Síndrome respiratórias - Método clínico 2

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Síndromes respiratórias
Introdução
Faremos uma pequena revisão do sistema respiratório, o que o compõe e como se dá seu funcionamento para depois falarmos das síndromes.
Como já passaram pela fisiologia e anatomia vocês já devem ter conhecimento de como o sistema respiratório funciona. Então o oxigênio entra pela cavidade nasal para chegar até os pulmões, passando pela faringe, laringe, traqueia, brônquios principais direito e esquerdo, bronquíolos até chegar nos alvéolos, célula do pulmão e onde vai ocorrer a troca gasosa, deixando oxigênio para células do tecido e liberando gás carbônico. O pulmão direito tem 3 lobos e é um pouco mais alto por conta do fígado que fica logo abaixo. Manutenção de uma temperatura constante. Pelos são responsáveis pela filtração do ar para evitar que passem substâncias que não devem para o pulmão. o pulmão esquerdo é um pouco menor que o direito por causa do coração. 
A pleura é a membrana que reveste o pulmão, e uma das síndromes que veremos são as síndromes pleurais, um processo inflamatório e infeccioso da pleura, o que dificulta a expansão do pulmão e provoca dor torácica típica, a dor pleurítica. 
O diafragma, muito importante no processo respiratório, está em contato com os pulmões e divide a caixa torácica dos órgãos abdominais. E a capacidade de expansão desse musculo é responsável pelos movimentos respiratórios. Se o pct tiver algum problema abdominal, ascite ou gestantes, tem a tendência de ter falta de ar ao fazer maiores esforços porque o abdômen cresce e diminui o espaço de expansão do diafragma. Então alguém com quadro abdominal pode ter quadro respiratório (dispneia) e não ter nada a ver diretamente com o sistema respiratório.
Ventilação pulmonar: processo de entrada e saída de ar dos pulmões. Participam ativamente o diafragma e os músculos intercostais. Em situações de trauma, em que há lesão nos intercostais, o pct pode ter um quadro respiratório e não ter lesão no pulmão, mas apenas uma instabilidade da caixa torácica devido lesão nesses músculos ou nos arcos costais. No movimento de inspiração, o diafragma e os intercostais se contraem, aumenta o volume interno da caixa torácica e o ar entra nos pulmões. Na expiração, relaxamos esses músculos, diminui o volume interno e há a saída do gás carbônico dos pulmões. 
Cada brônquio principal se ramifica em bronquíolos que chegam nos alvéolos, a última célula do sistema respiratório. As paredes dos alvéolos são muito finas, recoberta de capilares sanguíneos, onde ocorre a troca gasosa, a chamada hematose. O oxigênio, ligado a hemoglobina, vai para os tecidos para oxigenação.
 Algumas situações patológicas do tórax que podem ter consequências na parte respiratória: doenças do pulmão (enfisema, bronquite, pneumonias), estresse (ansiedade causa hiperventilação), idade (FR varia de acordo com a idade, então o RN tem uma FR normal em torno de 50-60 irpm; no adulto o normal é de 16-20 irpm), posição corpórea (curvada ou abaixada por reduzir a amplitude respiratória), alguns tipos de droga, exercícios aumentam a frequência e amplitude respiratória. 
Alguns pct chegam no PS dizendo que vão morrer, que tá faltando o ar, e às vezes é só numa conversa vc entende que é algum problema familiar, o que pode levar a uma hiperventilação, sem problemas patológicos ou físicos.
Há uma alteração fisiológica devido à idade. Para sabermos se o pct está taquipneico ou não, devemos saber qual a idade e FR de cada faixa etária. Que varia desde o RN, lactente, adolescente e adulto. 
Sinais e sintomas mais comuns
Tosse: verificar se é seca ou produtiva. Se for produtiva, questionar – como é a secreção, a cor. 
