Consulta farmacêutica

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AULA 02/03/2020
CONSULTA FARMACÊUTICA
INTRODUÇÃO
O processo de seguimento farmacoterapêutico de um paciente é a principal atividade de atenção farmacêutica. Esse processo é composto de três fases principais, que serão discutidas neste capítulo: anamnese farmacêutica, interpretação de dados e processos de orientação.
O farmacêutico que deseja acompanhar os pacientes submetidos à farmacoterapia deverá possuir as habilidades e os conhecimentos necessários para sua execução.
A principal ferramenta de trabalho do farmacêutico no seguimento
farmacoterapêutico é a informação (de drogas, da patologia envolvida e especificidade do paciente). O seguimento de pacientes pode ser realizado tanto no âmbito ambulatorial como em hospitais, farmácias públicas e no domicílio do paciente (home care).
Seguir um paciente significa acompanhá-lo; portanto, o trabalho de seguimento envolve documentação, consultas de retorno nos casos ambulatoriais e vínculo profissional farmacêutico-paciente, que só se concretiza com confiança mútua adquirida ao longo do tempo.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES PARA O FARMACÊUTICO
Para o paciente internado utiliza-se o prontuário médico, que contém os seguintes dados:
■ dados do paciente;
■ formulário de consentimento;
■ prescrição médica;
■ controles diversos (PA, temperatura, ingestão hídrica, diurese etc.);
■ dados laboratoriais;
■ procedimentos diagnósticos;
■ consultas e interconsultas;
■ registros do centro cirúrgico;
■ história clínica e exames físicos;
■ registro da administração de medicamentos;
■ diversos (p. ex., registro da sala de emergência).
Para o paciente da farmácia comunitária ou ambulatorial, o farmacêutico deverá buscar as informações necessárias por meio da anamnese farmacêutica realizada em uma consulta, visando traçar um histórico de uso de medicamentos.
Após obter as informações necessárias, o farmacêutico interpretará os dados colhidos e partirá para o processo de orientação farmacêutica.
O farmacêutico da farmácia de dispensação é o último e, no caso dos medicamentos de venda livre, o único integrante dos profissionais de saúde que está em contato com o paciente antes que este tome a decisão de consumir os medicamentos; daí a sua responsabilidade ética e profissional.
O preenchimento da ficha farmacoterapêutica e o acompanhamento do paciente permitem relacionar os problemas deste com a administração dos medicamentos. É possível que um medicamento seja responsável pelo aparecimento de determinados sintomas ou patologias, ou ainda a causa de uma complicação da enfermidade. A análise do perfil farmacoterapêutico poderá permitir ao profissional adverti-lo.
Ele também poderá coletar dados para documentar as reações adversas a medicamentos, que podem ser a causa da hospitalização dos pacientes em 5% dos casos. Alguns autores afirmam que 27% das enfermidades não cirúrgicas que levam a internações apresentam problemas com os medicamentos: reações adversas, interações, utilização errada, tratamento inadequado etc. Outros autores encontraram uma porcentagem maior (42%) de reações adversas nas internações de pacientes psiquiátricos. Estes resultados não são tão surpreendentes levando em conta a constatação de que pacientes hospitalizados utilizam, em média, seis medicamentos no mês anterior à sua internação.
A consulta farmacêutica deve ser realizada em local privativo, que pode ser chamado de consultório farmacêutico ou consultório de orientação farmacêutica. Esse consultório deve oferecer algumas características básicas, como ambiente tranquilo, mesas e cadeiras confortáveis para o paciente e o acompanhante, microcomputador (com unidade de CD-ROM e acesso à internet) para arquivamento de fichas farmacoterapêuticas dos pacientes e informações sobre drogas e patologias.
Outra característica do consultório farmacêutico envolve a decoração singela, pois o excesso de adereços, como quadros ou figuras, pode desviar a atenção do paciente no processo de orientação. No caso de executar o seguimento dos pacientes com base em fichas manuscritas, é importante dispor de arquivo com chave para garantir a confidencialidade das informações.
