp nas articulações das mãos, nas juntas de extremidades. Ataques recorrentes por artrite inflamatória aguda podem levar a lesão renal e formação de cálculos. Sintomas: dor articular, edema e rigidez. Complicações: formação dos cálculos e se não reverter pode levar a doença renal crônica que alteram a eliminação dos líquidos filtrados pelo rim.
ALBUMINA
Responsável pp pela pressão oncótica do plasma. Permite a circulação do sangue nas artérias e veias sem retenção de líquidos. Compreende ao redor de 60% das proteínas presentes no plasma. Sintetizada no fígado em velocidade dependente da ingestão proteica. Contribui com 75% a 80% do efeito osmótico do plasma, um dos fatores que regulam a distribuição apropriada das águas entre os compartimentos intra e extracelular.
Principal consequência da diminuição: edema, retenção de líquido. Pode ter ascite, derrame pleural, retendo líquido no 3o espaço.
Situações que podem contribuir para a diminuição da albumina: redução da síntese, pp devido a lesão hepática (hepatite crônica e cirrose), desnutrição ou diminuição da ingesta proteica (perda ponderal importante), lesão muscular, síndrome da má absorção, doenças gástricas que impedem a absorção, aumento do catabolismo (destruição aumentada das ptns, pp em cirurgias de grande porte), infecções graves, câncer, lesão renal (síndrome nefrótica, glomerulonefrite crônica), diabetes, LES (Lúpus eritematoso sistêmico - doenças reumatológica mais comuns em mulheres na faixa de 15 a 45 anos), perda de proteína excessiva pelas fezes (enteropatias por enfermidade neoplásica ou inflamatória), queimaduras graves ou distribuição alterada (no caso de pct com ascite, em consequência de lesão hepática crônica ou insuficiência cardíaca).
Se o pct começou a ter edema, um dos sinais para se avaliar é a albumina. Qual a característica desse edema? Albumina é retenção de líquido. Então é ideal separar dois tipos de edema: o edema quente e o frio. O edema quente tem sinais flogísticos de inflamação, com hiperemia (calor), doloroso a palpação e com limitação ou perda de função do membro acometido. Quando tem diminuição de líquido naquela região, então o edema é frio, indolor a palpação, não tem hiperemia, não tem calor e ao apertar o edema ele afunda e depois volta ao normal. Isso é chamado de fóvea, classificado como edema com cacifo. O edema da albumina baixa é bilateral. O processo inflamatório geralmente é só em uma perna, por exemplo. Se perdeu albumina no corpo, vai perder líquido como um todo, não só de um lado. Dependendo do quanto ele perdeu de albumina e da lesão renal associada, o pct pode chegar a ter edema em todo o corpo, generalizado, chamado de anasarca. 
LIPIDEOS PLASMÁTICOS
Principalmente triglicerídeos e colesterol. Obesos e magros podem ter essas dosagens aumentadas, uma vez que o magrinho pode ter problemas de metabolismo hereditário ou história de hipertensão na família. Mas geralmente é maior mesmo em pessoas obesas e sedentárias. Então sempre ficar dosando pra evitar as consequências, sendo a principal e mais perigosa é o IAM (infarto agudo do miocárdio). 
Triglicerídeos (TGLS) é uma forma de gordura que circula na corrente sanguínea, armazenada no tecido adiposo. Níveis altos estão associados ao aumento do risco das doenças do coração. Quando associada ao colesterol alto e outros fatores de risco, como falta de atividade física, tabagismo, hipertensão, maior é o risco para cardiopatia. É um pct que vai dar muito trabalho no ambulatório. 
Níveis muito altos podem causar pancreatite, hepatoesplenomegalia, depósito de gordura na pele, os xantomas. Às vezes ele tem uns nódulos na pele, que são acúmulos de gordura, também conhecidos como lipomas. 
O ideal é que sempre esteja abaixo de 150. 
Colesterol é amplamentedistribuído pelo corpo (sangue, cérebro, rins, fígado, fibras nervosas). É um componente essencial para as membranas e é obtido pela produção dos ácidos biliares e esteroides suprarrenais e hormônios sexuais. 
Quando acima de 240 há risco de complicação cardíaca, sendo necessário intervir mais intensamente. O ideal é que esteja no máximo até 200.
Aumento do colesterol: Aterosclerose, hipercolesterolemia familiar (investigar na família se já tem esse aumento, pois a síntese e destruição do colesterol pode ser hereditário), síndrome nefrótica, diabetes.