Dor torácica: pode ter relação cardíaca, infarto, pulmonar. Avaliar outros sinais e sintomas associados e fazer uma investigação clínica para ver se está relacionada ao aparelho respiratório, cardíaco ou até mesmo gástrico ou esofágico (relaciona-se com alimentação). 
Rouquidão ou disfonia: mudança do timbre da voz.
Expectoração: perguntar se na hora que tosse sai catarro ou não. Só a coloração e a consistência do catarro podem ajudar a diferenciar uma patologia ou outra. Secreção espumosa e rósea não tem outra situação além de edema agudo de pulmão (pct dispneico com essa expectoração – diagnóstico fechado). O que causou o edema vc vai investigar: pode ser IC, idoso com hidratação exagerada, pct em tto para malária também com exagero na hidratação. A expectoração costuma ser consequência da tosse e sua constatação basta para diferenciar uma síndrome brônquica de uma síndrome pleural. E aí tentar tirar ao máximo das informações do pct para chegar a patologia que ele está apresentando.
Hemoptise: eliminação de sangue pela boca passando através da glote. Geralmente associada ao quadro clínico de tosse.
Dispneia: dificuldade de respirar, podendo o paciente ter ou não consciência desse estado dispneico.
Vômica: eliminação mais ou menos brusca através da glote com quantidade abundante de pus.
Sibilo: sibilância, chiado ou, popularmente, chieira. Predominantemente na fase expiratória da respiração e quase sempre acompanhado de dispneia. Pode ser comparado a um miado de gato, muito comum nas doenças brônquicas. O sibilo ocorre devido um estreitamento que pode acontecer na traqueia, brônquio ou nos alvéolos. O ar passa mais apertado e gera um sibilo. Uma mãe chega com a criança e diz que ela está ficando muito cansada, roxinho e tá chiando muito. Então pode ser uma crise asmática, questionar se tem asma. E pode ser também uma obstrução por corpo estranho, o que é muito comum em criança. Dá até pra saber onde o corpo estranho está: se vc ausculta sibilo dos dois lados, mais provável que seja na traqueia. Se auscultar só do lado direito, então na hora que o corpo estranho chegou na carina, foi pro lado direito. 
Sibilo é muito comum em asma. E não precisa nem auscultar, vc já escuta normalmente.
Cornagem: dificuldade respiratória pela redução do calibre das vias respiratórias superiores, na altura da laringe, produzindo o som de estridor. Também conseguimos escutar, nem precisa do estetoscópio. Doença infecciosa muito comum em que ouvimos o estridor é a difteria. 
Coletei as informações, tenho que perguntar as características semiológicas dos sintomas. Passo para o exame físico com inspeção, palpação, percussão e ausculta. E descrever cada um desses aspectos.
EXAME FÍSICO
1. INSPEÇÃO
Verificar o tórax, com pct sentado ou deitado. Quando é possível e ele não está acamado ou com um quadro respiratório que dificulte deixa-lo sentado, deixamos ele deitado. Até mesmo para ver a simetria do tórax e expansibilidade, que são melhor vistos no pct sentado. 
Inspeção estática: forma do tórax, anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas, difusas, simétricas ou não. Abaulamentos, retrações, tipo de tórax, cicatriz (se é cirúrgica ou traumática, localização, simétrica ou não), simetria do tórax (pp olhando a mama, se estão na mesma altura), alteração da coloração da pele e mucosas, baqueteamento digital. 
Inspeção dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios e suas características. Para verificar se está dispneico, eupneico. Se tem tiragem intercostal (utilização de musculatura acessória). Tipo de respiração, ritmo e amplitude e expansibilidade.
Relembrar os tipos de tórax. Em tonel: aumento do diâmetro antero-posterior (largura), pp em paciente com enfisema. Cifoescoliose torácica: curvatura do tórax posterior - osteoporose, artrite. Tórax em funil: esterno deprimido, diminuição do espaço anteroposterior – doenças congênitas, raquitismo. Tórax em pombo: esterno projetado anteriormente, aumento do diâmetro anteroposterior – doenças congênitas, asma. Cariniforme: abaulamento do tórax. 