Sempre que possível, as consultas devem ser previamente agendadas, sobretudo nos casos de acompanhamento de patologias crônicas, como hipertensão e diabetes.
Antes de iniciar um programa de acompanhamento de pacientes, é importante definir aqueles que serão acompanhados e que devem ser selecionados com base no projeto apresentado nos capítulos anteriores.
A primeira etapa do processo de anamnese farmacêutica envolve a apresentação do farmacêutico e os motivos do acompanhamento, sempre lembrando-se na primeira consulta de solicitar a autorização por escrito do paciente para evitar contratempos judiciais no futuro, como ocorre em outros países, como os Estados Unidos, onde é frequente o paciente alegar constrangimento ilegal.
O propósito da entrevista deve ser esclarecido mostrando ao paciente que esta consulta não tem o caráter de diagnóstico médico e sim de traçar um histórico de uso de medicamentos para garantir segurança e aumento de eficácia dos tratamentos farmacológicos.
Determinadas condutas, como sempre se referir ao paciente como senhor/senhora e pelo nome, são fundamentais para estabelecer uma relação de cordialidade e educação, o que culminará no estabelecimento de um elo de confiança com o paciente.
Durante o processo de anamnese e orientação, a linguagem deve ser sempre clara e adaptada ao nível cultural e educacional do paciente. As questões em aberto devem ser esclarecidas e o paciente deve ter tempo de respondê-las e não ser interrompido, salvo se o assunto estiver sendo demasiadamente desviado do foco principal da consulta.
O tom de voz deve ser ajustado conforme as necessidades do paciente.
Por exemplo, um indivíduo idoso pode ter dificuldades auditivas, o que obrigará o farmacêutico a elevar o tom. Se o paciente não estiver colaborando, dando respostas lacônicas, é importante procurar obter o feedback dele.
A consulta sempre deve ser dirigida dos tópicos gerais para os específicos, lembrando-se sempre de anotar as informações e orientações mais importantes e passá-las ao paciente ao final da entrevista, que deve ser encerrada com um agradecimento pela atenção e, se for o caso, marcação de uma nova consulta para a continuação do processo de seguimento farmacoterapêutico.
Um assunto que vem sendo discutido em vários países diz respeito à cobrança de honorários por esse processo de seguimento. Nos Estados Unidos, temos relatos de planos de reembolso efetuados por empresas de medicina de grupo para farmacêuticos que acompanham seus pacientes. Em países como o Brasil e outros da América Latina, as empresas e os pacientes não têm o hábito de arcar com o custo do acompanhamento, porém essa realidade parece estar mudando com o rápido processo de globalização pelo qual o mundo está passando e a abertura dos mercados de saúde a empresas norte-americanas acostumadas a trabalhar dentro de princípios de atenção farmacêutica, fato que tem reduzido os custos de saúde. Entretanto, em países que não cobram pelo processo de seguimento farmacoterapêutico, os farmacêuticos conseguem ganhos indiretos, como fidelidade de seus pacientes e consequente incremento de faturamento de suas farmácias.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DE PACIENTES
Normalmente, os farmacêuticos não têm tempo e oportunidade de entrevistar e fazer o seguimento farmacoterapêutico de todos os pacientes que vão à farmácia ou passam pelo ambulatório. É comum que o farmacêutico, em uma rápida verificação dos medicamentos consumidos pelo paciente e em uma breve conversa, dimensione as necessidades de acompanhamento dele. Isso permite fazer uma seleção inicial dos pacientes que possam exigir um acompanhamento mais minucioso. Para a seleção, pode-se utilizar diferentes critérios, que incluem os pacientes que:
1. apresentam sinais ou sintomas que sugerem problemas relacionados com os medicamentos: reações adversas a medicamentos ou resposta terapêutica inadequada;
2. recebem medicamentos com uma estreita margementre a ação terapêutica e a tóxica e que podem exigir a monitoração da concentração no sangue (p. ex., fenobarbital, metotrexato);
3. consomem muitos medicamentos (polifarmacoterapia) ou padecem de várias enfermidades;
4. passam por tratamento psiquiátrico ou são idosos, de modo que recebem um grande número de medicamentos e frequentemente apresentam problemas relacionados com a medicação.