Diminuição do colesterol: hipertireoidismo, má absorção ou má nutrição, emagrecimento importante, leucemias, metaplasia mielóide. 
Dentro do colesterol precisamos ver dois tipos: HDL e LDL. 
O HDL tem ação protetora contra doença arterial coronária – precisa então sempre pedir essas duas frações se o colesterol está no limite ou um pouco alterado e qual a fração que está alterada. O HDL é bom; metabolismo de algumas proteínas, transporte de colesterol dos tecidos periféricos para o fígado. Valores elevados: alcoolismo, hepatite crônica, drogas. Reduzido pp na aterosclerose, doença coronariana, diabéticos. 
Os níveis elevados de LDL estão diretamente associados ao risco de aterosclerose coronariana e se associada aos TGLS altos é um risco muito grande de infarto. Aumentado: anorexia, diabetes, hepatopatia crônica, insuficiência renal, algumas drogas como anticoncepcionais orais, corticoide, diuréticos. Valores reduzidos pp nas doenças articulares inflamatórias, artrite reumatoide, doenças pulmonares e alguma doença que leve a hipoalbuminemia, desnutrição importante, lesão hepática crônica. 
CÁLCIO
Relacionado pp com a formação dos ossos e dentes. Sempre ligado a albumina, então a diminuição dessa proteína pode ter alteração no cálcio. Útil em processos como contração muscular, cardíaca, transmissão de impulsos nervosos, coagulação sanguínea. 
Podemos encontrar uma alteração em crianças e as vezes nos idosos, que podem ter uma diminuição de massa muscular e essa diminuição pode ter diminuição de albumina e por consequência leva a diminuição do cálcio. Se o idoso sofrer uma fratura, vc tem mais dificuldade pra fazer com que o osso se regenere. 
Hipercalemia: relacionada ao hiperparatireoidismo, câncer, ingesta excessiva de vitamina D, transplante renal, toxicose tireoidiana, processo neoplásico da tireoide, doença de Paget (desgaste ósseo que acontece com a idade). Hipocalemia (diminuição do cálcio): doença hepática, diminuição de albumina e de massa muscular, má absorção, insuficiência renal, desnutrição, alcoolismo, osteomalácia. 
BILIRRUBINA
Vou verificar se o pct tem alguma alteração da bilirrubina se ele ficar ictérico. O ideal é solicitar bilirrubina pra ver qual é a bilirrubina que está alterada pra poder pensar nas doenças que cursam com icterícia. 
A bilirrubina não conjugada ou indireta é produzida no sistema reticulo endotelial, insolúvel em agua, transportada pelo fígado, via corrente circulatória, sempre ligada a albumina. Ao chegar no fígado, a bilirrubina se isola da albumina, entra na célula hepática e forma a bilirrubina conjugada ou direta. É o principal produto do metabolismo da heme da hemoglobina, então quando tem a destruição da hemoglobina há a produção da bilirrubina. Normalmente se acontecer uma destruição da hemoglobina mais intensa, consequentemente vai aumentar a bilirrubina na corrente sanguínea e o pct fica ictérico. 
É removida pelo fígado para conjugação e excretada pela bile. Então é fácil entender quando tenho a bilirrubina direta ou indireta alterada: a indireta é a que está circulante no sangue. Tem a destruição da hemoglobina normalmente e constantemente no organismo e libera a bilirrubina indireta. Se tiver alguma doença que aumente a destruição da hemoglobina, posso ter a bilirrubina indireta aumentada. A indireta chega e entra na célula hepática, então se tiver uma lesão no hepatócito, e ele não consegue captar a bilirrubina, tem grande quantidade de bilirrubina na corrente sanguínea, indireta. Se tem destruição normal da hemoglobina, e o fígado consegue captar direitinho a bilirrubina indireta, a tendência é a quantidade de bilirrubina indireta continuar normal no sangue.
Se chega uma quantidade de bilirrubina indireta no fígado doente e não consegue metabolizar isso, não vai formar a bilirrubina direta, então sobra bilirrubina indireta. Chegou bilirrubina normal, o fígado começou a metabolizar, transformou a indireta em direta. Ela deve ser excretada pela bile, mas se tem algum problema pós-hepático, não se consegue excretar a bilirrubina. Consequentemente, tem aumento da bilirrubina direta. Por isso que a indireta se relaciona pp aos processos hemolíticos, destruição de hemoglobina, pode ter um baço aumentado e a destruição acontece mais intensamente e aí sobra mais bilirrubina indireta na corrente sanguínea. Ou quando o pct está ictérico posso ter uma quantidade de bilirrubina direta muito grande, porque o fígado produziu e na hora que foi excretar, tem um cálculo, uma neoplasia de vesícula, ou algo que está impedindo o fígado de excretar na bile. Então a bilirrubina direta está relacionada aos processos obstrutivos, pós-hepáticos. Alguém perguntou e ele confirmou: tanto a indireta quanto a direta podem levar a icterícia.