Frequência respiratória
Saber que há diferenças de acordo com a faixa etária. Para sabermos se ele tem uma FR adequada ou não. Verificar taquipneia, bradipneia ou eupneia.
Taquipneia: aumento da frequência respiratória. Para isso tem que contar a respiração, mas não vale contar 15s e multiplicar por 4. Ou 20s e multiplicar por 3. Se o pct não tiver desconfortorespiratório, ou seja, está eupneico, e eu contar 15 ou 20s vai dar 100% exato, porque a frequência está igual em todos os segundos. Se ele estiver dispneico, o cálculo não vai dar certo. Digamos que ele tenha uma respiração de Biot ou Kussmaul, ela inicia muito rápido e depois vai diminuindo. Se eu contar nesses primeiros momentos só os 15s vai dar uma FR maior; se contar depois vai dar menor. Então, em caso de desconforto respiratório, é preciso contar 1min para que seja fidedigno.
Hiperpneia também é o aumento da FR, com respiração mais profunda.
Bradipneia: respirações abaixo do normal.
Dispneia: dificuldade de respirar, algum desconforto. Vc percebe que um momento ele respira mais profundamente e em outro momento é mais superficial. Hora respira mais rápido outra hora mais lento. Há alterações no padrão respiratório durante 1 min.
Ortopneia: dificuldade de respirar na posição deitada. Muito comum em pcts com edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca (IC). Pode referir que não consegue dormir direito e que acorda sufocado, se afogando (nesse caso chama “dispneia paroxística noturna”). Ele só consegue dormir se a cabeceira estiver bem elevada ou em casa com 4 ou 5 travesseiros e só consegue quando está meio sentado. Ortopneia é comum na IC. 
Apneia: ausência de movimentos respiratórios, ele não está respirando. Investigar pra evitar complicações.
Tipos respiratórios
Costal superior e toraco-abdominal. O mais comum é a toraco-abdominal. Na costal superior, a pessoa tem mais expansão do tórax, pp se tiver alguma patologia abdominal.
Kussmaul: respirações rápidas e amplas, intercaladas por um período de apneia. 
Cheyne-Stokes: corresponde a período de respiração lenta e superficial que vai gradualmente se tornando mais rápida e profunda, com momentos de apneia.
Biot: é irregular. Uma hora mais rápida outra mais lenta. Não se encontra períodos de apneia. Há irregularidade constante na respiração.
Taquipneia: pct respirando sempre rapidamente.
Respiração suspirosa: respira normal e de repente faz uma respiração profunda. Volta a respirar normal e intercala a mais profunda com ciclos normais.
Ritmo e amplitude
A respiração profunda envolve a expansão plena dos pulmões, com expiração completa. A superficial quando apenas pequena quantidade atravessa os pulmões; é difícil de observar o movimento respiratório e não faz a expansão toda do diafragma.
Tiragem intercostal: dificuldade pra respirar, vamos ver tiragem dos músculos intercostais e supraclaviculares, que entram durante a inspiração; depressão inspiratória dos EIC. Abaixo da mama pp da pra ver direitinho quando ele usa musculatura acessória. 
2. PALPAÇÃO
Verificamos pp duas situações: expansibilidade e frêmito toracovocal (FTV). Lembrar que se vê a expansibilidade em ápice e base, assim como o FTV.
Pra ter uma boa avaliação da expansibilidade é melhor que ele esteja sentado, não impede que faça deitado mas a resposta sentado é mais precisa.
Pousar as mãos no ápice posterior e pedir para que o paciente faça uma inspiração profunda. Ele respirou, a gente vê se o distanciamento é igual. Se tiver um lado que está elevando menos, afastando menos o polegar, esse lado tem uma expansibilidade reduzida. Descrever então o local. Se eu fiz o teste da expansibilidade no ápice, descrever “expansibilidade diminuída em ápide de hemitórax direito”. Mesma coisa na base. O parâmetro é a escápula, o indicador fica logo abaixo da escápula e vc pede pro paciente respirar. Se tiver alguma alteração, descrever o mesmo que o anterior, mas alterar para base, não ápice. 
