Resumos periodontia cirurgica

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Periodontia III 
Cirurgias para tratamento da bolsa periodontal 
RAR 
Chave para interrupção da progressão da doença e 
retorno da dentição a um estado de saúde, conforto e 
função 
Reavaliação 
Reestabelecimento do epitélio juncional – 1 a 2 semanas 
Reparo do tecido conjuntivo – 4 a 8 semanas 
Colonização das bolsas periodontais tratadas na ausência 
de adequado controle de placa – 2 meses 
Limitações 
- habilidade do operador 
- condições dos instrumentais 
- princípios de instrumentação 
- profundidade de bolsa e região afetada 
 
Retalhos 
- instrumentação radicular 
- tratamento de defeitos ósseos 
- colocação de enxertos 
- biomateriais 
- membranas 
- técnicas combinadas 
Retalho é um segmento da gengiva, mucosa ou ambas, 
que foi parcialmente destacado cirurgicamente dos 
tecidos subjacentes, para proporcionar a visibilidade e o 
acesso necessários ao tratamento 
Objetivos do tratamento 
Eliminação da infecção/inflamação periodontal 
Redução ou resolução da gengivite 
Redução da PS, sem bolsas residuais, com redução da 
profundidade em bolsas > 5mm 
Eliminação de furcas grau 3, envolvimento de furca < 
3mm 
Ausência de dor 
Satisfação individual de estética e função 
Suturas 
Sutura simples interrompida: 
- reúne cada papila separadamente 
- boa adaptação dos tecidos 
- permite bom posicionamento do retalho 
- permite retalhos com tensão igual 
- indicações diversas 
Sutura tipo colchoeiro: 
- podem aproximar incisões lineares 
- interrompidas ou contínuas 
- contato intimo retalho/osso ou periósteo 
- melhor cicatrização e reinserção do retalho (o fio de 
sutura não passa por dentro da ferida) 
- verticais ou horizontais 
Posicionamento do retalho após a cirurgia 
Retalho não reposicionado – permanece na mesma 
posição que estava antes 
Retalho reposicionado – posiciona o retalho em uma 
posição diferente do original 
Indicações 
- áreas em que as bolsas se estendem além da união 
mucogengival 
- tratamento de lesões ósseas que atingem a furca 
- tratamento de defeitos ósseos 
- profundidades de sondagem moderadas a profundas 
- perda de inserção à sondagem 
- sítios persistentes da doença 
- manutenção da estética 
- dificuldade de acesso para controle de placa pelo 
paciente 
- facilitar os procedimentos restauradores 
- melhor acesso à superfícies radiculares e osso alveolar 
para RAR 
Contraindicações 
- profundidade de sondagem inicial < 3mm 
- controle inadequado da placa 
- condições médicas 
- lesões avançadas que podem limitar o prognostico 
Vantagens 
- preservação da gengiva 
- exposição do osso alveolar (identificação da 
morfologia dos defeitos) 
- exposição da área da furca (identificação do grau de 
envolvimento) 
- posicionamento do retalho em posições diversas 
- pós-operatório menos desconfortável 
- intima adaptação dos tecidos moles as superfícies 
radiculares 
- mínimo trauma ao osso alveolar e tecidos moles 
- menor exposição das raizes 
Tipos de retalho 
Retalho total, espessura total, mucoperiosteal 
O tecido mole, incluindo o periósteo, é descolado para 
expor o osso subjacente 
Retalho dividido, espessura parcial, mucoso 
O periósteo é mantido aderido ao leito ósseo 
 
Tratamento cirúrgico da doença 
periodontal 
Procedimentos ressectivos: 
Gengivectomia – eliminar a bolsa periodontal 
 
Procedimentos para reinserção ou nova inserção ou 
regeneração 
Retalho de Widman modificado/Cunha distal – redução 
da bolsa periodontal, raspagem em campo aberto 
 