A icterícia é a pigmentação amarelada da pele, esclera, membranas mucosas, resultante do aumento da bilirrubina. É o sinal mais precoce de uma série de patologias, tanto hepáticas quanto biliares. A direta, pp as colestases hepáticas, hepatites virais, infecções extra-hepaticas, coledocolitíase (cálculo no colédoco), fibrose da cabeça do pâncreas ou ca de cabeça de pâncreas que cresce para a região da vesícula e comprime esse órgão. O fígado produz bilirrubina, mas a vesícula não consegue excretar (aumenta a direta); a barriga começa a inchar, surge icterícia, pode ter massa a palpação, pensar em ca de cabeça de pâncreas, ainda mais se a pessoa tiver mais de 60 anos, que é mais comum. 
A indireta avalia a capacidade de depuração do fígado, está ligada a captação e conjugação hepática. Resulta da presença excessiva de bilirrubina não conjugada no sangue circulante, pp relacionada a hemólise. 
Icterícia fisiológica do recém-nascido, uma questão de maturação desse processo; não é doença, é que o bebê ainda tem que maturar isso. Icterícia hemolítica: destruição excessiva das hemácias circulantes, pp relacionada a doenças no baço, onde ocorre a destruição das hemácias a cada 120 dias. Se tiver algum problema no baço, destruindo muita hemácia, a bilirrubina indireta vai estar aumentada na corrente sanguínea.
AMILASE
Pp relacionada ao pâncreas e à parótida. Importante para avaliar parotidite (caxumba) e pancreatite aguda. 
Edema periauricular, quadro febril, com dor periauricular: faz a dosagem do hemograma que geralmente vem com leucocitose com linfocitose porque é uma doença viral. E a dosagem de amilase está alta por lesão da parótida. No pâncreas, pct com dor abdominal em barra, em abdome superior, associada a vômitos, aparecimento da icterícia, febre, pensar em pancreatite aguda. Dosagem da amilase e vai estar alterada, aumenta em torno de 3x ou mais o valor da normalidade, pp nas primeiras horas que o pct apresenta a alteração.
Úlceras gástricas, obstrução intestinal, lesão no ducto pancreático, processo inflamatório agudo adjacente ao pâncreas, manipulação cirúrgica, parotidite viral ou bacteriana. 
No CA de pâncreas (lesão crônica), não vou ter aumento da amilase, porque ela está aumentada em processos agudos, o mesmo para pancreatite crônica. Nesse caso, a Lipase é mais importante. 
LIPASE
Também é enzima do pâncreas e mais importante para os processos crônicos de lesão pancreática. Secretada em certa quantidade pela mucosa gástrica e células intestinais. Seu aumento é mais tardio e persiste por mais tempo, então é em pcts que já tem lesão crônica. 
Úlceras gástricas, obstrução intestinal, câncer de pâncreas. 
FOSFATASE ALCALINA
Relacionado a alteração da função hepática. Maior concentraçãopp nos fígados e ossos, epitélios escamais biliares, mucosa intestinal, pâncreas. Está aumentado na criança, pois tem relação com o crescimento ósseo; pode estar aumentado em adolescentes também. Também pode aumentar durante a gravidez e não ser nenhuma patologia, pp no 3o trimestre. 
Aumento que indica patologia: lesão hepática crônica (cirrose), obstrução dos canais biliares (intra ou extra-hepática). Suspeita de colelitíase ou coledocolitíase, tumor de cabeça de pâncreas podem causar obstrução das vias e consequentemente tem um aumento significativo da fosfatase. 
Tumor, consolidação de fraturas, raquitismo, osteomalácia, tireotoxicose, hiperparatireoidismo. 
DHL 
Relacionada também com lesão muscular, pp lesão muscular relacionada a quadros respiratórios. Marcador importante pra avaliar pct com suspeita de Leucemia. 