Na descrição do exame físico respiratório vocês não podem escrever só crepitação, expansibilidade diminuída, presença de sibilos. Você precisa especificar, pelo menos dividam o tórax em direito e esquerdo, ápice e base. 
Especificar qualquer alteração no exame físico (inspeção, palpação, percussão e ausculta). Primeiro verificar se é direito ou esquerdo.
Para o frêmito toraco vocal, coloco as mãos tanto no ápice quanto na base e peço para o paciente falar trinta e três pra verificarmos como está a vibração. Compara-se um lado com o outro e observa se há aumento, diminuição ou desaparecimento do frêmito toraco vocal. Verificar ainda se é uni ou bilateral. 
Exemplo: “FTV aumentado/diminuído/abolido em ápice de hemitórax direito”.
Se tiver normal, basta colocar FTV normal e simétrico ou bilateral.
3. PERCUSSÃO
Com o pct deitado, fazemos a percussão digital em todo o tórax. Lembrar das alterações fisiológicas. Na percussão pulmonar, tenho “som claro pulmonar”, na base do hemitórax direito tenho som maciço por causa do fígado e no terço médio do hemitórax esquerdo também tem maciço por conta da área cardíaca. Algo fora disso tem que ser descrito.
Timpânico: visto nos dois últimos arcos costais no hipocôndrio esquerdo, chamado de espaço de Traube, onde se localiza o baço.
Maciço: esterno, coração, fígado.
4. AUSCULTA
Pelo menos fazer a ausculta em três pontos – ápice (sempre comparando, lado direito e esquerdo). Entre as mamas (3), comparando os lados. E na base (5), também comparando os lados. Região dorsal – ápice (2), em torno do 3, entre as escápulas e no 6 ausculta mais posterior, abaixo da escápula e no 8 puxando pra linha axilar média pra ouvir melhor a base. O 7 e 9 dificilmente se ausculta no dia-dia. Não precisa fazer anterior e posterior, pode fazer só posterior que dá até um som mais claro. 
Se o pct tem alguma patologia na base do pulmão bilateral não é proibido vc ficar passeando pelo tórax pra conseguir ter uma melhor claridade do som. 
Não pode acontecer de fazer ausculta por cima da roupa. Pede para o pct tirar a blusa; se só pedir pra levantar a blusa, quando o pct respirar, a roupa roça no esteto e vc pode ouvir algum som que te atrapalhe. 
Os sons normais: respiração traqueal, brônquica e murmúrio vesicular fisiológico, que pode estar aumentado (nas síndromes de consolidação, pneumonia, síndromes brônquicas, com sibilos), diminuído (infecções mais graves, pneumonias, onde há consolidação maior e pp em derrame pleural), ou abolido (quando tem muito líquido na pleura, em derrame pleural, em hemotórax). E vc deve colocar a localização que encontrou esse MV (base/ápice de hemitórax D ou E). 
Sons anormais que podemos encontrar: estertores finos/crepitações, estertores grossos, ronco, sibilo, estridor, atrito pleural. Podem estar presentes ou ausentes. Durante o período inspiratório ou expiratório. Raros, poucos, leve, moderados. Móveis ou não com a tosse (finos não se alteram com a tosse). 
Descrever pelo menos se os sons anormais são inspiratórios ou expiratórios. Exemplo: “MV com presença de sibilos inspiratórios em base/ápice hemitórax D ou E”. Podem estar difusos ou localizados em uma determinada região do pulmão. Ex: “MV com presença de crepitações difusas bilateral”. Não precisa hemitórax direito em base e ápice. 
Em PS a chance de pegar sibilo é maior, mas não é tão frequente. Na pediatria é mais comum. No método clínico tem como ouvir estertores, roncos e mv abolido também. Não é difícil de encontrar derrame pleural. 