RWM – retalho de widman modificado 
1º incisão 
- bisel interno 
- paralela ao longo eixo do dente 
- mucosa ceratinizada >2mm, incisão a 0,5 a 1 mm da 
margem gengival 
- mucosa ceratinizada < 2mm ou áreas estéticas, 
incisão intrasulcular 
- efeito festonado 
- vestibular e lingual/palatina 
2º incisão 
- intrasulcular, ao redor do colo de cada dente 
- do fundo do sulco gengival à crista alveolar 
3º incisão 
- horizontal, perpendicular ao dente, o mais próximo 
possível da crista alveolar 
- corte do colarinho de tecido gengival 
- remoção com curetas afiadas 
 
 
Incisões verticais 
2 a 3 mm apicalmente à incisão inicial 
- nem sempre é necessária, apenas quando precisa de 
incisão relaxantes 
Elevação do retalho 
- retalho total: mínimo necessário para acesso 
- exposição de apenas alguns mm de osso 
- retalho repousando sobre o tecido ósseo 
 
- adaptação dos retalhos para cobrir osso interproximal 
(pressão manual) 
- suturas interproximais individuais 
- cicatrização por 1ª intenção 
- cimento cirúrgico pode ser colocado 
- suturas e cimento: 1 semana 
 
Resultados pós-operatórios 
Quantidade do controle de placa 
Decisiva para o resultado, caso contrário ocorre perda 
de inserção 
Recessão gengival 
Consequência inevitável, é a resolução da inflamação 
tecidual 
Maior em sítios com > PS inicial 
Nova inserção 
Entre o osso e superfície radicular – epitélio juncional 
longo 
Com ou sem cemento 
Tecido conjuntivo reinserido na raiz ou adaptado a 
mesma 
Cicatrização após RWM 
Pode haver reparo ósseo dentro das bordas da lesão 
Reabsorção da crista óssea 
Recessão do tecido mole 
 
 
 
 
 
Cirurgias plásticas periodontais e peri-implantares 
 
Procedimentos cirúrgicos realizados para prevenir ou 
corrigir defeitos de gengiva, mucosa alveolar ou osso 
causado por fatores anatômicos, de desenvolvimento, 
traumáticos ou induzidos por doença. 
- aumento gengival 
- cobertura radicular 
- correção de defeitos da mucosa em implantes 
- aumento do rebordo edentado 
- remoção de freio com inserção anômola 
- prevenção de colapso do rebordo após exodontia 
- aumento de coroa 
- exposição dos dentes 
- correção da forma papilar 
 
Recessões gengivais 
Deslocamento da margem da gengiva apicalmente à 
junção cemento-esmalte, com exposição da superfície 
radicular 
Aumenta com a idade (aumento substancial para cada 
década de vida) 
Aos 60 anos – 90% dos americanos com 1 sítio de 
recessão de 1 mm ou mais; 40% dos americanos com 1 
sitio de recessão de 3mm ou mais 
Patogênese 
Escovação traumática 
Mau posicionamento dentário 
Biótipo periodontal (quanto mais fino maior a chance de 
ter recessão) 
- outros: deiscência do osso alveolar, dimensões 
gengivais inadequadas, inserção muscular e freios altos, 
cálculos, fatores iatrogênicos relacionados a 
procedimentos restauradores periodontais 
- sítios com recessões são mais prováveis de progredir 
- sítios com recessões não tratadas em pacientes que 
não estão recebendo cuidados dentários regulares são 
mais prováveis de progredir do que sítios tratados com 
procedimentos de aumento gengival 
Tipos de recessões 
1 . Associadas com fatores mecânicos (trauma na 
escovação) 
2 . Associadas com lesões inflamatórias locais induzidas 
pela placa 
3 . Associadas com formas generalizadas da doença 
periodontal 
Classificação 
SULLIVAN e ATKINS (1968) 
- rasa e estreita 
- rasa e larga 
- profunda e estreita 
- profunda e larga 
Limites: profundidade – junção muco-gengival; largura 
3mm 
MILLER (1985) 
Classe I – retração do tecido marginal que não se 
estende até a junção mucogengival. Não há perda 
óssea nem de tecido mole interdental (papila intacta, 
não atinge JMG) 
Classe II – retração do tecido marginal que se estende 
até ou além da JMG. Não há perda óssea nem de 
tecido mole interdental (papila intacta, atinge JMG) 
- classe I e II tem ausência de perda óssea interproximal, 
permitem possibilidade de 100% de recobrimento das 
raízes 
Classe III – retração do tecido marginal que se estende 
até ou além da JMG. A perda óssea ou de tecido mole 
interdental é apical em relação a JCE, porém coronária 
à extensão apical da retração. (perde papila, pode ou 
não atingir a JMG) 
- permite apenas um recobrimento parcial 
Classe IV – retração do tecido marginal que se estende 
além a JMG. A perda óssea interdental estende-se até 
um nívelapical em relação à extensão da retração no 
tecido marginal (perde papila, perda óssea relevante 
- prognostico para o recobrimento é muito ruim, não é 
feito 
Indicações para recobrimento 
Necessidades estéticas 
Hipersensibilidade radicular 
Tratamento de lesões cariosas rasas na raiz 
Abrasões cervicais 
Alteração da topografia do tecido gengival para facilitar 
o controle de placa 
Fatores de prognostico relacionados ao paciente 
Fumo, higiene oral 
- a cirurgia plástica só é realizada quando o paciente 
tem saúde periodontal, após realizado todo o 
tratamento básico 
 