Presente em vários tecidos e aumenta logo no início da doença. Pico máximo de 2 a 4 dias, depois volta ao normal, pp em doenças hepáticas e pneumopatias. Muito relacionada a doenças respiratórias, dependendo do quadro, se mt dispneico, taquipneico, tem um desconforto respiratório importante, vc vê o DHL e vai estar aumentado. 
TGO/TGP
Relacionados diretamente a lesão hepática (reparar que lesão é diferente de função), aí sim dos hepatócitos, da célula hepática, um processo inflamatório no fígado.
Está presente no coração, fígado, pulmão, músculo esquelético, rim, cérebro, pâncreas. Mas pp no fígado, então essas enzimas são o principal marcador quando há lesão hepática.
A quantidade circulante está relacionada ao número de células lesionadas e o tempo.
Hepatite aguda (TGO normal até 38; TGP normal até 45) a TGO fica em torno de 1000-2000 e a TGP entre 1500-2000. Febre amarela também infecção viral, cuja predileção é pelos hepatócitos, por isso é chamado de hepatotrófo, e a agressividade é mil vezes maior que a hepatite aguda. Quando pct chega com suspeita de febre amarela, fazemos a dosagem TGO de 5000 e TGP nessa média também. Cirrose hepática, mononucleose infecciosa (doença viral que simula infecção de garganta, com aumento da amigdala, linfonodos palpáveis submandibular, as vezes com baço aumentado, mas é doença viral), necrose ou metástase hepática, hepatite alcoólica, síndrome de ? (doença viral pp na encefalopatia e doença hepática crônica com manifestações neurológicas), pancreatite, dermatomiosite, polimiosite (processo inflamatório mais disseminado).
Quando solicitar os exames, como vou pedi-los? Olhar sempre o que o paciente está apresentando! 
Em caso de pct picado por cobras, o veneno cai na corrente sanguínea e o órgão que com certeza vai ser lesionado é o rim. Então não adianta solicitar TGO e TGP pq o veneno não causa lesão hepática, sódio e potássio pq ele não tem perda de líquido e não está desidratado. Se eu tenho que escolher um exame, vou dosar ureia e creatinina porque eu sei que o veneno lesiona o rim.
Se o pct está com uma dor torácica, em hemitórax esquerdo, em aperto, súbita, em pontada, que irradia para membro superior, é hipertenso e vc suspeita de infarto, peça CKMB. Não adianta vc ficar dosando um monte de coisa que não vai auxiliar no diagnóstico. 
A primeira coisa é coletar uma história clínica bem-feita, vê o que ele está apresentando e depois vc solicita um exame. Vcs verão nas práticas, que quando a pessoa solicita exame, sem avaliar o pct, só tem diagnóstico errado. 
No início do quadro febril, o organismo ainda não identificou o que está atacando o corpo, mas ele manda as células de defesa para tentar identificar o que é. Então, no início de um quadro febril, ter leucocitose não significa infecção. Pode ser que em 24-48h vc só dê medicação sintomática e peça um hemograma daqui 24-48h e esteja normal, aí vc pensa que era uma infecção viral. 
Infecção mais comum na criança é amigdalite. Ao fazer o exame oral, vc vê a amigdala hipertrofiada, pontos de pus, linfonodos palpáveis, existem duas possibilidades ou é uma infecção bacteriana, amigdalite, ou é uma mononucleose infecciosa. Peça um hemograma. Já estou raciocinando: examinei, avaliei os sinais e sintomas, formulei um diagnóstico e aí sim eu peço exames. Se o hemograma vier com leucocitose e neutrofilia provavelmente é uma amigdalite, aí precisa tratar com antibiótico. Agora se vem uma leucocitose com linfocitose é uma infecção viral, a mononucleose, não adianta antibiótico. Vai durar 5-15 dias o quadro febril, mas não adianta antibiótico. 
O que vai aparecer num hemograma de 24-48h? Leucocitose e vc não consegue definir. Nesse caso, de até 72h, o dr. Silvio não pede hemograma, pq dificilmente vai fechar um diagnóstico. Outra história seria se ele tivesse sangrado dentro desse período. Exame físico normal é dipirona, paracetamol e observar em casa. Manteve a febre por mais 2 ou 3 dias, volte para avaliar. Se a criança queixar de dor ao urinar, volte para avaliar. Febre, dor de cabeça e dor no corpo em 95% dos casos é viral, começa hoje, dura 2-3 dias, desaparece e vai embora, independente de procurar o médico ou não. 
Nós médicos é que devemos identificar as alterações no hemograma e na bioquímica e interpretá-las, pois elas não vêm descritas nos exames. 