DADOS A SEREM OBTIDOS EM UMA ENTREVISTA DE HISTÓRICO DE USO DE MEDICAÇÕES
Para iniciar o processo de anamnese farmacêutica as seguintes informações devem ser obtidas do paciente e anotadas nas chamadas fichas farmacoterapêuticas, que podem ser manuscritas ou digitadas.
Para fins de organização, as perguntas devem ser formuladas em blocos de questões, iniciando-se sempre pelas informações demográficas, sociais e dietéticas do paciente, obtendo também dados de histórico de patologias, bem como suas queixas e de seus familiares. Essas informações permitem ao farmacêutico verificar os riscos aos quais o paciente está suscetível, pois muitas vezes a profissão, o tipo de residência e o estilo de vida do paciente acabam por interferir no resultado da terapêutica, quase sempre negativamente.
Processo de anamnese farmacêutica
1. Apresentar-se ao paciente
2. Manter a privacidade
3. Fazer o paciente sentir-se confortável
4. Comunicar-se no nível dos olhos ou abaixo
5. Remover possíveis distrações
6. Esclarecer o propósito da entrevista
7. Obter a permissão do paciente para a entrevista
8. Verificar o nome do paciente e a pronúncia correta
9. Manter contato visual com o paciente
Habilidades de orientação
1. Providenciar instruções claras
2. Utilizar vocabulário compatível com o paciente
3. Dar tempo ao paciente para responder as questões
4. Escutar o paciente e não interrompê-lo
5. Discutir um tópico de cada vez
6. Dirigir a entrevista dos tópicos gerais para os específicos
7. Formular questões simples
8. Obter o feedback do paciente
9. Cuidar da postura, entonação e afetuosidade da voz
10. Responder as questões do paciente
11. Resumir suas explicações
12. Fechar a entrevista
É importante na anamnese anotar os dados de origem étnica do paciente, pois muitas drogas apresentam diferença de atividade em função dessas variáveis. Por exemplo, os inibidores de enzima conversora de angiotensina apresentam uma menor eficiência anti-hipertensiva em pacientes negros.
Sabemos também que as drogas agem de modo distinto em pacientes de sexos diferentes, principalmente as de natureza hormonal e as que sofrem alterações de metabolismo por conta dos hormônios. As pacientes do sexo feminino apresentam maior incidência de reações adversas em comparação aos do sexo masculino. Tais fatos justificam anotar a raça e o sexo do paciente.
A seguir, são efetuadas questões relativas a medicamentos utilizados atualmente e prescritos por médicos e dentistas, aos prescritos no passado e aos sem prescrição utilizados atualmente e no passado. Nessas questões, deve-se sempre procurar traçar as indicações sob o prisma do paciente para observar o seu grau de entendimento sobre o uso de medicamentos e os motivos que levaram à interrupção quando esta veio a acontecer. A marca comercial também deve ser sempre anotada em razão de possíveis variações em sua eficiência terapêutica.
Após as questões sobre os medicamentos, devem ser anotados os dados do histórico de alergias do paciente, que podem direcionar a seleção de drogas mais seguras para serem utilizadas por ele, assim como os dados do compliance do paciente (palavra inglesa que pode ser traduzida como adesão ao tratamento).
Informações demográficas:
■ Idade.
■ Peso e altura.
■ Raça e origem étnica.
■ Residência.
■ Educação.
■ Ocupação.
Informações dietéticas:
■ Restrição dietética.
■ Uso de suplementos alimentares.
■ Uso de estimulantes ou supressores do apetite.