Técnicas de recobrimento radicular 
Enxertos pediculados 
- Retalhos rotacionados (usa a mucosa do dente 
adjacente) 
 
- Retalhos avançados coronalmente 
 
- Retalho deslocado lateralmente (quando tem área 
edentula) 
 
Tem conexão com a área doadora 
Técnica de Zucheeli e de Sanctu (vários dentes) 
Enxertos livres de tecido mole 
- Enxertos epitelizados 
- Enxertos não epitelizados (enxerto de tecido 
conjuntivo, sempre que vai por baixo do retalho é não 
epitelizado, serve para alterar o fenótipo e cobertura da 
raiz) 
São os melhores quando o objetivo além do 
recobrimento é de ganhar faixa de mucosa ceratinizada 
 
Não apresentam conexão com a área doadora, 
carregam a informação genética a área em que foram 
removidos (ex: palato – mucosa ceratinizada) 
Realizados na área de segurança no palato para evitar 
atingir complexo vasculo-nervoso; palato pode necrosar! 
Objetivo: ganhar faixa de tecido queratinizado (epitélio + 
conjuntivo) 
 
Combinação de enxertos 
Retalho pocisionado coronalmente + ETC subepitelial 
A função da superfície radicular e a de uma das 
margens da ferida deve estar preparada 
adequadamente para que ocorra desenvolvimento de 
células e fibras (instrumentar a raiz, se tiver LCNC 
precisa ajustar com brocas, tratar a raiz por 2 min com 
EDTA) 
 
Substitutos mucosos 
Tecido humano – proibido no Brasil 
Matriz de colágeno suíno (resultados semelhantes ao 
enxerto autógeno) 
 
 
Cirurgia periodontal pré-protética 
Recuperação das distâncias biológicas 
Espaço biológico do periodonto 
- aproximadamente 3mm, é onde as fibras gengivais se 
inserem na raiz, jamais pode ser invadida 
- da margem gengival, epitélio sulcular, epitélio juncional 
até a crista óssea 
- términos de restaurações se limitam ao sulco gengival, 
mais que isso invade o espaço biológico (0,5mm) 
Invasão do espaço biológico: 
- desinserção de fibras inseridas 
- adaptação das margens ao dente é ruim, leva a uma 
inflamação 
- altos níveis de higiene bucal não previnem a perda de 
inserção clínica quando próteses estão subgengivais 
- penetração de bactérias no espaço entre dente – 
gengiva 
- predominância de bactérias anaeróbicas (mais 
agressivas) 
- infiltrado inflamatório ocupará a maior parte do tecido 
conjuntivo da gengiva livre, proliferação das células 
epiteliais do epitélio oral para o interior do tecido 
conjuntivo, desenvolvendo uma retração gengival 
Aumento de coroa clínica 
- o que define a altura gengival é a altura óssea, precisa 
tirar osso também 
- precisa ter faixa satisfatória de gengiva inserida (mais 
de 2mm) 
 