Ele comenta sobre o aprendizado da inspeção e ausculta no boneco. Mas que a ausculta deixa a desejar, que não é a mesma coisa que no ser humano. Da pra ver a FR, se um lado está abolido.
Interrogatório sintomatológico
Verificar se o pct tem algum outro quadro clínico, sinais e sintomas não referidos. 
Dor torácica: precisamos investigar. Quando ele é capaz de descrever bem a dor, contribui com a preciosa informação diagnóstica. São inúmeras causas de dor no tórax. Isquemia do miocárdio, angina, p.ex. Está associada ao quê? Onde é a dor? Se é muito localizada em hemitórax esquerdo, a angina irradia pra ombro e membro superior esquerdo. Geralmente é dor em aperto, de início súbito. A maioria está associada a alterações de pressão. Associada a situações externas, estresses ou problemas anteriores que levaram a aumento da pressão e ao infarto. 
Dor pleurítica: inflamações da pleura, com característica de estar associada a inspiração. Sempre que o pct respira mais profundamente,ele sente uma dor mais intensa durante o movimento respiratório. 
Alterações musculoesqueléticas: se tem história de traumas, quedas, acidentes automobilísticos, pancadas no tórax que podem levar a lesão torácica e provocar dispneia por conta da dor torácica, de alguma lesão do arco costal e aí ele respira mais superficialmente pq se respirar mais profundo doi o arco costal lesionado. 
Disfunção do esôfago: verificar se tem relação com alimentação, problemas gástricos, queimação retroesternal, plenitude pós-prandial.
Coração: miocardiopatias, angina, prolapso de via mitral, infarto agudo de miocárdio. Todas alterações por doença cardíaca podem dar dor torácica, não tem nada a ver com doença pulmonar.
Parede torácica: traumas, distensão muscular, neoplasia, neuralgia herpética (após ou com herpes zoster, conseguimos ver as lesões vesiculares, avermelhadas, se estendendo em determinada região e posteriormente, após tratar o herpes, ficam algumas lesões esbranquiçadas na pele e como o comprometimento é nas terminações nervosas, o pct pode ter dor por 6m-1 ano na localização da lesão do herpes por isso é importante retirar a blusa pra procurar lesões, perguntar se já teve algum problema no peito. Ele pode relatar que teve “cobreiro”, como é popularmente chamado o herpes zoster).
Tosse: sinal mais frequente dos quadros respiratórios. Resulta da estimulação dos receptores da mucosa da via respiratória. A pessoa começa a tossir, na tentativa de expelir o microorganismo, corpo estranho. O estímulo pode ser de natureza inflamatória, tem hipermia, edema, secreções. Pode ser mecânica, pp por corpo estranho. Química, por gases. Térmica, frio e calor. Essas são as coisas que podem estimular a tosse. 
Se tiver tosse verificar: se é produtiva ou não. Se for produtiva, questionar as características da secreção. A tosse seca pode ter origem fora da arvore brônquica, como o canal auditivo externo, faringe, seios paranasais (pode ser sinusopatia crônica com 20-30 dias sem outras queixas respiratórias, sinusite questionar se tem dor na face, se tem secreção esbranquiçada que sai do nariz, se há situações em que a tosse piora, como poeira, pelúcia, perfumes). 
A tosse rouca é própria da laringite crônica, comum em tabagistas.
Expectoração: diferenciar uma síndrome brônquica de uma síndrome pleural. Na segunda, a tosse é seca, quando há. E na primeira, a tosse tem expectoração e pode ter algumas colorações. Verificar volume, cor, odor, transparência, consistência. Pra pensar em determinada patologia, de acordo com as características da expectoração. Ela pode ser serosa e branquinha quando contém água, eletrólitos, proteínas, pobre em células. Ou mucoide, quando apresenta celularidade, também é rica em água. Ou purulenta, tem coloração amarelada, esverdeada dependendo da evolução e tempo de doença. Já tem uma quantidade significativa de células, conseguimos identificar as infecções pelo exame dessa secreção. 