Hábitos sociais:
■ Uso de tabaco.
■ Uso de álcool.
■ Uso de drogas ilícitas.
Histórico de patologias e queixas do paciente.
Histórico de patologias dos familiares do paciente.
Prescrição atual de medicamentos:
■ Nome e descrição.
■ Dosagem.
■ Esquema posológico.
■ Indicações.
■ Data de início da medicação.
■ Resultado da terapia.
Medicações prescritas no passado:
■ Nome e descrição.
■ Dosagem.
■ Esquema posológico.
■ Indicações.
■ Data de início da medicação.
■ Data de término da medicação.
■ Razão de parada da medicação.
■ Resultado da terapia.
Uso atual de medicamentos sem prescrição:
■ Nome e descrição.
■ Dosagem.
■ Esquema posológico.
■ Indicações.
■ Data de início da medicação.
■ Resultado da terapia.
Uso no passado de medicamentos sem prescrição:
■ Nome e descrição.
■ Dosagem.
■ Esquema posológico.
■ Indicações.
■ Data de início da medicação.
■ Data de término da medicação.
■ Razão de parada da medicação.
■ Resultado da terapia.
Histórico de alergias:
■ Nome e descrição do agente causador.
■ Dosagem.
■ Data e descrição da reação.
■ Maneira pela qual a alergia foi tratada.
EXAMES LABORATORIAIS E DIAGNÓSTICOS
Para o perfeito desenvolvimento do seguimento farmacoterapêutico pelo profissional farmacêutico, é necessário utilizar os conhecimentos da área de análises clínicas, que sem dúvida alguma são mais fáceis de serem utilizados por profissionais que se habilitaram nessa especialidade.
São esses exames que, na maioria das vezes, permitem acompanhar a resposta ao tratamento farmacoterapêutico, auxiliando também na correção de dosagem e posologia e até na troca das medicações. Esses exames podem ser divididos para efeitos práticos em sistemas orgânicos, como os listados a seguir:
■ sistema cardiovascular;
■ sistema endócrino;
■ sistema gastrintestinal;
■ sistema hematológico;
■ sistema imunológico;
■ doenças infecciosas;
■ sistema neurológico;
■ acompanhamento nutricional;
■ sistema renal;
■ sistema respiratório.
PLANEJAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
Após a fase de anamnese farmacêutica, começa a interpretação dos dados levantados, representada pelo planejamento farmacoterapêutico, que é o centro do processo de tomada de decisão.
O planejamento eficaz facilita a seleção apropriada do medicamento correto e sua dosagem e posologia, estruturando a monitoração do paciente em relação à resposta da terapia. Esse plano terapêutico consiste em identificação, priorização e seleção das alternativas terapêuticas para cada paciente.
O sucesso desse planejamento requer do farmacêutico conhecimentos de farmacoterapia, patologia humana, avaliação física e exames laboratoriais e diagnósticos.
Passos do planejamento farmacoterapêutico
Identificação do problema
■ Identificação de parâmetros objetivos (peso, altura, sinais vitais, parâmetros bioquímicos, hemograma, urinálise etc.).
■ Identificação de parâmetros subjetivos (ansiedade, depressão, fadiga, insônia, dor de cabeça, náusea, dores gerais).
■ Agrupamento desses parâmetros.
■ Avaliação e determinação dos problemas específicos do paciente.
Priorização do problema:
■ Identificação de problemas ativos.
■ Identificação de problemas inativos.
■ Classificação (ranking) dos problemas.
Seleção de regimes terapêuticos específicos:
■ Listagem das opções terapêuticas.
■ Eliminação de drogas incompatíveis com o perfil ou quadro do paciente.
■ Seleção de dosagem, via e duração da terapia.
■ Identificação de regimes terapêuticos alternativos.
■ Planejamento da monitoração.
■ Monitoração e modificações necessárias dos protocolos.