Técnica cirúrgica 
Situação A – agressão está no mínimo 3 mm da crista 
óssea (margem do preparo), retalho posicionado 
apicalmente 
- medir a distância da crista óssea até o término do 
preparo na radiografia 
- ocorreu reabsorção óssea por causa da doença 
periodontal, por isso não precisa remover osso, apenas 
reposicionar a gengiva 
Situação B – agressão está a menos de 3mm da crista 
óssea, retalho posicionado apicalmente com osteotomia 
e osteoplástia 
Retalho posicionado apicalmente 
- incisão bisel interno: 
Retira um colarinho – tem mucosa queratinizada, a 
incisão é feita em tecido saudável, acelera o processo 
de reparação, tem menos edema, menos sangramento 
Não retira um colarinho – menor faixa de mucosa 
queratinizada, o epitélio do sulco está alterado e vai ter 
uma inflamação, o organismo precisa absorver esse 
epitélio antes da cicatrização 
- divisão do retalho: 
Pinça dente de rato (prende o retalho) 
Lâmina de bisturi – deixar o periósteo aderido ao osso 
(retalho total perde 2,5mm de osso, periósteo nutre o 
osso e preserva o tecido ósseo, perde só 1mm de osso; 
para ter periósteo para suturar o retalho mais 
apicalmente) 
- movimentar o lábio e o retalho não pode se 
movimentar, significa que está aderido ao periósteo 
Brocas esféricas diamantada – usadas quando é 
necessária remoção óssea, precisa usar as brocas 
porque os instrumentos manuais causam muito trauma 
- pós operatório 
Após 6 semanas – posteriores e 8 semanas – 
anteriores o paciente é liberado para fazer a prótese 
A gengiva sempre sobe um pouco 
Distancia ideal entre os dentes é de 2mm (papilas) para 
ficar bonito clinicamente 
 
Retalho posicionado apicalmente com osteotomia e 
osteoplastia 
- da para fazer o retalho total, mas o dividido é melhor 
- remove osso para ter os 3mm com broca diamantada 
- cinzeis ósseos (Oshembein ?) faz o acabamento do 
osso, para deixar parabólico 
 
Técnicas de aumento de coroa possibilitam: 
- preserva a dentição evitando implantes 
- reestabelece o espaço biológico 
- mantém ou amenta a quantidade de gengiva 
queratinizada inserida 
- reestabelece a saúde periodontal 
 