Hemoptoicos são as secreções – raios de sangue junto com a secreção. Presente em algumas infecções bacterianas, tuberculose. 
A expectoração do edema agudo de pulmão tem aspecto seroso, espumoso com coloração rósea. Nas pneumonias bacterianas ela pode ser discreta no início, após horas ou dias, a secreção se torna abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa, densa. Dependendo do tipo de secreção penso em determinadas doenças. 
Germes anaeróbios, pp o abscesso pulmonar, o pct tem uma tosse produtiva e a secreção tem um cheiro fétido, odor característico. 
Dispneia: verificar se ele tem dispneia em repouso. Taquipneia, hiperpneia, bradipneia. Se o pct tem alguma posição de melhora. A trepopneia, p.ex., dispneia que aparece em decúbito lateral, característico do derrame pleural e aí ele se deita do lado bom, que não tem líquido. 
Causas de dispneia: obstrução da laringe, traqueia, brônquicas ou nos bronquíolos, chegando nos alvéolos, que são as asmas. Quando é localizada em regiões mais altas tem mais a ver com corpo estranho ou neoplasia. 
Sibilo: redução do calibre da árvore brônquica, pode ser em qualquer altura até os alvéolos. Quando vc ouve o sibilo, vc também ouve o som claro pulmonar, e ele está mais evidente.
Principais causas brônquicas e pulmonares do sibilo: asma, bronquites, corpos estranhos, inalantes químicos, neoplasias. Qualquer situação que diminua o espaço em que o ar passa. 
Síndromes pulmonares
Divididas em brônquicas, parenquimatosas e pleurais.
Quando eu apresentar o caso clínico, coletar toda a história, exame físico, viu a tosse produtiva ou seca, viu se tem sibilo, crepitações, mv diminuído, se está dispneico, taquipneico, etc. o que ele tem? Uma síndrome brônquicas, parenquimatosas ou pleurais? E aí, dentro de uma delas eu vou investigar qual a doença que ele tem.
1. Síndromes brônquicas
Quais as características que nos levam a pensar em síndrome brônquica?
Acometimento brônquico, com redução do calibre, dilatação com hipersecreção brônquica. Pensamos em asma, corpo estranho (CE), DPOC, bronquiectasias, infecções da traqueia ou dos brônquios (processo inflamatório infeccioso vai ter edema e ele diminui o espaço de passagem do ar, assim, vai dar um som característico, geralmente o sibilo nas síndromes brônquicas). 
Manifestações: pode apresentar dispneia, acompanhada de sensação de constrição e aperto no tórax, dor torácica difusa, sibilos e tosse, geralmente seca, mas pode ser produtiva tbm, decorrente de irritação brônquica ou aumento da produção de muco e quando é produtiva sai secreção esbranquiçada/hialina/transparente. Não tem infecção, bactérias que produzem secreção com coloração diferente e com odor. 
Ao examinar o pct, ele geralmente está dispneico. Inspeção: dispneia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem intercostal. Na palpação: FTV normal ou diminuído, depende do grau de obstrução. Se tiver CE que obstrui totalmente o brônquio, vai estar até abolido o MV. A retirada desse CE vai depender de onde ele está localizado. Percussão normal ou hipersonoridade. Na ausculta tem diminuição do MV, com inspiração prolongada, sibilos predominante expiratórios em ambos os pulmões, dependendo da localização da obstrução. No caso da asma é bilateral.
Isso (redução da área) pode acontecer também na parte dos alvéolos, no caso de pct com enfisema. Os alvéolos crescem, se unem e perdem a elasticidade e a força pra expulsar o ar, o que dificulta a respiração. Esse processo inflamatório dos alvéolos também pode acontecer no pct com asma. 
