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1 FICHA DE ANAMNESE(CAN) 1.) Identificação Data da 1ª Consulta: ______/______/______ Nome:____________________________________________________________________ Endereço: _________________________________________________________________ Bairro:_________________ Passos/MG E-mail: _____________________________ Telefone residencial: ___________________ Celular: _____________________________ Data de nascimento: ____/____/____ Idade:________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino Motivo da Consulta: ________________________________________________________ Observações: ______________________________________________________________ 2.) Histórico Social e Familiar Profissão: ____________________ Carga Horária:________________________________ Estado Civil: __________________ Composição Familiar:__________________________ Quem compra os alimentos: __________________________________________________ A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente Quem prepara as refeições: ___________________________________________________ Com quem realiza as refeições: ________________________________________________ Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:_______________________________________ Fuma ou já fumou? ________ Nº cigarros dia: ____________________________________ 3.) Dados Antropométricos Dados antropométricos Data ___/___/___ Data ___/___/__ Data ___/___/__ Data ___/___/__ Data ___/___/__ Data ___/___/__ PA Peso (kg) Altura (cm) IMC PCT PCB PCSE PCPeitoral PCAb PCSI PCCoxa PCPant CBraço CAntebraço CPunho CTórax CCintura CAbdominal CQuadril CCoxa CPanturrilha Compleição EM %G %MM Peso usual: Peso ideal: 2 4.) Dados Clínicos Sim Não Observação Sim Não Observação Vômito Insônia Náusea Estresse Mastigação Cansaço Deglutição Ansiedade Digestão Pirose Refluxo Diarréia Obstipação - Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?______________________________________ - Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? ___________________________________ - Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro ___________________ - Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras __________________________ - Diurese (Quantidade/Coloração): ____________________________________________________ - Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?________________________________________ - Antecedentes familiares/Quem: ( )DM ____________ ( ) HA__________ ( ) CA___________ ( ) Dislipidemia ____________ ( ) Obesidade __________________ ( ) Magreza____________ ( ) Outros:__________________________ 5.) Atividade Física Tipo de atividade física: ______________________________________________________ Freqüência: ________________________ Duração: _______________________________ ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: ___________________________________ Horário preferido: ___________________________________________________________ 6.) Histórico Alimentar Nutricional Intolerância Alimentar:_______________________________________________________ Preferência Alimentar:________________________________________________________ Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: __________________________ Fase que iniciou obesidade /perda peso:__________________________________________ Segue alguma dieta especial:__________________________________________________ Quantas refeições faz por dia:__________________________________________________ Consumo de água:__________________________________________________________ Consumo de sal / mês: ________________ Consumo de óleo / mês:___________________ Faz uso de suplementos? Qual?_________________________________________________ Quem indicou?______________________________________________________________ 7.) Exames Bioquímicos Valor de Referência Data ___/___/___ Data ___/___/__ Data ___/___/__ Data ___/___/__ Data ___/___/__ GLI Hg TG 3 CT LDL HDL 8.) Faz uso de medicamentos? Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr. 9.) Recordatório Habitual Desjejum - _______ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade Colação - _______ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade Almoço - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade Lanche -_______ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade 4 Jantar - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade Ceia - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade Fora de hora - _______ hrs Local:____________________ Humor:______________ Alimento Quantidade 9.) Freqüência Alimentar ALIMENTOS NULO EVENTUAL SEMANAL DIÁRIA PORÇÃO MÉDIA Arroz Macarrão Batata / Mandioca Pão Pão de queijo Farinhas Cereal matinal Hortaliças cruas Hortaliças cozidas Frutas Leite Integral Leite desnatado Iogurte Iogurte desnatado Queijos Carne vermelha Carne branca Embutidos Enlatados Ovos Leguminosas Margarina comum Margarina light Manteiga Requeijão comum 5 Requeijão light Maionese comum Maionese light Creme de leite Frituras Açúcar Adoçante Mel Barra de cereal Doces Bolacha recheada Bolacha/Bolo/Biscoito Chiclete / Balas Chocolate Sanduíche / Pizza Salgadinhos Salgadinho (pacote) Refrigerante comum Refrigerante diet/light Suco natural Suco artificial Café Chá Diagnóstico Nutricional: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Conduta Dietoterápica: ___________________________________________________________ Relato de caso, Orientações Nutricionais e Evolução: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ .
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