 
Regeneração periodontal 
Bases biológicas 
- periodonto é formado por 4 tecidos, de origem 
embriológica diferente, por isso é difícil regenerar o 
periodonto (epitélio oral, conjuntivo gengival, osso 
alveolar e ligamento periodontal) 
- para ter regeneração, as células do ligamento 
periodontal precisam ter contato com a raiz 
Osso – raiz = anquilose 
Conjuntivo – raiz = reabsorção dentinária 
Regeneração: restaurar a arquitetura e a função de um 
tecido que foi perdido, tratar a sequela que foi deixada 
pela doença periodontal e regeneração dos defeitos 
anatômicos 
- NÃO é o tratamento da periodontite 
- só é possível regenerar onde há suprimento para o 
biomaterial (ligamento periodontal, endosteo) 
Biomateriais 
- matriz derivada de esmalte 
- regeneração tecidual guiada 
- enxertos ósseos (associada) 
- bioengenharia tecidual (associada) 
Regeneração tecidual guiada 
Exclusão celular seletiva 
É a tecnica pela qual uma barreira física é interposta 
entre o sítio a ser regenerado e o retalho a fim de 
excluir o tecido epitelial e conjuntivo gengival do 
processo de cura. Assim se dá oportunidade as células 
do ligamento periodontal e endósteo adjacentes de 
desempenharem seu papel regenerativo 
Membranas semi-porosas: 
- passam suprimento mas impedem a passagem celular. 
- barrar o tecido 
- não pode ter colapso da membrana 
- coágulo precisa ser repovoado, ele é confinado pela 
membrana, precipitação de proteínas, células entram 
em contato com o coágulo e ocorre a maturação do 
tecido, isso permite que tenha a nova inserção de 
tecido conjuntivo (cemento novo) ou regeneração 
Indicação 
- defeito intra-ósseos 
- lesão de bifurcação grau 2 
 - melhores resultados da técnica 
 - 51% de fechamento total dos defeitos 
 - resultados mantidos em 90% dos casos, em 4 
anos 
- lesão de bifurcação grau 3 (não é mais indicada, não 
é previsível)I 
- deiscências e fenestrações (a membrana tende a 
escorregar) 
Tipos de defeito ósseo 
- defeito amplo e de única parede (difícil regenerar) 
- defeito com duas paredes ou três paredes (mais 
propícios de regenerar, tem mais suprimento, mais 
ancoragem do coágulo) 
Quantidades de paredes? Transparência na radiografia e 
sondagem 
Caracteristicas da barreira/membrana 
- biocompatibilidade 
- integração tecidual 
- manutenção do espaço 
- separação celular 
- praticidade clínica 
Tipos de membranas 
- biodegradáveis (é a mais usada na perio, é a mais 
difícil de trabalhar) 
- não biodegradáveis 
Histologia 
Raspagem – epitélio juncional longo 
Regenerativo– neoformação cementária, ligamento 
periodontal e neoformação óssea 
 RTG 
- eficiente ganho de inserção clinica e redução da PS 
- previsível qualitativamente (sabe que tecido tem la) 
- sensibilidade técnica 
- indicação precisa 
Enxertos ósseos 
- sucesso não tem sido alcançado, no caso de 
regeneração periodontal, porque o coágulo não fica 
isolado das outras células 
- ocorre apenas o preenchimento de defeito 
Matriz proteica do esmalte 
- Emdogain: é um pool de proteínas. 
- é um gel 
Lesão de bifurcação grau 2 
- faces livres e defeitos estreitos – RTG 
- faces interproximais – matriz derivada do esmalte 
Tipos de defeitos ósseos 
 
Única parede – defeito amplo é difícil corrigir 
 
Duas paredes – da para regenerar 
 
Três paredes – é o melhor prognostico
 
Incisões, instrumentais e métodos de 
cicatrização em periodontia 
Incisões 
Bisel externo 
- lamina em ângulo de 45º com a gengiva 
- biselando de apical para incisal 
- deixa uma área cruenta devido a inclinação do bisel, a 
cicatriza por segunda intenção 
- indicada em casos de gengivectomias em que não há 
possibilidade de acesso para bisel interno (ex aparelho 
ortodôntico) 
- não precisa suturar pois o colarinho removido não 
gera um retalho, pode colocar cimento cirúrgico para 
auxiliar na cicatrização 
Bisel inverso ou interno 
- lamina biselando a gengiva internamente, de 0,5 a 1 
mm da margem gengival (depende da mucosa 
ceratinizada) 
- incisal para apical 
- acompanhando o contorno da margem gengival 
- indicada para retalho de widman modificado, retalho 
dividido, etc 
- remove um colarinho de tecido e gera um retalho 
que precisa ser suturado 
- não deixa área cruenta, cicatriza por primeira intenção 
O posicionamento/tamanho da incisão em bisel 
depende da faixa de mucosa queratinizada que o 
paciente possui: 
- classe I: abundante 
- classe II: adequada 
- classe III: pouca 
Se tiver abundante pode-se realizar o bisel maior, caso 
tenha pouca o bisel será menor 
Incisão sulcular 
- lamina no sulco gengival, acompanhando o contorno 
da margem gengival 
- indicada em casos que há pouca mucosa queratinizada 
ou como complemento da bisel interno 
Incisão vertical 
- relaxante 
- lamina incisando as mucosas ceratinizadas e alveolar 
- apical para incisal 
- nunca terminar a incisão sobre a face vestibular do 
dente ou na papila interdental pois deixa uma linha 
cicatricial 
- indicada quando é necessário fazer uma incisão 
relaxante 
 