2. Síndromes parenquimatosas
As principais causas de consolidação pulmonar são as pneumonias, infarto pulmonar, tuberculose, atelectasias (algo obstruiu e impediu a passagem de ar pra região e entra em morte celular com o tempo, neoplasias e CE podem levar a atelectasia), Síndrome da hiperaeração (enfisema pulmonar, congestão passiva (Edema agudo de pulmão), escavação ou caverna pulmonar, pp relacionada a tuberculose.
A sd da consolidação pulmonar se caracteriza pela ocupação dos espaços alveolares por células e exsudato. Tem secreção dentro dos espaços alveolares, impedindo uma boa troca gasosa. 
As principais manifestações são dispneia e tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando há produção, expectoração, é comum achados de sangue, misturados com muco ou pus (expectoração hemoptoica), comum na tuberculose. Além da sensação de desconforto retroesternal, também há comprometimento da pleura, podendo surgir dor localizada pp em base ou bilateral, a chamada dor pleurítica. 
Mostra uma radiografia de tórax em AP, os seios costofrênicos e cardiofrênicos, brônquios principais D e E. Avalia-se os EIC, entre um arco e outro, dos dois lados, comparando-os. O parênquima é pra ser escurinho, devido ao ar. Mas nas sds de consolidação, há substituição do ar pelas secreções, pp nas infecções bacterianas. A imagem do raio x fica mais esbranquiçada. 
Uma outra característica das sds parenquimatosas é que elas costumam ser localizadas. Nas pneumonias, quando graves, podem ser bilaterais, pp em base ou terço médio. Quando está no ápice, pensar pp em tuberculose(TB) (pq o bacilo precisa de áreas mais aeradas). 
Sinais e sintomas: tosse produtiva (mais comum). Pode referir que no início a tosse era seca, mas com o decorrer dos dias se torna produtiva. A secreção costuma ser mais espessa, amarelada, esverdeada, dependendo do germe que está causando a infecção e o tempo de doença. Dispneia vai depender do tempo de doença. Dor torácica.
Exame físico: Inspeção com expansibilidade diminuída (do lado e local acometido pela infecção). Na palpação o FTV está aumentado (o ar passa junto com a secreção e tem a tendência de aumentar a sonoridade). Na percussão percebe-se submacicez ou macicez (dependo do comprometimento) na área atingida. Na ausculta aparecem roncos, estertores finos ou grossos.
CASO CLÍNICO: 47 anos, apresenta tosse há 2 meses, inicialmente seca. Nos últimos 15 dias tosse com secreção amarelada e alguns episódios de hemoptise. Refere ainda febre não aferida, astenia, diarreia, náuseas, vômitos. Teve perda ponderal de 15 kg nesse período. Já tinha diagnóstico de HIV prévio, fazia tto e acompanhamento. Nega diabetes, hipertensão, alergias, cirurgias prévias.
Somatoscopia: BEG, lúcido, hipocorado. Exame físico: tórax atípico, simétrico e ausculta sem alterações. Raio X: sd parenquimatosa, com comprometimento bilateral. 
Na investigação, após exame do escarro, confirmou-se tuberculose (BAR positivo – fala-se cada letra, não fala “bar” pq ele briga).
3. Síndromes pleurais
Processo inflamatório pp na pleura. Compreendem a sd pleurítica, derrame pleural e a sd da pleura aérea (pneumotórax, quando entra ar dentro da cavidade torácica e impede a expansibilidade).
Pleurite é a inflamação dos folhetos pleurais. O pct sente uma dor muito característica, pp durante a inspiração. Na ausculta pode ter atrito pleural. Na pleurite aguda o principal sintoma é a dor localizada em um dos hemitórax, com dor pleurítica. Quando o pct tem dor torácica, perguntamos se a dor modifica com a inspiração ou não. Geralmente se localiza em base pulmonar. 
Sinais e sintomas: tosse, dispneia, febre, dependendo da causa da pleurite. Dor torácica.
Nos derrames pleurais, decorrente de pleurites, pneumonias e neoplasias, a intensidade da tosse seca e dispneia depende do volume de líquido acumulado. A ausculta vai estar mais importante dependendo da quantidade de líquido. 