Ele comenta que a icterícia do recém-nascido deve ser investigada e geralmente o que está alterado é a bilirrubina indireta por baço aumentado, p.ex. Se ele tiver bilirrubina direta aumentada está mais relacionado a má formação congênita. 
CASO CLÍNICO
Pct deu entrada no PS com dor abdominal, vômito, vários episódios, cefaleia, pirose (queimação retroesternal), aparecimento de colúria, icterícia, hipocorado, desidratado. Sinal de Murphy positivo. 
Em cima desses sinais e sintomas: com vômito e dor em HD, os órgãos que se localiza ali é o fígado e a vesícula. Se desidratado, hipocorado, quais exames podem ser úteis pra essa avaliação? Bilirrubina (icterícia), sódio e potássio, ureia e creatinina (desidratação, vômitos), hemograma (hipocorado). Qual o diagnostico sindrômico? É síndrome abdominal? Pode ter distúrbio hidroeletrolítico devido a desidratação. Pode ser um quadro infeccioso, inflamatório então é importante eu ver os leucócitos. Função hepática, função renal, bilirrubina, eletrólitos...
Bilirrubina total de 4; direta de 3. 
Dor em Hipocôndrio Direito, icterícia e sinal de Murphy positivo pode ser Colecistite. Como é um processo obstrutivo aumenta a bilirrubina direta.
Hiponatremia (sódio baixo) e hipocalemia (potássio baixo).
CASO CLÍNICO
Pct relata que há 9 dias apresenta hiporexia, astenia, tosse seca e há 15 dias apresentou vários episódios de diarreia líquida sem restos alimentares, sangue ou muco. Refere uma perda ponderal de 7kg nesse período e teve um episódio de febre não aferida e uma pré-síncope antes de comparecer ao pronto atendimento. Atualmente refere melhora do estado geral, porém permanece em astenia. Já teve tuberculose 2x, o último tratado a 6 meses, com término do tratamento. Nega história de patologias na família. É etilista ocasional, nega tabagismo e uso de drogas ilícitas. Reside em casa de alvenaria, sozinho, consumo de água mineral, coleta de lixo adequada e saneamento básico. 
Exame físico: REG, lúcida, hipocorada (3+/4+), desidratada, anictérica, acianótica, eupneiaca e afebril ao toque. 
Exames a serem solicitados e justificativa clínica? Hemograma (hematócrito e hemoglobina pra ver anemia já que está hipocorado 3+ em 4), sódio, potássio, ureia, creatinina (desidratação). Albumina (perda ponderal de massa muscular). 
Se o pct perde 7kg e eu suponho que ele tem 70kg, já é uma perda de 10% do peso corporal. Chama-se síndrome consumptiva, emagrecimento com perda maior que 10% do peso corporal sem tratamento, dieta, atividade física, em 30 dias. Relaciona-se com HIV, diabetes, neoplasias, síndrome disasorbtiva gástrica, Sd. Chron.
Hemograma: Eritrograma com anemia normocítica, normocrômica. Leucograma com leucopenia importante, neutrofilia e linfopenia. Plaquetopenia. Quando as três séries estão baixas chama-se pancitopenia. Um dos significados é que alguma coisa na medula está comprometida. Pode ter uma leucemia,HIV com infecção oportunista generalizada. 
O hemograma serve pra ver desidratação quando hematócrito e hemoglobina estão altos. Quadro súbito de hemoglobina e hematócrito baixos pode estar relacionado a sangramento. Em caso de acidentes, politrauma, a pessoa não tem sangramento externo, mas pode estar sangrando por dentro. Na ausculta pode encontrar hemotórax, lesão em órgãos abdominais. Pode entrar em choque se estiver sangrando e não for encontrado o local de sangramento. 
Os linfócitos estão relacionados ao HIV, pois há destruição dessas células. 
Bioquímica: sódio baixo (hiponatremia), potássio, ureia, creatinina, TGO, TGP, DHL um pouco aumentado. Se teve síncope, ideal dosar glicemia, geralmente por conta de hipoglicemia. Emagrecimento com perda de massa muscular, interessante pedir albumina.
O diagnóstico dela foi de HIV.
Relação da queixa principal com a história. Ele comenta que a disfagia (que foi a queixa principal) já deve ser uma infecção oportunista, visto que candidíase esofágica é um dos critérios definidores de AIDS. Se o HIV desse negativo, relacionado ao emagrecimento, provavelmente seria uma neoplasia.
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