Incisão horizontal 
- perpendicular ao dente 
- faz o corte do colarinho de tecido 
 
Instrumentais 
Lamina de bisturi 
Gengivótomo de Kirkland e Orban 
Cureta molt 2/4 
Cinzeis de Ochsembein e Widelitaedt 
Tesoura serrilhada – cortar tecido de granulação 
 
Métodos de cicatrização 
Espaço biológico 
- a integridade é importante para a manutenção da 
saúde periodontal 
- sua existência é fundamental para a aderência do 
epitélio juncional e da inserção conjuntiva à estrutura 
dentária 
- vedamento periférico 
Doença periodontal 
- perda óssea e de inserção 
- migração apical do epitélio juncional formando o 
epitélio da bolsa 
- contaminação do cemento 
Reparo 
É a cicatrização de uma ferida com a formação de 
tecidos que não restauram a arquitetura e a função de 
um órgão ou tecido 
ADAPTAÇÃO 
- formação de epitélio juncional longo (é frágil) 
- fibras paralelas não inseridas à raiz 
- cria uma bolsa periodontal inativa 
- área com maior probabilidade de recolonização 
Ocorre após: RAR, RWM, retalho total para acesso de 
raspagem, cirurgia para recobrimento radicular 
NOVA INSERÇÃO 
- neoformação de cemento com fibras colágenas 
gengivais funcionalmente orientadas na área supra-
alveolar 
- área de inserção aumenta 
- epitélio juncional normal 
- EDTA tenta fazer inserir mais fibras 
Ocorre após: cirurgia plástica para recobrimento 
radicular, técnicas regenerativas e condicionamento 
químico radicular aumenta a possibilidade de ocorrência 
de nova inserção 
Reestabelecimento das distancias biológicas normais em 
nível apical 
Eliminação cirúrgica da bolsa periodontal ou tratamento 
de invasão de espaço biológico com reestabelecimento 
apical (aumento de coroa clínica) 
Regeneração 
É a reprodução ou reconstituição de uma parte do 
organismo que foi perdida ou ferida, são 
completamente restauradas a arquitetura e função de 
tecidos destruídos 
- neoformação óssea, ligamento periodontal e cemento 
Ocorre após: enxertos ósseos, RTG, matriz derivada do 
esmalte, PepGen P-15, fatores de crescimento 
 
 
 
Cirurgia periodontal: Retalho de acesso para 
raspagem 
Objetivos 
Acesso as superfícies radiculares para realização de 
procedimentos mecânicos e ou químicos, com 
finalidade de eliminar cálculo, rugosidades e 
contaminantes das superfícies radiculares 
- melhora a cicatrização 
 
Profundidade crítica de sondagem 
- 3 a 4 mm 
Menor – raspagem convencional é melhor ou 
igualmente vantajoso 
Maior – o trauma cirúrgico traz melhores resultados 
Excessão: 
- bolsas rasas em áreas de difícil acesso (furca, dentes 
multirradiculares) 
- área estética 
- pouca faixa de mucosa ceratinizada 
 
Retalho de Widman Modificado – RWM 
1º incisão – paralela ao longo eixo do dente posicionada 
a aproximadamente 1 mm da margem gengival 
vestibular, a fim de separar o epitélio da bolsa do 
retalho (incisão marginal) 
2º incisão – intrasulcular para facilitar a remoção do 
tecido 
Cicatrização 
- defeito interproximal profundo: reparo ósseo nos 
limites da lesão 
- 21 dias: epitélio juncional longo, nível de inserção pré 
cirúrgica 
- 1 a 6 meses: retração gengival, depende da altura e 
espessura inicial do retalho e da quantidade de 
reabsorção da crista óssea 
- resultado é semelhante a terapia convencional 
Condicionador de raiz 
EDTA 24% por 2 minutos – expõe fatores de 
crescimento e favorece a reinserção de fibras 
Acesso cirúrgico + EDTA -> melhora a cicatrização