Exame físico: expansibilidade diminuída do lado acometido. FTV abolido na área do derrame (na hora que fala o 33, o som não atravessa o líquido e não chega na nossa mão). O mesmo mecanismo acontece na ausculta, ao pedir pra que ele inspirar, o som sai de dentro do pulmão, mas encontra um anteparo (o líquido) e não consegue ultrapassa-lo pra chegar no esteto, por isso o MV vai estar abolido. Na percussão vai ter macicez.
A síndrome da pleura aérea ou pneumotórax é quando o ar se acumula no espaço pleural. Penetra através de lesão traumática, ruptura de bolha subpleural, algumas infecções, mas o mais comum é lesão traumática. 
Principais manifestações clínicas: dor no hemitórax comprometido, tosse seca e dispneia. A intensidade da dispneia vai depender da quantidade de ar, lesões nos arcos costais.
CASO CLINICO: pct de 50 anos, refere cansaço. Febre há 1 semana, tosse seca, dispneia aos médios esforços e uma dor ventilatório-dependente (dor pleurítica). 
Somatoscopia: REG, emagrecido, dispneico, hipocorado (2+/4+).
Exame físico: tórax atípico, sem abaulamento ou retração, simétrico, sem tiragem, sem cicatriz cirúrgica ou traumática. Expansibilidade diminuída em ápice e base de hemitórax esquerdo e FTV diminuído em terço médio e base de hemitórax esquerdo. Na percussão tinha macicez e na ausculta MV abolido em terço médio e base de hemitórax esquerdo.
No raio x, verificou-se que a base pulmonar estava toda velada. Não encontra o seio costofrênico. Se tenho duvida se isso é líquido ou sd parenquimatosa, posso pedir uma incidência em Laurel, em que o pct fica deitado em decúbito lateral e o líquido tende a comprometer até lá em cima no arco costal. A o MV abolido na região também auxilia a dizer que é líquido. Foi feita uma toracocentese, abaixo da linha da escápula (2 ou 3o AC), entre um arco e outro até chegar na caixa torácica e coleta-se o líquido pleural que pode ser mandado para análise para investigar TB, neoplasia, etc. 
Pode-se comparar o DHL sanguíneo com o do líquido pleural ou do líquido ascítico. Pra ver se é transudato, com diminuição de albumina, p.ex., ou se é exsudato, que significa que há alguma infecção. No caso em questão, ele tinha celularidade aumentada, polimorfonuclear aumentado, o que significa que tinha alguma infecção bacteriana.
Podemos fazer hemograma (posso ver leucocitose com neutrofilia), bioquímica (DHL). Pode ter infecção e levar a repercussão em outros órgãos, pode estar grave. Raio x de tórax, primeiro exame de imagem a ser feito no quadro respiratório. Exame de escarro para investigar pp tuberculose, mas também pode pedir uma cultura do escarro. Hemocultura pra identificar pp bactérias e mycobacterium tuberculosis, exame do líquido pleural. Dependendo das situações, pede tomografias, ressonâncias, biópsias (broncoscopia)
Pneumatocele: presença de ar fora do pulmão.
Raio x com infiltrados, pontinhos, bilaterais – TB miliar. Tosse seca, historia de emagrecimento, febrícula. Na ausculta ouvimos crepitação difusas bilateral. 
Raio x de pneumonia mais extensa, área mais esbranquiçada. Ele pergunta se é secreção ou liquido? Provavelmente é secreção porque se fosse líquido ele ficaria mais baixo. FTV aumentado por conta da secreção. Na ausculta tem crepitações, roncos. Se for pneumonia bacteriana vai ter leucocitose com neutrofilia no hemograma.
Área de consolidação vista na tomografia. 
No pulmão SARA vc vê a imagem de uma síndrome parenquimatosa por todo o pulmão, fica todo esbranquiçado, difusamente e bilateral. 
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