COMPONENTES DA APRESENTAÇÃO DE UM CASO CLÍNICO
1. Informações gerais e queixa principal
J.S. é um paciente do sexo masculino, de 35 anos de idade, branco, piloto de avião comercial, que procurou seu médico em 10 de maio de 2016 com uma queixa principal: “eu tive uma dor abdominal forte e queimação estomacal”.
2. História da doença presente
J.S. se queixa de uma dor abdominal forte seguida por uma intensa pirose, que se iniciou no dia anterior e piorou nas últimas horas. Ele relata que não dormiu à noite por conta da dor. Ele iniciara um tratamento com diclofenaco sódico um mês antes em razão de um problema ortopédico no membro inferior direito, advindo de uma lesão adquirida em um jogo de futebol.Não está tomando nenhuma outra medicação e relata que sua dieta é baseada em lanches rápidos e produtos industrializados. Considera-se uma pessoa estressada pela sua própria profissão.
3. Histórico médico passado
J.S. fraturou o úmero com nove anos de idade e passou por uma tonsilectomia (retirada das amígdalas palatinas) aos doze anos.
4. Histórico familiar
Seu pai e sua mãe, aos 59 e 55 anos, respectivamente, estão saudáveis; ele recentemente teve diagnosticada uma hipertensão arterial. Ele possui dois irmãos com 32 e 28 anos, todos vivos e bem.
5. Histórico social
J.S. relata que é fumante e consome um maço de cigarros por dia nos últimos quatorze anos. Ele relata não ingerir bebidas alcoólicas nem usar drogas de abuso.
6. Exame físico
J.S. é uma pessoa com boa desenvoltura. Seus sinais vitais indicam pressão arterial de 128/72 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, frequência respiratória de 10 respirações por minuto, temperatura corporal de 36,5°C.
Possui 1,80 metro de altura e 72 kg de massa corporal. Uma endoscopia gástrica demonstrou erosões leves na parede do antro estomacal.
7. Exames laboratoriais
Eletrólitos séricos: Na 140 mEq/L; Cl 108 mEq/L; K 4,2 mEq/L e CO2 26 mEq/L
Ureia sanguínea: 10 mg/dL
Creatinina sérica: 1,1 mg/dL
Hemoglobina: 14 g/Dl
Urinálise: normal
8. Lista de problemas e planos iniciais
Problema 1 – Gastrite: provavelmente relacionada a medicamentos.
Descontinuar o diclofenaco sódico e evitar medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais inibidores da COX inespecíficos. Considerar o uso de antagonista de H2 se a dor e a pirose persistirem. Considerar a utilização de inibidores de bomba de próton se o quadro clínico não melhorar.
Problema 2 – Lesão ortopédica. Iniciar com anti-inflamatório não esteroidal inibidor específico da COX-2, como celecoxib, meloxicam ou outros, conforme posologia discutida com o médico do paciente. Alternativas incluem o uso de corticosteroides.
Problema 3 – Fumante de tabaco. Aconselhar sobre as consequências do fumo e a opção da desistência do hábito.
Problema 4 – Hábitos dietéticos. Alteração de hábitos e acompanhamento de nutricionista.
Problema 5 – Situação da fratura do úmero. Problema inativo.
Problema 6 – Situação da tonsilectomia. Problema inativo.
PRM
Problemas relacionados a medicamentos (PRM) são problemas de saúde, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados da farmacoterapia e que, produzidos por diversas causas, conduzem à não consecução do objetivo terapêutico ou ao aparecimento de efeitos indesejados.
Esses PRM são de três tipos, relacionados com a necessidade de medicamentos por parte do paciente, sua efetividade ou sua segurança.
Problema de saúde (PS): “qualquer queixa ou observação que o paciente e/ou o médico percebam como um desvio da normalidade, que tem afetado, pode afetar ou afeta a capacidade funcional do paciente”.
Intervenção farmacêutica (IF): é definida como a ação do farmacêutico com finalidade de melhorar o resultado clínico dos medicamentos, mediante a modificação da utilização deles. Essa intervenção acontece dentro de um plano de atuação acordado previamente com o paciente.
NECESSIDADE
PRM 1 O paciente sofre um problema de saúde em consequência de não receber uma medicação de que necessita.
PRM 2 O paciente sofre um problema de saúde em consequência de receber um medicamento de que não necessita.
EFETIVIDADE
PRM 3 O paciente sofre um problema de saúde em consequência de uma inefetividade não quantitativa da medicação.
PRM 4 O paciente sofre um problema de saúde em consequência de uma inefetividade quantitativa da medicação.
SEGURANÇA
PRM 5 O paciente sofre um problema de saúde em consequência de uma insegurança não quantitativa de um medicamento.
PRM 6 O paciente sofre um problema de saúde em consequência de uma insegurança quantitativa de um medicamento.
FATURAMENTO DOS PROCEDIMENTOS DE SEGUIMENTO DE PACIENTES
Com a finalidade de formalizar o reconhecimento dessa atividade farmacêutica e obter retorno financeiro pelos procedimentos realizados, a Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH), após um grande esforço por parte de sua diretoria, no início dos anos 2000, notificou a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) de que o profissional farmacêutico encontra-se incluído na Tabela de Atividade Profissional do SIA/SUS.
Temos agora os farmacêuticos (código 65) incluídos na referida tabela; porém, essa inclusão é relativa apenas a algumas das atividades reivindicadas pela classe, que se encontram nos grupos 04 e 07. A SBRAFH ainda espera que a Secretaria de Assistência à Saúde crie um novo procedimento específico para as atividades de dispensação e a inclusão do farmacêutico no Programa Saúde da Família e no procedimento de visita domiciliar – AIDS.
A SBRAFH recomenda algumas medidas que devem ser tomadas pelo farmacêutico:
■ informar o serviço de saúde em que atua profissionalmente acerca da inclusão do farmacêutico nestes procedimentos;
■ integrar-se ao hospital ou unidade de saúde em que trabalha para saber o que tem sido feito em relação a grupos de pacientes em atenção básica, assistência especializada e de alta complexidade;
■ inserir-se nas atividades já existentes com outros profissionais;
■ criar atividade educativa própria nos grupos já existentes;
■ passar a registrar a sua produção em atividades educativas já executadas;
■ passar a registrar a sua produção nas consultas/atendimentos aos pacientes individuais na farmácia.
Tendo em mente essas recomendações, descreveremos agora um exemplo prático de uma seção de farmácia, ainda sem atenção farmacêutica, com faturamento para o procedimento de atendimento a pacientes de ambulatório (dispensação ambulatorial) e por tratar-se de uma unidade hospitalar especializada, incluída no atendimento de alta complexidade:
1. O setor de dispensação ambulatorial identifica em formulário da instituição ou do serviço ou em outro qualquer o número de atendimentos realizados em um determinado período;
2. os períodos de faturamento dentro de um mesmo mês, válidos para o SUS, são de 01 a 15 e de 16 a 30/31;
3. se o atendimento for elevado e não possibilitar a identificação dos pacientes manualmente e se o serviço estiver informatizado, o serviço de informática da unidade hospitalar retira do sistema o número de atendimentos realizados;
4. após o levantamento realizado e quantificado, encaminhar os dados ao setor de documentação e estatística ou ao correspondente da sua unidade hospitalar;
5. neste setor, os dados recebidos, após conferência, alimentam o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), em que se encontra o Boletim de Produção Ambulatorial (BPA), programa do SUS utilizado para o levantamento de todos os procedimentos de ambulatório;
6. agora encaminham-se todos os dados levantados de um determinado período ao setor de faturamento da divisão de planejamento da instituição ou ao correspondente da sua unidade hospitalar.
Assim, tem-se o faturamento do procedimento referido anteriormente, que será recebido pela instituição junto com os demais procedimentos de ambulatório.